АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема «Дифференциальный диагноз болезней, протекающих с катарально-респираторным синдромом и ангиной»

Задача 78.

В терапевтическое отделение поступила больная 57 лет с диагнозом “пневмония”. Заболела 3 дня назад. В первый день отмечала недомогание, познабливание, боль в суставах. Со 2-го дня болезни температура тела повысилась до 38,9С, беспокоили слабость, головная боль, боль в суставах, сухой кашель.

При осмотре: кожа чистая. Над легкими - укорочение перкуторного звука и крепитирующие хрипы справа в нижних отделах. Пульс 90 уд/мин. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, пальпируется край селезенки.

Со слов больной, внук госпитализирован в больницу с пневмонией, у дочери тоже высокая температура и кашель, но она от госпитализации отказалась. Дома живут кошка, собака, был попугай, который умер неделю назад.

Вопросы:

1. ​ Поставьте предварительный диагноз.

2. ​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. ​ Составьте план обследования

4. ​ Составьте план лечения.

5. ​ Составьте план реабилитационных мероприятий.

Задача 78.

1.​ Острое начало заболевания, фебрильная лихорадка, симптомы интоксикации, сухой кашель, физикальные изменения в легких, гепатоспленомегалия в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза позволяют думать об орнитозе.

2.​ Дифференциальный диагноз типичной формы орнитоза проводят с болезнями, сопровождающимися образованием воспалительных очагов в легких: бактериальные, вирусные, микоплазменные пневмонии, легионеллез, лихорадка Ку, туберкулез, глубокие микозы, рак легкого. Атипично протекающие формы дифференцируют с тифо-паратифозными заболеваниями, бруцеллезом, лептоспирозом.

3.​ Общеклинические методы обследования. Рентгенологическое исследование легких. Серологическое исследование сыворотки крови методом РСК или ИФА.

4.​ Этиотропная терапия: макролиды или препараты тетрациклинового ряда в течение 14-21 дня. Дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

5.​ Период реабилитации больных орнитозом может длиться до 2-х лет. В начальном периоде больные нуждаются в организации режима труда и отдыха, постоянном врачебном контроле, осуществляемом врачом кабинета инфекционных заболеваний поликлиники. С промежутком в три месяца проводят флюорографию, РСК с орнитозным антигеном. Консультация пульмонолога, кардиолога, невролога, терапевта по показаниям.

За​да​ча 79.

Боль​ная К., 28 лет, ра​бот​ни​ца пти​це​ком​би​на​та, по​сту​пи​ла в кли​ни​ку на 4‑й день бо​лез​ни в сред​не​тя​же​лом со​стоя​нии с ди​аг​но​зом «леп​тос​пи​роз?». За​бо​ле​ла ост​ро, ко​гда с оз​но​бом под​ня​лась тем​пе​ра​ту​ра до 39C, бы​ла силь​ная го​лов​ная боль и боль в мыш​цах («ло​мо​та во всем те​ле»). В день по​сту​п​ле​ния (4‑й день бо​лез​ни) со​стоя​ние ухуд​ши​лось, поя​ви​лись ка​шель и боль в ниж​них от​де​лах груд​ной клет​ки, пот​ли​вость. Ле​чи​лась по по​во​ду «грип​па» пе​ни​цил​ли​ном (без эф​фек​та).

Объ​ек​тив​но: тем​пе​ра​ту​ра те​ла 38,6C, инъ​ек​ция со​су​дов склер, ги​пе​ре​мия сли​зи​стой ро​тог​лот​ки. На ко​же гру​ди, еди​нич​ные эле​мен​ты ро​зе​о​лез​ной сы​пи. В лег​ких спра​ва ни​же уг​ла ло​пат​ки оп​ре​де​ля​ет​ся не​боль​шое уко​ро​че​ние пер​ку​тор​но​го зву​ка и не​сколь​ко ос​лаб​лен​ное ды​ха​ние, хри​пы не вы​слу​ши​ва​ют​ся. Пульс 90 уда​ров в ми​ну​ту, рит​мич​ный, хо​ро​ше​го на​пол​не​ния. Пе​чень и се​ле​зен​ка не​сколь​ко уве​ли​че​ны. Жи​вот вздут, без​бо​лез​нен​ный, сим​птом по​ко​ла​чи​ва​ния от​ри​ца​тель​ный, мо​чит​ся удов​ле​тво​ри​тель​но, ме​нин​ге​аль​ных яв​ле​ний нет. Ана​лиз кро​ви: Hb 11,6 г%, лейк. 6,8х10⁹/л, СОЭ 54 мм/ч. Ана​лиз мо​чи: удель​ный вес 1016, бе​лок 0,3%, лей​ко​ци​тов 5–10 в по​ле зре​ния.

Вопросы:

1.​ Есть ли ос​но​ва​ния ду​мать о леп​тос​пи​ро​зе?

2.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

3.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.​ Со​ставь​те план об​сле​до​ва​ния

5.​ Составьте план ле​че​ния.

Задача 79.

1.​ Врач по​ли​кли​ни​ки, пред​по​ло​жив​ший леп​тос​пи​роз, учи​ты​вал ост​рое на​ча​ло бо​лез​ни, вы​со​кую тем​пе​ра​ту​ру те​ла, оз​ноб, боль в мыш​цах, кар​ти​ну кро​ви (лей​ко​ци​тоз и уве​ли​че​ние СОЭ). Од​на​ко от​сут​ст​вие по​чеч​ной па​то​ло​гии (от​ри​ца​тель​ный сим​птом поколачивания по поясничной области), а так​же не​эф​фек​тив​ность ле​че​ния пе​ни​цил​ли​ном и ха​рак​тер​ный эпи​да​нам​нез за​став​ля​ют усом​нить​ся в ди​аг​но​зе «леп​тос​пи​роз».

2.​ Учи​ты​вая ха​рак​тер​ное ост​рое на​ча​ло, го​лов​ную и мы​шеч​ную боль, по​яв​ле​ние при​зна​ков по​ра​же​ния лег​ких на 4‑й день за​бо​ле​ва​ния, ха​рак​тер​ный эпи​да​нам​нез (ра​бо​та​ет на пти​це​ком​би​на​те), сле​ду​ет пред​по​ло​жить ор​ни​тоз, пнев​мо​ни​че​скую фор​му.

3.​ Дифференциальный диагноз типичной формы орнитоза проводят с болезнями, сопровождающимися образованием воспалительных очагов в легких: бактериальные, вирусные, микоплазменные пневмонии, легионеллез, лихорадка Ку, туберкулез, глубокие микозы, рак легкого.

4.​ Общеклинические методы обследования. Рентгенологическое исследование легких. Серологическое исследование сыворотки крови методом РСК или ИФА с ор​ни​тоз​ным ди​аг​но​сти​ку​мом. РАЛ (РМАЛ) для ис​клю​че​ния леп​тос​пи​ро​за.

5.​ Этиотропная терапия: макролиды или препараты тетрациклинового ряда в течение 14-21 дня. Дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

За​да​ча 80.

Боль​ной С., 39 лет. Жа​ло​бы на об​щую сла​бость, оз​ноб, жар, го​лов​ную боль, су​хой ка​шель, сни​же​ние ап​пе​ти​та. За​бо​лел ост​ро 6 дней на​зад, ко​гда по​чув​ст​во​вал сла​бость, не​до​мо​га​ние, по​вы​шен​ную утом​ляе​мость, под​ня​лась тем​пе​ра​ту​ра до вы​со​ких цифр. В те​че​ние по​сле​дую​щих двух дней поя​ви​лись бо​ли в мыш​цах спи​ны, сус​та​вах, к ве​че​ру 3‑го дня бо​лез​ни поя​вил​ся оз​ноб, жар, уси​ли​лась го​лов​ная боль, при​сое​ди​нил​ся ка​шель. Тем​пе​ра​ту​ра в пре​де​лах 39,0–39,5C. Боль​ной ра​бо​та​ет на пти​це​фаб​ри​ке, пе​ре​во​зит кор​ма, туш​ки за​би​той пти​цы.

Объ​ек​тив​но: кож​ный по​кров нор​маль​ной ок​ра​ски, сы​пи нет. Пульс 100 уда​ров в мин. АД 100/60 мм рт. ст., ЧД – 20 в мин. При пер​кус​сии – уко​ро​че​ние пер​ку​тор​но​го зву​ка в лег​ких спра​ва, при ау​скуль​та​ции там же по ак​сил​ляр​ной ли​нии вы​слу​ши​ва​ют​ся кре​пи​ти​рую​щие хри​пы. Язык влаж​ный, об​ло​жен бе​лым на​ле​том, жи​вот мяг​кий, без​бо​лез​нен​ный во всех от​де​лах. Пе​чень на 2 см вы​сту​па​ет из-под ре​бер​ной ду​ги, край мяг​кий. Се​ле​зен​ка паль​пи​ру​ет​ся мяг​ким кра​ем. Мо​че​ис​пус​ка​ние сво​бод​ное. Жа​лу​ет​ся на силь​ную го​лов​ную боль, ме​нин​ге​аль​ных яв​ле​ний нет.

Вопросы:

1.​ Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.​ Составьте план обследования.

4.​ Составьте план лечения.

5.​ Укажите особенности периода реконвалесценции при данном заболевании.

Задача 80.

1.​ Ост​рое на​ча​ло, вы​со​кая тем​пе​ра​ту​ра, силь​ная го​лов​ная и мы​шеч​ная боль, по​яв​ле​ние каш​ля на 3‑й день бо​лез​ни, одыш​ка, та​хи​кар​дия, ги​по​то​ния, кре​пи​ти​рую​щие хри​пы спра​ва в лег​ких ни​же уг​ла ло​пат​ки, уве​ли​че​ние пе​че​ни, эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез (боль​ной ра​бо​та​ет на пти​це​фаб​ри​ке) по​зво​ля​ют ду​мать о пнев​мо​ни​че​ской фор​ме ор​ни​то​за.

2.​ Диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку ти​пич​ной фор​мы ор​ни​то​за про​во​дят с бо​лез​ня​ми, со​про​во​ж​даю​щи​ми​ся об​ра​зо​ва​ни​ем вос​па​ли​тель​ных оча​гов в лег​ких (бак​те​ри​аль​ные, ви​рус​ные, ми​ко​плаз​мен​ные пнев​мо​нии, ле​гио​нел​лез, ли​хо​рад​ка Ку, ту​бер​ку​лез, глу​бо​кие ми​ко​зы, рак лег​ко​го).

3.​ Общеклинические методы обследования. Рентгенологическое исследование легких. Ос​нов​ным ме​то​дом ла​бо​ра​тор​но​го под​твер​жде​ния ди​аг​но​за ор​ни​то​за яв​ля​ет​ся се​ро​ло​ги​че​ская ди​аг​но​сти​ка – вы​яв​ле​ние ан​ти​тел ме​то​да​ми РСК (титр 1:16–1:32), РТГА (титр 1:512 и вы​ше), ме​то​ды им​му​ноф​люо​рес​цент​но​го ана​ли​за. Ан​ти​те​ла с по​мо​щью этих ре​ак​ций вы​яв​ля​ют с 10‑го дня бо​лез​ни, име​ет зна​че​ние на​рас​та​ние тит​ра ан​ти​тел в 4 раза и бо​лее при ис​сле​до​ва​нии пар​ных сы​во​ро​ток.

4.​ Этиотропная терапия: макролиды или препараты тетрациклинового ряда в течение 14-21 дня. Дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

5.​ Ор​ни​тоз – за​бо​ле​ва​ние, склон​ное к ре​ци​ди​ви​рую​ще​му и за​тяж​но​му те​че​нию, фор​ми​ро​ва​нию хро​ни​че​ских форм, даю​щее мно​го ос​лож​не​ний со сто​ро​ны раз​лич​ных ор​га​нов и сис​тем, со​про​во​ж​даю​щее​ся дли​тель​ной пост​ин​фек​ци​он​ной ас​те​ни​ей. Боль​ные ор​ни​то​зом ну​ж​да​ют​ся в гра​мот​ном про​ве​де​нии пе​рио​да реа​би​ли​та​ции, ко​то​рый дол​жен про​дол​жать​ся в те​че​ние 2 лет.

Задача 81.

Больной З., 28 лет, заболел, со слов родственников, внезапно: появился резкий озноб, повысилась температура тела до 40,5˚С. Жаловался на сильную головную боль, был суетлив, беспокоен, бредил, порывался куда-то идти. Через 12 часов от начала болезни присоединился сухой кашель, боль в грудной клетке. При осмотре врачом «скорой помощи» на вторые сутки от начала болезни состояние тяжелое. Яркая гиперемия лица, склер, конъюнктив, слизистой ротоглотки; дыхание поверхностное, с частотой до 36 в мин. В легких дыхание ослабленное, скудные рассеянные влажные хрипы. Кашель с жидкой, пенистой, кровянистой мокротой. Тоны сердца глухие, пульс 120 уд/мин, аритмичный, АД 90/50 мм рт. ст. Язык сухой, обложен густым белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 1 см, селезенка не увеличена. Стонет, мечется в постели, бредит. Родственники больного сообщили, что накануне болезни больной вернулся из Индии и рассказывал об эпидемии тяжелых заболеваний в местности, где он был.

Вопросы:

1.​ Какое заболевание можно заподозрить?

2.​ С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3.​ Перечислите возможные осложнения.

4.​ Составьте план обследования.

5.​ Мероприятия в очаге.

Задача 81.

1.​ Врач должен предположить первично-легочную форму чумы на основании острого начала болезни, резчайшей интоксикации, яркой гиперемии лица и слизистых оболочек, тахикардии, гипотонии, возбуждения, бреда, кашля с жидкой пенистой мокротой. Очень существенно для этого диагноза несоответствие между тяжестью состояния больного и скудными физикальными данными со стороны легких, а также сведения эпиданамнеза.

2.​ Легочную форму чумы надо дифференцировать от пневмонии (крупозной, гриппозной) и легочной формы сибирской язвы. При крупозной пневмонии клинические симптомы нарастают к 5-7 дню, мокрота имеет ржавый цвет, общее суточное количество ее значительно меньше, чем при чуме, она более вязкая. При объективном обследовании (перкуссия, аускультация) удается выявить значительно больше характерных симптомов, соответствующих пневмонии. Легочная форма сибирской язвы может напоминать легочную форму чумы. Отличительными признаками являются катаральные изменения в верхних дыхательных путях в начале болезни и более выраженные объективные данные в легких.

3.​ Специфические осложнения: септицемия, пневмония, менингит (менингоэнцефалит). Неспецифические осложнения: отек легких, отек и набухание головного мозга, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром; в более поздние сроки - присоединение вторичной бактериальной инфекции, что наблюдается нередко на фоне улучшения состояния больного.

4.​ Общеклинические методы исследования. Бактериологические методы (пунктат из бубона, отделяемое язвы, карбункула, мокроту, мазок из носоглотки, кровь, моча, испражнения, секционный материал) - микроскопия мазков, посев материала на агар в чашке Петри или на бульон. Серологические исследования парных сывороток (РПГА, РНАТ, РНАГ, РТПГА). Биологический метод. Правила забора и транспортировки материала регламентированы Международными медико-санитарными правилами.

5.​ При выявлении больного, подозрительного на легочную чуму, врач должен выполнить ряд протиэпидемических мероприятий. Немедленно принять меры к изоляции больного. Закрыть в кабинете (палате) дверь, окна и отверстия вентиляционных ходов. Не выходя из кабинета, по телефону доложить главному врачу информацию о выявленном больном с указанием тяжести заболевания. Принять меры к защите органов дыхания подручными средствами (полотенце, марля), при получении укладок провести обработку открытых частей лица, рук, слизистых и после этого использовать микроукладку со средствами индивидуальной защиты. По указанию главного врача провести осмотр больного консультантом и подтвердить или отменить диагноз участкового врача (ординатора), уточнить эпидемиологический анамнез. При подтверждении диагноза больного госпитализируют в инфекционный стационар санитарным транспортом. Сопровождение больного родственниками запрещается. Составляют списки контактных лиц. Персонал, выявивший больного, госпитализируется в инфекционный стационар.

За​да​ча 82.

Больной В., 40 лет, вызвал на дом врача в связи с высокой температурой. Жалобы на сильные боли в правой подмышечной области, головную боль, резкую слабость, кашель. Заболел 4 дня назад, когда появился озноб, головная боль, боль в мышцах, рвота и боли в правой подмышечной области, температура 39,5ºС. На 2-й день обнаружил в правой подмышечной области резко болезненное образование. Начал принимать бисептол. На 4-й день появился кашель, состояние ухудшилось. За день до заболевания прилетел из командировки в Астраханскую область, где в течение 2-х недель жил в полевых условиях. Состояние тяжёлое. Больной возбуждён, лицо гиперемировано. Сосуды склер и конъюнктива инъецированы. В правой подмышечной области резко болезненный, плотный конгломерат, с отёком мягких тканей, неподвижный. Кожа над ним имеет багрово–синюшную окраску. Кашель с небольшим количеством пенисто-кровянистой мокроты. При аускультации справа в нижнем отделе небольшое количество мелкопузырчатых хрипов. ЧД 28 в мин. Тоны сердца приглушены. Пульс 124 уд/мин. АД 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот безболезненный, пальпируется край селезёнки. В сознании. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2.​ Составьте план обследования.

3.​ Составьте план лечения.

4.​ Оцените прогноз течения болезни.

5.​ Так​ти​ка вра​ча при вы​яв​ле​нии боль​но​го.

Задача 82.

1.​ Чума, бубонная форма, вторичная пневмония, тяжёлое течение болезни. Диагноз поставлен на основании сочетания тяжёлой интоксикации, наличия резко болезненного бубона, присоединения пневмонии и эпидемиологических данных.

2.​ Бактериологическое исследование мокроты (бактериоскопия, посев), крови, пунктатов из бубона; заражение этими же субстратами лабораторных животных. Рентген легких.

3.​ Комбинированная антибактериальная терапия: стрептомицин (3г. в сутки), доксициклин (0,3 г. в сутки) или левомицетин (6г. в сутки). Дезинтоксикационная терапия.

4.​ На 10-12 день болезни возможно нагноение бубона с образованием свища и дальнейшим изъязвлением. В результате гематогенного заноса возбудителя возможно формирование вторичных бубонов, которые отличаются незначительными размерами, меньшей болезненностью и, как правило, не нагнаиваются. Наиболее неблагоприятным осложнением является развитие вторичной легочной или вторичной септической формы чумы. Те​че​ние бо​лез​ни при ле​че​нии мо​жет быть доб​ро​ка​че​ст​вен​ным, с мед​лен​ным вы​здо​ров​ле​ни​ем.

5.​ Врач дол​жен при вы​яв​ле​нии боль​но​го с по​доз​ре​ни​ем на ле​гоч​ную чу​му вы​пол​нить ряд про​ти​во​эпи​де​ми​че​ских ме​ро​прия​тий. Не​мед​лен​но при​нять ме​ры по изо​ля​ции боль​но​го. За​крыть в ка​би​не​те (па​ла​те) дверь, ок​на и от​вер​стия вен​ти​ля​ци​он​ных хо​дов. Не вы​хо​дя из ка​би​не​та, по те​ле​фо​ну со​об​щить глав​но​му вра​чу ин​фор​ма​цию о вы​яв​лен​ном боль​ном с ука​за​ни​ем тя​же​сти за​бо​ле​ва​ния. При​нять ме​ры по за​щи​те ор​га​нов ды​ха​ния под​руч​ны​ми сред​ст​ва​ми (по​ло​тен​це, мар​ля), при по​лу​че​нии ук​ла​док про​вес​ти об​ра​бот​ку от​кры​тых час​тей ли​ца, рук, сли​зи​стых обо​ло​чек и по​сле это​го ис​поль​зо​вать мик​ро​ук​лад​ку со сред​ст​ва​ми ин​ди​ви​ду​аль​ной за​щи​ты.

По ука​за​нию глав​но​го вра​ча обес​пе​чить ос​мотр боль​но​го кон​суль​тан​том и под​твер​дить или от​ме​нить ди​аг​ноз уча​ст​ко​во​го вра​ча (ор​ди​на​то​ра), уточ​нить эпи​да​нам​нез.

При под​твер​жде​нии ди​аг​но​за «чу​ма» боль​но​го гос​пи​та​ли​зи​ру​ют в ин​фек​ци​он​ный ста​цио​нар са​ни​тар​ным транс​пор​том. Со​про​во​ж​де​ние боль​но​го род​ст​вен​ни​ка​ми за​пре​ща​ет​ся. Со​став​ля​ют спи​ски кон​такт​ных лиц. Пер​со​нал, вы​явив​ший боль​но​го, так​же гос​пи​та​ли​зи​ру​ет​ся в ин​фек​ци​он​ный ста​цио​нар.

Задача 83.

Больной 47 лет госпитализирован 27.07 с диагнозом: Лакунарная ангина? Дифтерия? Заболел 20.07: появилось недомогание, слабость, температура повысилась до 37,5⁰С, к вечеру – до 40⁰С, беспокоила ломота в мышцах и костях. Врач «скорой помощи» диагностировал грипп. 23.07 присоединилась небольшая боль в горле справа при глотании, 24.07 -припухлость шеи с той же стороны. Участковый врач предположил ангину, назначил эритромицин. Температура оставалась высокой (38,5-39⁰С), сохранялась боль в горле, припухлость шеи справа нарастала. На 8 день от начала болезни госпитализирован. При осмотре в приемном отделении: состояние средней тяжести. Склерит, конъюнктивит. Рот открывает свободно. Правая миндалина увеличена до II степени, гиперемирована, покрыта на 2/3 серовато-белым, с трудом снимающимся налетом. Углочелюстной лимфатический узел справа увеличен до размера куриного яйца, контуры четкие, плотноватый, подвижный, слегка болезненный, кожа под ним обычной окраски. Передне- и заднешейные лимфатические узлы справа незначительно увеличены. В легких, сердце – без отклонений от нормы. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Менингеальных симптомов нет. За неделю до начала болезни выезжал за город, пил сырую воду из родника, хотя видел там мертвую мышь.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.​ Обоснуйте предварительный диагноз.

3.​ Наметьте план обследования больного.

4.​ Проведите дифференциальный диагноз.

5.​ Какие ошибки были допущены на догоспитальном этапе?

Задача 83.

1.​ Нет.

2.​ Туляремия, ангинозно-бубонная форма (учитывая острое начало болезни, интоксикацию, лихорадку, специфические изменения на миндалине, одностороннее поражение, характер регионарном лимфаденита – слабая болезненность, плотноэластическая консистенция, четкие контуры, подвижность; данные эпидемиологического анамнеза).

3.​ Общий анализ крови; кровь на РА и РНГА с туляремийным диагностикумом; постановка кожной пробы с тулярином; исследование мазка с миндалин на коринебактерии дифтерии.

4.​ Наиболее актуален дифференциальный диагноз с дифтерией. В пользу туляремии свидетельствуют несоответствие между умеренно выраженными изменениями в ротоглотке и значительным увеличением регионарного лимфатического узла, односторонний характер поражения, боль в горле не с первого дня болезни.

5.​ Врачом поликлиники не был собран эпидемиологический анамнез. Не было обращено внимание на наличие бубона в подчелюстной области, несоответствие между умеренно выраженными изменениями со стороны ротоглотки и значительным увеличением регионарного лимфоузла, на поражение одной миндалины, на нехарактерное для «банальной» ангины появление боли в горле не с первого дня болезни.

За​да​ча 84.

Боль​ная М. 29 лет за​бо​ле​ла 26.03, ко​гда по​чув​ст​во​ва​ла не​до​мо​га​ние, по​знаб​ли​ва​ние, повышение тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 37,3С, на сле​дую​щий день - до 40С. С 28.03 по 30.03 бы​ла ли​хо​рад​ка, бес​по​кои​ли го​лов​ная боль, ло​мо​та в кос​тях и мыш​цах ног. Об​ра​ти​лась к вра​чу по​ли​кли​ни​ки 31.03, когда поя​ви​лись не​зна​чи​тель​ная боль в гор​ле при гло​та​нии и при​пух​лость шеи спра​ва. Врач ди​аг​но​сти​ро​вал ан​ги​ну, на​зна​чил суль​фа​ди​ме​ток​син, при​ем ко​то​ро​го в те​че​ние 5 дней эф​фек​та не дал. При​сое​ди​ни​лись бес​сон​ни​ца, пот​ли​вость, рез​ко сни​зил​ся ап​пе​тит. 07.04 на​прав​ле​на в боль​ни​цу с ди​аг​но​зом «ин​фек​ци​он​ный мо​но​нук​леоз».

При по​сту​п​ле​нии тем​пе​ра​ту​ра тела 38,2С. Ли​цо ги​пе​ре​ми​ро​ва​но, пас​тоз​но. В под​че​лю​ст​ной об​лас​ти спра​ва чет​ко кон​ту​ри​ру​ет​ся лим​фа​ти​че​ский узел раз​ме​ром 6×3,5 см, плот​но​ва​то-эла​сти​че​ский, ма​ло​под​виж​ный, уме​рен​но бо​лез​нен​ный при паль​па​ции. Паль​пи​ру​ют​ся мел​кие (с го​ро​ши​ну) зад​не​шей​ные, под​мы​шеч​ные и па​хо​вые лим​фа​ти​че​ские уз​лы. На твер​дом не​бе то​чеч​ные ге​мор​ра​гии. Пра​вая мин​да​ли​на уве​ли​че​на до II–III сте​пе​ни, по​кры​та сплошь бе​лым плот​ным труд​но сни​маю​щим​ся на​ле​том. Со сто​ро​ны лег​ких и серд​ца – без из​ме​не​ний. Пе​чень уве​ли​че​на на 2 см, уп​лот​не​на, без​бо​лез​нен​на. Не​чет​ко паль​пи​ру​ет​ся край се​ле​зен​ки. Стул, мо​че​ис​пус​ка​ние в нор​ме. Боль​ная вя​лая. Ме​нин​ге​аль​ных сим​пто​мов нет.

Из эпи​де​мио​ло​ги​че​ско​го анам​не​за: жи​вет в Мо​ск​ве, по​след​ние 2 ме​ся​ца ни​ку​да не вы​ез​жа​ла. За не​де​лю до на​ча​ла болезни пи​ла сы​рое мо​ло​ко, при​ве​зен​ное в ав​то​боч​ке из Ша​хов​ско​го рай​она Мо​с​ков​ской об​лас​ти. Од​но​вре​мен​но (26.03) за​бо​ле​ла «ан​ги​ной» дочь, упот​реб​ляв​шая то же мо​ло​ко; она гос​пи​та​ли​зи​ро​ва​на в дет​скую боль​ни​цу с по​доз​ре​ни​ем на диф​те​рию.

Об​щий ана​лиз кро​ви не под​твер​дил пред​по​ло​же​ние об ин​фек​ци​он​ном мо​но​нук​лео​зе, ре​ак​ции Пау​ля-Бун​не​ля, Хоф​фа-Бау​эра от​ри​ца​тель​ные. Мазок с миндалин на коринебактерию дифтерии, ре​ак​ции Рай​та и Хедд​ль​со​на от​ри​ца​тель​ные.

Вопросы:

1.​ Дай​те оцен​ку ве​де​нию боль​ной на до​гос​пи​таль​ном эта​пе.

2.​ По​ставь​те и обоснуйте предварительный ди​аг​ноз.

3.​ Про​ве​ди​те диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

4.​ Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

5.​ Укажите наиболее вероятный в данном случае путь заражения.

Задача 84.

1.​ Врачом поликлиники не был собран эпидемиологический анамнез. Не было обращено внимание на наличие бубона в подчелюстной области, несоответствие между умеренно выраженными изменениями со стороны ротоглотки и значительным увеличением регионарного лимфоузла, на поражение одной миндалины, на нехарактерное для «банальной» ангины появление боли в горле не с первого дня болезни.

2.​ Туляремия, ангинозно-бубонная форма (учитывая острое начало болезни, интоксикацию, лихорадку, специфические изменения на миндалине, одностороннее поражение, характер регионарном лимфаденита – слабая болезненность, плотноэластическая консистенция, четкие контуры, подвижность; данные эпидемиологического анамнеза).

3.​ Наиболее актуален дифференциальный диагноз с дифтерией, инфекционным мононуклеозом. В пользу туляремии свидетельствуют несоответствие между умеренно выраженными изменениями в ротоглотке и значительным увеличением регионарного лимфатического узла, односторонний характер поражения.

4.​ Общий анализ крови; кровь на РА и РНГА с туляремийным диагностикумом.

5.​ В данном случае фак​то​ром пе​ре​да​чи ту​ля​ре​мий​ной ин​фек​ции, по всей вероятности, послужило молоко. Ин​фи​ци​ро​ва​ние мо​ло​ка про​изош​ло, ско​рее все​го, при по​па​да​нии в боч​ку, где оно хра​ни​лось, по​гиб​ших от ту​ля​ре​мии гры​зу​нов или во​ды из за​гряз​нен​но​го гры​зу​на​ми во​до​ис​точ​ни​ка. Из​бе​жать за​ра​же​ния в та​кой си​туа​ции мож​но, про​ки​пя​тив мо​ло​ко пе​ред упот​реб​ле​ни​ем. Это сле​до​ва​ло сде​лать с уче​том не​из​вест​но​го про​ис​хо​ж​де​ния мо​ло​ка.

Задача 85.

В поликлинику обратился больной К., 17 лет. Предъявляет жалобы на слабость, разбитость, небольшой кашель и насморк, одышку, боли в суставах. Температура тела 37,4ºС. При аускультации дыхание жесткое, при рентгенологическом исследовании легких - небольшие инфильтративные тени с обеих сторон. Установлен диагноз «ОРЗ, пневмония», назначено лечение пенициллином, но состояние не улучшилось. Через 7 дней при повторном рентгенологическом исследовании в легких выявлены подобные изначальным изменения, но иной локализации. К прежним жалобам присоединились сыпь и зуд кожи, которые были расценены как лекарственная аллергия, отменен пенициллин и назначен супрастин. В анализе крови: лейкоцитоз, эозинофилия (18%), незначительная гипохромная анемия. Эпидемиологический анамнез: живет в общежитии, питается в столовой, покупает овощи на рынке, не соблюдает правил личной гигиены.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Что лежит в основе указанных клинических проявлений?

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения больного.

Задача 85.

1.​ Аскаридоз, миграционная фаза. Установлен на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинической картины (слабость, разбитость, кашель, насморк, одышка, боли в суставах, зудящая сыпь), характерных изменений, выявленных при рентгенологическом исследовании легких, эозинофилии и анемии.

2.​ Проявления связаны с фазой миграции личинок.

3.​ Анализ кала на яйца гельминтов, анализ мокроты для выявления личинок аскарид.

4.​ Другие гельминтозы, пневмония, туберкулез.

5.​ Левамизол, вермокс, медамин, пирантел.

За​да​ча 86.

Боль​ной М., 34 лет, егерь Се​ве​ро-Кав​каз​ско​го за​по​вед​ни​ка, об​ра​тил​ся в по​ли​кли​ни​ку с жа​ло​ба​ми на отек век и ли​ца, пе​рио​ди​че​ский су​хой ка​шель, бо​ли в мыш​цах все​го те​ла, пре​иму​ще​ст​вен​но в ик​ро​нож​ных и же​ва​тель​ных, из-за че​го с тру​дом хо​дит и от​кры​ва​ет рот, ли​хо​рад​ку, сыпь на те​ле. За​бо​лел ост​ро, 3 дня на​зад: ут​ром по​сле сна заметил оте​к век и ли​ца, температура тела повысилась до 38C, к кон​цу это​го дня поя​ви​лись ми​ал​гии, за​ме​тил сыпь на те​ле; в даль​ней​шем эти сим​пто​мы на​рас​та​ли.

При ос​мот​ре: отек век и ли​ца, уме​рен​ный скле​рит и конъ​юнк​ти​вит. Тем​пе​ра​ту​ра те​ла 38,6C. Ги​пе​ре​мия неб​ных ду​жек и языч​ка. По все​му те​лу обиль​ная ро​зе​о​лез​но-па​пу​лез​ная сыпь без зу​да. В лег​ких рас​се​ян​ные су​хие хри​пы. То​ны серд​ца при​глу​ше​ны. Пульс 102 уд/мин, рит​мич​ный. Жи​вот без​бо​лез​ненный. Пе​чень и се​ле​зен​ка не уве​ли​че​ны. Ме​нин​ге​аль​ных симптомов нет. Стул оформ​лен.

Ге​мо​грам​ма: лей​ко​ци​ты 11,010⁹/л, п/я 6%, с/я 48%, эоз. 27%, лимф. 15%, м. 4%, СОЭ 25 мм/час.

Выяснено, что не​де​лю на​зад по​хо​жие изменения самочувствия наблюдались у же​ны и до​че​ри больного, но у них на​ря​ду с оте​ка​ми, ми​ал​гия​ми, сы​пью и ли​хо​рад​кой в пер​вые дни бо​лез​ни был жид​кий стул 1–2 раза в день, уме​рен​ная боль в жи​во​те. В на​стоя​щее вре​мя обе чув​ст​ву​ют се​бя хо​ро​шо.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

2.​ Проведите дифференциальную диагностику.

3.​ Со​ставь​те план об​сле​до​ва​ния.

4.​ Со​ставь​те план ле​че​ния.

5.​ Ка​кие эпи​де​мио​ло​ги​че​ские дан​ные не​об​хо​ди​мо вы​яс​нить у боль​но​го? Как по​сту​пить с чле​на​ми се​мьи, пе​ре​нес​ши​ми по​доб​ную кар​ти​ну за​бо​ле​ва​ния?

Задача 86.

1.​ Учи​ты​вая ост​рое на​ча​ло ​бо​лез​ни с по​яв​ле​ния оте​ка век и ли​ца, бо​ли в мыш​цах, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла, обиль​ную ро​зе​о​лез​но-па​пу​лез​ную сыпь, эо​зи​но​фи​лию, од​но​вре​мен​ное за​бо​ле​ва​ние чле​нов се​мьи с по​доб​ны​ми кли​ни​че​ски​ми про​яв​ле​ния​ми и на​ли​чи​ем дис​пеп​си​че​ских рас​стройств, сле​ду​ет по​ста​вить ди​аг​ноз: «три​хи​нел​лез, тя​же​лое те​че​ние».

2.​ Диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку при ти​пич​ной кли​ни​че​ской кар​ти​не трихинеллеза про​во​дят с ост​ры​ми рес​пи​ра​тор​ны​ми за​бо​ле​ва​ния​ми, ти​фо-па​ра​ти​фоз​ны​ми заболеваниями, ко​рью, крас​ну​хой, ас​ка​ри​до​зом, опи​стор​хо​зом, ле​кар​ст​вен​ной бо​лез​нью, оте​ком Квин​ке, дер​ма​то​мио​зи​том. От​ли​чи​тель​ны​ми при​зна​ка​ми яв​ля​ют​ся вы​со​кая эо​зи​но​фи​лия при не​зна​чи​тель​ной СОЭ, по​сто​ян​ст​во оте​ков, мы​шеч​ных бо​лей, су​ще​ст​вен​ное зна​че​ние име​ет учет эпи​де​мио​ло​ги​че​ско​го анам​не​за. Поз​же при ин​тен​сив​ных ин​ва​зи​ях, про​те​каю​щих с яв​ле​ния​ми ост​ро​го га​ст​ро​эн​те​ри​та, ин​ток​си​ка​ци​ей, с позд​ним воз​ник​но​ве​ни​ем ми​ал​гий, оте​ков, диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку про​во​дят с пи​ще​вы​ми ток​си​ко​ин​фек​ция​ми, ди​зен​те​ри​ей, брюш​ным ти​фом.

3.​ Три​хи​нел​ло​ско​пия ос​тат​ков съе​ден​но​го мя​са и био​пта​та мыш​цы боль​но​го.

4.​ Ме​бен​да​зол 0,3–0,6 г/сут в 3 прие​ма в те​че​ние 7–10 дней.

5.​ Не​об​хо​ди​мо вы​яс​нить эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез (упот​реб​ле​ние по​доз​ри​тель​ных мяс​ных про​дук​тов за по​след​ние 2 не​де​ли). Чле​нам се​мьи, пе​ре​нес​шим три​хи​нел​лез в бо​лее лег​кой фор​ме, сле​ду​ет про​вес​ти пре​вен​тив​ное ле​че​ние вер​мок​сом (300 мг/сут) в те​че​ние 7 дней.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2698 | Нарушение авторских прав