АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Тема «Иерсиниозы: иерсиниоз и псевдотуберкулез»
Задача 13.
Больная А., 29 лет, заболела остро: появился озноб, слабость, снижение аппетита, повысилась температура тела до 38-39ºС. Со второго дня болезни отметила небольшую боль в горле. В течение болезни был 3 раза кашицеобразный стул. Лечилась полосканием горла, анальгином. С 7-го дня болезни появились боли в суставах рук и ног, усиливающиеся при движении. Принимала самостоятельно аспирин, супрастин, эритромицин – без эффекта. На 14 день болезни на голенях появились багрово-синюшные пятна, болезненные на ощупь. Госпитализирована с диагнозом: «грипп, рожистое воспаление голени».
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,6ºС. Полиаденопатия. Голеностопные, лучезапястные суставы умеренно отечны, болезненны при пальпации. На голенях элементы узловатой эритемы. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 104 уд/мин. АД 110/80 мм рт. ст. Печень мягко-эластичная, выступает из-под реберного края на 1 см. Пальпируется селезенка. Из анамнеза: на работе питается в столовой, среди перенесенных заболеваний – частые ангины.
Вопросы:
1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?
2. Укажите наиболее вероятный диагноз.
3. Составьте план обследования.
4. Проведите дифференциальный диагноз: иерсиниоз, рожа, ревматизм.
5. Составьте план лечения больного.
Задача 13.
1. Нет.
2. Иерсиниоз, вторично-очаговая форма (артрит, узловатая эритема, миокардит).
3. Общеклинические методы обследования. Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни. Методы диагностики артритов, миокардита.
4. Множественные элементы узловатой эритемы могут, сливаясь, напоминать очаг при роже. Для рожи характерны явления регионарного лимфаденита и лимфангита, характерная динамика появления интоксикационного синдрома и местных изменений. Двустороннее поражение кожи, появление эритемы на 14 день болезни не укладываются в диагноз «рожа».
Наличие частых ангин в анамнезе, систолический шум в I точке аускультации, тонзиллит, узловатая эритема не позволяют на данном этапе полностью исключить ревматизм. В пользу иерсиниоза свидетельствуют наличие характерного симтомокомплекса: лихорадка, интоксикация, диспепсический синдром, тонзиллит, полиаденит, полиартрит, увеличение печени и селезенки.
6. Нестероидные противовоспалительные средства, при неэффективности – глюкокортикостероиды, десенсибилизирующая терапия. Антибактериальная терапия (цефтриаксон/фторхинолоны/доксициклин). Симптоматическая терапия.
Задача 14.
15.10 в санчасть обратился солдат с жалобами на головную боль, слабость, познабливание, повышение температуры до 39°С, боль в горле при глотании, жидкий стул 1-2 раза в день. Болен третий день. При осмотре: состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, склерит, конъюнктивит. Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, более обильная в области кистей и стоп. Увеличены подчелюстные, заднешейные лимфоузлы. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до I ст. В легких без патологии. Тоны сердца приглушены, ритмичные; пульс 108 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен, кончик чистый, ярко-красный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, нечетко пальпируется полюс селезенки. Небольшая болезненность при пальпации живота справа в подвздошной области. Стул при осмотре кашицеобразный, калового характера, без патологических примесей. Менингеальных явлений нет. Из эпиданамнеза: в части есть больные, которые госпитализированы с подозрением на скарлатину.
Вопросы:
1. Согласны ли Вы с диагнозом «скарлатина»? Поставьте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Какова должна быть тактика врача?
4. Составьте план обследования
5. Составьте план лечения.
Ответ 14.
1. Нет. Наиболее вероятен псевдотуберкулез, смешанный вариант (на основании острого начала болезни, лихорадки, интоксикации, симптомов «капюшона», «перчаток» и «носков», конъюнктивита, склерита, обильной мелкоточечной сыпи, гиперемии слизистой ротоглотки, увеличения миндалин, «малинового» языка, болей в животе, жидкого стула, болезненности в правой подвздошной области при пальпации, наличия гепатолиенального синдрома, а также эпиданамнеза – предполагаемой вспышки псевдотуберкулеза в части).
2. Острое начало болезни, интоксикация, признаки тонзиллита, увеличения лимфоузлов шейной группы, характер сыпи на коже позволяют предположить скарлатину. Однако наличие диспептических проявлений, гепатолиенального синдрома, характер изменений на коже (сочетание мелкоточечной сыпи с симптомом «капюшона», «перчаток», «носков») свидетельствуют в пользу псевдотуберкулеза.
3. Госпитализация в инфекционный стационар.
4. Общеклинические методы обследования, бактериологический метод (посевы крови, кала, мочи на иерсинии). Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни.
5. Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.
Задача 15.
Больной П., 40 лет, рабочий на продуктовом рынке. Заболел 1.10, когда почувствовал озноб, головную боль, ломоту в теле, температура тела повысилась до 39,9C. Был вынужден уйти с работы из-за плохого самочувствия. 2.10 к указанным жалобам присоединились першение в горле, болезненность при глотании, стул за сутки 6 раз, температура тела 38,9C. По назначению врача поликлиники стал принимать бисептол. Самочувствие больного не улучшалось. 6.10 появилась сыпь на теле, стал отмечать боль в суставах.
Повторно осмотрен участковым врачом: состояние средней тяжести, температура тела 38,2C. Кожа лица, шеи, ладоней, подошв и слизистая оболочка ротоглотки гиперемированы. На туловище и конечностях мелкоточечная сыпь розового цвета, слабо зудящая, сгущающаяся вокруг крупных суставов. Ладони и подошвы гиперемированы. Пальпируются увеличенные (до 1 см) безболезненные шейные и подчелюстные лимфоузлы. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, незначительно приглушены. Пульс 104 уд/мин, АД 125/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом, кончик ярко-малиновый, с гипертрофированными сосочками. Живот умеренно вздут, мягкий, чувствительный в правой подвздошной области и в эпигастрии. Сигмовидная кишка эластичная. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Менингеальных явлений нет.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Объясните, чем обусловлена болезненность при пальпации в правой подвздошной области.
4. Составьте план обследования.
5. Составьте план лечения.
Задача 15.
1. Иерсиниоз, генерализованная форма, смешанный вариант, среднетяжелое течение. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни, синдрома интоксикации, катарального синдрома, экзантемы, симптомов «капюшона», «перчаток», «носков», «малинового» языка, поражения желудочно-кишечного тракта, увеличения печени, артралгий, лимфоаденопатии.
2. В первые дни наличие синдромов интоксикации и гастроэнтерита обязывает дифференцировать заболевание с острыми диарейными инфекциями, учитывая наличие также катарального синдрома – в первую очередь с энтеровирусным заболеванием. Последующее присоединение характерных изменений на коже, увеличения печени, артралгий, лимфаденопатии значительно облегчают диагностику и заставляют в первую очередь подозревать иерсиниозную инфекцию.
3. Болезненность при пальпации в правой подвздошной области объясняется возможным наличием мезентериального лимфаденита, терминального илеита. Боль в правой подвздошной области у больного иерсиниозом может свидетельствовать также о развитии аппендицита и требует пристального внимания лечащего врача.
4. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. Посев кала, мочи, крови на обнаружение возбудителей кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза до 7 дня болезни. Серологические методы (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) позволяют обнаружить специфические антитела к антигенам иерсиний со 2-й недели болезни. Исследование проводят в парных сыворотках с интервалом 7–10 дней. Достоверным диагностическим критерием является динамика (увеличение или снижение) титра антител.
5. Генерализованная форма иерсиниоза требует проведения курса антимикробной терапии (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, доксициклин). Продолжительность антибиотикотерапии 10–14 дней. Кроме этиотропного лечения, показана патогенетическая терапия (дезинтоксикационные, общеукрепляющие, десенсибилизирующие и стимулирующие средства).
Задача 16.
Больной А., 35 лет, работник тепличного хозяйства, заболел 9 апреля, когда появились озноб и головная боль, температура тела повысилась до 39C. На следующий день присоединились боли в мышцах ног, боль в горле при глотании, слабость, снизился аппетит. Врачом поликлиники при осмотре отмечена гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, поставлен диагноз «ОРЗ», назначена симптоматическая терапия. Состояние больного продолжало ухудшаться. Сохранялись лихорадка 39–40C, озноб, слабость, усилилась головная боль. 13 апреля присоединились боли в животе ноющего характера, жидкий стул до 4–5 раз в сутки без патологических примесей, урчание в животе, появилось чувство жжения ладоней и стоп, сыпь на теле и конечностях. Повторно вызван участковый врач.
При осмотре: состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив. Ладони и стопы гиперемированы. На туловище, конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь с единичными геморрагиями. Слизистая оболочка ротоглотки яркая. В легких хрипов нет. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. Язык обложен. Живот мягкий, слегка болезненный в правой половине. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена на 2 см. Стул жидкий, 1–2 раза в день, с примесью слизи. Моча темнее обычной. Менингеальных явлений нет. Направлен на госпитализацию с диагнозом «лептоспироз».
Вопросы:
1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?
2. Обоснуйте предварительный диагноз.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Составьте план обследования.
5. Составьте план лечения.
Ответ 16.
1. Нет.
2. Полиорганность поражения (экзантема, симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков», катаральные и желудочно-кишечные проявления, увеличение печени), интоксикация, лихорадка позволяют предположить генерализованную форму иерсиниоза. Эпидемиологический анамнез – работа в теплице также свидетельствует в пользу данного предположения.
3. Первоначальное предположение о лептоспирозе не лишено оснований, учитывая острое начало болезни, высокую интоксикацию, лихорадку, миалгии, потемнение мочи. Однако характер сыпи, обилие желудочно-кишечных расстройстив, симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков» свидетельствуют в пользу иерсиниоза. С учетом данных эпидемиологического анамнеза, необходимо лабораторные обследования как на иерсиниоз, так и на лептоспироз. На начальных этапах болезни – дифференциальная диагностика с ОРВИ, затем также с энтеровирусным заболеванием.
4. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. Посев кала, мочи, крови на обнаружение возбудителей кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза до 7 дня болезни. Серологические методы (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) позволяют обнаружить специфические антитела к антигенам иерсиний со 2-й недели болезни. Исследование проводят в парных сыворотках с интервалом 7–10 дней. Достоверным диагностическим критерием является динамика (увеличение или снижение) титра антител.
5. Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.
Задача 17.
Больная 41 года, служащая, обратилась 12.02 амбулаторно к ревматологу с жалобами на боли и некоторую отечность крупных суставов рук и ног, более выраженные в левом лучезапястном суставе, слабость, потливость, повышенную утомляемость, неприятные ощущения в сердце.
Больна в течение 2 месяцев. В декабре впервые почувствовала себя плохо: внезапно появились озноб, ломота в теле, температура 39,6C, небольшая боль в горле при глотании, схваткообразные боли внизу живота, жидкий водянистый стул со слизью до 15 раз в сутки. К врачу не обращалась, принимала имодиум. В течение недели все указанные симптомы прошли, сохранялись лишь слабость и потливость. Тогда же заболел сын больной, клиническая картина у него была аналогичной, но он быстро выздоровел.
В течение последующего времени отмечала слабость и повышенную утомляемость, субфебрильную температуру, на фоне которых периодически отмечался кашицеобразный стул, небольшая боль в животе. С конца января присоединились боли в крупных и мелких суставах конечностей. Ничем не лечилась, боли в суставах стали постоянными, появилась припухлость левого лучезапястного сустава, стала отмечать неприятные ощущения в области сердца, что и заставило обратиться к врачу.
При осмотре: левый лучезапястный сустав отечен, движения в нем резко болезненны, кожа над суставом не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке, границы сердца расширены влево. Пульс 104 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Ревматолог усомнился в наличии ревматизма.
Вопросы:
1. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Составьте план обследования.
4. Составьте план лечения.
5. Объясните причину развития артрита и миокардита у больной.
Задача 17.
1. У больной иерсиниоз, вторичноочаговая форма (артрит, миокардит). Диагноз ставится на основании острого начала болезни, выраженной интоксикации, сочетания катаральных явлений и признаков энтерита, одновременного заболевания двух членов семьи, длительного, волнообразного течения, поражения суставов, жалоб на боль в сердце, тахикардии, гипотонии, расширения левой границы сердца, данных аускультации.
2. Сомнения ревматолога правомочны. Несмотря на сочетание артрита и миокардита, типичных для ревматизма, появление суставного синдрома после острого заболевания, сопровождавшегося лихорадкой, интоксикацией, расстройством стула свидетельствует скорее о реактивной артропатии после перенесенной острой диарейной инфекции. Катаральные проявления в сочетании с диарейиным синдромом заставляют в первую очередь думать об иерсиниозной инфекции с последующим развитием вторичноочаговой формы (артрита, миокардита).
3. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. РПГА с иерсниозным диагностикумом. Ревмопробы. ЭКГ, ЭхоКГ. Рентгенография пораженных суставов.
4. Лечение больных с вторичноочаговой формой иерсиниоза проводится по индивидуальной для каждого больного схеме, но не всегда приводит к положительному результату. Антибактериальные препараты не имеют самостоятельного значения. Проводится десенсибилизирующая терапия, используют нестероидные противовоспалительные препараты, при неэффективности в ряде случаев – глюкокортикостероиды. Продолжительность курса зависит от клинического эффекта. Обсуждается вопрос о целесообразности применение препаратов, стимулирующих метаболические процессы и иммунокорректоров. Рекомендуются диетотерапия и биопрепараты.
5. При адекватном иммунном ответе иерсиниозная инфекция завершается выздоровлением. Механизмы развития затяжного течения с обострениями и рецидивами, формирования вторичноочаговых форм и системных заболеваний недостаточно ясны. Считается, что ведущая роль принадлежит иммунопатологическим реакциям (аллергия, аутоиммунитет, иммунодефицит, иммунокомплексная патология), развивающимся в остром периоде болезни и во многом обусловленным феноменом антигенной мимикрии иерсиний.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 3316 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
|