АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Тема «Инфекционный мононуклеоз. Дифтерия.»
Задача 46.
Больной 26 лет, инженер, почувствовал «разбитость», познабливание, дискомфорт в шее при движении головой. При ощупывании шеи обнаружил с обеих сторон множественные болезненные «шишки» размером до 2 см. Температура тела 37,8ºС. Лечился самостоятельно: сухие компрессы на шею, жаропонижающие препараты. Состояние не улучшалось, появилась заложенность носа. На 4 день болезни заметил отек век. К 6-му дню болезни температура поднялась до 38,7ºС, появилась боль в горле при глотании. Обратился к врачу поликлиники, диагностирована лакунарная ангина и назначен ампициллин в дозе 2г/сут. На 4 сутки приема препарата появилась сыпь на коже. Повторно осмотрен врачом. При осмотре: лицо одутловатое, веки отечны. На лице, туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Небные миндалины увеличены до 2-ой степени, умеренно гиперемированы, в лакунах гнойные наложения. Пальпируются увеличенные до 1,5-2см, болезненные передне-, заднешейные, подмышечные лимфатические узлы. Печень увеличена, пальпируется край селезенки. Госпитализирован с диагнозом «Корь».
Вопросы:
1. Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники?
2. Обоснуйте предварительный диагноз.
3. В чем особенность данного клинического случая?
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?
Задача 46.
1. Нет.
2. Постепенное начало болезни, лихорадка, лимфоаденопатия, одутловатость лица, отечность век, лакунарная ангина, гепатолиенальный синдром, молодой возраст больного позволяют предположить инфекционный мононуклеоз.
3. Особенность данного клинического случая состоит в развитии типичной для больных инфекционным мононуклеозом токсико-аллергической реакции на ампициллин.
4. Для лакунарной ангины характерно острое начало, высокая интоксикация, резкие боли в горле, отсутствие полиаденопатии. При кори болезнь начинается остро с ярких катаральных явлений, сыпь появляется на 4-6 день болезни, характерна этапность высыпаний, наличие пятен Филатова-Коплика до появления сыпи. Постепенное развитие болезни, характер изменений в ротоглотке, полилимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром нехарактерны для дифтерии.
5. Общий анализ крови (обратить внимание на лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары), реакция Хофф-Бауэра, ИФА с капсидным антигеном вируса Эпштейна-Барр.
Задача 47.
Больной Н., 19 лет, студент, обратился к отоларингологу поликлиники с жалобами на боль в горле при глотании, неприятные ощущения в области шеи, которые появились три дня назад, повышение температуры тела до 37,4ºС. При осмотре выявлена лакунарная ангина и увеличение передне- и заднешейных лимфатических узлов до 1x0,5 см. Также отмечена иктеричность склер и потемнение мочи. Больной госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом «вирусный гепатит».
В отделении при уточнении анамнеза выяснено, что отмечал слабость, познабливание, повышение температуры до субфебрильного уровня уже в течение 7 дней. 3 дня назад появилась боль в горле при глотании, неприятные ощущения в шее при повороте головы, температура тела повысилась до 38ºС. Дважды обращался с этими жалобами к врачу студенческой поликлиники, по рекомендации которого принимал аспирин, продолжал посещать занятия в институте.
При осмотре в приемном отделении больницы объективно обнаружены: легкая желтушность кожи и слизистых, пастозность лица, полиаденит с преимущественным увеличением заднешейных лимфатических узлов, лакунарная ангина, увеличение печени и селезенки. Врач приемного покоя усомнился в диагнозе острого гепатита. Гемограмма: лейкоциты 12,3х109/л; п/я 10%; с/я 20%; лимф. 62%; мон. 8%; СОЭ 17мм/час. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров. Биохимический анализ крови: билирубин свободный 25 мкмоль/л, связанный 6,3 мкмоль/л, АЛТ 629 МЕ/л, АСТ 435 МЕ/л.
Вопросы:
1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?
5. Составьте план лечения.
Задача 47.
1. Нет.
2. Инфекционный мононуклеоз. Лихорадка, тонзиллит, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, пастозность лица, характерные изменения в крови соответствуют поставленному диагнозу.
3. В отличие от вирусного гепатита, поражение печени при инфекционном мононуклеозе обычно не является единственным проявлением болезни и сопровождается, как и в данном случае, целым рядом различных симптомов и характерными изменениями гемограммы. Степень повышения уровня активности аминотрансфераз в разгаре болезни при вирусном гепатите обычно более выражена.
4. Общий анализ крови (обратить внимание на лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары), реакция Хофф-Бауэра, ИФА с капсидным антигеном вируса Эпштейна-Барр.
5. Рекомендуются постельный режим, диета № 5, обильное питье. Назначаются полоскание ротоглотки растворами антисептиков, неспецифические противовоспалительные препараты, симптоматическая терапия. В данном случае показаны антибактериальные препараты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вторичной бактериальной флоры.
Задача 48.
Больная 17 лет заболела 10 дней назад: появились ломота в теле, заложенность носа, «першение» в горле, температура тела повысилась до 38,5С. Через 6 дней увеличились лимфатические узлы шейной группы с правой стороны, появились боли в области шеи при повороте головы, припухлость в области шеи справа. Вызванный на дом врач поставил диагноз «эпидемический паротит», назначил поливитамины, сухое тепло на область шеи. Через 4 дня состояние ухудшилось – боль в горле усилилась, температура тела повысилась до 39,2С. Повторно вызван врач поликлиники. Больная госпитализирована с диагнозом «лимфаденит неясной этиологии».
При осмотре: состояние средней тяжести, бледная, сыпи нет. Лицо одутловато. Носовое дыхание затруднено. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, миндалины гипертрофированы до III степени, в лакунах белые легко снимающиеся наложения. Лимфатические узлы шейной группы увеличены, больше справа, до 3,01,5 см, умеренно болезненны. Увеличены подмышечные (до 1,5 см), паховые (до 1,0 см) лимфатические узлы. ЧСС 100 в 1 минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Увеличена печень (пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги), пальпируется нижний полюс селезенки. Моча темная.
Общий анализ крови: лейкоциты 12,3109/л, п/я 10%, с/я 20%, лимфоциты 62%, моноциты 8%, СОЭ 17 мм/ч. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз. Согласны ли вы с диагнозом врача поликлиники?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.
5. Какова тактика ведения больной в периоде реконвалесценции?
Задача 48.
1..Данных за эпидемический паротит нет. Учитывая длительное течение болезни, сочетание лихорадки, интоксикации, полилимфоаденопатии с преимущественным увеличением лимфатических узлов шейной группы, затруднение носового дыхания, ангину, увеличение печени и селезенки, молодой возраст больной врач обязан подумать об инфекционном мононуклеозе.
2. Реакция Хофф-Бауэра, определение антител к капсидному антигену ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов.
3. Необходимо исключить ВИЧ-инфекцию (стадия 2а), заболевание крови.
4. ЭБВ‑ИМ редко сопровождается осложнениями. Возможны аутоимунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения. В редких случаях на 2–3‑й неделе заболевания происходит спонтанный разрыв селезенки. Неврологические осложнения: асептический менингит, параличи черепно-мозговых нервов, энцефалит, мозговая кома. Сердечно-сосудистые расстройства (блокады, аритмии, перикардиты) встречаются редко.
5. При наличии гепатита – диета № 5 в течение 6 месяцев после перенесенного ИМ. Ограничение физической нагрузки на 3 месяца. Наблюдение врачом-инфекционистом, гематологом в течение 3 месяцев. Все больные с диагнозом ИМ и при подозрении на него должны быть обследованы на ВИЧ-инфекцию в остром периоде болезни, через 1, 3 и 6 месяцев в периоде реконвалесценции.
Задача 49.
Больной Б., 21 г., студент 9.11, отметил увеличение лимфатических узлов шеи. В последующие дни появились слабость, повышение температуры тела до 38,2оС, тошнота, несколько раз была рвота; отмечал боль в горле. По назначению терапевта поликлиники принимал амоксиклав, ацикловир, цифран, супрастин. С 15.11. отметил потемнение мочи. 16.11. появилась сыпь на коже туловища и конечностей. 17.11. госпитализирован с диагнозом “ОРВИ? Аллергическая реакция”.
При поступлении в стационар жалобы на слабость, «першение» в горле, тошноту, высыпания на коже. Состояние средней тяжести. Склеры иктеричны. Кожа бледная, на туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Слизистая ротоглотки гиперемирована, небные миндалины увеличены до 2 степени, в лакунах гнойные наложения. Подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы увеличены до 2-3 см, эластичные, безболезненные; подмышечные, паховые - мелкие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 3-4 см ниже края реберной дуги. Селезенка выступает из-под реберной дуги на 2 см (в положении на спине), плотновато-эластична, безболезненна. Моча темного цвета.
Общий анализ крови: лейкоциты 13,7109/л, п/я 7%, с/я 11%, лимфоциты 82%, СОЭ 17 мм/ч. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз. Согласны ли вы с диагнозом врача поликлиники?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
3. Составьте план лечения.
4. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.
5. Какова тактика ведения больного в периоде реконвалесценции?
Задача 49.
1. Учитывая постепенное начало болезни, сочетание лихорадки, интоксикации, полилимфоаденопатии, ангины, желтухи, увеличения печени и селезенки, молодой возраст больного врач обязан подумать об инфекционном мононуклеозе. Изменения в гемограмме свидетельствуют в пользу данного предположения. Особенность данного клинического случая состоит в развитии типичной для больных инфекционным мононуклеозом токсико-аллергической реакции на амоксиклав.
2. Реакция Хофф-Бауэра, определением антител к капсидному антигену ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов.
3. Постельный режим, диета № 5, обильное питье. Назначаются полоскание ротоглотки растворами антисептиков, неспецифические противовоспалительные препараты, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия. В данном случае показаны антибактериальные препараты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вторичной бактериальной флоры.
4. ЭБВ‑ИМ редко сопровождается осложнениями. Возможны аутоимунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения. В редких случаях на 2–3‑й неделе заболевания происходит спонтанный разрыв селезенки. Неврологические осложнения: асептический менингит, параличи черепно-мозговых нервов, энцефалит, мозговая кома. Сердечно-сосудистые расстройства (блокады, аритмии, перикардиты) встречаются редко.
5. Учитывая наличие гепатита – диета № 5 в течение 6 месяцев после перенесенного ИМ. Ограничение физической нагрузки на 3 месяца. Наблюдение врачом-инфекционистом, гематологом в течение 3 месяцев. Все больные с диагнозом ИМ и при подозрении на него должны быть обследованы на ВИЧ-инфекцию в остром периоде болезни, через 1, 3 и 6 месяцев в периоде реконвалесценции
Задача 50.
Больной М., 28 лет, менеджер, поступил в инфекционную больницу 28.05. с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 39оС, снижение аппетита, боль в горле при глотании, увеличение шейных лимфатических узлов, потемнение мочи. Заболел 23.05., когда появились слабость, повышение температуры тела до 38оС, боль в горле при глотании. 24.05. вызвал участкового врача, диагностирована ОРВИ, назначено полоскание ротоглотки, жаропонижающие. В последующие дни самочувствие без улучшения, лихорадка до 39оС, увеличились лимфатические узлы шеи, потемнела моча. 28.05. при повторном осмотре отмечена иктеричность склер. Госпитализирован с диагнозом «Инфекционный мононуклеоз? Вирусный гепатит?».
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожный покров нормальной окраски, сыпи нет. Склеры иктеричны. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до 2 степени, в лакунах гнойные наложения. Подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы до 3-4 см, плотновато-эластичные, чувствительные; подмышечные, паховые – до 1,5 см, безболезненные. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 в 1 мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Пальпируется селезенка (+2 см из-под края реберной дуги в положении на спине), плотновато-эластична, безболезненна. Моча темного цвета.
Общий анализ крови: Hb 141, эр. 5,21012/л, лейкоциты 31,7109/л, п/я 4%, с/я 4%, эоз. 1, лимфоциты 90% (атипичных мононуклеаров – 40%), мон. 1%, СОЭ 10 мм/ч.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1715 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
|