АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема «Иерсиниозы: иерсиниоз и псевдотуберкулез»

Задача 13.

Больная А., 29 лет, заболела остро: появился озноб, слабость, снижение аппетита, повысилась температура тела до 38-39ºС. Со второго дня болезни отметила небольшую боль в горле. В течение болезни был 3 раза кашицеобразный стул. Лечилась полосканием горла, анальгином. С 7-го дня болезни появились боли в суставах рук и ног, усиливающиеся при движении. Принимала самостоятельно аспирин, супрастин, эритромицин – без эффекта. На 14 день болезни на голенях появились багрово-синюшные пятна, болезненные на ощупь. Госпитализирована с диагнозом: «грипп, рожистое воспаление голени».

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,6ºС. Полиаденопатия. Голеностопные, лучезапястные суставы умеренно отечны, болезненны при пальпации. На голенях элементы узловатой эритемы. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 104 уд/мин. АД 110/80 мм рт. ст. Печень мягко-эластичная, выступает из-под реберного края на 1 см. Пальпируется селезенка. Из анамнеза: на работе питается в столовой, среди перенесенных заболеваний – частые ангины.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Укажите наиболее вероятный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз: иерсиниоз, рожа, ревматизм.

5. Составьте план лечения больного.

Задача 13.

1. Нет.

2. Иерсиниоз, вторично-очаговая форма (артрит, узловатая эритема, миокардит).

3. Общеклинические методы обследования. Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни. Методы диагностики артритов, миокардита.

4. Множественные элементы узловатой эритемы могут, сливаясь, напоминать очаг при роже. Для рожи характерны явления регионарного лимфаденита и лимфангита, характерная динамика появления интоксикационного синдрома и местных изменений. Двустороннее поражение кожи, появление эритемы на 14 день болезни не укладываются в диагноз «рожа».

Наличие частых ангин в анамнезе, систолический шум в I точке аускультации, тонзиллит, узловатая эритема не позволяют на данном этапе полностью исключить ревматизм. В пользу иерсиниоза свидетельствуют наличие характерного симтомокомплекса: лихорадка, интоксикация, диспепсический синдром, тонзиллит, полиаденит, полиартрит, увеличение печени и селезенки.

6.​ Нестероидные противовоспалительные средства, при неэффективности – глюкокортикостероиды, десенсибилизирующая терапия. Антибактериальная терапия (цефтриаксон/фторхинолоны/доксициклин). Симптоматическая терапия.

Задача 14.

15.10 в санчасть обратился солдат с жалобами на головную боль, слабость, познабливание, повышение температуры до 39°С, боль в горле при глотании, жидкий стул 1-2 раза в день. Болен третий день. При осмотре: состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, склерит, конъюнктивит. Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, более обильная в области кистей и стоп. Увеличены подчелюстные, заднешейные лимфоузлы. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до I ст. В легких без патологии. Тоны сердца приглушены, ритмичные; пульс 108 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен, кончик чистый, ярко-красный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, нечетко пальпируется полюс селезенки. Небольшая болезненность при пальпации живота справа в подвздошной области. Стул при осмотре кашицеобразный, калового характера, без патологических примесей. Менингеальных явлений нет. Из эпиданамнеза: в части есть больные, которые госпитализированы с подозрением на скарлатину.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с диагнозом «скарлатина»? Поставьте предварительный диагноз.

2.​ Проведите дифференциальную диагностику.

3.​ Какова должна быть тактика врача?

4.​ Составьте план обследования

5.​ Составьте план лечения.

Ответ 14.

1.​ Нет. Наиболее вероятен псевдотуберкулез, смешанный вариант (на основании острого начала болезни, лихорадки, интоксикации, симптомов «капюшона», «перчаток» и «носков», конъюнктивита, склерита, обильной мелкоточечной сыпи, гиперемии слизистой ротоглотки, увеличения миндалин, «малинового» языка, болей в животе, жидкого стула, болезненности в правой подвздошной области при пальпации, наличия гепатолиенального синдрома, а также эпиданамнеза – предполагаемой вспышки псевдотуберкулеза в части).

2.​ Острое начало болезни, интоксикация, признаки тонзиллита, увеличения лимфоузлов шейной группы, характер сыпи на коже позволяют предположить скарлатину. Однако наличие диспептических проявлений, гепатолиенального синдрома, характер изменений на коже (сочетание мелкоточечной сыпи с симптомом «капюшона», «перчаток», «носков») свидетельствуют в пользу псевдотуберкулеза.

3.​ Госпитализация в инфекционный стационар.

4.​ Общеклинические методы обследования, бактериологический метод (посевы крови, кала, мочи на иерсинии). Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни.

5.​ Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

За​да​ча 15.

Боль​ной П., 40 лет, ра​бо​чий на про​дук​то​вом рын​ке. За​бо​лел 1.10, ко​гда по​чув​ст​во​вал оз​ноб, го​лов​ную боль, ло​мо​ту в те​ле, тем​пе​ра​ту​ра те​ла по​вы​си​лась до 39,9C. Был вы​ну​ж​ден уй​ти с ра​бо​ты из-за пло​хо​го са​мо​чув​ст​вия. 2.10 к ука​зан​ным жа​ло​бам при​сое​ди​ни​лись пер​ше​ние в гор​ле, бо​лез​нен​ность при гло​та​нии, стул за су​тки 6 раз, тем​пе​ра​ту​ра те​ла 38,9C. По на​зна​че​нию вра​ча поликлиники стал при​ни​мать би​сеп​тол. Са​мо​чув​ст​вие боль​но​го не улуч​ша​лось. 6.10 поя​ви​лась сыпь на те​ле, стал от​ме​чать боль в сус​та​вах.

По​втор​но ос​мот​рен уча​ст​ко​вым вра​чом: со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти, тем​пе​ра​ту​ра те​ла 38,2C. Ко​жа ли​ца, шеи, ла​до​ней, по​дошв и сли​зи​стая обо​лоч​ка ро​тог​лот​ки ги​пе​ре​ми​ро​ва​ны. На ту​ло​ви​ще и ко​неч​но​стях мел​ко​то​чеч​ная сыпь ро​зо​во​го цве​та, сла​бо зу​дя​щая, сгу​щаю​щая​ся во​круг круп​ных сус​та​вов. Ла​до​ни и по​дош​вы ги​пе​ре​ми​ро​ва​ны. Паль​пи​ру​ют​ся уве​ли​чен​ные (до 1 см) без​бо​лез​нен​ные шей​ные и под​че​лю​ст​ные лим​фо​уз​лы. В лег​ких ве​зи​ку​ляр​ное ды​ха​ние. То​ны серд​ца рит​мич​ные, не​зна​чи​тель​но при​глу​ше​ны. Пульс 104 уд/мин, АД 125/90 мм рт. ст. Язык влаж​ный, об​ло​жен у кор​ня бе​лым на​ле​том, кон​чик яр​ко-ма​ли​но​вый, с ги​пер​тро​фи​ро​ван​ны​ми со​соч​ка​ми. Жи​вот умеренно вздут, мяг​кий, чувствительный в правой под​вздош​ной об​лас​ти и в эпи​га​ст​рии. Сиг​мо​вид​ная киш​ка эла​стич​ная. Симптомов раздражения брюшины нет. Пе​чень вы​сту​па​ет на 1 см из-под края реберной дуги. Се​ле​зен​ка не паль​пи​ру​ет​ся. Ди​зу​ри​че​ских яв​ле​ний нет. Симптом по​ко​ла​чи​ва​ния по по​яс​нич​ной об​лас​ти отрицательный. Ме​нин​ге​аль​ных яв​ле​ний нет.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный ди​аг​но​з.

2. Про​ве​ди​те диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

3. Объясните, чем обусловлена болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

4. Составьте план об​сле​до​ва​ния.

5. Составьте план лечения.

Задача 15.

1. Иер​си​ни​оз, ге​не​ра​ли​зо​ван​ная фор​ма, сме​шан​ный ва​ри​ант, сред​не​тя​же​лое те​че​ние. Ди​аг​ноз по​став​лен на ос​но​ва​нии ост​ро​го на​ча​ла бо​лез​ни, син​дро​ма ин​ток​си​ка​ции, ка​та​раль​но​го син​дро​ма, эк​зан​те​мы, сим​пто​мов «ка​пю​шо​на», «пер​ча​ток», «нос​ков», «ма​ли​но​во​го» язы​ка, по​ра​же​ния же​лу​доч​но-ки​шеч​но​го трак​та, уве​ли​че​ния пе​че​ни, арт​рал​гий, лим​фоа​де​но​па​тии.

2. В первые дни на​ли​чие син​дро​мов ин​ток​си​ка​ции и га​ст​ро​эн​те​ри​та обя​зы​ва​ет диф​фе​рен​ци​ро​вать за​бо​ле​ва​ние с ост​рыми диарейными инфекциями, учитывая наличие также катарального синдрома – в первую очередь с энтеровирусным заболеванием. Последующее присоединение характерных изменений на коже, увеличения печени, артралгий, лимфаденопатии значительно облегчают диагностику и заставляют в первую очередь подозревать иерсиниозную инфекцию.

3. Болезненность при пальпации в правой подвздошной области объясняется возможным наличием мезентериального лимфаденита, терминального илеита. Боль в правой подвздошной области у больного иерсиниозом может свидетельствовать также о развитии аппендицита и требует пристального внимания лечащего врача.

4. Об​щий ана​лиз кро​ви, мо​чи. Био​хи​ми​че​ский ана​лиз кро​ви. По​сев ка​ла, мо​чи, кро​ви на об​на​ру​же​ние воз​бу​ди​те​лей ки​шеч​но​го иер​си​нио​за и псев​до​ту​бер​ку​ле​за до 7 дня бо​лез​ни. Се​ро​ло​ги​че​ские ме​то​ды (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) по​зво​ля​ют об​на​ру​жить спе​ци​фи​че​ские ан​ти​те​ла к ан​ти​ге​нам иер​си​ний со 2-й не​де​ли бо​лез​ни. Ис​сле​до​ва​ние про​во​дят в пар​ных сы​во​рот​ках с ин​тер​ва​лом 7–10 дней. Дос​то​вер​ным ди​аг​но​сти​че​ским кри​те​ри​ем яв​ля​ет​ся ди​на​ми​ка (уве​ли​че​ние или сни​же​ние) тит​ра ан​ти​тел.

5. Генерализованная форма иерсиниоза требует проведения курса антимикробной терапии (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, доксициклин). Про​дол​жи​тель​ность ан​ти​био​ти​ко​те​ра​пии 10–14 дней. Кро​ме этио​троп​но​го ле​че​ния, по​ка​за​на па​то​ге​не​ти​че​ская те​ра​пия (де​зин​ток​си​ка​ци​он​ные, об​ще​ук​ре​п​ляю​щие, де​сен​си​би​ли​зи​рую​щие и сти​му​ли​рую​щие сред​ст​ва).

За​да​ча 16.

Боль​ной А., 35 лет, ра​бо​тник те​п​личного хозяйства, за​бо​лел 9 ап​ре​ля, когда поя​ви​лись оз​ноб и го​лов​ная боль, тем​пе​ра​ту​ра тела по​вы​си​лась до 39C. На сле​дую​щий день при​сое​ди​ни​лись бо​ли в мыш​цах ног, боль в гор​ле при гло​та​нии, сла​бость, сни​зил​ся ап​пе​тит. Врачом поликлиники при ос​мот​ре от​ме​че​на ги​пе​ре​мия сли​зи​стой оболочки зад​ней стен​ки глот​ки, по​став​лен ди​аг​ноз «ОРЗ», на​зна​че​на сим​пто​ма​ти​че​ская те​ра​пия. Со​стоя​ние боль​но​го про​дол​жа​ло ухуд​шать​ся. Со​хра​ня​лись ли​хо​рад​ка 39–40C, оз​ноб, сла​бость, уси​ли​лась го​лов​ная боль. 13 ап​ре​ля при​сое​ди​ни​лись бо​ли в жи​во​те ною​ще​го ха​рак​те​ра, жид​кий стул до 4–5 раз в су​тки без па​то​ло​ги​че​ских при​ме​сей, ур​ча​ние в жи​во​те, поя​ви​лось чув​ст​во жже​ния ла​до​ней и стоп, сыпь на те​ле и ко​неч​но​стях. По​втор​но вы​зван уча​ст​ко​вый врач.

При ос​мот​ре: со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти. Ли​цо ги​пе​ре​ми​ро​ва​но, со​су​ды склер инъ​е​ци​ро​ва​ны, ги​пе​ре​мия конъ​юнк​тив. Ла​до​ни и сто​пы ги​пе​ре​ми​ро​ва​ны. На ту​ло​ви​ще, ко​неч​но​стях обиль​ная пят​ни​сто-па​пу​лез​ная сыпь с еди​нич​ны​ми ге​мор​ра​гия​ми. Сли​зи​стая оболочка ротоглот​ки яр​кая. В лег​ких хри​пов нет. Пульс 100 уд/мин, рит​мич​ный. Язык об​ло​жен. Жи​вот мяг​кий, слег​ка бо​лез​нен​ный в пра​вой по​ло​ви​не. Сим​пто​мов раз​дра​же​ния брю​ши​ны нет. Пе​чень уве​ли​че​на на 2 см. Стул жид​кий, 1–2 раза в день, с при​ме​сью сли​зи. Мо​ча тем​нее обыч​ной. Ме​нин​ге​аль​ных яв​ле​ний нет. Направлен на госпитализацию с диагнозом «лептоспироз».

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.​ Обоснуйте предварительный ди​аг​но​з.

3.​ Про​ве​ди​те диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

4. Составьте план об​сле​до​ва​ния.

5. Составьте план лечения.

Ответ 16.

1.​ Нет.

2.​ По​ли​ор​ган​но​сть по​ра​же​ния (эк​зан​те​ма, сим​пто​мы «ка​пю​шо​на», «пер​ча​ток» и «нос​ков», ка​та​раль​ные и же​лу​доч​но-ки​шеч​ные про​яв​ле​ния, увеличение печени), ин​ток​си​ка​ция, лихорадка позволяют предположить генерализованную форму иер​си​нио​за. Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез – ра​бо​та в те​п​ли​це также свидетельствует в пользу данного предположения.

3.​ Первоначальное предположение о лептоспирозе не лишено оснований, учитывая острое начало болезни, высокую интоксикацию, лихорадку, миалгии, потемнение мочи. Однако характер сыпи, обилие желудочно-кишечных расстройстив, симптомы «ка​пю​шо​на», «пер​ча​ток» и «нос​ков» свидетельствуют в пользу иерсиниоза. С учетом данных эпидемиологического анамнеза, необходимо лабораторные обследования как на иерсиниоз, так и на лептоспироз. На начальных этапах болезни – дифференциальная диагностика с ОРВИ, затем также с энтеровирусным заболеванием.

4.​ Об​щий ана​лиз кро​ви, мо​чи. Био​хи​ми​че​ский ана​лиз кро​ви. По​сев ка​ла, мо​чи, кро​ви на об​на​ру​же​ние воз​бу​ди​те​лей ки​шеч​но​го иер​си​нио​за и псев​до​ту​бер​ку​ле​за до 7 дня бо​лез​ни. Се​ро​ло​ги​че​ские ме​то​ды (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) по​зво​ля​ют об​на​ру​жить спе​ци​фи​че​ские ан​ти​те​ла к ан​ти​ге​нам иер​си​ний со 2-й не​де​ли бо​лез​ни. Ис​сле​до​ва​ние про​во​дят в пар​ных сы​во​рот​ках с ин​тер​ва​лом 7–10 дней. Дос​то​вер​ным ди​аг​но​сти​че​ским кри​те​ри​ем яв​ля​ет​ся ди​на​ми​ка (уве​ли​че​ние или сни​же​ние) тит​ра ан​ти​тел.

5.​ Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

За​да​ча 17.

Боль​ная 41 го​да, слу​жа​щая, об​ра​ти​лась 12.02 ам​бу​ла​то​рно к рев​ма​то​ло​гу с жа​ло​ба​ми на бо​ли и некоторую отечность круп​ных сус​та​вов рук и ног, бо​лее выраженные в ле​вом лу​че​за​пя​ст​ном сус​та​ве, сла​бость, пот​ли​вость, по​вы​шен​ную утом​ляе​мость, не​при​ят​ные ощу​ще​ния в серд​це.

Боль​на в те​че​ние 2 ме​ся​цев. В де​каб​ре впер​вые по​чув​ст​во​ва​ла се​бя пло​хо: вне​зап​но поя​ви​лись оз​ноб, ло​мо​та в те​ле, тем​пе​ра​ту​ра 39,6C, не​боль​шая бо​ль в гор​ле при гло​та​нии, схват​ко​об​раз​ные боли вни​зу жи​во​та, жид​кий во​дя​ни​стый стул со сли​зью до 15 раз в су​тки. К вра​чу не об​ра​ща​лась, при​ни​ма​ла имо​ди​ум. В те​че​ние не​де​ли все ука​зан​ные сим​пто​мы про​шли, сохранялись лишь сла​бость и пот​ли​вость. То​гда же за​бо​лел сын боль​ной, кли​ни​че​ская кар​ти​на у не​го бы​ла ана​ло​гич​ной, но он бы​ст​ро вы​здо​ро​вел.

В те​че​ние по​сле​дую​ще​го вре​ме​ни от​ме​ча​ла сла​бость и по​вы​шен​ную утом​ляе​мость, суб​феб​риль​ную тем​пе​ра​ту​ру, на фо​не ко​то​рых пе​рио​ди​че​ски отмечался ка​ши​це​об​раз​ный стул, не​боль​шая боль в жи​во​те. С кон​ца ян​ва​ря при​сое​ди​ни​лись бо​ли в круп​ных и мел​ких сус​та​вах ко​неч​но​стей. Ни​чем не ле​чи​лась, бо​ли в сус​та​вах ста​ли по​сто​ян​ны​ми, поя​ви​лась при​пух​лость ле​во​го лу​че​за​пя​ст​но​го сус​та​ва, ста​ла от​ме​чать не​при​ят​ные ощу​ще​ния в об​лас​ти серд​ца, что и за​ста​ви​ло об​ра​тить​ся к вра​чу.

При ос​мот​ре: ле​вый лу​че​за​пя​ст​ный сус​тав оте​чен, дви​же​ния в нем рез​ко бо​лез​нен​ны, ко​жа над сус​та​вом не из​ме​не​на. То​ны серд​ца при​глу​ше​ны, рит​мич​ные, сис​то​ли​че​ский шум на вер​хуш​ке, гра​ни​цы серд​ца рас​ши​ре​ны вле​во. Пульс 104 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Рев​ма​то​лог усом​нил​ся в на​ли​чии рев​ма​тиз​ма.

Вопросы:

1.​ Обоснуйте предварительный диагноз.

2.​ Проведите дифференциальную диагностику.

3.​ Составьте план обследования.

4.​ Составьте план лечения.

5.​ Объясните причину развития артрита и миокардита у больной.

Задача 17.

1.​ У боль​ной иер​си​ни​оз, вто​рич​но​оча​го​вая фор​ма (арт​рит, мио​кар​дит). Ди​аг​ноз ста​вит​ся на ос​но​ва​нии ост​ро​го на​ча​ла болезни, вы​ра​жен​ной ин​ток​си​ка​ции, со​че​та​ния ка​та​раль​ных яв​ле​ний и при​зна​ков эн​те​ри​та, од​но​вре​мен​но​го за​бо​ле​ва​ния двух чле​нов се​мьи, дли​тель​но​го, вол​но​об​раз​но​го те​че​ния, по​ра​же​ния сус​та​вов, жа​лоб на боль в серд​це, та​хи​кар​дии, ги​по​то​нии, расширения левой границы сердца, данных аускультации.

2.​ Сомнения ревматолога правомочны. Несмотря на сочетание артрита и миокардита, типичных для ревматизма, появление суставного синдрома после острого заболевания, сопровождавшегося лихорадкой, интоксикацией, расстройством стула свидетельствует скорее о реактивной артропатии после перенесенной острой диарейной инфекции. Катаральные проявления в сочетании с диарейиным синдромом заставляют в первую очередь думать об иерсиниозной инфекции с последующим развитием вторичноочаговой формы (артрита, миокардита).

3.​ Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. РПГА с иерсниозным диагностикумом. Ревмопробы. ЭКГ, ЭхоКГ. Рентгенография пораженных суставов.

4.​ Ле​че​ние боль​ных с вто​рич​но​оча​го​вой фор​мой иер​си​нио​за про​во​дит​ся по ин​ди​ви​ду​аль​ной для ка​ж​до​го боль​но​го схе​ме, но не все​гда при​во​дит к по​ло​жи​тель​но​му ре​зуль​та​ту. Ан​ти​бак​те​ри​аль​ные пре​па​ра​ты не име​ют са​мо​стоя​тель​но​го зна​че​ния. Проводится де​сен​си​би​ли​зи​рую​щая те​ра​пия, используют не​сте​ро​ид​ные про​ти​во​вос​па​ли​тель​ные пре​па​ра​ты, при неэффективности в ряде случаев – глюкокортикостероиды. Про​дол​жи​тель​ность кур​са за​ви​сит от кли​ни​че​ско​го эф​фек​та. Обсуждается вопрос о це​ле​со​об​раз​ности при​ме​не​ние пре​па​ра​тов, сти​му​ли​рую​щих ме​та​бо​ли​че​ские про​цес​сы и им​му​но​кор​рек​то​ров. Ре​ко​мен​ду​ют​ся дие​то​те​ра​пия и био​пре​па​ра​ты.

5.​ При аде​к​ват​ном им​мун​ном от​ве​те иер​си​ни​оз​ная ин​фек​ция за​вер​ша​ет​ся вы​здо​ров​ле​ни​ем. Ме​ха​низ​мы раз​ви​тия за​тяж​но​го те​че​ния с обо​ст​ре​ния​ми и ре​ци​ди​ва​ми, фор​ми​ро​ва​ния вто​рич​но​оча​го​вых форм и сис​тем​ных за​бо​ле​ва​ний недостаточно яс​ны. Считается, что ве​ду​щая роль при​над​ле​жит им​му​но​па​то​ло​ги​че​ским ре​ак​ци​ям (ал​лер​гия, ау​то​им​му​ни​тет, им​му​но​де​фи​цит, им​му​но​ком​плекс​ная па​то​ло​гия), раз​ви​ваю​щим​ся в ост​ром пе​рио​де бо​лез​ни и во многом обусловленным феноменом антигенной мимикрии иерсиний.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 3308 | Нарушение авторских прав