АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Тема «Дифференцильная диагностика менингеального синдрома»
Задача 97.
Больной Ц., 30 лет, наблюдается врачом поликлиники в течение 7 дней с диагнозом «грипп». Вызвал врача повторно в связи с ухудшением состояния, усилением головной боли. Из анамнеза известно, что заболел 20.08: появился озноб, температура 39,0С, отметил сильную боль в мышцах, не мог ходить. Принимал различные препараты, в том числе и тетрациклин (2–3 таблетки), температура тела снизилась до 37,8С, решил, что выздоравливает. Но 29.08 состояние ухудшилось, усилилась головная боль, появилась рвота, оставались боли в мышцах. При осмотре обращают на себя внимание выраженная болезненность при пальпации мышц, увеличение печени, менингеальный синдром. За 10 дней до заболевания рыбачил на озере, купался, пил сырую воду. Госпитализирован с диагнозом «менингит».
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С чем связано ухудшение состояния больного?
3. Составьте план обследования.
4. Какие изменения спинномозговой жидкости возможны в данном случае?
5. Перечислите возможные осложнения.
Задача 97.
1. Учитывая острое начало болезни с высокой лихорадки, наличие сильных мышечных болей, особенно в мышцах ног, менингеальные симптомы, увеличение печени, данные эпиданамнеза (купание в озере), можно предположить лептоспироз.
2. Ухудшение состояния больного связано с развитием лептоспирозного менингита.
3. Клинический анализ крови, мочи, РМАЛ с лептоспирами, люмбальная пункция, исследование СМЖ.
4. Наиболее типично развитие серозного менингита, в СМЖ регистрируют лимфоцитарный плеоцитоз, реже плеоцитоз носит смешанный характер.
5. При лептоспирозе осложнения развиваются в разгар болезни. Наиболее частым и серьезным осложнением является острая почечная или почечно-печеночная недостаточность, ИТШ. Наблюдаются также различные кровотечения, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек мозга, ириты и иридоциклиты, пневмония, отит, миокардит и др.
Задача 98.
В инфекционную больницу бригадой скорой помощи доставлен пациент Р. 28 лет с жалобами на затруднение при глотании, слюнотечение, боли в правой руке, небольшую слабость, повышение температуры до 37,5С. Заболел 2 дня назад, когда отметил появление слабости, интенсивной боли в области правой кисти, распространяющейся на предплечье и плечо, красноты и припухлости в области шрама на правой кисти. В течение следующих суток указанные явления усилились, повысилась температура тела до 37,3–37,8С, вечером отметил интенсивное отделение слюны, затруднение при глотании воды, «что-то мешало в горле», через несколько часов после этого окружающие обратили внимание на изменение сознания, временами больной заговаривался, был возбужден, пытался куда-то бежать.
Объективно: состояние тяжелое, лицо гиперемировано, выражено слюнотечение (постоянно сплевывает слюну), видимые слизистые оболочки обычной окраски, рубцы в области правой кисти несколько гиперемированы, отечны, язык обложен у корня белым налетом. В легких хрипов нет, тоны сердца ясные. Пульс 104 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст. Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не увеличена. Физиологические отправления в норме. В сознании, рассказывает о том, когда и как заболел, однако периодически отмечается психомоторное возбуждение, больной пытается встать с кровати, говорит, что слышит голоса. Движения в конечностях в полном объеме, очаговой симптоматики и менингеальных знаков нет. При попытке проглотить воду появляются чувство страха смерти, спазмы мышц глотки и судороги в верхних конечностях.
Эпидемиологический анамнез: около месяца назад, находясь на даче за городом, был укушен неизвестной собакой в область правой кисти, пострадали пальцы правой руки, раны быстро зажили, на месте укусов сформировались рубцы. Пациент к врачу не обращался, лечебно-профилактическую иммунизацию не получал.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Каков прогноз заболевания?
4. Тактика ведения больного.
5. Тактика врача при обращении больного после укуса животным.
Задача 98.
1. Учитывая данные эпидемиологического анамнеза (укушен неизвестной собакой около месяца назад), наличие короткого (2 дня) периода предвестников, сопровождавшегося развитием лихорадки, астено-вегетативных симптомов, появлением боли, покраснения и отека в области рубцов на месте укусов, появление в последующие дни гидрофобии, слюнотечения, периодически возникающего психомоторного возбуждения, следует думать о бешенстве у мужчины, не обратившегося за медицинской помощью после повреждений, нанесенных неизвестной собакой, и не получившего лечебно-профилактической антирабической иммунизации.
2. Дифференциальная диагностика проводится с энцефалитами различной этиологии, столбняком, ботулизмом, полиомиелитом, отравлением атропином, бешенствофобией.
3. Прогноз заболевания неблагоприятный.
4. Показана симптоматическая терапия (седативная и противосудорожная, при необходимости – мышечные релаксанты, ИВЛ, наркотические средства и средства для наркоза).
5. Оказание первой помощи пострадавшим от укусов животных должно проводиться как можно раньше после укуса. Раны, царапины, ссадины, места ослюнения обильно промыть струей воды с мылом или другим моющим средством, края ран обработать 70% спиртом или 5% йодом, наложить стерильную повязку. Края раны в первые 3 дня не иссекать и не зашивать. Наложение швов показано исключительно в следующих случаях: при обширных ранах, когда следует наложить несколько наводящих кожных швов после обработки раны; для остановки наружного кровотечения (необходимо прошить кровоточащие сосуды); по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица). После обработки раны немедленно начинают лечебно-профилактическую иммунизацию, для чего необходимо направить пострадавшего в травматологический пункт. Провести экстренную профилактику столбняка в соответствии с существующими схемами.
Задача 99.
Больной В., 25 лет, обратился к стоматологу поликлиники в связи с затруднением при открывании рта. Стоматолог патологии не выявил, но отметил, что больной открывает рот не более чем на 3 см, и направил его к неврологу. Невролог отметил оживление сухожильных рефлексов и рекомендовал успокаивающую микстуру с валерьяной и пустырником. На следующий день больной вновь обратился в районную поликлинику к терапевту в связи с полной невозможностью открывать рот и появлением затруднения при дыхании. При осмотре температура тела 37,5ºС. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Пульс 88 уд/мин, АД 130/85 мм рт. ст. Терапевт отметил неадекватность поведения больного, проявляющееся в «немотивированной улыбке». Из анамнеза выяснено, что за 10 дней до начала болезни больной получил глубокую ссадину левой голени во время игры в футбол.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Появления каких симптомов можно ожидать при отсутствии медицинской помощи?
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Составьте план лечения.
5. Перечислите возможные исходы болезни.
Задача 99.
1. Столбняк, начальный период болезни. Диагноз поставлен на основании наличия тризма, затруднения дыхания вследствие мышечного гипертонуса, «сардонической улыбки», оживления сухожильных рефлексов, а также данных о наличии травмы за 10 дней до начала болезни.
2. Следует ожидать дальнейшего повышения мышечного тонуса, развития опистотонуса, присоединения генерализованных тетанических судорог и, как следствие, гипертермии с обильным потоотделением и развитием дегидратации.
3. Дифференциальный диагноз проводят с отравлением стрихнином, однако между приступами генерализованных судорог происходит полное расслабление мышц, также характерен мидриаз. При эпилепсии приступ судорог может завершиться полным расслаблением мускулатуры, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием, характерна ретроградная амнезия. Больные истерией могут имитировать картину судорожного припадка, сходного со столбняком, однако приступ сопровождается эмоциональными реакциями, целенаправленными действиями, после приступа происходит полное расслабление мышц. Судороги при нейроинфекциях, как правило, сочетаются с глубокими расстройствами сознания, воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости. После завершения приступа мышечный тонус падает. Тризм возможен при паратонзилллярных и заглоточных абсцессах.
4. Экстренная госпитализация. Осмотр раны, при необходимости - ее хирургическая обработка. В/м введение 50-100 тыс МЕ противостолбнячной сыворотки или 900 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина однократно. Противосудорожная терапия. По показаниям в тяжелых случаях ИВЛ, миорелаксанты, ГБО, антибиотики, полиионные растворы.
5. Прогноз всегда серьезен, зависит от сроков начала лечения и его качества. Нелеченный столбняк заканчивается летально в 70-90% случаев, но и при своевременной рациональной терапии летальность достигает 10-20%. У выживших больных наблюдается длительная реконвалесценция. Возможны переломы и выраженные деформации позвоночника при тяжелом течении болезни, которые могут приводить к инвалидизации. В неосложненных случаях происходит полное физическое выздоровление.
Задача 100.
К больному А. 32 лет, электрику, вызвана бригада скорой помощи на 2‑й день болезни. Жалобы на общую слабость, периодические судороги мышц туловища.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное, температура нормальная. Кожа обычной окраски, влажная. Пульс 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Рот растянут в улыбке, открывается с трудом, только на 1–1,5 см. Живот несколько напряжен, при пальпации безболезненный. При неврологическом осмотре выявлен мышечный гипертонус, D=S. Со стороны других органов – без патологии. На левой кисти – эпителизирующийся ожог IV степени после электротравмы.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Какой должна быть тактика врача скорой помощи?
4. Составьте план лечения.
5. Каков прогноз заболевания?
Задача 100.
1. Столбняк. Диагноз поставлен на основании характерной клинической картины («сардоническая улыбка», тризм, периодические судороги, мышечный гипертонус) и наличия глубокого электрического ожога, полученного в недавние сроки (менее 1 месяца до начала заболевания).
2. Дифференциальный диагноз проводят с отравлением стрихнином, однако между приступами генерализованных судорог происходит полное расслабление мышц, также характерен мидриаз. При эпилепсии приступ судорог может завершиться полным расслаблением мускулатуры, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием, характерна ретроградная амнезия. Больные истерией могут имитировать картину судорожного припадка, сходного со столбняком, однако приступ сопровождается эмоциональными реакциями, целенаправленными действиями, после приступа происходит полное расслабление мышц. Судороги при нейроинфекциях, как правило, сочетаются с глубокими расстройствами сознания, воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости. После завершения приступа мышечный тонус снижается. Тризм возможен при паратонзилллярных и заглоточных абсцессах.
3. Основной задачей врача скорой помощи в такой ситуации является организация быстрой транспортировки больного (экстренная госпитализация) в инфекционную больницу. Перед транспортировкой необходимо ввести противосудорожные препараты.
4. Осмотр раны хирургом, при необходимости – ее хирургическая обработка. В/м введение 50–100 тыс. МЕ противостолбнячной сыворотки или 900 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина однократно. Противосудорожная терапия. По показаниям в тяжелых случаях – ИВЛ, миорелаксанты, ГБО, антибиотики, полиионные растворы.
5. Прогноз всегда серьезен, зависит от сроков начала лечения и его качества. Нелеченный столбняк заканчивается летально в 70-90% случаев, но и при своевременной рациональной терапии летальность достигает 10-20%. У выживших больных наблюдается длительная реконвалесценция. Возможны переломы и выраженные деформации позвоночника при тяжелом течении болезни, которые могут приводить к инвалидизации. В неосложненных случаях происходит полное физическое выздоровление.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 991 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
|