АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дополнительно из анамнеза выяснено, что 7 лет назад в течение полугода больной несколько раз вводил себе в/в наркотические препараты вместе с друзьями

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

1.​ Каким методом необходимо подтвердить данный диагноз?

1.​ Принципы терапии данного больного.

1.​ Какие лабораторные показатели необходимо контролировать при лечении данного больного?

1.​ Какие органы, помимо головного мозга, могут поражаться при токсоплазмозе?

Задача 65.

1.​ ВИЧ-инфекция в стадии вторичных проявлений (IIIВ,СПИД), церебральный токсоплазмоз.

1.​ Методом иммунного блотинга.

1.​ Комбинированная противовирусная терапия ВИЧ-инфекции в сочетании с этиотропными препаратами для лечения токсоплазмоза.

1.​ Абсолютный уровень CD4+ клеток в сыворотке крови и уровень РНК ВИЧ в плазме.

1.​ Возможно также поражение глаз (токсоплазмозный ретинит), печени, селезенки, лимфатических узлов, легких.

Тема «Вирусные гепатиты»

Задача 66.

Больной 17 лет, учащийся, житель Москвы. Заболел остро 29.09, когда появился небольшой озноб, ломота в мышцах, умеренная головная боль, снизился аппетит, поднялась температура до 38,0°C. 30.09 температура тела 38,5°C, отсутствие аппетита, тошнота, однократная рвота после еды. 01.10 продолжал лихорадить до 38,8°C, появилась слабость, сохранялась тошнота, рвоты не было. На 4-й день болезни температура 37,8°C, заметил потемнение мочи и желтушность склер, слабость не наросла, тошнота почти не беспокоила, к вечеру появилась желтушность кожи. Вызвана бригада “скорой помощи”, больной госпитализирован в инфекционную больницу. При осмотре на 5-й день болезни утром температура тела нормальная, отмечает существенное улучшение самочувствия: слабость умеренная, появился аппетит, тошноты нет. Кожный покров желтушен, склеры иктеричны. В легких хрипов нет, ЧД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, пульс 72 в мин. Печень увеличена, +2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, обесцвечен. Дизурии нет. Эпидемиологический анамнез: парентеральных вмешательств за последние 6 мес. не было, половой жизнью не живет, употребление наркотиков отрицает. За 1,5 месяца до заболевания ходил в поход на Тянь-Шань, пил сырую воду из рек и ручьев.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ Проведите дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами различной этиологии.

3.​ Проведите дифференциальный диагноз с другими инфекционными болезнями, протекающими с развитием желтухи.

4.​ Составьте план обследования, укажите, какие лабораторные показатели позволят поставить окончательный диагноз.

5.​ Какова лечебная тактика?

Задача 66.

1. Учитывая острое начало болезни с лихорадкой более 38°, короткий преджелтушный период, наличие синдрома острого гепатита, улучшение состояния с появлением желтухи, отсутствие парентерального анамнеза, пребывание в регионе с высокой заболеваемостью гепатитами с фекально-оральным механизмом передачи за 1,5 месяца до начала болезни, можно поставить предварительный диагноз – гепатит А.

2. Принимая во внимание отсутствие парентерального анамнеза, улучшение состояния с появлением желтухи, наличие у больного острого гепатита с парентеральной передачей возбудителя маловероятно. Пребывание в регионе, эндемичном для гепатита Е, употребление сырой воды из открытых водоемов заставляет проводить дифференциальный диагноз с данным заболеванием. Однако острое начало заболевания, высокая лихорадка в продроме, уменьшение интоксикации и лихорадки с появлением желтухи ставят этот диагноз под сомнение.

3. Острое начало болезни с высокой лихорадки и данные эпиданамнеза (купание в открытых водоемах в районах с наличием сельскохозяйственных животных), боли в мышцах на фоне лихорадки, заставляют дифференцировать заболевание с желтушной формой лептоспироза. Данный диагноз сомнителен в связи с коротким лихорадочным периодом с постепенным снижением интенсивности лихорадки, отсутствием характерных клинических признаков лептоспироза: экзантемы, геморрагических проявлений, болей в пояснице, олигурии, уменьшением интоксикации и улучшением состояния, а также исчезновением лихорадки с появлением желтухи.

4. Необходимо провести биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи, определение маркеров вирусных гепатитов (HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HCV, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM) методом ИФА; РМА и РАЛ лептоспир. Лабораторными признаками, позволяющими поставить окончательный диагноз гепатита А, являются: повышение активности аминотрансфераз более чем в 10-15 раз, наличие в крови анти-HAV IgM, отсутствие в крови HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HCV и анти-HEV IgM, отрицательные результаты РМА и РАЛ лептоспир, нормальные результаты анализа крови и мочи.

5. Диета - стол N5, полупостельный режим, дробное питье до 1,5 литров жидкости в сутки.

Задача 67.

Больная 35 лет, врач-фтизиатр. Заболела 03.09, когда появилась слабость, снижение работоспособности. В течение последующих 7 дней слабость нарастала. 11.09 появились боли в коленных суставах, температура тела 37,2°С. 15.09 больная сделала себе инъекцию диклофенака, которая не принесла облегчения. 16.09 снизился аппетит, почувствовала отвращение к мясу и запаху жареной пищи, заметила сыпь на коже живота и бедер. 17.09 появился дискомфорт в эпигастрии, тошнота после еды, аппетит прогрессивно ухудшался. 20.09 обратила внимание на темный цвет мочи, обратилась к врачу, госпитализирована с диагнозом “вирусный гепатит”. При осмотре: кожа обычной окраски, склеры иктеричны. Суставы внешне не изменены. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки. При биохимическом исследовании крови: общий билирубин 35 мкмоль/л, повышение уровня активности трансаминаз более 10 норм. Эпидемиологический анамнез: больная за последние 6 мес. из Москвы не выезжала. Проходит курс лечения у пародонтолога. Часто употребляет в пищу салаты из сырых овощей.

22.09 уже в стационаре появилась желтушность кожи, наросла слабость, полностью исчез аппетит, появилось головокружение при вставании с постели. По данным биохимического анализа крови: 35-кратное увеличение активности трансаминаз, билирубин 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс 54%.

Вопросы:

1. Каков предположительный диагноз? Обоснуйте ваше предположение.

2. Как подтвердить диагноз?

3. Проведите дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами различной этиологии

4. Проведите дифференциальный диагноз с иерсиниозом.

5. Какой лабораторный признак заставляет прогнозировать тяжелое течение болезни?

Задача 67.

1. Наличие парентерального анамнеза, постепенное начало заболевания по астено-вегетативному типу, присоединение суставных болей, субфебрильной лихорадки, сыпи, последующее появление интоксикации и диспептических расстройств, появление желтухи, существенное ухудшение состояния с появлением желтухи, нарастание активности печеночных трансаминаз от 10-ти кратного к 35-кратному увеличению, снижение протромбинового индекса позволяют заподозрить острый гепатит В.

2. Диагноз следует подтвердить выявлением в крови маркеров ГВ (HBsAg, анти-HВcore IgM).

3. Дифференциальный диагноз следует проводить с ГД, ГА, иерсиниозом и псевдотуберкулезом. Наиболее сложен дифференциальный диагноз ГВ и ГВ с дельта агентом; как правило, это возможно только с помощью специфических маркеров при двукратном тестировании. Однако при ГВ с дельта агентом, как правило, более короткий продромальный период с лихорадкой до 38°С.

4. Учитывая появление сыпи, температурную реакцию, выраженную интоксикацию, суставные боли, необходимо исключить иерсиниоз и псевдотуберкулез. Для иерсиниоза и псевдотуберкулеза не характерно постепенное начало заболевания с таким длительным продромальным периодом, на фоне желтухи и гепатита не бывает столь выраженного цитолиза и падения протромбина.

5. Снижение протромбинового индекса до 54%.

Задача 68.

Боль​ной К., 35 лет, по​сту​пил в от​де​ле​ние ви​рус​ных ге​па​ти​тов с жа​ло​ба​ми на сла​бость, утом​ляе​мость, сни​же​ние ап​пе​ти​та, тош​но​ту, тя​жесть в эпи​га​ст​раль​ной об​лас​ти и пра​вом под​ре​бе​рье, жел​туш​ность ко​жи и склер, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38,0C.

За​бо​лел ост​ро, не​де​лю на​зад, с оз​но​ба, не​до​мо​га​ния, по​вы​ше​ния тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38,0C, ис​чез​но​ве​ния ап​пе​ти​та. В по​сле​дую​щие дни - тош​но​та, рво​та по​сле прие​ма пи​щи, чувство тя​жести в пра​во​м под​ре​бе​рье и эпи​га​ст​рии, потемнела моча. Тем​пе​ра​ту​ра те​ла сохранялась по​вы​шен​ной. Накануне госпитализации заметил жел​туш​ность склер.

Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез: два ме​ся​ца на​зад пе​ре​нес опе​ра​тив​ное вме​ша​тель​ст​во по по​во​ду про​бод​ной яз​вы же​луд​ка.

Объ​ек​тив​но: со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти. Тем​пе​ра​ту​ра те​ла 37,8C. Яр​кая жел​туха. В лег​ких ве​зи​ку​ляр​ное ды​ха​ние. То​ны серд​ца при​глу​ше​ны, рит​мич​ны. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 61 уд/ми​н. Язык влаж​ный, об​ло​жен бе​лым на​ле​том. Жи​вот мяг​кий, бо​лез​нен​ный при паль​па​ции в эпи​га​ст​рии и пра​вом под​ре​бе​рье. Паль​пи​ру​ют​ся уве​ли​чен​ная бо​лез​нен​ная пе​чень и се​ле​зен​ка. Кал ахо​ли​чен, оформ​лен. Мо​ча тем​но​го (ко​рич​не​во​го) цве​та. Соз​на​ние яс​ное.

Био​хи​ми​че​ский ана​лиз кро​ви: об​щий би​ли​ру​бин 254 мкмоль/л, АлАТ 3350 МЕ/л, АсАТ 2870 МЕ/л, про​тром​би​но​вый ин​декс 64%. В кро​ви об​на​ру​же​ны HBsAg и anti-HBc IgM. Anti-HAV IgM, anti-HCV не вы​яв​ле​ны. Диагностирован ост​рый ге​па​тит В. Проводилась базисная и дезинтоксикационная терапия. Са​мо​чув​ст​вие больного улуч​ши​лось.

Однако на 15–17‑й день бо​лез​ни вновь по​яви​лись тош​но​та, рво​та, уси​ли​лась боль в пра​вом под​ре​бе​рье, сла​бость, поя​вил​ся кож​ный зуд, дважды было носовое кровотечение. При ос​мот​ре: жел​ту​ха наросла, на ко​же ту​ло​ви​ща и плеч пе​те​хи​и, край пе​че​ни вы​сту​па​ет из-под реберного края на 5–6 см, паль​пи​ру​ет​ся се​ле​зен​ка. При био​хи​ми​че​ском ана​ли​зе кро​ви: би​ли​ру​би​н общий 535 мкмоль/л, АлАТ 3850 МЕ/л, АсАТ 4670 МЕ/л, про​тром​би​но​вый ин​дек​с 50%. В кро​ви вы​яв​ле​ны ан​ти-HDV IgM.

Вопросы:

1.​ Поставьте и обоснуйте диагноз.

2.​ Объясните, чем обусловлено повторное ухудшение самочувствия.

3.​ Оцените тяжесть течения болезни.

4.​ Какова дальнейшая тактика ведения больного?

5.​ Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 68.

1.​ Ост​рое на​ча​ло бо​лез​ни, цикличность течения с на​ли​чием пред​жел​туш​но​го пе​рио​да, синдром интоксикации, диспепсический синдром, наличие жел​ту​хи, на​ли​чие ге​па​то​лие​наль​но​го син​дро​ма, ха​рак​тер​ный эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез, зна​чи​тель​ное по​вы​ше​ние ак​тив​но​сти АлАТ и АсАТ с об​на​ру​же​ни​ем в сы​во​рот​ке кро​ви HBsAg и ан​ти-HBc IgM по​зво​ли​ли установить ди​аг​ноз ост​ро​го ви​рус​но​го ге​па​ти​та В. Од​на​ко, учи​ты​вая ко​рот​кий пред​жел​туш​ный пе​ри​од с ли​хо​рад​кой, сохранявшейся по​сле по​яв​ле​ния жел​ту​хи, двух​фаз​ное те​че​ние клинической картины бо​лез​ни с по​втор​ным по​вы​ше​нием уровня ак​тив​но​сти ами​нотранс​фе​раз (преимущественно за счет уве​ли​че​ния АсАТ) и об​на​ру​же​ние ан​ти-HDV IgM (од​но​вре​мен​но с HBsAg и ан​ти-HBc IgM), сле​ду​ет ду​мать об ост​ром ви​рус​ном ге​па​ти​те В с дель​та-аген​том (ко-ин​фек​ция, ост​рый ви​рус​ный ге​па​тит сме​шан​ной этио​ло​гии В и D).

2.​ Кли​ни​че​ские про​яв​ле​ния ОГВ с дель​та-аген​том про​те​ка​ют в две фа​зы: в 1‑ю фа​зу бо​лез​ни кли​ни​ка обу​слов​ле​на ре​п​ли​ка​ци​ей ви​ру​са В, а во 2‑ю фа​зу – ре​п​ли​ка​ци​ей ви​ру​са D. При этом ак​тив​ная ре​п​ли​ка​ция HDV при​во​дит к по​дав​ле​нию ре​про​дук​ции ви​ру​са В.

3.​ Учитывая наличие острой дельта-инфекции, имеющей склонность к тяжелому течению, выраженность у данного больного желтухи, наличие проявлений геморрагического синдрома, высокий уровень аминотрансфераз, достаточно низкий уровень протромбинового индекса, необходимо оценивать состояние больного как возможное начало развития острой печеночноклеточной недостаточности.

4.​ Дальнейшая тактика ведения больного заключается в динамическом контроле клинических (геморрагический синдром, размеры печени, наличие ОПЭ) и лабораторных (протромбиновый индекс, уровень аминотрансфераз, билирубина, коагулограмма, общий анализ крови) показателей для определения необходимости перевода в ОРИТ. Дезинтоксикационная, гемостатическая терапия.

5.​ При ОГВ с дель​та-аген​том вы​сок риск раз​ви​тия фуль​ми​нант​ных форм ге​па​ти​та. Час​то​та раз​ви​тия хро​ни​че​ской фор​мы дель​та-ин​фек​ции по​сле пе​ре​не​сен​но​го ОГВ с дель​та-аген​том со​от​вет​ст​ву​ет та​ко​вой при ОГВ.

Задача 69.

Боль​ная С., 28 лет, гос​пи​та​ли​зи​ро​ва​на с жа​ло​ба​ми на силь​ную сла​бость, тош​но​ту, рво​ту по​сле прие​ма пи​щи, ико​ту, го​ло​во​кру​же​ние, но​со​вое кро​во​те​че​ние, по​вы​шен​ную тем​пе​ра​ту​ру те​ла, боль в ко​лен​ных и лу​че​за​пя​ст​ных сус​та​вах, жел​туш​ность ко​жи и склер, тем​ный цвет мо​чи.

За​бо​ле​ла не​де​лю на​зад, ко​гда отметила по​яв​ле​ние сла​бо​сти, бы​ст​рой утом​ляе​мо​сти, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38C. В по​сле​дую​щие дни сохранялась ли​хо​ра​дка, воз​ник​ли тош​но​та и рво​та, по​тем​нела мо​ча, поя​ви​лась боль в сус​та​вах. На​ка​ну​не госпитализации заметила желтушность скле​р, бы​ло но​со​вое кро​во​те​че​ние, пло​хо спа​ла но​чью.

Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез: 1,5 ме​ся​ца на​зад у па​ци​ент​ки про​изош​ли сроч​ные ро​ды с кро​во​по​те​рей и по​сле​дую​щим пе​ре​ли​ва​ни​ем кро​ви, плаз​мы. В про​шлом пе​ре​не​сла ОГВ.

При ос​мот​ре: состояние тяжелое, вя​лая, ади​на​мич​ная, на вопросы отвечает правильно, но односложно, после небольшой паузы. Тем​пе​ра​ту​ра те​ла 37,2C. Ко​жа и скле​ры яр​ко жел​туш​ны. Пе​те​хи​аль​ная сыпь на ко​же ту​ло​ви​ща и внут​рен​ней по​верх​но​сти плеч. В лег​ких ве​зи​ку​ляр​ное ды​ха​ние. То​ны серд​ца при​глу​ше​ны. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 92 уда​ра в ми​ну​ту. Язык об​ло​жен бе​лым на​ле​том. Жи​вот мяг​кий, бо​лез​нен​ный в об​лас​ти пра​во​го под​ре​бе​рья. Край пе​че​ни на уров​не реберной дуги. Се​ле​зен​ка паль​пи​ру​ет​ся. Кал ахо​ли​чен. Мо​ча тем​ная.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

2.​ Ка​кие ис​сле​до​ва​ния не​об​хо​ди​мо про​вес​ти?

3.​ Оце​ни​те сте​пень тя​же​сти те​че​ния бо​лез​ни.

4.​ Оп​ре​де​ли​те так​ти​ку ле​че​ния.

5.​ Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 69.

1.​ Ост​рая дель​та (супер)​-ин​фек​ция ви​ру​соносителя гепатита В, учи​ты​вая пе​ре​не​сен​ный в про​шлом ОГВ, про​изо​шед​шие 1,5 ме​ся​ца на​зад ро​ды с пе​ре​ли​ва​ни​ем пре​па​ра​тов кро​ви, из​на​чаль​но тя​же​лое те​че​ние ви​рус​но​го ге​па​ти​та.

2.​ Не​об​хо​ди​мо по​лу​чить ре​зуль​та​ты об​ще​го ана​ли​за кро​ви, об​ще​го ана​ли​за мо​чи, био​хи​ми​че​ско​го ана​ли​за кро​ви, оце​нить коа​гу​ло​грам​му, про​тром​би​но​вый ин​декс, уров​ни креа​ти​ни​на и мо​че​ви​ны в ди​на​ми​ке и ре​зуль​та​ты ИФА, в ко​то​ром долж​ны быть вы​яв​ле​ны HBsAg, ан​ти-HBc IgG (при от​ри​ца​тель​ных ре​зуль​та​тах об​сле​до​ва​ния на ан​ти-HBc IgM), ан​ти-HDV IgM.

3.​ Учи​ты​вая ост​рое на​ча​ло бо​лез​ни, вы​ра​жен​ность сим​пто​мов ин​ток​си​ка​ции, яв​ле​ния тром​бо​ге​мор​ра​ги​че​ско​го син​дро​ма и ост​рой пе​че​ноч​ной эн​це​фа​ло​па​тии I сте​пе​ни, мож​но ду​мать об очень тя​же​лом те​че​нии ост​ро​го ви​рус​но​го ге​па​ти​та (фуль​ми​нант​ный ге​па​тит).

4.​ Ле​че​ние про​во​дит​ся по схе​ме те​ра​пии ОГВ тя​же​лого течения с вклю​че​ни​ем в ком​плекс​ную те​ра​пию ком​по​нен​тов ле​че​ния фуль​ми​нант​но​го ге​па​ти​та. Ле​че​ние и на​блю​де​ние за боль​ной долж​ны про​во​дить​ся в па​ла​те или от​де​ле​нии ин​тен​сив​ной те​ра​пии.

5.​ При ОГD вы​сок (около 20%) риск раз​ви​тия фуль​ми​нант​ных форм ге​па​ти​та, характеризующихся высокой летальностью. Ха​рак​тер​ной осо​бен​но​стью ОГD яв​ля​ет​ся также вол​но​об​раз​ный ха​рак​тер бо​лез​ни с по​втор​ны​ми кли​ни​ко-фер​мен​та​тив​ны​ми обо​ст​ре​ния​ми и возможным летальным исходом вследствие подострой печеночной недостаточности. Ос​нов​ным ис​хо​дом ост​рой дель​та-ин​фек​ции яв​ля​ет​ся хро​ни​че​ский ге​па​ти​т D c формированием у боль​шин​ст​ва па​ци​ен​тов в течение ближайших нескольких лет цир​роза пе​че​ни.

За​да​ча 70.

Боль​ной Н., 19 лет. За​бо​лел 9 дней на​зад, ко​гда на фо​не об​ще​го не​до​мо​га​ния, сла​бо​сти и сни​же​ния тру​до​спо​соб​но​сти поя​ви​лись бо​ли в пле​че​вых и го​ле​но​стоп​ных сус​та​вах, бо​лее вы​ра​жен​ные ут​ром и в пер​вой по​ло​ви​не дня и сти​хаю​щие к ве​че​ру, по​вы​си​лась тем​пе​ра​ту​ра до 37,7–38C, был оз​ноб. Око​ло не​де​ли на​зад про​пал ап​пе​тит, поя​ви​лась тош​но​та, вче​ра два​ж​ды бы​ла рво​та, про​дол​жа​лась суб​феб​риль​ная ли​хо​рад​ка. Два дня на​зад от​ме​тил по​яв​ле​ние тем​ной мо​чи, а се​го​дня со​слу​жив​цы за​ме​ти​ли жел​туш​ность склер. Ос​мот​рен вра​чом мед​сан​ча​сти и гос​пи​та​ли​зи​ро​ван с по​доз​ре​ни​ем на ви​рус​ный ге​па​тит.

При ос​мот​ре: жа​лобы на вы​ра​жен​ную сла​бость, пло​хой ап​пе​тит (вплоть до от​вра​ще​ния к пи​ще), тошноту, го​лов​ную боль, сон​ли​вость днем, го​ло​во​кру​же​ние при пе​ре​ме​не по​ло​же​ния те​ла. Ут​ром бы​ла од​но​крат​ная рво​та. Сус​тав​ные бо​ли стих​ли. Объективно: тем​пе​ра​ту​ра те​ла 38,5C. Яр​кая жел​ту​ха ко​жи и склер. Ко​жа су​хая, эле​мен​ты вуль​гар​ной сы​пи в об​лас​ти гру​ди и спи​ны, на лок​те​вых сги​бах – «до​рож​ка» (сле​ды внут​ри​вен​ных инъ​ек​ций ге​рои​на, упот​реб​ляе​мо​го в те​че​ние 1,5 го​да). Жи​вот обыч​ной кон​фи​гу​ра​ции, при паль​па​ции мяг​кий, бо​лез​нен​ный в пра​вом под​ре​бе​рье. Край пе​чени вы​сту​па​ет из-под пра​во​й реберной дуги на 2 см, кон​си​стен​ция плот​но​ва​тая. Се​ле​зен​ка уве​ли​че​на. Соз​на​ние яс​ное, ори​ен​ти​ро​ван в мес​те и вре​ме​ни вер​но, но вя​лый, ади​на​мич​ный. «Хло​паю​ще​го» тре​мо​ра, «пе​че​ноч​но​го» за​па​ха нет.

При ис​сле​до​ва​нии по​ка​за​те​лей кро​ви вы​яв​ле​но по​вы​ше​ние уров​ня би​ли​ру​би​на (сво​бод​ная фрак​ция – 105 мкмоль/л, свя​зан​ная – 84 мкмоль/л) и уров​ня фер​мен​тов: АсАТ 3250 МЕ/л, АлАТ 2670 МЕ/л (нор​ма – до 40 МЕ/л), про​тром​би​но​вый ин​декс 48%. В кро​ви об​на​ру​же​ны НBsAg и ан​ти​те​ла к ви​ру​су ге​па​ти​та С.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз. Обос​нуй​те.

2.​ Оцените тяжесть течения болезни.

3.​ Про​ве​ди​те диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

4.​ Оп​ре​де​ли​те так​ти​ку об​сле​до​ва​ния боль​но​го.

5.​ Со​ставь​те план ле​че​ния.

Задача 70.

1.​ Ост​рый ви​рус​ный ге​па​тит сме​шан​ной этио​ло​гии (В+С), жел​туш​ная фор​ма, тя​же​лое те​че​ние у боль​но​го с ге​рои​но​вой за​ви​си​мостью. Пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз ста​вит​ся на ос​но​ва​нии эпи​де​мио​ло​ги​че​ских дан​ных (внут​ри​вен​ное вве​де​ние нар​ко​ти​ков), кли​ни​че​ских про​яв​ле​ний (цик​лич​ность те​че​ния за​бо​ле​ва​ния с пред​жел​туш​ным пе​ри​одом, дис​пеп​си​че​ский и ас​те​но-ве​ге​та​тив​ный син​дро​мы, наличие жел​ту​хи, уве​ли​че​ние пе​че​ни и се​ле​зен​ки), а так​же учи​ты​вая об​на​ру​же​ние HВsAg и ан​ти-ВГС у боль​но​го с ги​пер​фер​мен​те​ми​ей и ги​пер​би​ли​ру​би​не​ми​ей.

2.​ У больного тяжелое течение вирусного гепатита. О тя​же​сти те​че​ния сви​де​тель​ст​ву​ют вы​ра​жен​ные сим​пто​мы пе​че​ноч​нок​ле​точ​ной не​дос​та​точ​но​сти (на​рас​таю​щая сла​бость, на​ру​ше​ние рит​ма сна, го​ло​во​кру​же​ние, тош​но​та, рво​та и от​сут​ст​вие ап​пе​ти​та, низ​кий про​тром​би​но​вый ин​декс).

3.​ Кли​ни​че​ские и био​хи​ми​че​ские при​зна​ки сви​де​тель​ст​ву​ют о боль​шой ве​ро​ят​но​сти при​сое​ди​не​ния дель​та-ин​фек​ции у боль​но​го с HВsAg и ан​ти-ВГС (ко​рот​кий пред​жел​туш​ный пе​ри​од, со​про​во​ж​даю​щий​ся ли​хо​рад​кой, ко​то​рая со​хра​ня​ет​ся на фо​не по​яв​ле​ния жел​ту​хи, из​вра​щен​ный ко​эф​фи​ци​ент де Ри​ти​са – пре​об​ла​да​ние уров​ня АсАТ над уров​нем АлАТ, тя​жесть те​че​ния бо​лез​ни).

4.​ У боль​но​го с син​дро​мом ост​ро​го ге​па​ти​та вы​яв​ле​на сме​шан​ная ин​фек​ция, од​но​вре​мен​но об​на​ру​же​ны мар​ке​ры ге​па​ти​тов В и С (HВsAg и ан​ти-ВГС). Для уточ​не​ния этио​ло​гии на​стоя​ще​го за​бо​ле​ва​ния не​об​хо​ди​мо ис​сле​до​ва​ние мар​ке​ров ре​п​ли​ка​ции ви​ру​сов ге​па​ти​та В и дель​та (ан​ти-HВc IgM, ан​ти-дель​та IgM и IgG). Воз​мож​ны сле​дую​щие ва​ри​ан​ты.

– При от​сут​ст​вии ан​ти-HВc IgM у боль​но​го с HВsAg и ан​ти-ВГС при об​на​ру​же​нии ан​ти​тел к дель​та-аген​ту ди​аг​но​сти​ру​ет​ся ост​рая дель​та-ин​фек​ция (су​пер​ин​фек​ция) у но​си​те​ля ви​ру​са ге​па​ти​та В, ин​фи​ци​ро​ван​но​го ви​ру​сом ге​па​ти​та С.

– В слу​чае об​на​ру​же​ния мар​ке​ров ре​п​ли​ка​ции ви​ру​са ге​па​ти​та В (ан​ти-HВc IgM) у боль​но​го с HВsAg, ан​ти-ВГС и ан​ти​те​ла​ми к дель​та-аген​ту ди​аг​но​сти​ру​ет​ся ост​рый ви​рус​ный ге​па​тит В с дель​та аген​том (ко-ин​фек​ция) у боль​но​го, ин​фи​ци​ро​ван​но​го ви​ру​сом ге​па​ти​та С.

– При на​ли​чии ан​ти-HВc IgM у боль​но​го с HВsAg и ан​ти-HCV и при от​сут​ст​вии ан​ти​тел к дель​та-аген​ту в ди​на​ми​ке бо​лез​ни ста​вит​ся ди​аг​ноз ост​ро​го ви​рус​но​го ге​па​ти​та В без дель​та-аген​та у боль​но​го, ин​фи​ци​ро​ван​но​го ви​ру​сом ге​па​ти​та С.

– При от​сут​ст​вии мар​ке​ров ре​п​ли​ка​ции ви​ру​са ге​па​ти​та В (ан​ти-HВc IgM) у боль​но​го с HВsAg и ан​ти-ВГС при от​сут​ст​вии ан​ти​тел к дель​та-аген​ту в ди​на​ми​ке бо​лез​ни ста​вит​ся ди​аг​ноз ост​ро​го ге​па​ти​та С у но​си​те​ля HВsAg.

5.​ Стро​гий по​стель​ный ре​жим, дроб​ное пи​тье до 2 л в су​тки, еже​днев​ные очи​сти​тель​ные клиз​мы, при​ем ам​пи​цил​ли​на по 0,5х4 раза в су​тки для по​дав​ле​ния мик​ро​фло​ры ки​шеч​ни​ка. Лак​ту​ло​за по 15,0х3 раза в су​тки внутрь. Учет диу​ре​за, при от​ри​ца​тель​ном зна​че​нии ко​то​ро​го ре​ко​мен​ду​ют​ся мо​че​гон​ные сред​ст​ва (ла​зикс, ве​рош​пи​рон). Для про​фи​лак​ти​ки раз​ви​тия ге​мор​ра​ги​че​ско​го син​дро​ма - ви​ка​сол по 3,0 в/м 1 раз в день, ди​ци​нон по 2,0 в/м 3 раза в день. Ра​ни​ти​дин внутрь по 150 мг в су​тки, аль​ма​гель по 15,0х3–4 раза в день. Внут​ри​вен​ная ин​фу​зия де​зин​ток​си​ка​ци​он​ных рас​тво​ров, объ​ем ко​то​рых, как пра​ви​ло, не пре​вы​ша​ет 2,0–2,5 л/су​тки, при нарастании печеночноклеточной недостаточности - све​же​за​мо​ро​жен​ная плаз​ма, рас​твор аль​бу​ми​на.

За​да​ча 71.

В ин​фек​ци​он​ное от​де​ле​ние по​сту​пил боль​ной Р. 37 лет, с ди​аг​но​зом «пи​ще​вая ток​си​ко​ин​фек​ция», с жа​ло​ба​ми на тош​но​ту, рво​ту, жид​кий стул (1 раз), сла​бость, су​хость во рту, го​ло​во​кру​же​ние. Бо​лен 2-й день. За 7–8 ча​сов до за​бо​ле​ва​ния ел со​ле​ные гри​бы до​маш​не​го при​го​тов​ле​ния. Го​ло​во​кру​же​ние, су​хость во рту, лег​кую тош​но​ту от​ме​ча​ла и же​на боль​но​го, ко​то​рая съе​ла толь​ко один гри​бо​чек. Об​щее со​стоя​ние боль​но​го сред​ней тя​же​сти, тем​пе​ра​ту​ра тела 37,1C. Бле​ден. В лег​ких ве​зи​ку​ляр​ное ды​ха​ние. Пульс 76 уд/мин, рит​мич​ный, АД 110/70 мм рт.ст. Язык слег​ка об​ло​жен бе​лым на​ле​том, су​хой. Жи​вот мяг​кий, уме​рен​но вздут, бо​лез​не​нен. Го​лос у боль​но​го име​ет гну​са​вый от​те​нок. По​пер​хи​ва​ние при гло​та​нии. Вы​яв​ле​но ухуд​ше​ние зре​ния – очер​та​ния мел​ких пред​ме​тов рас​плыв​ча​ты.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.​ Составьте план обследования.

4.​ Составьте план лечения.

5.​ Назовите возможные осложнения.

Задача 71.

1.​ Учитывая сочетание диспепсического синдрома, интоксикации и неврологических проявлений, данные эпидемиологического анамнеза, наиболее вероятно наличие ботулизма.

2.​ Бо​ту​лизм сле​ду​ет диф​фе​рен​ци​ро​вать с от​рав​ле​ни​ем гри​ба​ми, ме​ти​ло​вым спир​том, бел​ла​дон​ной, а так​же эн​це​фа​ли​том, диф​те​ри​ей, по​лио​мие​ли​том, рас​строй​ством кро​во​об​ра​ще​ния в об​лас​ти ство​ла моз​га.

3.​ Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, неврологическое обследование, определение в крови токсина C. botulinum с использованием реакции нейтрализации на мышах.

4.​ Лечение: промывание желудка и высокие сифонные клизмы с 5% раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 л. Введение противоботулинической сыворотки (по 10000 МЕ сывороток типа А и Е и 5000 МЕ сыворотки типа В), антибактериальная терапия препаратами тетрациклинового ряда. При расстройствах дыхания, гипоксии используют ИВЛ.

5.​ Ост​рая ды​ха​тель​ная не​дос​та​точ​ность, ас​пи​ра​ци​он​ные и ги​по​ста​ти​че​ские пнев​мо​нии, мио​зи​ты, мио​пия.

Зада​ча 72.

Боль​ной Г., 26 лет, за​бо​лел ост​ро: поя​ви​лась боль в мыш​цах рук и ног, в круп​ных сус​та​вах, по​знаб​ли​ва​ние, сла​бость, про​пал ап​пе​тит. К ве​че​ру тем​пе​ра​ту​ра под​ня​лась до 38C, на сле​дую​щий день – до 39C. Поя​ви​лась тош​но​та, два​ж​ды бы​ла рво​та, бес​по​кои​ла боль в жи​во​те, жид​кий стул (4 раза в су​тки). Боль в мыш​цах уси​ли​ва​лась. На 3 день поя​вил​ся су​хой ка​шель, одыш​ка, бес​сон​ни​ца. Вы​зва​ли вра​ча из по​ли​кли​ни​ки, ко​то​рый пред​по​ло​жил ди​аг​ноз брюш​но​го ти​фа и на​пра​вил боль​но​го в ин​фек​ци​он​ную боль​ни​цу.

Ста​ло из​вест​но, что у 2 чле​нов се​мьи от​ме​че​но не​до​мо​га​ние, жид​кий стул, не​боль​шая сла​бость и боль в мыш​цах. 10 дней на​зад ели до​маш​нюю кол​ба​су, при​го​тов​лен​ную из мя​са ди​ко​го ка​ба​на.

При по​сту​п​ле​нии тем​пе​ра​ту​ра те​ла 39,9C. Вы​ра​жен отек ли​ца, от​ме​че​на отеч​ность под​кож​ной клет​чат​ки в об​лас​ти круп​ных сус​та​вов. На ко​же жи​во​та и на спи​не еди​нич​ные эри​те​ма​тоз​но-па​пу​лез​ные вы​сы​па​ния. То​ны серд​ца глу​хие, сис​то​ли​че​ский шум на вер​хуш​ке. Пульс 110 уда​ров в ми​ну​ту, сла​бо​го на​пол​не​ния, АД – 90/50 мм рт. ст. Ды​ха​ние ве​зи​ку​ляр​ное, еди​нич​ные су​хие и влаж​ные хри​пы в ниж​них до​лях лег​ких. На ЭКГ – диф​фуз​ные из​ме​не​ния мио​кар​да, су​бэ​пи​кар​ди​аль​ная ише​мия зад​ней стен​ки. При рент​ге​но​ско​пии лег​ких об​на​ру​же​но уси​ле​ние ле​гоч​но​го ри​сун​ка. У боль​но​го уси​ли​лись го​лов​ные бо​ли, при​сое​ди​нил​ся не​га​ти​визм, де​прес​сия. В кро​ви: лей​ко​ци​ты – 12,510⁹/л, эо​зи​но​фи​лы – 12%, СОЭ – 8 мм/час. По​сле се​ро​ло​ги​че​ско​го и бак​те​рио​ло​ги​че​ско​го об​сле​до​ва​ния ди​аг​ноз брюш​но​го ти​фа был от​верг​нут. Про​ве​ден курс ан​ти​био​ти​ко​те​ра​пии без по​ло​жи​тель​ной ди​на​ми​ки.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

2.​ Оцените тяжесть течения болезни.

3.​ С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4.​ Ка​кие ис​сле​до​ва​ния по​зво​лят под​твер​дить Ваш ди​аг​ноз?

5.​ На​значь​те ле​че​ние.

Задача 72.

1.​ Учитывая ост​ро​е на​ча​ло ​бо​лез​ни, вы​со​кую лихорадку, крат​ко​вре​мен​ные дис​пеп​си​че​ские яв​ле​ния, бо​ли в мыш​цах, отеч​но​сть ли​ца, еди​нич​ных вы​сы​па​ния, та​хи​кар​дию, су​хой каше​ль, хри​пов в лег​ких и уси​ле​ние ле​гоч​но​го ри​сун​ка, эо​зи​но​фи​лию, а так​же дан​ных эпи​да​нам​не​за (за 10 дней до за​бо​ле​ва​ния упот​реб​лял кол​ба​су из мя​са ди​ко​го ка​ба​на, за​бо​ле​ли еще два чле​на се​мьи), сле​ду​ет ду​мать о три​хи​нел​ле​зе.

2.Ин​ток​си​ка​ция, из​ме​не​ния со сто​ро​ны сер​деч​но-со​су​ди​стой сис​те​мы (та​хи​кар​дия, ги​по​то​ния, глу​хость сер​деч​ных то​нов, из​ме​не​ния на ЭКГ), силь​ная го​лов​ная боль го​во​рят о тя​же​лом три​хи​нел​ле​зе. О тя​же​сти те​че​ния сви​де​тель​ст​ву​ют так​же ко​рот​кий ин​ку​ба​ци​он​ный пе​ри​од (10 дней), не​вы​со​кая эо​зи​но​фи​лия (12%).

3. Диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку при ти​пич​ной кли​ни​че​ской кар​ти​не трихинеллеза про​во​дят с ост​ры​ми рес​пи​ра​тор​ны​ми за​бо​ле​ва​ния​ми, ти​фо-па​ра​ти​фоз​ны​ми заболеваниями, ко​рью, крас​ну​хой, ас​ка​ри​до​зом, опи​стор​хо​зом, ле​кар​ст​вен​ной бо​лез​нью, оте​ком Квин​ке, дер​ма​то​мио​зи​том. От​ли​чи​тель​ны​ми при​зна​ка​ми яв​ля​ют​ся вы​со​кая эо​зи​но​фи​лия при не​зна​чи​тель​ной СОЭ, по​сто​ян​ст​во оте​ков, мы​шеч​ных бо​лей, су​ще​ст​вен​ное зна​че​ние име​ет учет эпи​де​мио​ло​ги​че​ско​го анам​не​за. Поз​же при ин​тен​сив​ных ин​ва​зи​ях, про​те​каю​щих с яв​ле​ния​ми ост​ро​го га​ст​ро​эн​те​ри​та, ин​ток​си​ка​ци​ей, с позд​ним воз​ник​но​ве​ни​ем ми​ал​гий, оте​ков, диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку про​во​дят с пи​ще​вы​ми ток​си​ко​ин​фек​ция​ми, ди​зен​те​ри​ей, брюш​ным ти​фом.

4. Не​об​хо​ди​ма три​хи​нел​ло​ско​пия био​пта​та ик​ро​нож​ной мыш​цы боль​но​го, ос​тат​ков съе​ден​но​го мя​са; оп​ре​де​ле​ние ан​ти​тел к три​хи​нел​лез​ным ан​ти​ге​нам в ИФА.

5. Ле​че​ние: ал​бен​да​зол по 10 мг/кг/сут в 3 прие​ма 10–14 дней, ан​ти​гис​та​мин​ные, жа​ро​по​ни​жаю​щие, пред​ни​зо​лон 20–80 мг/сут в те​че​ние 5–7 дней (ал​бен​да​зол при​ни​мать еще не​сколь​ко дней по​сле от​ме​ны пред​ни​зо​ло​на).

Задача 73.

Больной С., 28 лет, работник мясокомбината, обратился в поликлинику 10.07 с жалобами на озноб, сильную головную боль, боли в икроножных мышцах. Заболел остро 3 дня назад - появились потрясающий озноб, головная боль, боли в пояснице, боли в мышцах ног. Температура повысилась до 38,5-39ºС и сохранялась на высоком уровне в последующие дни. Сегодня отметил темный цвет мочи и желтушность склер, усиление болей в пояснице, снижение диуреза (последний раз мочился необильно накануне вечером). Осмотрен врачом поликлиники: умеренная желтуха слизистых и кожи, лицо одутловато, кровоизлияния в конъюнктивы. При пальпации икроножных мышц и спины отмечает умеренную боль. Суставы не изменены. Пульс 100 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Печень выступает на 1,5-2 см из-под края реберной дуги. Кал окрашен, моча темная. Положительный симптом поколачивания по поясничной области с обеих сторон. Врачом заподозрена тяжелая форма вирусного гепатита.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с диагнозом? Ваши предположения.

2.​ Оцените тяжесть состояния больного.

3.​ Составьте план обследования.

4.​ Проведите дифференциальную диагностику.

5.​ Составьте план лечение больного.

Задача 73.

1.​ Нет. Предположительный диагноз – лептоспироз, иктерогеморрагическая форма (учитывая острое начало болезни, лихорадку, интоксикацию, мышечные боли, признаки почечной недостаточности и поражения печени, данные эпидемиологического анамнеза).

2.​ Состояние больного тяжелое вследствие развития почечно-печеночной недостаточности.

3.​ Общеклинические методы исследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови), микроскопия цитратной крови, реакция микроагглютинации с лептоспирами, реакция агглютинации и лизиса лептоспир в парных сыворотках.

4.​ Дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами, малярией, иерсиниозом, сепсисом, желтой лихорадкой, ГЛПС, гломерулонефритом.

5.​ Госпитализация, постельный режим, диета с ограничением острой, копченой, жирной пищи. Антибактериальная терапия (пенициллин), внутримышечное введение специфического лептоспирозного иммуноглобулина, дезинтоксикационная терапия, диуретики, по показаниям гемодиализ. Симптоматическая терапия.

Задача 74.

Больная Н., 42 лет, госпитализирована в инфекционную больницу с диагнозом «Вирусный гепатит». При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры, кашель. Заболела около 2-х недель назад, когда появилось недомогание, повышение температуры, беспокоил кашель, одышка, на коже появились зудящие высыпания. 3 дня назад потемнела моча, на следующий день заметила желтушность склер и кожи. Контакта с инфекционными больными не имела, гепатитом раньше не болела, за последние полгода никаких парентеральных манипуляций не проводилось. Питается дома. За 3 недели до начала болезни в течение 3-х дней ела вяленую рыбу, привезенную из Сибири.

При осмотре: умеренная желтушность склер и кожи. В легких – сухие хрипы, жесткое дыхание. Язык обложен. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, печени выступает на 2,5-3 см из-под края реберной дуги.

При исследовании крови выявлен лейкоцитоз - 15,8х10⁹/л, эозинофилия 28%.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Кто является возбудителем данной болезни и какова его локализация в организме?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

5. Составьте план лечения больной.

Задача 74.

1. Описторхоз. На основании данных эпидемиологического анамнеза, жалоб (диспепсия, лихорадка, боли в правом подреберье, зудящая сыпь), осмотра (желтушность кожи и склер, болезненность в эпигастрии и правом подреберье, увеличение печени), изменений в общем анализе крови (лейкоцитоз и эозинофилия).

2. Исследование кала и дуоденального содержимого на яйца глист; ИФА.

3. Трематода Opisthorchis felineus (кошачья двуустка); локализуется в печеночных и панкреатических протоках.

4. Трихинеллез, лептоспироз, тифо-паратифозные заболевания, холецистит, панкреатит.

5. Этиотропная терапия (хлоксил, празиквантель), патогенетическая и симптоматическая терапия.

Задача 75.

Больной В., 26 лет, житель Сибири, обратился к врачу с жалобами на тяжесть в правом подреберье, тупые боли в эпигастрии, тошноту, отрыжку, слабость. Болен полгода. За время болезни отмечал периодическое появление сыпи, сопровождавшейся зудом. При осмотре кожа и склеры желтушны. В легких хрипов нет. ЧД 16 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется увеличенная на 3 см печень умеренной плотности. В правой доле печени выявляется каменистой плотности бугристое образование. Кал ахо​ли​чен, оформ​лен. Моча темная. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Из эпидемиологического анамнеза: контакта с больными не имел, парентеральных манипуляций не было, в последнее время в доме живут 3 собаки.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте план обследования.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Составьте план лечения.

5. Прогноз болезни.

Задача 75.

1. Эхинококкоз. Установлен на основании эпидемиологического анамнеза, жалоб (диспепсия, боли в правом подреберье), осмотра (гепатомегалия, бугристое образование в правой доле печени).

2. УЗИ, КТ, рентгенологические методы; серологические методы(РПГА, латекс-агглюцинация, ИФА).

3. Альвеококкоз, гепатиты и цирроз печени, первичный и метастатический рак печени.

4.Хирургическое лечение (радикальные, паллиативные операции). Антигельминтная терапия мебендазолом, альбендазолом.

5. Неблагоприятный из-за возможных осложнений и рецидивов.

Задача 76.

Бригадой «скорой помощи» в инфекционную больницу госпитализирована ученица 11 класса с диагнозом «Менингококцемия». Неделю назад больной был сделан пирсинг пупка, после чего в течение 2 дней отмечала боль, «припухлость и покраснение» в области установленного колечка, временами отмечала познабливание. На 3-й день общее состояние ухудшилось: озноб, температура тела 40°С. В последующем отмечались размахи температуры от 37,6 до 40°С, сопровождавшиеся ознобом и потливостью, отмечала одышку при физической нагрузке. Лечилась самостоятельно анальгином и бисептолом. На 6 день болезни заметила сыпь, вызвала «скорую помощь». При осмотре: кожа бледная, с легким желтушным оттенком. На туловище, конечностях, ладонях, пальцах рук и ног большое количество элементов приподнятой над поверхностью геморрагической сыпи с некрозами, местами гнойничковые элементы. Кровоизлияния в области переходной складки конъюнктивы. В легких дыхание везикулярное, ЧД 32/мин. Тоны сердца глухие, ритмичные, систолический шум во всех точках аускультации. Пульс 124/мин, слабого наполнения; АД 85/55 мм рт. ст. Язык густо обложен, сухой. Живот болезненный в окулопупочной области, где наблюдается отек, гиперемия, гнойное отделяемое из места прокола. Перистальтика ослаблена. Печень выступает из подреберья на 1,5-2 см, пальпируется полюс селезенки. Мочится самостоятельно, но мало. Менингеальных и очаговых неврологических знаков нет.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ Чем обусловлена тяжесть состояния больной?

3.​ Составьте план обследования.

4.​ Проведите дифференциальный диагноз.

5.​ Составьте план лечения.

Задача 76.

1.​ Развитие заболевания после проведения пирсинга, осложнившегося местным воспалением (входные ворота инфекции), выраженная интоксикация, лихорадка гектического характера, признаки поражения сердца, увеличение печени, появление синдрома желтухи, гнойничково-геморрагический характер сыпи позволяет думать о сепсисе.

2.​ Тяжесть состояния больной обусловлена развитие инфекционно-токсического шока II степени, полиорганной недостаточностью.

3.​ Обследование и лечение в условиях отделения интенсивной терапии. Посев крови на стерильность 4-6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). Посев из элементов сыпи и гнойного отделяемого из раны. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов. Рентгенография органов грудной клетки. Контроль диуреза.

4.​ При менингококцемии сыпь появляется на 1-2 день болезни, нехарактерно наличие гнойничковых элементов, в большинстве случаев на 5 день болезни развивается менингит, увеличение селезенки наблюдается редко.

5.​ До установления этиологического фактора назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры. Коррекция инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности.

За​да​ча 77.

Боль​ная Д., 37 лет, через 2 дня после экстракции зуба отметила познабливание, повышение тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38,0–39,0С, болевые ощущения в области лунки удаленного зуба. Лечилась самостоятельно: ас​пи​рин по 0,5 г 2 раза в су​тки, полоскание полости рта раствором ромашки – без существенного эф​фек​та. В по​сле​дую​щие несколько дней тем​пе​ра​ту​ра варь​и​ро​ва​ла от 37,6С до 40С в течение суток, ли​хо​рад​ка со​про​во​ж​да​лась оз​но​бами и пот​ли​во​стью, ста​ла от​ме​чать одыш​ку при фи​зи​че​ской на​груз​ке. Принимала бисептол без эффекта. На 7 день болезни за​ме​ти​ла сыпь на ко​же, гос​пи​та​ли​зи​ро​ва​на вызванной бригадой ско​рой по​мо​щи с ди​аг​но​зом «ме​нин​го​кок​це​мия».

При ос​мот​ре: кож​ные по​кро​вы блед​ные, с жел​туш​ным от​тен​ком, на ко​же ту​ло​ви​ща, ко​неч​но​стей, ла​до​ней, паль​цев рук и ног боль​шое ко​ли​че​ст​во эле​мен​тов плот​ной, вы​сту​паю​щей над кож​ей ге​мор​ра​ги​че​ской сы​пи с нек​ро​за​ми, мес​та​ми гной​нич​ко​вые эле​мен​ты, под​кож​ные ге​мор​ра​гии. Кро​во​из​лия​ния в об​лас​ти пе​ре​ход​ной склад​ки конъ​юнк​ти​вы. В лег​ких ды​ха​ние жесткое, хри​пов нет, ЧДД 32 в ми​ну​ту. То​ны сер​дца глу​хие, рит​мич​ные, вы​слу​ши​ва​ет​ся сис​то​ли​че​ский шум во всех точ​ках аускультации. Пульс 124 уд/мин, сла​бо​го на​пол​не​ния; АД 90/60 мм рт. ст. Язык гус​то об​ло​жен бе​лым на​ле​том, су​хой. Жи​вот мяг​кий, без​бо​лез​нен​ный. Пе​чень вы​сту​па​ет из-под края реберной дуги на 1,5–2 см, паль​пи​ру​ет​ся нижний полюс се​ле​зен​ки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мо​че​ис​пус​ка​ние не на​ру​ше​но. Ме​нин​ге​аль​ных и оча​го​вых нев​ро​ло​ги​че​ских симптомов нет.

Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез: кон​такт с ин​фек​ци​он​ны​ми боль​ны​ми от​ри​ца​ет.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

2.​ Есть ли ос​но​ва​ния ду​мать о ме​нин​го​кок​це​мии?

3.​ Со​ставь​те план об​сле​до​ва​ния.

4.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

5.​ Перечислите основные принципы лечения.

За​да​ча 77.

1.​ Раз​ви​тие за​бо​ле​ва​ния по​сле экс​трак​ции зу​ба, пе​рио​дон​тит (первичный очаг ин​фек​ции), вы​ра​жен​ная ин​ток​си​ка​ция, ли​хо​рад​ка гек​ти​че​ско​го ха​рак​те​ра, при​зна​ки по​ра​же​ния серд​ца, уве​ли​че​ние пе​че​ни, селезенки, по​яв​ле​ние жел​ту​хи, гной​нич​ко​во-ге​мор​ра​ги​че​ский ха​рак​тер сы​пи по​зво​ля​ют ду​мать о сеп​си​се.

2.​ Геморрагический характер элементов сыпи в сочетании с лихорадкой, интоксикацией, позволяют проводить дифференциальную диагностику с менингококцемией. Однако постепенное начало болезни, сроки появления сыпи, гнойничково-геморрагический ее характер, полиорганные проявления заставляют думать о сепсисе.

3.​ Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. По​сев кро​ви на сте​риль​ность 4-6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). По​сев ма​те​риа​ла из эле​мен​тов сы​пи. Кровь на ма​ля​рию (ма​зок и тол​стая ка​п​ля). С‑ре​ак​тив​ный бе​лок, кар​ди​ос​пе​ци​фи​че​ские фер​мен​ты. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов грудной клетки.

4.​ Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, протекающими с выраженной лихорадочной реакцией. Это циклически протекающие острые инфекционные болезни (тифо-паратифозные заболевания, бруцеллез, лептоспироз, ма​ля​рия, риккетсиозы, геморрагические лихорадки), гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, пнев​мо​ния, пие​ло​неф​рит и др.), туберкулез, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани.

5.​ Основные направления терапии: антимикробная терапия (до установления этиологического фактора назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры), хирургическая санация очага инфекции, дезинтоксикационная и другая патогенетическая терапия по мере необходимости, иммунозаместительная терапия.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 3783 | Нарушение авторских прав