АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Дополнительно из анамнеза выяснено, что 7 лет назад в течение полугода больной несколько раз вводил себе в/в наркотические препараты вместе с друзьями
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
1. Каким методом необходимо подтвердить данный диагноз?
1. Принципы терапии данного больного.
1. Какие лабораторные показатели необходимо контролировать при лечении данного больного?
1. Какие органы, помимо головного мозга, могут поражаться при токсоплазмозе?
Задача 65.
1. ВИЧ-инфекция в стадии вторичных проявлений (IIIВ,СПИД), церебральный токсоплазмоз.
1. Методом иммунного блотинга.
1. Комбинированная противовирусная терапия ВИЧ-инфекции в сочетании с этиотропными препаратами для лечения токсоплазмоза.
1. Абсолютный уровень CD4+ клеток в сыворотке крови и уровень РНК ВИЧ в плазме.
1. Возможно также поражение глаз (токсоплазмозный ретинит), печени, селезенки, лимфатических узлов, легких.
Тема «Вирусные гепатиты»
Задача 66.
Больной 17 лет, учащийся, житель Москвы. Заболел остро 29.09, когда появился небольшой озноб, ломота в мышцах, умеренная головная боль, снизился аппетит, поднялась температура до 38,0°C. 30.09 температура тела 38,5°C, отсутствие аппетита, тошнота, однократная рвота после еды. 01.10 продолжал лихорадить до 38,8°C, появилась слабость, сохранялась тошнота, рвоты не было. На 4-й день болезни температура 37,8°C, заметил потемнение мочи и желтушность склер, слабость не наросла, тошнота почти не беспокоила, к вечеру появилась желтушность кожи. Вызвана бригада “скорой помощи”, больной госпитализирован в инфекционную больницу. При осмотре на 5-й день болезни утром температура тела нормальная, отмечает существенное улучшение самочувствия: слабость умеренная, появился аппетит, тошноты нет. Кожный покров желтушен, склеры иктеричны. В легких хрипов нет, ЧД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, пульс 72 в мин. Печень увеличена, +2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, обесцвечен. Дизурии нет. Эпидемиологический анамнез: парентеральных вмешательств за последние 6 мес. не было, половой жизнью не живет, употребление наркотиков отрицает. За 1,5 месяца до заболевания ходил в поход на Тянь-Шань, пил сырую воду из рек и ручьев.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами различной этиологии.
3. Проведите дифференциальный диагноз с другими инфекционными болезнями, протекающими с развитием желтухи.
4. Составьте план обследования, укажите, какие лабораторные показатели позволят поставить окончательный диагноз.
5. Какова лечебная тактика?
Задача 66.
1. Учитывая острое начало болезни с лихорадкой более 38°, короткий преджелтушный период, наличие синдрома острого гепатита, улучшение состояния с появлением желтухи, отсутствие парентерального анамнеза, пребывание в регионе с высокой заболеваемостью гепатитами с фекально-оральным механизмом передачи за 1,5 месяца до начала болезни, можно поставить предварительный диагноз – гепатит А.
2. Принимая во внимание отсутствие парентерального анамнеза, улучшение состояния с появлением желтухи, наличие у больного острого гепатита с парентеральной передачей возбудителя маловероятно. Пребывание в регионе, эндемичном для гепатита Е, употребление сырой воды из открытых водоемов заставляет проводить дифференциальный диагноз с данным заболеванием. Однако острое начало заболевания, высокая лихорадка в продроме, уменьшение интоксикации и лихорадки с появлением желтухи ставят этот диагноз под сомнение.
3. Острое начало болезни с высокой лихорадки и данные эпиданамнеза (купание в открытых водоемах в районах с наличием сельскохозяйственных животных), боли в мышцах на фоне лихорадки, заставляют дифференцировать заболевание с желтушной формой лептоспироза. Данный диагноз сомнителен в связи с коротким лихорадочным периодом с постепенным снижением интенсивности лихорадки, отсутствием характерных клинических признаков лептоспироза: экзантемы, геморрагических проявлений, болей в пояснице, олигурии, уменьшением интоксикации и улучшением состояния, а также исчезновением лихорадки с появлением желтухи.
4. Необходимо провести биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи, определение маркеров вирусных гепатитов (HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HCV, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM) методом ИФА; РМА и РАЛ лептоспир. Лабораторными признаками, позволяющими поставить окончательный диагноз гепатита А, являются: повышение активности аминотрансфераз более чем в 10-15 раз, наличие в крови анти-HAV IgM, отсутствие в крови HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HCV и анти-HEV IgM, отрицательные результаты РМА и РАЛ лептоспир, нормальные результаты анализа крови и мочи.
5. Диета - стол N5, полупостельный режим, дробное питье до 1,5 литров жидкости в сутки.
Задача 67.
Больная 35 лет, врач-фтизиатр. Заболела 03.09, когда появилась слабость, снижение работоспособности. В течение последующих 7 дней слабость нарастала. 11.09 появились боли в коленных суставах, температура тела 37,2°С. 15.09 больная сделала себе инъекцию диклофенака, которая не принесла облегчения. 16.09 снизился аппетит, почувствовала отвращение к мясу и запаху жареной пищи, заметила сыпь на коже живота и бедер. 17.09 появился дискомфорт в эпигастрии, тошнота после еды, аппетит прогрессивно ухудшался. 20.09 обратила внимание на темный цвет мочи, обратилась к врачу, госпитализирована с диагнозом “вирусный гепатит”. При осмотре: кожа обычной окраски, склеры иктеричны. Суставы внешне не изменены. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки. При биохимическом исследовании крови: общий билирубин 35 мкмоль/л, повышение уровня активности трансаминаз более 10 норм. Эпидемиологический анамнез: больная за последние 6 мес. из Москвы не выезжала. Проходит курс лечения у пародонтолога. Часто употребляет в пищу салаты из сырых овощей.
22.09 уже в стационаре появилась желтушность кожи, наросла слабость, полностью исчез аппетит, появилось головокружение при вставании с постели. По данным биохимического анализа крови: 35-кратное увеличение активности трансаминаз, билирубин 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс 54%.
Вопросы:
1. Каков предположительный диагноз? Обоснуйте ваше предположение.
2. Как подтвердить диагноз?
3. Проведите дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами различной этиологии
4. Проведите дифференциальный диагноз с иерсиниозом.
5. Какой лабораторный признак заставляет прогнозировать тяжелое течение болезни?
Задача 67.
1. Наличие парентерального анамнеза, постепенное начало заболевания по астено-вегетативному типу, присоединение суставных болей, субфебрильной лихорадки, сыпи, последующее появление интоксикации и диспептических расстройств, появление желтухи, существенное ухудшение состояния с появлением желтухи, нарастание активности печеночных трансаминаз от 10-ти кратного к 35-кратному увеличению, снижение протромбинового индекса позволяют заподозрить острый гепатит В.
2. Диагноз следует подтвердить выявлением в крови маркеров ГВ (HBsAg, анти-HВcore IgM).
3. Дифференциальный диагноз следует проводить с ГД, ГА, иерсиниозом и псевдотуберкулезом. Наиболее сложен дифференциальный диагноз ГВ и ГВ с дельта агентом; как правило, это возможно только с помощью специфических маркеров при двукратном тестировании. Однако при ГВ с дельта агентом, как правило, более короткий продромальный период с лихорадкой до 38°С.
4. Учитывая появление сыпи, температурную реакцию, выраженную интоксикацию, суставные боли, необходимо исключить иерсиниоз и псевдотуберкулез. Для иерсиниоза и псевдотуберкулеза не характерно постепенное начало заболевания с таким длительным продромальным периодом, на фоне желтухи и гепатита не бывает столь выраженного цитолиза и падения протромбина.
5. Снижение протромбинового индекса до 54%.
Задача 68.
Больной К., 35 лет, поступил в отделение вирусных гепатитов с жалобами на слабость, утомляемость, снижение аппетита, тошноту, тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела до 38,0C.
Заболел остро, неделю назад, с озноба, недомогания, повышения температуры тела до 38,0C, исчезновения аппетита. В последующие дни - тошнота, рвота после приема пищи, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии, потемнела моча. Температура тела сохранялась повышенной. Накануне госпитализации заметил желтушность склер.
Эпидемиологический анамнез: два месяца назад перенес оперативное вмешательство по поводу прободной язвы желудка.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 37,8C. Яркая желтуха. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 61 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Пальпируются увеличенная болезненная печень и селезенка. Кал ахоличен, оформлен. Моча темного (коричневого) цвета. Сознание ясное.
Биохимический анализ крови: общий билирубин 254 мкмоль/л, АлАТ 3350 МЕ/л, АсАТ 2870 МЕ/л, протромбиновый индекс 64%. В крови обнаружены HBsAg и anti-HBc IgM. Anti-HAV IgM, anti-HCV не выявлены. Диагностирован острый гепатит В. Проводилась базисная и дезинтоксикационная терапия. Самочувствие больного улучшилось.
Однако на 15–17‑й день болезни вновь появились тошнота, рвота, усилилась боль в правом подреберье, слабость, появился кожный зуд, дважды было носовое кровотечение. При осмотре: желтуха наросла, на коже туловища и плеч петехии, край печени выступает из-под реберного края на 5–6 см, пальпируется селезенка. При биохимическом анализе крови: билирубин общий 535 мкмоль/л, АлАТ 3850 МЕ/л, АсАТ 4670 МЕ/л, протромбиновый индекс 50%. В крови выявлены анти-HDV IgM.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Объясните, чем обусловлено повторное ухудшение самочувствия.
3. Оцените тяжесть течения болезни.
4. Какова дальнейшая тактика ведения больного?
5. Перечислите возможные исходы болезни.
Задача 68.
1. Острое начало болезни, цикличность течения с наличием преджелтушного периода, синдром интоксикации, диспепсический синдром, наличие желтухи, наличие гепатолиенального синдрома, характерный эпидемиологический анамнез, значительное повышение активности АлАТ и АсАТ с обнаружением в сыворотке крови HBsAg и анти-HBc IgM позволили установить диагноз острого вирусного гепатита В. Однако, учитывая короткий преджелтушный период с лихорадкой, сохранявшейся после появления желтухи, двухфазное течение клинической картины болезни с повторным повышением уровня активности аминотрансфераз (преимущественно за счет увеличения АсАТ) и обнаружение анти-HDV IgM (одновременно с HBsAg и анти-HBc IgM), следует думать об остром вирусном гепатите В с дельта-агентом (ко-инфекция, острый вирусный гепатит смешанной этиологии В и D).
2. Клинические проявления ОГВ с дельта-агентом протекают в две фазы: в 1‑ю фазу болезни клиника обусловлена репликацией вируса В, а во 2‑ю фазу – репликацией вируса D. При этом активная репликация HDV приводит к подавлению репродукции вируса В.
3. Учитывая наличие острой дельта-инфекции, имеющей склонность к тяжелому течению, выраженность у данного больного желтухи, наличие проявлений геморрагического синдрома, высокий уровень аминотрансфераз, достаточно низкий уровень протромбинового индекса, необходимо оценивать состояние больного как возможное начало развития острой печеночноклеточной недостаточности.
4. Дальнейшая тактика ведения больного заключается в динамическом контроле клинических (геморрагический синдром, размеры печени, наличие ОПЭ) и лабораторных (протромбиновый индекс, уровень аминотрансфераз, билирубина, коагулограмма, общий анализ крови) показателей для определения необходимости перевода в ОРИТ. Дезинтоксикационная, гемостатическая терапия.
5. При ОГВ с дельта-агентом высок риск развития фульминантных форм гепатита. Частота развития хронической формы дельта-инфекции после перенесенного ОГВ с дельта-агентом соответствует таковой при ОГВ.
Задача 69.
Больная С., 28 лет, госпитализирована с жалобами на сильную слабость, тошноту, рвоту после приема пищи, икоту, головокружение, носовое кровотечение, повышенную температуру тела, боль в коленных и лучезапястных суставах, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи.
Заболела неделю назад, когда отметила появление слабости, быстрой утомляемости, повышение температуры тела до 38C. В последующие дни сохранялась лихорадка, возникли тошнота и рвота, потемнела моча, появилась боль в суставах. Накануне госпитализации заметила желтушность склер, было носовое кровотечение, плохо спала ночью.
Эпидемиологический анамнез: 1,5 месяца назад у пациентки произошли срочные роды с кровопотерей и последующим переливанием крови, плазмы. В прошлом перенесла ОГВ.
При осмотре: состояние тяжелое, вялая, адинамичная, на вопросы отвечает правильно, но односложно, после небольшой паузы. Температура тела 37,2C. Кожа и склеры ярко желтушны. Петехиальная сыпь на коже туловища и внутренней поверхности плеч. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 92 удара в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области правого подреберья. Край печени на уровне реберной дуги. Селезенка пальпируется. Кал ахоличен. Моча темная.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести?
3. Оцените степень тяжести течения болезни.
4. Определите тактику лечения.
5. Перечислите возможные исходы болезни.
Задача 69.
1. Острая дельта (супер)-инфекция вирусоносителя гепатита В, учитывая перенесенный в прошлом ОГВ, произошедшие 1,5 месяца назад роды с переливанием препаратов крови, изначально тяжелое течение вирусного гепатита.
2. Необходимо получить результаты общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, оценить коагулограмму, протромбиновый индекс, уровни креатинина и мочевины в динамике и результаты ИФА, в котором должны быть выявлены HBsAg, анти-HBc IgG (при отрицательных результатах обследования на анти-HBc IgM), анти-HDV IgM.
3. Учитывая острое начало болезни, выраженность симптомов интоксикации, явления тромбогеморрагического синдрома и острой печеночной энцефалопатии I степени, можно думать об очень тяжелом течении острого вирусного гепатита (фульминантный гепатит).
4. Лечение проводится по схеме терапии ОГВ тяжелого течения с включением в комплексную терапию компонентов лечения фульминантного гепатита. Лечение и наблюдение за больной должны проводиться в палате или отделении интенсивной терапии.
5. При ОГD высок (около 20%) риск развития фульминантных форм гепатита, характеризующихся высокой летальностью. Характерной особенностью ОГD является также волнообразный характер болезни с повторными клинико-ферментативными обострениями и возможным летальным исходом вследствие подострой печеночной недостаточности. Основным исходом острой дельта-инфекции является хронический гепатит D c формированием у большинства пациентов в течение ближайших нескольких лет цирроза печени.
Задача 70.
Больной Н., 19 лет. Заболел 9 дней назад, когда на фоне общего недомогания, слабости и снижения трудоспособности появились боли в плечевых и голеностопных суставах, более выраженные утром и в первой половине дня и стихающие к вечеру, повысилась температура до 37,7–38C, был озноб. Около недели назад пропал аппетит, появилась тошнота, вчера дважды была рвота, продолжалась субфебрильная лихорадка. Два дня назад отметил появление темной мочи, а сегодня сослуживцы заметили желтушность склер. Осмотрен врачом медсанчасти и госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит.
При осмотре: жалобы на выраженную слабость, плохой аппетит (вплоть до отвращения к пище), тошноту, головную боль, сонливость днем, головокружение при перемене положения тела. Утром была однократная рвота. Суставные боли стихли. Объективно: температура тела 38,5C. Яркая желтуха кожи и склер. Кожа сухая, элементы вульгарной сыпи в области груди и спины, на локтевых сгибах – «дорожка» (следы внутривенных инъекций героина, употребляемого в течение 1,5 года). Живот обычной конфигурации, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Край печени выступает из-под правой реберной дуги на 2 см, консистенция плотноватая. Селезенка увеличена. Сознание ясное, ориентирован в месте и времени верно, но вялый, адинамичный. «Хлопающего» тремора, «печеночного» запаха нет.
При исследовании показателей крови выявлено повышение уровня билирубина (свободная фракция – 105 мкмоль/л, связанная – 84 мкмоль/л) и уровня ферментов: АсАТ 3250 МЕ/л, АлАТ 2670 МЕ/л (норма – до 40 МЕ/л), протромбиновый индекс 48%. В крови обнаружены НBsAg и антитела к вирусу гепатита С.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте.
2. Оцените тяжесть течения болезни.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Определите тактику обследования больного.
5. Составьте план лечения.
Задача 70.
1. Острый вирусный гепатит смешанной этиологии (В+С), желтушная форма, тяжелое течение у больного с героиновой зависимостью. Предварительный диагноз ставится на основании эпидемиологических данных (внутривенное введение наркотиков), клинических проявлений (цикличность течения заболевания с преджелтушным периодом, диспепсический и астено-вегетативный синдромы, наличие желтухи, увеличение печени и селезенки), а также учитывая обнаружение HВsAg и анти-ВГС у больного с гиперферментемией и гипербилирубинемией.
2. У больного тяжелое течение вирусного гепатита. О тяжести течения свидетельствуют выраженные симптомы печеночноклеточной недостаточности (нарастающая слабость, нарушение ритма сна, головокружение, тошнота, рвота и отсутствие аппетита, низкий протромбиновый индекс).
3. Клинические и биохимические признаки свидетельствуют о большой вероятности присоединения дельта-инфекции у больного с HВsAg и анти-ВГС (короткий преджелтушный период, сопровождающийся лихорадкой, которая сохраняется на фоне появления желтухи, извращенный коэффициент де Ритиса – преобладание уровня АсАТ над уровнем АлАТ, тяжесть течения болезни).
4. У больного с синдромом острого гепатита выявлена смешанная инфекция, одновременно обнаружены маркеры гепатитов В и С (HВsAg и анти-ВГС). Для уточнения этиологии настоящего заболевания необходимо исследование маркеров репликации вирусов гепатита В и дельта (анти-HВc IgM, анти-дельта IgM и IgG). Возможны следующие варианты.
– При отсутствии анти-HВc IgM у больного с HВsAg и анти-ВГС при обнаружении антител к дельта-агенту диагностируется острая дельта-инфекция (суперинфекция) у носителя вируса гепатита В, инфицированного вирусом гепатита С.
– В случае обнаружения маркеров репликации вируса гепатита В (анти-HВc IgM) у больного с HВsAg, анти-ВГС и антителами к дельта-агенту диагностируется острый вирусный гепатит В с дельта агентом (ко-инфекция) у больного, инфицированного вирусом гепатита С.
– При наличии анти-HВc IgM у больного с HВsAg и анти-HCV и при отсутствии антител к дельта-агенту в динамике болезни ставится диагноз острого вирусного гепатита В без дельта-агента у больного, инфицированного вирусом гепатита С.
– При отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В (анти-HВc IgM) у больного с HВsAg и анти-ВГС при отсутствии антител к дельта-агенту в динамике болезни ставится диагноз острого гепатита С у носителя HВsAg.
5. Строгий постельный режим, дробное питье до 2 л в сутки, ежедневные очистительные клизмы, прием ампициллина по 0,5х4 раза в сутки для подавления микрофлоры кишечника. Лактулоза по 15,0х3 раза в сутки внутрь. Учет диуреза, при отрицательном значении которого рекомендуются мочегонные средства (лазикс, верошпирон). Для профилактики развития геморрагического синдрома - викасол по 3,0 в/м 1 раз в день, дицинон по 2,0 в/м 3 раза в день. Ранитидин внутрь по 150 мг в сутки, альмагель по 15,0х3–4 раза в день. Внутривенная инфузия дезинтоксикационных растворов, объем которых, как правило, не превышает 2,0–2,5 л/сутки, при нарастании печеночноклеточной недостаточности - свежезамороженная плазма, раствор альбумина.
Задача 71.
В инфекционное отделение поступил больной Р. 37 лет, с диагнозом «пищевая токсикоинфекция», с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул (1 раз), слабость, сухость во рту, головокружение. Болен 2-й день. За 7–8 часов до заболевания ел соленые грибы домашнего приготовления. Головокружение, сухость во рту, легкую тошноту отмечала и жена больного, которая съела только один грибочек. Общее состояние больного средней тяжести, температура тела 37,1C. Бледен. В легких везикулярное дыхание. Пульс 76 уд/мин, ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненен. Голос у больного имеет гнусавый оттенок. Поперхивание при глотании. Выявлено ухудшение зрения – очертания мелких предметов расплывчаты.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Составьте план обследования.
4. Составьте план лечения.
5. Назовите возможные осложнения.
Задача 71.
1. Учитывая сочетание диспепсического синдрома, интоксикации и неврологических проявлений, данные эпидемиологического анамнеза, наиболее вероятно наличие ботулизма.
2. Ботулизм следует дифференцировать с отравлением грибами, метиловым спиртом, белладонной, а также энцефалитом, дифтерией, полиомиелитом, расстройством кровообращения в области ствола мозга.
3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, неврологическое обследование, определение в крови токсина C. botulinum с использованием реакции нейтрализации на мышах.
4. Лечение: промывание желудка и высокие сифонные клизмы с 5% раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 л. Введение противоботулинической сыворотки (по 10000 МЕ сывороток типа А и Е и 5000 МЕ сыворотки типа В), антибактериальная терапия препаратами тетрациклинового ряда. При расстройствах дыхания, гипоксии используют ИВЛ.
5. Острая дыхательная недостаточность, аспирационные и гипостатические пневмонии, миозиты, миопия.
Задача 72.
Больной Г., 26 лет, заболел остро: появилась боль в мышцах рук и ног, в крупных суставах, познабливание, слабость, пропал аппетит. К вечеру температура поднялась до 38C, на следующий день – до 39C. Появилась тошнота, дважды была рвота, беспокоила боль в животе, жидкий стул (4 раза в сутки). Боль в мышцах усиливалась. На 3 день появился сухой кашель, одышка, бессонница. Вызвали врача из поликлиники, который предположил диагноз брюшного тифа и направил больного в инфекционную больницу.
Стало известно, что у 2 членов семьи отмечено недомогание, жидкий стул, небольшая слабость и боль в мышцах. 10 дней назад ели домашнюю колбасу, приготовленную из мяса дикого кабана.
При поступлении температура тела 39,9C. Выражен отек лица, отмечена отечность подкожной клетчатки в области крупных суставов. На коже живота и на спине единичные эритематозно-папулезные высыпания. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Пульс 110 ударов в минуту, слабого наполнения, АД – 90/50 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, единичные сухие и влажные хрипы в нижних долях легких. На ЭКГ – диффузные изменения миокарда, субэпикардиальная ишемия задней стенки. При рентгеноскопии легких обнаружено усиление легочного рисунка. У больного усилились головные боли, присоединился негативизм, депрессия. В крови: лейкоциты – 12,5109/л, эозинофилы – 12%, СОЭ – 8 мм/час. После серологического и бактериологического обследования диагноз брюшного тифа был отвергнут. Проведен курс антибиотикотерапии без положительной динамики.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Оцените тяжесть течения болезни.
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
4. Какие исследования позволят подтвердить Ваш диагноз?
5. Назначьте лечение.
Задача 72.
1. Учитывая острое начало болезни, высокую лихорадку, кратковременные диспепсические явления, боли в мышцах, отечность лица, единичных высыпания, тахикардию, сухой кашель, хрипов в легких и усиление легочного рисунка, эозинофилию, а также данных эпиданамнеза (за 10 дней до заболевания употреблял колбасу из мяса дикого кабана, заболели еще два члена семьи), следует думать о трихинеллезе.
2.Интоксикация, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония, глухость сердечных тонов, изменения на ЭКГ), сильная головная боль говорят о тяжелом трихинеллезе. О тяжести течения свидетельствуют также короткий инкубационный период (10 дней), невысокая эозинофилия (12%).
3. Дифференциальную диагностику при типичной клинической картине трихинеллеза проводят с острыми респираторными заболеваниями, тифо-паратифозными заболеваниями, корью, краснухой, аскаридозом, описторхозом, лекарственной болезнью, отеком Квинке, дерматомиозитом. Отличительными признаками являются высокая эозинофилия при незначительной СОЭ, постоянство отеков, мышечных болей, существенное значение имеет учет эпидемиологического анамнеза. Позже при интенсивных инвазиях, протекающих с явлениями острого гастроэнтерита, интоксикацией, с поздним возникновением миалгий, отеков, дифференциальную диагностику проводят с пищевыми токсикоинфекциями, дизентерией, брюшным тифом.
4. Необходима трихинеллоскопия биоптата икроножной мышцы больного, остатков съеденного мяса; определение антител к трихинеллезным антигенам в ИФА.
5. Лечение: албендазол по 10 мг/кг/сут в 3 приема 10–14 дней, антигистаминные, жаропонижающие, преднизолон 20–80 мг/сут в течение 5–7 дней (албендазол принимать еще несколько дней после отмены преднизолона).
Задача 73.
Больной С., 28 лет, работник мясокомбината, обратился в поликлинику 10.07 с жалобами на озноб, сильную головную боль, боли в икроножных мышцах. Заболел остро 3 дня назад - появились потрясающий озноб, головная боль, боли в пояснице, боли в мышцах ног. Температура повысилась до 38,5-39ºС и сохранялась на высоком уровне в последующие дни. Сегодня отметил темный цвет мочи и желтушность склер, усиление болей в пояснице, снижение диуреза (последний раз мочился необильно накануне вечером). Осмотрен врачом поликлиники: умеренная желтуха слизистых и кожи, лицо одутловато, кровоизлияния в конъюнктивы. При пальпации икроножных мышц и спины отмечает умеренную боль. Суставы не изменены. Пульс 100 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Печень выступает на 1,5-2 см из-под края реберной дуги. Кал окрашен, моча темная. Положительный симптом поколачивания по поясничной области с обеих сторон. Врачом заподозрена тяжелая форма вирусного гепатита.
Вопросы:
1. Согласны ли Вы с диагнозом? Ваши предположения.
2. Оцените тяжесть состояния больного.
3. Составьте план обследования.
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Составьте план лечение больного.
Задача 73.
1. Нет. Предположительный диагноз – лептоспироз, иктерогеморрагическая форма (учитывая острое начало болезни, лихорадку, интоксикацию, мышечные боли, признаки почечной недостаточности и поражения печени, данные эпидемиологического анамнеза).
2. Состояние больного тяжелое вследствие развития почечно-печеночной недостаточности.
3. Общеклинические методы исследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови), микроскопия цитратной крови, реакция микроагглютинации с лептоспирами, реакция агглютинации и лизиса лептоспир в парных сыворотках.
4. Дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами, малярией, иерсиниозом, сепсисом, желтой лихорадкой, ГЛПС, гломерулонефритом.
5. Госпитализация, постельный режим, диета с ограничением острой, копченой, жирной пищи. Антибактериальная терапия (пенициллин), внутримышечное введение специфического лептоспирозного иммуноглобулина, дезинтоксикационная терапия, диуретики, по показаниям гемодиализ. Симптоматическая терапия.
Задача 74.
Больная Н., 42 лет, госпитализирована в инфекционную больницу с диагнозом «Вирусный гепатит». При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры, кашель. Заболела около 2-х недель назад, когда появилось недомогание, повышение температуры, беспокоил кашель, одышка, на коже появились зудящие высыпания. 3 дня назад потемнела моча, на следующий день заметила желтушность склер и кожи. Контакта с инфекционными больными не имела, гепатитом раньше не болела, за последние полгода никаких парентеральных манипуляций не проводилось. Питается дома. За 3 недели до начала болезни в течение 3-х дней ела вяленую рыбу, привезенную из Сибири.
При осмотре: умеренная желтушность склер и кожи. В легких – сухие хрипы, жесткое дыхание. Язык обложен. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, печени выступает на 2,5-3 см из-под края реберной дуги.
При исследовании крови выявлен лейкоцитоз - 15,8х109/л, эозинофилия 28%.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Кто является возбудителем данной болезни и какова его локализация в организме?
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
5. Составьте план лечения больной.
Задача 74.
1. Описторхоз. На основании данных эпидемиологического анамнеза, жалоб (диспепсия, лихорадка, боли в правом подреберье, зудящая сыпь), осмотра (желтушность кожи и склер, болезненность в эпигастрии и правом подреберье, увеличение печени), изменений в общем анализе крови (лейкоцитоз и эозинофилия).
2. Исследование кала и дуоденального содержимого на яйца глист; ИФА.
3. Трематода Opisthorchis felineus (кошачья двуустка); локализуется в печеночных и панкреатических протоках.
4. Трихинеллез, лептоспироз, тифо-паратифозные заболевания, холецистит, панкреатит.
5. Этиотропная терапия (хлоксил, празиквантель), патогенетическая и симптоматическая терапия.
Задача 75.
Больной В., 26 лет, житель Сибири, обратился к врачу с жалобами на тяжесть в правом подреберье, тупые боли в эпигастрии, тошноту, отрыжку, слабость. Болен полгода. За время болезни отмечал периодическое появление сыпи, сопровождавшейся зудом. При осмотре кожа и склеры желтушны. В легких хрипов нет. ЧД 16 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется увеличенная на 3 см печень умеренной плотности. В правой доле печени выявляется каменистой плотности бугристое образование. Кал ахоличен, оформлен. Моча темная. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Из эпидемиологического анамнеза: контакта с больными не имел, парентеральных манипуляций не было, в последнее время в доме живут 3 собаки.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Составьте план обследования.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Составьте план лечения.
5. Прогноз болезни.
Задача 75.
1. Эхинококкоз. Установлен на основании эпидемиологического анамнеза, жалоб (диспепсия, боли в правом подреберье), осмотра (гепатомегалия, бугристое образование в правой доле печени).
2. УЗИ, КТ, рентгенологические методы; серологические методы(РПГА, латекс-агглюцинация, ИФА).
3. Альвеококкоз, гепатиты и цирроз печени, первичный и метастатический рак печени.
4.Хирургическое лечение (радикальные, паллиативные операции). Антигельминтная терапия мебендазолом, альбендазолом.
5. Неблагоприятный из-за возможных осложнений и рецидивов.
Задача 76.
Бригадой «скорой помощи» в инфекционную больницу госпитализирована ученица 11 класса с диагнозом «Менингококцемия». Неделю назад больной был сделан пирсинг пупка, после чего в течение 2 дней отмечала боль, «припухлость и покраснение» в области установленного колечка, временами отмечала познабливание. На 3-й день общее состояние ухудшилось: озноб, температура тела 40°С. В последующем отмечались размахи температуры от 37,6 до 40°С, сопровождавшиеся ознобом и потливостью, отмечала одышку при физической нагрузке. Лечилась самостоятельно анальгином и бисептолом. На 6 день болезни заметила сыпь, вызвала «скорую помощь». При осмотре: кожа бледная, с легким желтушным оттенком. На туловище, конечностях, ладонях, пальцах рук и ног большое количество элементов приподнятой над поверхностью геморрагической сыпи с некрозами, местами гнойничковые элементы. Кровоизлияния в области переходной складки конъюнктивы. В легких дыхание везикулярное, ЧД 32/мин. Тоны сердца глухие, ритмичные, систолический шум во всех точках аускультации. Пульс 124/мин, слабого наполнения; АД 85/55 мм рт. ст. Язык густо обложен, сухой. Живот болезненный в окулопупочной области, где наблюдается отек, гиперемия, гнойное отделяемое из места прокола. Перистальтика ослаблена. Печень выступает из подреберья на 1,5-2 см, пальпируется полюс селезенки. Мочится самостоятельно, но мало. Менингеальных и очаговых неврологических знаков нет.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Чем обусловлена тяжесть состояния больной?
3. Составьте план обследования.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Составьте план лечения.
Задача 76.
1. Развитие заболевания после проведения пирсинга, осложнившегося местным воспалением (входные ворота инфекции), выраженная интоксикация, лихорадка гектического характера, признаки поражения сердца, увеличение печени, появление синдрома желтухи, гнойничково-геморрагический характер сыпи позволяет думать о сепсисе.
2. Тяжесть состояния больной обусловлена развитие инфекционно-токсического шока II степени, полиорганной недостаточностью.
3. Обследование и лечение в условиях отделения интенсивной терапии. Посев крови на стерильность 4-6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). Посев из элементов сыпи и гнойного отделяемого из раны. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов. Рентгенография органов грудной клетки. Контроль диуреза.
4. При менингококцемии сыпь появляется на 1-2 день болезни, нехарактерно наличие гнойничковых элементов, в большинстве случаев на 5 день болезни развивается менингит, увеличение селезенки наблюдается редко.
5. До установления этиологического фактора назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры. Коррекция инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности.
Задача 77.
Больная Д., 37 лет, через 2 дня после экстракции зуба отметила познабливание, повышение температуры тела до 38,0–39,0С, болевые ощущения в области лунки удаленного зуба. Лечилась самостоятельно: аспирин по 0,5 г 2 раза в сутки, полоскание полости рта раствором ромашки – без существенного эффекта. В последующие несколько дней температура варьировала от 37,6С до 40С в течение суток, лихорадка сопровождалась ознобами и потливостью, стала отмечать одышку при физической нагрузке. Принимала бисептол без эффекта. На 7 день болезни заметила сыпь на коже, госпитализирована вызванной бригадой скорой помощи с диагнозом «менингококцемия».
При осмотре: кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, на коже туловища, конечностей, ладоней, пальцев рук и ног большое количество элементов плотной, выступающей над кожей геморрагической сыпи с некрозами, местами гнойничковые элементы, подкожные геморрагии. Кровоизлияния в области переходной складки конъюнктивы. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 32 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные, выслушивается систолический шум во всех точках аускультации. Пульс 124 уд/мин, слабого наполнения; АД 90/60 мм рт. ст. Язык густо обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5–2 см, пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. Менингеальных и очаговых неврологических симптомов нет.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Есть ли основания думать о менингококцемии?
3. Составьте план обследования.
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.
5. Перечислите основные принципы лечения.
Задача 77.
1. Развитие заболевания после экстракции зуба, периодонтит (первичный очаг инфекции), выраженная интоксикация, лихорадка гектического характера, признаки поражения сердца, увеличение печени, селезенки, появление желтухи, гнойничково-геморрагический характер сыпи позволяют думать о сепсисе.
2. Геморрагический характер элементов сыпи в сочетании с лихорадкой, интоксикацией, позволяют проводить дифференциальную диагностику с менингококцемией. Однако постепенное начало болезни, сроки появления сыпи, гнойничково-геморрагический ее характер, полиорганные проявления заставляют думать о сепсисе.
3. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. Посев крови на стерильность 4-6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). Посев материала из элементов сыпи. Кровь на малярию (мазок и толстая капля). С‑реактивный белок, кардиоспецифические ферменты. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов грудной клетки.
4. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, протекающими с выраженной лихорадочной реакцией. Это циклически протекающие острые инфекционные болезни (тифо-паратифозные заболевания, бруцеллез, лептоспироз, малярия, риккетсиозы, геморрагические лихорадки), гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, пневмония, пиелонефрит и др.), туберкулез, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани.
5. Основные направления терапии: антимикробная терапия (до установления этиологического фактора назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры), хирургическая санация очага инфекции, дезинтоксикационная и другая патогенетическая терапия по мере необходимости, иммунозаместительная терапия.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 3770 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
|