АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дополнительно из анамнеза выяснено, что 7 лет назад в течение полугода больной несколько раз вводил себе в/в наркотические препараты вместе с друзьями

Прочитайте:
  1. A) хроническое течение болезней
  2. A. Взаимоотношения врач-больной.
  3. E Назначение бицилина-3 ежемесячно в течение 3 лет
  4. F) Ноотропные препараты
  5. I Диагноз: Открытый перелом диафиза большеберцовой кости справа, осложненный артериальным кровотечением.
  6. I Сбор аллергологического анамнеза
  7. I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
  8. II. Препараты гормонов щитовидной железы
  9. III). Сосудорасширяющие препараты прямого миотропного действия (миотропные средства).
  10. IX. Препараты мужских половых гормонов (андрогены)

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

1.​ Каким методом необходимо подтвердить данный диагноз?

1.​ Принципы терапии данного больного.

1.​ Какие лабораторные показатели необходимо контролировать при лечении данного больного?

1.​ Какие органы, помимо головного мозга, могут поражаться при токсоплазмозе?

Задача 65.

1.​ ВИЧ-инфекция в стадии вторичных проявлений (IIIВ,СПИД), церебральный токсоплазмоз.

1.​ Методом иммунного блотинга.

1.​ Комбинированная противовирусная терапия ВИЧ-инфекции в сочетании с этиотропными препаратами для лечения токсоплазмоза.

1.​ Абсолютный уровень CD4+ клеток в сыворотке крови и уровень РНК ВИЧ в плазме.

1.​ Возможно также поражение глаз (токсоплазмозный ретинит), печени, селезенки, лимфатических узлов, легких.

Тема «Вирусные гепатиты»

Задача 66.

Больной 17 лет, учащийся, житель Москвы. Заболел остро 29.09, когда появился небольшой озноб, ломота в мышцах, умеренная головная боль, снизился аппетит, поднялась температура до 38,0°C. 30.09 температура тела 38,5°C, отсутствие аппетита, тошнота, однократная рвота после еды. 01.10 продолжал лихорадить до 38,8°C, появилась слабость, сохранялась тошнота, рвоты не было. На 4-й день болезни температура 37,8°C, заметил потемнение мочи и желтушность склер, слабость не наросла, тошнота почти не беспокоила, к вечеру появилась желтушность кожи. Вызвана бригада “скорой помощи”, больной госпитализирован в инфекционную больницу. При осмотре на 5-й день болезни утром температура тела нормальная, отмечает существенное улучшение самочувствия: слабость умеренная, появился аппетит, тошноты нет. Кожный покров желтушен, склеры иктеричны. В легких хрипов нет, ЧД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, пульс 72 в мин. Печень увеличена, +2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, обесцвечен. Дизурии нет. Эпидемиологический анамнез: парентеральных вмешательств за последние 6 мес. не было, половой жизнью не живет, употребление наркотиков отрицает. За 1,5 месяца до заболевания ходил в поход на Тянь-Шань, пил сырую воду из рек и ручьев.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ Проведите дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами различной этиологии.

3.​ Проведите дифференциальный диагноз с другими инфекционными болезнями, протекающими с развитием желтухи.

4.​ Составьте план обследования, укажите, какие лабораторные показатели позволят поставить окончательный диагноз.

5.​ Какова лечебная тактика?

Задача 66.

1. Учитывая острое начало болезни с лихорадкой более 38°, короткий преджелтушный период, наличие синдрома острого гепатита, улучшение состояния с появлением желтухи, отсутствие парентерального анамнеза, пребывание в регионе с высокой заболеваемостью гепатитами с фекально-оральным механизмом передачи за 1,5 месяца до начала болезни, можно поставить предварительный диагноз – гепатит А.

2. Принимая во внимание отсутствие парентерального анамнеза, улучшение состояния с появлением желтухи, наличие у больного острого гепатита с парентеральной передачей возбудителя маловероятно. Пребывание в регионе, эндемичном для гепатита Е, употребление сырой воды из открытых водоемов заставляет проводить дифференциальный диагноз с данным заболеванием. Однако острое начало заболевания, высокая лихорадка в продроме, уменьшение интоксикации и лихорадки с появлением желтухи ставят этот диагноз под сомнение.

3. Острое начало болезни с высокой лихорадки и данные эпиданамнеза (купание в открытых водоемах в районах с наличием сельскохозяйственных животных), боли в мышцах на фоне лихорадки, заставляют дифференцировать заболевание с желтушной формой лептоспироза. Данный диагноз сомнителен в связи с коротким лихорадочным периодом с постепенным снижением интенсивности лихорадки, отсутствием характерных клинических признаков лептоспироза: экзантемы, геморрагических проявлений, болей в пояснице, олигурии, уменьшением интоксикации и улучшением состояния, а также исчезновением лихорадки с появлением желтухи.

4. Необходимо провести биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи, определение маркеров вирусных гепатитов (HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HCV, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM) методом ИФА; РМА и РАЛ лептоспир. Лабораторными признаками, позволяющими поставить окончательный диагноз гепатита А, являются: повышение активности аминотрансфераз более чем в 10-15 раз, наличие в крови анти-HAV IgM, отсутствие в крови HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HCV и анти-HEV IgM, отрицательные результаты РМА и РАЛ лептоспир, нормальные результаты анализа крови и мочи.

5. Диета - стол N5, полупостельный режим, дробное питье до 1,5 литров жидкости в сутки.

Задача 67.

Больная 35 лет, врач-фтизиатр. Заболела 03.09, когда появилась слабость, снижение работоспособности. В течение последующих 7 дней слабость нарастала. 11.09 появились боли в коленных суставах, температура тела 37,2°С. 15.09 больная сделала себе инъекцию диклофенака, которая не принесла облегчения. 16.09 снизился аппетит, почувствовала отвращение к мясу и запаху жареной пищи, заметила сыпь на коже живота и бедер. 17.09 появился дискомфорт в эпигастрии, тошнота после еды, аппетит прогрессивно ухудшался. 20.09 обратила внимание на темный цвет мочи, обратилась к врачу, госпитализирована с диагнозом “вирусный гепатит”. При осмотре: кожа обычной окраски, склеры иктеричны. Суставы внешне не изменены. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки. При биохимическом исследовании крови: общий билирубин 35 мкмоль/л, повышение уровня активности трансаминаз более 10 норм. Эпидемиологический анамнез: больная за последние 6 мес. из Москвы не выезжала. Проходит курс лечения у пародонтолога. Часто употребляет в пищу салаты из сырых овощей.

22.09 уже в стационаре появилась желтушность кожи, наросла слабость, полностью исчез аппетит, появилось головокружение при вставании с постели. По данным биохимического анализа крови: 35-кратное увеличение активности трансаминаз, билирубин 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс 54%.

Вопросы:

1. Каков предположительный диагноз? Обоснуйте ваше предположение.

2. Как подтвердить диагноз?

3. Проведите дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами различной этиологии

4. Проведите дифференциальный диагноз с иерсиниозом.

5. Какой лабораторный признак заставляет прогнозировать тяжелое течение болезни?

Задача 67.

1. Наличие парентерального анамнеза, постепенное начало заболевания по астено-вегетативному типу, присоединение суставных болей, субфебрильной лихорадки, сыпи, последующее появление интоксикации и диспептических расстройств, появление желтухи, существенное ухудшение состояния с появлением желтухи, нарастание активности печеночных трансаминаз от 10-ти кратного к 35-кратному увеличению, снижение протромбинового индекса позволяют заподозрить острый гепатит В.

2. Диагноз следует подтвердить выявлением в крови маркеров ГВ (HBsAg, анти-HВcore IgM).

3. Дифференциальный диагноз следует проводить с ГД, ГА, иерсиниозом и псевдотуберкулезом. Наиболее сложен дифференциальный диагноз ГВ и ГВ с дельта агентом; как правило, это возможно только с помощью специфических маркеров при двукратном тестировании. Однако при ГВ с дельта агентом, как правило, более короткий продромальный период с лихорадкой до 38°С.

4. Учитывая появление сыпи, температурную реакцию, выраженную интоксикацию, суставные боли, необходимо исключить иерсиниоз и псевдотуберкулез. Для иерсиниоза и псевдотуберкулеза не характерно постепенное начало заболевания с таким длительным продромальным периодом, на фоне желтухи и гепатита не бывает столь выраженного цитолиза и падения протромбина.

5. Снижение протромбинового индекса до 54%.

Задача 68.

Боль​ной К., 35 лет, по​сту​пил в от​де​ле​ние ви​рус​ных ге​па​ти​тов с жа​ло​ба​ми на сла​бость, утом​ляе​мость, сни​же​ние ап​пе​ти​та, тош​но​ту, тя​жесть в эпи​га​ст​раль​ной об​лас​ти и пра​вом под​ре​бе​рье, жел​туш​ность ко​жи и склер, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38,0C.

За​бо​лел ост​ро, не​де​лю на​зад, с оз​но​ба, не​до​мо​га​ния, по​вы​ше​ния тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38,0C, ис​чез​но​ве​ния ап​пе​ти​та. В по​сле​дую​щие дни - тош​но​та, рво​та по​сле прие​ма пи​щи, чувство тя​жести в пра​во​м под​ре​бе​рье и эпи​га​ст​рии, потемнела моча. Тем​пе​ра​ту​ра те​ла сохранялась по​вы​шен​ной. Накануне госпитализации заметил жел​туш​ность склер.

Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез: два ме​ся​ца на​зад пе​ре​нес опе​ра​тив​ное вме​ша​тель​ст​во по по​во​ду про​бод​ной яз​вы же​луд​ка.

Объ​ек​тив​но: со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти. Тем​пе​ра​ту​ра те​ла 37,8C. Яр​кая жел​туха. В лег​ких ве​зи​ку​ляр​ное ды​ха​ние. То​ны серд​ца при​глу​ше​ны, рит​мич​ны. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 61 уд/ми​н. Язык влаж​ный, об​ло​жен бе​лым на​ле​том. Жи​вот мяг​кий, бо​лез​нен​ный при паль​па​ции в эпи​га​ст​рии и пра​вом под​ре​бе​рье. Паль​пи​ру​ют​ся уве​ли​чен​ная бо​лез​нен​ная пе​чень и се​ле​зен​ка. Кал ахо​ли​чен, оформ​лен. Мо​ча тем​но​го (ко​рич​не​во​го) цве​та. Соз​на​ние яс​ное.

Био​хи​ми​че​ский ана​лиз кро​ви: об​щий би​ли​ру​бин 254 мкмоль/л, АлАТ 3350 МЕ/л, АсАТ 2870 МЕ/л, про​тром​би​но​вый ин​декс 64%. В кро​ви об​на​ру​же​ны HBsAg и anti-HBc IgM. Anti-HAV IgM, anti-HCV не вы​яв​ле​ны. Диагностирован ост​рый ге​па​тит В. Проводилась базисная и дезинтоксикационная терапия. Са​мо​чув​ст​вие больного улуч​ши​лось.

Однако на 15–17‑й день бо​лез​ни вновь по​яви​лись тош​но​та, рво​та, уси​ли​лась боль в пра​вом под​ре​бе​рье, сла​бость, поя​вил​ся кож​ный зуд, дважды было носовое кровотечение. При ос​мот​ре: жел​ту​ха наросла, на ко​же ту​ло​ви​ща и плеч пе​те​хи​и, край пе​че​ни вы​сту​па​ет из-под реберного края на 5–6 см, паль​пи​ру​ет​ся се​ле​зен​ка. При био​хи​ми​че​ском ана​ли​зе кро​ви: би​ли​ру​би​н общий 535 мкмоль/л, АлАТ 3850 МЕ/л, АсАТ 4670 МЕ/л, про​тром​би​но​вый ин​дек​с 50%. В кро​ви вы​яв​ле​ны ан​ти-HDV IgM.

Вопросы:

1.​ Поставьте и обоснуйте диагноз.

2.​ Объясните, чем обусловлено повторное ухудшение самочувствия.

3.​ Оцените тяжесть течения болезни.

4.​ Какова дальнейшая тактика ведения больного?

5.​ Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 68.

1.​ Ост​рое на​ча​ло бо​лез​ни, цикличность течения с на​ли​чием пред​жел​туш​но​го пе​рио​да, синдром интоксикации, диспепсический синдром, наличие жел​ту​хи, на​ли​чие ге​па​то​лие​наль​но​го син​дро​ма, ха​рак​тер​ный эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез, зна​чи​тель​ное по​вы​ше​ние ак​тив​но​сти АлАТ и АсАТ с об​на​ру​же​ни​ем в сы​во​рот​ке кро​ви HBsAg и ан​ти-HBc IgM по​зво​ли​ли установить ди​аг​ноз ост​ро​го ви​рус​но​го ге​па​ти​та В. Од​на​ко, учи​ты​вая ко​рот​кий пред​жел​туш​ный пе​ри​од с ли​хо​рад​кой, сохранявшейся по​сле по​яв​ле​ния жел​ту​хи, двух​фаз​ное те​че​ние клинической картины бо​лез​ни с по​втор​ным по​вы​ше​нием уровня ак​тив​но​сти ами​нотранс​фе​раз (преимущественно за счет уве​ли​че​ния АсАТ) и об​на​ру​же​ние ан​ти-HDV IgM (од​но​вре​мен​но с HBsAg и ан​ти-HBc IgM), сле​ду​ет ду​мать об ост​ром ви​рус​ном ге​па​ти​те В с дель​та-аген​том (ко-ин​фек​ция, ост​рый ви​рус​ный ге​па​тит сме​шан​ной этио​ло​гии В и D).

2.​ Кли​ни​че​ские про​яв​ле​ния ОГВ с дель​та-аген​том про​те​ка​ют в две фа​зы: в 1‑ю фа​зу бо​лез​ни кли​ни​ка обу​слов​ле​на ре​п​ли​ка​ци​ей ви​ру​са В, а во 2‑ю фа​зу – ре​п​ли​ка​ци​ей ви​ру​са D. При этом ак​тив​ная ре​п​ли​ка​ция HDV при​во​дит к по​дав​ле​нию ре​про​дук​ции ви​ру​са В.

3.​ Учитывая наличие острой дельта-инфекции, имеющей склонность к тяжелому течению, выраженность у данного больного желтухи, наличие проявлений геморрагического синдрома, высокий уровень аминотрансфераз, достаточно низкий уровень протромбинового индекса, необходимо оценивать состояние больного как возможное начало развития острой печеночноклеточной недостаточности.

4.​ Дальнейшая тактика ведения больного заключается в динамическом контроле клинических (геморрагический синдром, размеры печени, наличие ОПЭ) и лабораторных (протромбиновый индекс, уровень аминотрансфераз, билирубина, коагулограмма, общий анализ крови) показателей для определения необходимости перевода в ОРИТ. Дезинтоксикационная, гемостатическая терапия.

5.​ При ОГВ с дель​та-аген​том вы​сок риск раз​ви​тия фуль​ми​нант​ных форм ге​па​ти​та. Час​то​та раз​ви​тия хро​ни​че​ской фор​мы дель​та-ин​фек​ции по​сле пе​ре​не​сен​но​го ОГВ с дель​та-аген​том со​от​вет​ст​ву​ет та​ко​вой при ОГВ.

Задача 69.

Боль​ная С., 28 лет, гос​пи​та​ли​зи​ро​ва​на с жа​ло​ба​ми на силь​ную сла​бость, тош​но​ту, рво​ту по​сле прие​ма пи​щи, ико​ту, го​ло​во​кру​же​ние, но​со​вое кро​во​те​че​ние, по​вы​шен​ную тем​пе​ра​ту​ру те​ла, боль в ко​лен​ных и лу​че​за​пя​ст​ных сус​та​вах, жел​туш​ность ко​жи и склер, тем​ный цвет мо​чи.

За​бо​ле​ла не​де​лю на​зад, ко​гда отметила по​яв​ле​ние сла​бо​сти, бы​ст​рой утом​ляе​мо​сти, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38C. В по​сле​дую​щие дни сохранялась ли​хо​ра​дка, воз​ник​ли тош​но​та и рво​та, по​тем​нела мо​ча, поя​ви​лась боль в сус​та​вах. На​ка​ну​не госпитализации заметила желтушность скле​р, бы​ло но​со​вое кро​во​те​че​ние, пло​хо спа​ла но​чью.

Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез: 1,5 ме​ся​ца на​зад у па​ци​ент​ки про​изош​ли сроч​ные ро​ды с кро​во​по​те​рей и по​сле​дую​щим пе​ре​ли​ва​ни​ем кро​ви, плаз​мы. В про​шлом пе​ре​не​сла ОГВ.

При ос​мот​ре: состояние тяжелое, вя​лая, ади​на​мич​ная, на вопросы отвечает правильно, но односложно, после небольшой паузы. Тем​пе​ра​ту​ра те​ла 37,2C. Ко​жа и скле​ры яр​ко жел​туш​ны. Пе​те​хи​аль​ная сыпь на ко​же ту​ло​ви​ща и внут​рен​ней по​верх​но​сти плеч. В лег​ких ве​зи​ку​ляр​ное ды​ха​ние. То​ны серд​ца при​глу​ше​ны. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 92 уда​ра в ми​ну​ту. Язык об​ло​жен бе​лым на​ле​том. Жи​вот мяг​кий, бо​лез​нен​ный в об​лас​ти пра​во​го под​ре​бе​рья. Край пе​че​ни на уров​не реберной дуги. Се​ле​зен​ка паль​пи​ру​ет​ся. Кал ахо​ли​чен. Мо​ча тем​ная.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

2.​ Ка​кие ис​сле​до​ва​ния не​об​хо​ди​мо про​вес​ти?

3.​ Оце​ни​те сте​пень тя​же​сти те​че​ния бо​лез​ни.

4.​ Оп​ре​де​ли​те так​ти​ку ле​че​ния.

5.​ Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 69.

1.​ Ост​рая дель​та (супер)​-ин​фек​ция ви​ру​соносителя гепатита В, учи​ты​вая пе​ре​не​сен​ный в про​шлом ОГВ, про​изо​шед​шие 1,5 ме​ся​ца на​зад ро​ды с пе​ре​ли​ва​ни​ем пре​па​ра​тов кро​ви, из​на​чаль​но тя​же​лое те​че​ние ви​рус​но​го ге​па​ти​та.

2.​ Не​об​хо​ди​мо по​лу​чить ре​зуль​та​ты об​ще​го ана​ли​за кро​ви, об​ще​го ана​ли​за мо​чи, био​хи​ми​че​ско​го ана​ли​за кро​ви, оце​нить коа​гу​ло​грам​му, про​тром​би​но​вый ин​декс, уров​ни креа​ти​ни​на и мо​че​ви​ны в ди​на​ми​ке и ре​зуль​та​ты ИФА, в ко​то​ром долж​ны быть вы​яв​ле​ны HBsAg, ан​ти-HBc IgG (при от​ри​ца​тель​ных ре​зуль​та​тах об​сле​до​ва​ния на ан​ти-HBc IgM), ан​ти-HDV IgM.

3.​ Учи​ты​вая ост​рое на​ча​ло бо​лез​ни, вы​ра​жен​ность сим​пто​мов ин​ток​си​ка​ции, яв​ле​ния тром​бо​ге​мор​ра​ги​че​ско​го син​дро​ма и ост​рой пе​че​ноч​ной эн​це​фа​ло​па​тии I сте​пе​ни, мож​но ду​мать об очень тя​же​лом те​че​нии ост​ро​го ви​рус​но​го ге​па​ти​та (фуль​ми​нант​ный ге​па​тит).

4.​ Ле​че​ние про​во​дит​ся по схе​ме те​ра​пии ОГВ тя​же​лого течения с вклю​че​ни​ем в ком​плекс​ную те​ра​пию ком​по​нен​тов ле​че​ния фуль​ми​нант​но​го ге​па​ти​та. Ле​че​ние и на​блю​де​ние за боль​ной долж​ны про​во​дить​ся в па​ла​те или от​де​ле​нии ин​тен​сив​ной те​ра​пии.

5.​ При ОГD вы​сок (около 20%) риск раз​ви​тия фуль​ми​нант​ных форм ге​па​ти​та, характеризующихся высокой летальностью. Ха​рак​тер​ной осо​бен​но​стью ОГD яв​ля​ет​ся также вол​но​об​раз​ный ха​рак​тер бо​лез​ни с по​втор​ны​ми кли​ни​ко-фер​мен​та​тив​ны​ми обо​ст​ре​ния​ми и возможным летальным исходом вследствие подострой печеночной недостаточности. Ос​нов​ным ис​хо​дом ост​рой дель​та-ин​фек​ции яв​ля​ет​ся хро​ни​че​ский ге​па​ти​т D c формированием у боль​шин​ст​ва па​ци​ен​тов в течение ближайших нескольких лет цир​роза пе​че​ни.

За​да​ча 70.

Боль​ной Н., 19 лет. За​бо​лел 9 дней на​зад, ко​гда на фо​не об​ще​го не​до​мо​га​ния, сла​бо​сти и сни​же​ния тру​до​спо​соб​но​сти поя​ви​лись бо​ли в пле​че​вых и го​ле​но​стоп​ных сус​та​вах, бо​лее вы​ра​жен​ные ут​ром и в пер​вой по​ло​ви​не дня и сти​хаю​щие к ве​че​ру, по​вы​си​лась тем​пе​ра​ту​ра до 37,7–38C, был оз​ноб. Око​ло не​де​ли на​зад про​пал ап​пе​тит, поя​ви​лась тош​но​та, вче​ра два​ж​ды бы​ла рво​та, про​дол​жа​лась суб​феб​риль​ная ли​хо​рад​ка. Два дня на​зад от​ме​тил по​яв​ле​ние тем​ной мо​чи, а се​го​дня со​слу​жив​цы за​ме​ти​ли жел​туш​ность склер. Ос​мот​рен вра​чом мед​сан​ча​сти и гос​пи​та​ли​зи​ро​ван с по​доз​ре​ни​ем на ви​рус​ный ге​па​тит.

При ос​мот​ре: жа​лобы на вы​ра​жен​ную сла​бость, пло​хой ап​пе​тит (вплоть до от​вра​ще​ния к пи​ще), тошноту, го​лов​ную боль, сон​ли​вость днем, го​ло​во​кру​же​ние при пе​ре​ме​не по​ло​же​ния те​ла. Ут​ром бы​ла од​но​крат​ная рво​та. Сус​тав​ные бо​ли стих​ли. Объективно: тем​пе​ра​ту​ра те​ла 38,5C. Яр​кая жел​ту​ха ко​жи и склер. Ко​жа су​хая, эле​мен​ты вуль​гар​ной сы​пи в об​лас​ти гру​ди и спи​ны, на лок​те​вых сги​бах – «до​рож​ка» (сле​ды внут​ри​вен​ных инъ​ек​ций ге​рои​на, упот​реб​ляе​мо​го в те​че​ние 1,5 го​да). Жи​вот обыч​ной кон​фи​гу​ра​ции, при паль​па​ции мяг​кий, бо​лез​нен​ный в пра​вом под​ре​бе​рье. Край пе​чени вы​сту​па​ет из-под пра​во​й реберной дуги на 2 см, кон​си​стен​ция плот​но​ва​тая. Се​ле​зен​ка уве​ли​че​на. Соз​на​ние яс​ное, ори​ен​ти​ро​ван в мес​те и вре​ме​ни вер​но, но вя​лый, ади​на​мич​ный. «Хло​паю​ще​го» тре​мо​ра, «пе​че​ноч​но​го» за​па​ха нет.

При ис​сле​до​ва​нии по​ка​за​те​лей кро​ви вы​яв​ле​но по​вы​ше​ние уров​ня би​ли​ру​би​на (сво​бод​ная фрак​ция – 105 мкмоль/л, свя​зан​ная – 84 мкмоль/л) и уров​ня фер​мен​тов: АсАТ 3250 МЕ/л, АлАТ 2670 МЕ/л (нор​ма – до 40 МЕ/л), про​тром​би​но​вый ин​декс 48%. В кро​ви об​на​ру​же​ны НBsAg и ан​ти​те​ла к ви​ру​су ге​па​ти​та С.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз. Обос​нуй​те.

2.​ Оцените тяжесть течения болезни.

3.​ Про​ве​ди​те диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

4.​ Оп​ре​де​ли​те так​ти​ку об​сле​до​ва​ния боль​но​го.

5.​ Со​ставь​те план ле​че​ния.

Задача 70.

1.​ Ост​рый ви​рус​ный ге​па​тит сме​шан​ной этио​ло​гии (В+С), жел​туш​ная фор​ма, тя​же​лое те​че​ние у боль​но​го с ге​рои​но​вой за​ви​си​мостью. Пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз ста​вит​ся на ос​но​ва​нии эпи​де​мио​ло​ги​че​ских дан​ных (внут​ри​вен​ное вве​де​ние нар​ко​ти​ков), кли​ни​че​ских про​яв​ле​ний (цик​лич​ность те​че​ния за​бо​ле​ва​ния с пред​жел​туш​ным пе​ри​одом, дис​пеп​си​че​ский и ас​те​но-ве​ге​та​тив​ный син​дро​мы, наличие жел​ту​хи, уве​ли​че​ние пе​че​ни и се​ле​зен​ки), а так​же учи​ты​вая об​на​ру​же​ние HВsAg и ан​ти-ВГС у боль​но​го с ги​пер​фер​мен​те​ми​ей и ги​пер​би​ли​ру​би​не​ми​ей.

2.​ У больного тяжелое течение вирусного гепатита. О тя​же​сти те​че​ния сви​де​тель​ст​ву​ют вы​ра​жен​ные сим​пто​мы пе​че​ноч​нок​ле​точ​ной не​дос​та​точ​но​сти (на​рас​таю​щая сла​бость, на​ру​ше​ние рит​ма сна, го​ло​во​кру​же​ние, тош​но​та, рво​та и от​сут​ст​вие ап​пе​ти​та, низ​кий про​тром​би​но​вый ин​декс).

3.​ Кли​ни​че​ские и био​хи​ми​че​ские при​зна​ки сви​де​тель​ст​ву​ют о боль​шой ве​ро​ят​но​сти при​сое​ди​не​ния дель​та-ин​фек​ции у боль​но​го с HВsAg и ан​ти-ВГС (ко​рот​кий пред​жел​туш​ный пе​ри​од, со​про​во​ж​даю​щий​ся ли​хо​рад​кой, ко​то​рая со​хра​ня​ет​ся на фо​не по​яв​ле​ния жел​ту​хи, из​вра​щен​ный ко​эф​фи​ци​ент де Ри​ти​са – пре​об​ла​да​ние уров​ня АсАТ над уров​нем АлАТ, тя​жесть те​че​ния бо​лез​ни).

4.​ У боль​но​го с син​дро​мом ост​ро​го ге​па​ти​та вы​яв​ле​на сме​шан​ная ин​фек​ция, од​но​вре​мен​но об​на​ру​же​ны мар​ке​ры ге​па​ти​тов В и С (HВsAg и ан​ти-ВГС). Для уточ​не​ния этио​ло​гии на​стоя​ще​го за​бо​ле​ва​ния не​об​хо​ди​мо ис​сле​до​ва​ние мар​ке​ров ре​п​ли​ка​ции ви​ру​сов ге​па​ти​та В и дель​та (ан​ти-HВc IgM, ан​ти-дель​та IgM и IgG). Воз​мож​ны сле​дую​щие ва​ри​ан​ты.

– При от​сут​ст​вии ан​ти-HВc IgM у боль​но​го с HВsAg и ан​ти-ВГС при об​на​ру​же​нии ан​ти​тел к дель​та-аген​ту ди​аг​но​сти​ру​ет​ся ост​рая дель​та-ин​фек​ция (су​пер​ин​фек​ция) у но​си​те​ля ви​ру​са ге​па​ти​та В, ин​фи​ци​ро​ван​но​го ви​ру​сом ге​па​ти​та С.

– В слу​чае об​на​ру​же​ния мар​ке​ров ре​п​ли​ка​ции ви​ру​са ге​па​ти​та В (ан​ти-HВc IgM) у боль​но​го с HВsAg, ан​ти-ВГС и ан​ти​те​ла​ми к дель​та-аген​ту ди​аг​но​сти​ру​ет​ся ост​рый ви​рус​ный ге​па​тит В с дель​та аген​том (ко-ин​фек​ция) у боль​но​го, ин​фи​ци​ро​ван​но​го ви​ру​сом ге​па​ти​та С.

– При на​ли​чии ан​ти-HВc IgM у боль​но​го с HВsAg и ан​ти-HCV и при от​сут​ст​вии ан​ти​тел к дель​та-аген​ту в ди​на​ми​ке бо​лез​ни ста​вит​ся ди​аг​ноз ост​ро​го ви​рус​но​го ге​па​ти​та В без дель​та-аген​та у боль​но​го, ин​фи​ци​ро​ван​но​го ви​ру​сом ге​па​ти​та С.

– При от​сут​ст​вии мар​ке​ров ре​п​ли​ка​ции ви​ру​са ге​па​ти​та В (ан​ти-HВc IgM) у боль​но​го с HВsAg и ан​ти-ВГС при от​сут​ст​вии ан​ти​тел к дель​та-аген​ту в ди​на​ми​ке бо​лез​ни ста​вит​ся ди​аг​ноз ост​ро​го ге​па​ти​та С у но​си​те​ля HВsAg.

5.​ Стро​гий по​стель​ный ре​жим, дроб​ное пи​тье до 2 л в су​тки, еже​днев​ные очи​сти​тель​ные клиз​мы, при​ем ам​пи​цил​ли​на по 0,5х4 раза в су​тки для по​дав​ле​ния мик​ро​фло​ры ки​шеч​ни​ка. Лак​ту​ло​за по 15,0х3 раза в су​тки внутрь. Учет диу​ре​за, при от​ри​ца​тель​ном зна​че​нии ко​то​ро​го ре​ко​мен​ду​ют​ся мо​че​гон​ные сред​ст​ва (ла​зикс, ве​рош​пи​рон). Для про​фи​лак​ти​ки раз​ви​тия ге​мор​ра​ги​че​ско​го син​дро​ма - ви​ка​сол по 3,0 в/м 1 раз в день, ди​ци​нон по 2,0 в/м 3 раза в день. Ра​ни​ти​дин внутрь по 150 мг в су​тки, аль​ма​гель по 15,0х3–4 раза в день. Внут​ри​вен​ная ин​фу​зия де​зин​ток​си​ка​ци​он​ных рас​тво​ров, объ​ем ко​то​рых, как пра​ви​ло, не пре​вы​ша​ет 2,0–2,5 л/су​тки, при нарастании печеночноклеточной недостаточности - све​же​за​мо​ро​жен​ная плаз​ма, рас​твор аль​бу​ми​на.

За​да​ча 71.

В ин​фек​ци​он​ное от​де​ле​ние по​сту​пил боль​ной Р. 37 лет, с ди​аг​но​зом «пи​ще​вая ток​си​ко​ин​фек​ция», с жа​ло​ба​ми на тош​но​ту, рво​ту, жид​кий стул (1 раз), сла​бость, су​хость во рту, го​ло​во​кру​же​ние. Бо​лен 2-й день. За 7–8 ча​сов до за​бо​ле​ва​ния ел со​ле​ные гри​бы до​маш​не​го при​го​тов​ле​ния. Го​ло​во​кру​же​ние, су​хость во рту, лег​кую тош​но​ту от​ме​ча​ла и же​на боль​но​го, ко​то​рая съе​ла толь​ко один гри​бо​чек. Об​щее со​стоя​ние боль​но​го сред​ней тя​же​сти, тем​пе​ра​ту​ра тела 37,1C. Бле​ден. В лег​ких ве​зи​ку​ляр​ное ды​ха​ние. Пульс 76 уд/мин, рит​мич​ный, АД 110/70 мм рт.ст. Язык слег​ка об​ло​жен бе​лым на​ле​том, су​хой. Жи​вот мяг​кий, уме​рен​но вздут, бо​лез​не​нен. Го​лос у боль​но​го име​ет гну​са​вый от​те​нок. По​пер​хи​ва​ние при гло​та​нии. Вы​яв​ле​но ухуд​ше​ние зре​ния – очер​та​ния мел​ких пред​ме​тов рас​плыв​ча​ты.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.​ Составьте план обследования.

4.​ Составьте план лечения.

5.​ Назовите возможные осложнения.

Задача 71.

1.​ Учитывая сочетание диспепсического синдрома, интоксикации и неврологических проявлений, данные эпидемиологического анамнеза, наиболее вероятно наличие ботулизма.

2.​ Бо​ту​лизм сле​ду​ет диф​фе​рен​ци​ро​вать с от​рав​ле​ни​ем гри​ба​ми, ме​ти​ло​вым спир​том, бел​ла​дон​ной, а так​же эн​це​фа​ли​том, диф​те​ри​ей, по​лио​мие​ли​том, рас​строй​ством кро​во​об​ра​ще​ния в об​лас​ти ство​ла моз​га.

3.​ Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, неврологическое обследование, определение в крови токсина C. botulinum с использованием реакции нейтрализации на мышах.

4.​ Лечение: промывание желудка и высокие сифонные клизмы с 5% раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 л. Введение противоботулинической сыворотки (по 10000 МЕ сывороток типа А и Е и 5000 МЕ сыворотки типа В), антибактериальная терапия препаратами тетрациклинового ряда. При расстройствах дыхания, гипоксии используют ИВЛ.

5.​ Ост​рая ды​ха​тель​ная не​дос​та​точ​ность, ас​пи​ра​ци​он​ные и ги​по​ста​ти​че​ские пнев​мо​нии, мио​зи​ты, мио​пия.

Зада​ча 72.

Боль​ной Г., 26 лет, за​бо​лел ост​ро: поя​ви​лась боль в мыш​цах рук и ног, в круп​ных сус​та​вах, по​знаб​ли​ва​ние, сла​бость, про​пал ап​пе​тит. К ве​че​ру тем​пе​ра​ту​ра под​ня​лась до 38C, на сле​дую​щий день – до 39C. Поя​ви​лась тош​но​та, два​ж​ды бы​ла рво​та, бес​по​кои​ла боль в жи​во​те, жид​кий стул (4 раза в су​тки). Боль в мыш​цах уси​ли​ва​лась. На 3 день поя​вил​ся су​хой ка​шель, одыш​ка, бес​сон​ни​ца. Вы​зва​ли вра​ча из по​ли​кли​ни​ки, ко​то​рый пред​по​ло​жил ди​аг​ноз брюш​но​го ти​фа и на​пра​вил боль​но​го в ин​фек​ци​он​ную боль​ни​цу.

Ста​ло из​вест​но, что у 2 чле​нов се​мьи от​ме​че​но не​до​мо​га​ние, жид​кий стул, не​боль​шая сла​бость и боль в мыш​цах. 10 дней на​зад ели до​маш​нюю кол​ба​су, при​го​тов​лен​ную из мя​са ди​ко​го ка​ба​на.

При по​сту​п​ле​нии тем​пе​ра​ту​ра те​ла 39,9C. Вы​ра​жен отек ли​ца, от​ме​че​на отеч​ность под​кож​ной клет​чат​ки в об​лас​ти круп​ных сус​та​вов. На ко​же жи​во​та и на спи​не еди​нич​ные эри​те​ма​тоз​но-па​пу​лез​ные вы​сы​па​ния. То​ны серд​ца глу​хие, сис​то​ли​че​ский шум на вер​хуш​ке. Пульс 110 уда​ров в ми​ну​ту, сла​бо​го на​пол​не​ния, АД – 90/50 мм рт. ст. Ды​ха​ние ве​зи​ку​ляр​ное, еди​нич​ные су​хие и влаж​ные хри​пы в ниж​них до​лях лег​ких. На ЭКГ – диф​фуз​ные из​ме​не​ния мио​кар​да, су​бэ​пи​кар​ди​аль​ная ише​мия зад​ней стен​ки. При рент​ге​но​ско​пии лег​ких об​на​ру​же​но уси​ле​ние ле​гоч​но​го ри​сун​ка. У боль​но​го уси​ли​лись го​лов​ные бо​ли, при​сое​ди​нил​ся не​га​ти​визм, де​прес​сия. В кро​ви: лей​ко​ци​ты – 12,5109/л, эо​зи​но​фи​лы – 12%, СОЭ – 8 мм/час. По​сле се​ро​ло​ги​че​ско​го и бак​те​рио​ло​ги​че​ско​го об​сле​до​ва​ния ди​аг​ноз брюш​но​го ти​фа был от​верг​нут. Про​ве​ден курс ан​ти​био​ти​ко​те​ра​пии без по​ло​жи​тель​ной ди​на​ми​ки.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

2.​ Оцените тяжесть течения болезни.

3.​ С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4.​ Ка​кие ис​сле​до​ва​ния по​зво​лят под​твер​дить Ваш ди​аг​ноз?

5.​ На​значь​те ле​че​ние.

Задача 72.

1.​ Учитывая ост​ро​е на​ча​ло ​бо​лез​ни, вы​со​кую лихорадку, крат​ко​вре​мен​ные дис​пеп​си​че​ские яв​ле​ния, бо​ли в мыш​цах, отеч​но​сть ли​ца, еди​нич​ных вы​сы​па​ния, та​хи​кар​дию, су​хой каше​ль, хри​пов в лег​ких и уси​ле​ние ле​гоч​но​го ри​сун​ка, эо​зи​но​фи​лию, а так​же дан​ных эпи​да​нам​не​за (за 10 дней до за​бо​ле​ва​ния упот​реб​лял кол​ба​су из мя​са ди​ко​го ка​ба​на, за​бо​ле​ли еще два чле​на се​мьи), сле​ду​ет ду​мать о три​хи​нел​ле​зе.

2.Ин​ток​си​ка​ция, из​ме​не​ния со сто​ро​ны сер​деч​но-со​су​ди​стой сис​те​мы (та​хи​кар​дия, ги​по​то​ния, глу​хость сер​деч​ных то​нов, из​ме​не​ния на ЭКГ), силь​ная го​лов​ная боль го​во​рят о тя​же​лом три​хи​нел​ле​зе. О тя​же​сти те​че​ния сви​де​тель​ст​ву​ют так​же ко​рот​кий ин​ку​ба​ци​он​ный пе​ри​од (10 дней), не​вы​со​кая эо​зи​но​фи​лия (12%).

3. Диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку при ти​пич​ной кли​ни​че​ской кар​ти​не трихинеллеза про​во​дят с ост​ры​ми рес​пи​ра​тор​ны​ми за​бо​ле​ва​ния​ми, ти​фо-па​ра​ти​фоз​ны​ми заболеваниями, ко​рью, крас​ну​хой, ас​ка​ри​до​зом, опи​стор​хо​зом, ле​кар​ст​вен​ной бо​лез​нью, оте​ком Квин​ке, дер​ма​то​мио​зи​том. От​ли​чи​тель​ны​ми при​зна​ка​ми яв​ля​ют​ся вы​со​кая эо​зи​но​фи​лия при не​зна​чи​тель​ной СОЭ, по​сто​ян​ст​во оте​ков, мы​шеч​ных бо​лей, су​ще​ст​вен​ное зна​че​ние име​ет учет эпи​де​мио​ло​ги​че​ско​го анам​не​за. Поз​же при ин​тен​сив​ных ин​ва​зи​ях, про​те​каю​щих с яв​ле​ния​ми ост​ро​го га​ст​ро​эн​те​ри​та, ин​ток​си​ка​ци​ей, с позд​ним воз​ник​но​ве​ни​ем ми​ал​гий, оте​ков, диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку про​во​дят с пи​ще​вы​ми ток​си​ко​ин​фек​ция​ми, ди​зен​те​ри​ей, брюш​ным ти​фом.

4. Не​об​хо​ди​ма три​хи​нел​ло​ско​пия био​пта​та ик​ро​нож​ной мыш​цы боль​но​го, ос​тат​ков съе​ден​но​го мя​са; оп​ре​де​ле​ние ан​ти​тел к три​хи​нел​лез​ным ан​ти​ге​нам в ИФА.

5. Ле​че​ние: ал​бен​да​зол по 10 мг/кг/сут в 3 прие​ма 10–14 дней, ан​ти​гис​та​мин​ные, жа​ро​по​ни​жаю​щие, пред​ни​зо​лон 20–80 мг/сут в те​че​ние 5–7 дней (ал​бен​да​зол при​ни​мать еще не​сколь​ко дней по​сле от​ме​ны пред​ни​зо​ло​на).

Задача 73.

Больной С., 28 лет, работник мясокомбината, обратился в поликлинику 10.07 с жалобами на озноб, сильную головную боль, боли в икроножных мышцах. Заболел остро 3 дня назад - появились потрясающий озноб, головная боль, боли в пояснице, боли в мышцах ног. Температура повысилась до 38,5-39ºС и сохранялась на высоком уровне в последующие дни. Сегодня отметил темный цвет мочи и желтушность склер, усиление болей в пояснице, снижение диуреза (последний раз мочился необильно накануне вечером). Осмотрен врачом поликлиники: умеренная желтуха слизистых и кожи, лицо одутловато, кровоизлияния в конъюнктивы. При пальпации икроножных мышц и спины отмечает умеренную боль. Суставы не изменены. Пульс 100 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Печень выступает на 1,5-2 см из-под края реберной дуги. Кал окрашен, моча темная. Положительный симптом поколачивания по поясничной области с обеих сторон. Врачом заподозрена тяжелая форма вирусного гепатита.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с диагнозом? Ваши предположения.

2.​ Оцените тяжесть состояния больного.

3.​ Составьте план обследования.

4.​ Проведите дифференциальную диагностику.

5.​ Составьте план лечение больного.

Задача 73.

1.​ Нет. Предположительный диагноз – лептоспироз, иктерогеморрагическая форма (учитывая острое начало болезни, лихорадку, интоксикацию, мышечные боли, признаки почечной недостаточности и поражения печени, данные эпидемиологического анамнеза).

2.​ Состояние больного тяжелое вследствие развития почечно-печеночной недостаточности.

3.​ Общеклинические методы исследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови), микроскопия цитратной крови, реакция микроагглютинации с лептоспирами, реакция агглютинации и лизиса лептоспир в парных сыворотках.

4.​ Дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами, малярией, иерсиниозом, сепсисом, желтой лихорадкой, ГЛПС, гломерулонефритом.

5.​ Госпитализация, постельный режим, диета с ограничением острой, копченой, жирной пищи. Антибактериальная терапия (пенициллин), внутримышечное введение специфического лептоспирозного иммуноглобулина, дезинтоксикационная терапия, диуретики, по показаниям гемодиализ. Симптоматическая терапия.

Задача 74.

Больная Н., 42 лет, госпитализирована в инфекционную больницу с диагнозом «Вирусный гепатит». При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры, кашель. Заболела около 2-х недель назад, когда появилось недомогание, повышение температуры, беспокоил кашель, одышка, на коже появились зудящие высыпания. 3 дня назад потемнела моча, на следующий день заметила желтушность склер и кожи. Контакта с инфекционными больными не имела, гепатитом раньше не болела, за последние полгода никаких парентеральных манипуляций не проводилось. Питается дома. За 3 недели до начала болезни в течение 3-х дней ела вяленую рыбу, привезенную из Сибири.

При осмотре: умеренная желтушность склер и кожи. В легких – сухие хрипы, жесткое дыхание. Язык обложен. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, печени выступает на 2,5-3 см из-под края реберной дуги.

При исследовании крови выявлен лейкоцитоз - 15,8х109/л, эозинофилия 28%.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Кто является возбудителем данной болезни и какова его локализация в организме?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

5. Составьте план лечения больной.

Задача 74.

1. Описторхоз. На основании данных эпидемиологического анамнеза, жалоб (диспепсия, лихорадка, боли в правом подреберье, зудящая сыпь), осмотра (желтушность кожи и склер, болезненность в эпигастрии и правом подреберье, увеличение печени), изменений в общем анализе крови (лейкоцитоз и эозинофилия).

2. Исследование кала и дуоденального содержимого на яйца глист; ИФА.

3. Трематода Opisthorchis felineus (кошачья двуустка); локализуется в печеночных и панкреатических протоках.

4. Трихинеллез, лептоспироз, тифо-паратифозные заболевания, холецистит, панкреатит.

5. Этиотропная терапия (хлоксил, празиквантель), патогенетическая и симптоматическая терапия.

Задача 75.

Больной В., 26 лет, житель Сибири, обратился к врачу с жалобами на тяжесть в правом подреберье, тупые боли в эпигастрии, тошноту, отрыжку, слабость. Болен полгода. За время болезни отмечал периодическое появление сыпи, сопровождавшейся зудом. При осмотре кожа и склеры желтушны. В легких хрипов нет. ЧД 16 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется увеличенная на 3 см печень умеренной плотности. В правой доле печени выявляется каменистой плотности бугристое образование. Кал ахо​ли​чен, оформ​лен. Моча темная. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Из эпидемиологического анамнеза: контакта с больными не имел, парентеральных манипуляций не было, в последнее время в доме живут 3 собаки.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте план обследования.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Составьте план лечения.

5. Прогноз болезни.

Задача 75.

1. Эхинококкоз. Установлен на основании эпидемиологического анамнеза, жалоб (диспепсия, боли в правом подреберье), осмотра (гепатомегалия, бугристое образование в правой доле печени).

2. УЗИ, КТ, рентгенологические методы; серологические методы(РПГА, латекс-агглюцинация, ИФА).

3. Альвеококкоз, гепатиты и цирроз печени, первичный и метастатический рак печени.

4.Хирургическое лечение (радикальные, паллиативные операции). Антигельминтная терапия мебендазолом, альбендазолом.

5. Неблагоприятный из-за возможных осложнений и рецидивов.

Задача 76.

Бригадой «скорой помощи» в инфекционную больницу госпитализирована ученица 11 класса с диагнозом «Менингококцемия». Неделю назад больной был сделан пирсинг пупка, после чего в течение 2 дней отмечала боль, «припухлость и покраснение» в области установленного колечка, временами отмечала познабливание. На 3-й день общее состояние ухудшилось: озноб, температура тела 40°С. В последующем отмечались размахи температуры от 37,6 до 40°С, сопровождавшиеся ознобом и потливостью, отмечала одышку при физической нагрузке. Лечилась самостоятельно анальгином и бисептолом. На 6 день болезни заметила сыпь, вызвала «скорую помощь». При осмотре: кожа бледная, с легким желтушным оттенком. На туловище, конечностях, ладонях, пальцах рук и ног большое количество элементов приподнятой над поверхностью геморрагической сыпи с некрозами, местами гнойничковые элементы. Кровоизлияния в области переходной складки конъюнктивы. В легких дыхание везикулярное, ЧД 32/мин. Тоны сердца глухие, ритмичные, систолический шум во всех точках аускультации. Пульс 124/мин, слабого наполнения; АД 85/55 мм рт. ст. Язык густо обложен, сухой. Живот болезненный в окулопупочной области, где наблюдается отек, гиперемия, гнойное отделяемое из места прокола. Перистальтика ослаблена. Печень выступает из подреберья на 1,5-2 см, пальпируется полюс селезенки. Мочится самостоятельно, но мало. Менингеальных и очаговых неврологических знаков нет.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ Чем обусловлена тяжесть состояния больной?

3.​ Составьте план обследования.

4.​ Проведите дифференциальный диагноз.

5.​ Составьте план лечения.

Задача 76.

1.​ Развитие заболевания после проведения пирсинга, осложнившегося местным воспалением (входные ворота инфекции), выраженная интоксикация, лихорадка гектического характера, признаки поражения сердца, увеличение печени, появление синдрома желтухи, гнойничково-геморрагический характер сыпи позволяет думать о сепсисе.

2.​ Тяжесть состояния больной обусловлена развитие инфекционно-токсического шока II степени, полиорганной недостаточностью.

3.​ Обследование и лечение в условиях отделения интенсивной терапии. Посев крови на стерильность 4-6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). Посев из элементов сыпи и гнойного отделяемого из раны. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов. Рентгенография органов грудной клетки. Контроль диуреза.

4.​ При менингококцемии сыпь появляется на 1-2 день болезни, нехарактерно наличие гнойничковых элементов, в большинстве случаев на 5 день болезни развивается менингит, увеличение селезенки наблюдается редко.

5.​ До установления этиологического фактора назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры. Коррекция инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности.

За​да​ча 77.

Боль​ная Д., 37 лет, через 2 дня после экстракции зуба отметила познабливание, повышение тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38,0–39,0С, болевые ощущения в области лунки удаленного зуба. Лечилась самостоятельно: ас​пи​рин по 0,5 г 2 раза в су​тки, полоскание полости рта раствором ромашки – без существенного эф​фек​та. В по​сле​дую​щие несколько дней тем​пе​ра​ту​ра варь​и​ро​ва​ла от 37,6С до 40С в течение суток, ли​хо​рад​ка со​про​во​ж​да​лась оз​но​бами и пот​ли​во​стью, ста​ла от​ме​чать одыш​ку при фи​зи​че​ской на​груз​ке. Принимала бисептол без эффекта. На 7 день болезни за​ме​ти​ла сыпь на ко​же, гос​пи​та​ли​зи​ро​ва​на вызванной бригадой ско​рой по​мо​щи с ди​аг​но​зом «ме​нин​го​кок​це​мия».

При ос​мот​ре: кож​ные по​кро​вы блед​ные, с жел​туш​ным от​тен​ком, на ко​же ту​ло​ви​ща, ко​неч​но​стей, ла​до​ней, паль​цев рук и ног боль​шое ко​ли​че​ст​во эле​мен​тов плот​ной, вы​сту​паю​щей над кож​ей ге​мор​ра​ги​че​ской сы​пи с нек​ро​за​ми, мес​та​ми гной​нич​ко​вые эле​мен​ты, под​кож​ные ге​мор​ра​гии. Кро​во​из​лия​ния в об​лас​ти пе​ре​ход​ной склад​ки конъ​юнк​ти​вы. В лег​ких ды​ха​ние жесткое, хри​пов нет, ЧДД 32 в ми​ну​ту. То​ны сер​дца глу​хие, рит​мич​ные, вы​слу​ши​ва​ет​ся сис​то​ли​че​ский шум во всех точ​ках аускультации. Пульс 124 уд/мин, сла​бо​го на​пол​не​ния; АД 90/60 мм рт. ст. Язык гус​то об​ло​жен бе​лым на​ле​том, су​хой. Жи​вот мяг​кий, без​бо​лез​нен​ный. Пе​чень вы​сту​па​ет из-под края реберной дуги на 1,5–2 см, паль​пи​ру​ет​ся нижний полюс се​ле​зен​ки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мо​че​ис​пус​ка​ние не на​ру​ше​но. Ме​нин​ге​аль​ных и оча​го​вых нев​ро​ло​ги​че​ских симптомов нет.

Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез: кон​такт с ин​фек​ци​он​ны​ми боль​ны​ми от​ри​ца​ет.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

2.​ Есть ли ос​но​ва​ния ду​мать о ме​нин​го​кок​це​мии?

3.​ Со​ставь​те план об​сле​до​ва​ния.

4.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

5.​ Перечислите основные принципы лечения.

За​да​ча 77.

1.​ Раз​ви​тие за​бо​ле​ва​ния по​сле экс​трак​ции зу​ба, пе​рио​дон​тит (первичный очаг ин​фек​ции), вы​ра​жен​ная ин​ток​си​ка​ция, ли​хо​рад​ка гек​ти​че​ско​го ха​рак​те​ра, при​зна​ки по​ра​же​ния серд​ца, уве​ли​че​ние пе​че​ни, селезенки, по​яв​ле​ние жел​ту​хи, гной​нич​ко​во-ге​мор​ра​ги​че​ский ха​рак​тер сы​пи по​зво​ля​ют ду​мать о сеп​си​се.

2.​ Геморрагический характер элементов сыпи в сочетании с лихорадкой, интоксикацией, позволяют проводить дифференциальную диагностику с менингококцемией. Однако постепенное начало болезни, сроки появления сыпи, гнойничково-геморрагический ее характер, полиорганные проявления заставляют думать о сепсисе.

3.​ Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. По​сев кро​ви на сте​риль​ность 4-6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). По​сев ма​те​риа​ла из эле​мен​тов сы​пи. Кровь на ма​ля​рию (ма​зок и тол​стая ка​п​ля). С‑ре​ак​тив​ный бе​лок, кар​ди​ос​пе​ци​фи​че​ские фер​мен​ты. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов грудной клетки.

4.​ Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, протекающими с выраженной лихорадочной реакцией. Это циклически протекающие острые инфекционные болезни (тифо-паратифозные заболевания, бруцеллез, лептоспироз, ма​ля​рия, риккетсиозы, геморрагические лихорадки), гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, пнев​мо​ния, пие​ло​неф​рит и др.), туберкулез, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани.

5.​ Основные направления терапии: антимикробная терапия (до установления этиологического фактора назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры), хирургическая санация очага инфекции, дезинтоксикационная и другая патогенетическая терапия по мере необходимости, иммунозаместительная терапия.


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 3762 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.041 сек.)