АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема «Дифференцильная диагностика менингеального синдрома»

За​да​ча 97.

Боль​ной Ц., 30 лет, на​блю​да​ет​ся вра​чом по​ли​кли​ни​ки в те​че​ние 7 дней с ди​аг​нозом «грипп». Вы​звал вра​ча по​втор​но в свя​зи с ухуд​ше​ни​ем со​стоя​ния, уси​ле​ни​ем го​лов​ной бо​ли. Из анам​не​за из​вест​но, что за​бо​лел 20.08: поя​вил​ся оз​ноб, тем​пе​ра​ту​ра 39,0С, от​ме​тил силь​ную боль в мыш​цах, не мог хо​дить. При​ни​мал раз​лич​ные пре​па​ра​ты, в том чис​ле и тет​ра​цик​лин (2–3 таб​лет​ки), тем​пе​ра​ту​ра тела сни​зи​лась до 37,8С, ре​шил, что вы​здо​рав​ли​ва​ет. Но 29.08 со​стоя​ние ухуд​ши​лось, уси​ли​лась го​лов​ная боль, поя​ви​лась рво​та, ос​та​ва​лись бо​ли в мыш​цах. При ос​мот​ре об​ра​ща​ют на се​бя вни​ма​ние вы​ра​жен​ная бо​лез​нен​ность при паль​па​ции мышц, уве​ли​че​ние пе​че​ни, ме​нин​ге​аль​ный син​дром. За 10 дней до за​бо​ле​ва​ния ры​ба​чил на озе​ре, ку​пал​ся, пил сы​рую во​ду. Гос​пи​та​ли​зи​ро​ван с ди​аг​но​зом «ме​нин​гит».

Вопросы:

1.​ По​ставь​те предварительный ди​аг​ноз.

2.​ С чем свя​за​но ухуд​ше​ние со​стоя​ния боль​но​го?

3.​ Со​ставь​те план об​сле​до​ва​ния.

4.​ Ка​кие из​ме​не​ния спин​но​моз​го​вой жид​ко​сти возможны в данном случае?

5.​ Перечислите возможные осложнения.

Задача 97.

1.​ Учи​ты​вая ост​рое на​ча​ло бо​лез​ни с вы​со​кой ли​хо​рад​ки, на​ли​чие силь​ных мы​шеч​ных бо​лей, осо​бен​но в мыш​цах ног, ме​нин​ге​аль​ные сим​пто​мы, уве​ли​че​ние пе​че​ни, дан​ные эпи​да​нам​не​за (ку​па​ние в озе​ре), мож​но пред​по​ло​жить леп​тос​пи​роз.

2.​ Ухуд​ше​ние состояния больного свя​за​но с раз​ви​ти​ем леп​тос​пи​роз​но​го ме​нин​ги​та.

3.​ Кли​ни​че​ский ана​лиз кро​ви, мо​чи, РМАЛ с леп​тос​пи​ра​ми, люм​баль​ная пунк​ция, ис​сле​до​ва​ние СМЖ.

4.​ Наи​бо​лее ти​пич​но раз​ви​тие се​роз​но​го ме​нин​ги​та, в СМЖ ре​ги​ст​ри​ру​ют лим​фо​ци​тар​ный пле​о​ци​тоз, ре​же пле​о​ци​тоз но​сит сме​шан​ный ха​рак​тер.

5.​ При лептоспирозе осложнения развиваются в разгар болезни. Наиболее частым и серьезным осложнением является острая почечная или почечно-печеночная недостаточность, ИТШ. Наблюдаются также различные кровотечения, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек мозга, ириты и иридоциклиты, пневмония, отит, миокардит и др.

Задача 98.

В ин​фек​ци​он​ную боль​ни​цу бри​га​дой ско​рой по​мо​щи дос​тав​лен па​ци​ент Р. 28 лет с жа​ло​ба​ми на за​труд​не​ние при гло​та​нии, слю​но​те​че​ние, бо​ли в пра​вой ру​ке, не​боль​шую сла​бость, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры до 37,5С. За​бо​лел 2 дня на​зад, ко​гда от​ме​тил по​яв​ле​ние сла​бо​сти, ин​тен​сив​ной бо​ли в об​лас​ти пра​вой кис​ти, рас​про​стра​няю​щей​ся на пред​пле​чье и пле​чо, крас​но​ты и при​пух​ло​сти в об​лас​ти шра​ма на пра​вой кис​ти. В те​че​ние сле​дую​щих су​ток ука​зан​ные яв​ле​ния уси​ли​лись, по​вы​си​лась тем​пе​ра​ту​ра те​ла до 37,3–37,8С, ве​че​ром от​ме​тил ин​тен​сив​ное от​де​ле​ние слю​ны, за​труд​не​ние при гло​та​нии во​ды, «что-то ме​ша​ло в гор​ле», че​рез не​сколь​ко ча​сов по​сле это​го ок​ру​жаю​щие об​ра​ти​ли вни​ма​ние на из​ме​не​ние соз​на​ния, вре​ме​на​ми боль​ной за​го​ва​ри​вал​ся, был воз​бу​ж​ден, пы​тал​ся ку​да-то бе​жать.

Объ​ек​тив​но: со​стоя​ние тя​же​лое, ли​цо ги​пе​ре​ми​ро​ва​но, вы​ра​же​но слю​но​те​че​ние (по​сто​ян​но спле​вы​ва​ет слю​ну), ви​ди​мые сли​зи​стые обо​лоч​ки обыч​ной ок​ра​ски, руб​цы в об​лас​ти пра​вой кис​ти не​сколь​ко ги​пе​ре​ми​ро​ва​ны, отеч​ны, язык об​ло​жен у кор​ня бе​лым на​ле​том. В лег​ких хри​пов нет, то​ны серд​ца яс​ные. Пульс 104 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст. Пе​чень паль​пи​ру​ет​ся у края ре​бер​ной ду​ги, без​бо​лез​нен​на. Се​ле​зен​ка не уве​ли​че​на. Фи​зио​ло​ги​че​ские от​прав​ле​ния в нор​ме. В соз​на​нии, рас​ска​зы​ва​ет о том, ко​гда и как за​бо​лел, од​на​ко пе​рио​ди​че​ски от​ме​ча​ет​ся пси​хо​мо​тор​ное воз​бу​ж​де​ние, боль​ной пы​та​ет​ся встать с кро​ва​ти, го​во​рит, что слы​шит го​ло​са. Дви​же​ния в ко​неч​но​стях в пол​ном объ​е​ме, оча​го​вой сим​пто​ма​ти​ки и ме​нин​ге​аль​ных зна​ков нет. При по​пыт​ке про​гло​тить во​ду по​яв​ля​ют​ся чув​ст​во стра​ха смер​ти, спаз​мы мышц глот​ки и су​до​ро​ги в верх​них ко​неч​но​стях.

Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез: око​ло ме​ся​ца на​зад, на​хо​дясь на да​че за го​ро​дом, был уку​шен не​из​вест​ной со​ба​кой в об​ласть пра​вой кис​ти, по​стра​да​ли паль​цы пра​вой ру​ки, ра​ны бы​ст​ро за​жи​ли, на мес​те уку​сов сфор​ми​ро​ва​лись руб​цы. Па​ци​ент к вра​чу не об​ра​щал​ся, ле​чеб​но-про​фи​лак​ти​че​скую им​му​ни​за​цию не по​лу​чал.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.​ Каков прогноз заболевания?

4.​ Тактика ведения больного.

5.​ Тактика врача при обращении больного после укуса животным.

Задача 98.

1.​ Учи​ты​вая дан​ные эпи​де​мио​ло​ги​че​ско​го анам​не​за (уку​шен не​из​вест​ной со​ба​кой око​ло ме​ся​ца на​зад), на​ли​чие ко​рот​ко​го (2 дня) пе​рио​да пред​вест​ни​ков, со​про​во​ж​дав​ше​го​ся раз​ви​ти​ем ли​хо​рад​ки, ас​те​но-ве​ге​та​тив​ных сим​пто​мов, по​яв​ле​ни​ем бо​ли, по​крас​не​ния и оте​ка в об​лас​ти руб​цов на мес​те уку​сов, по​яв​ле​ние в по​сле​дую​щие дни гид​ро​фо​бии, слю​но​те​че​ния, пе​рио​ди​че​ски воз​ни​каю​ще​го пси​хо​мо​тор​но​го воз​бу​ж​де​ния, сле​ду​ет ду​мать о бе​шен​ст​ве у муж​чи​ны, не об​ра​тив​ше​го​ся за ме​ди​цин​ской по​мо​щью по​сле по​вре​ж​де​ний, на​не​сен​ных не​из​вест​ной со​ба​кой, и не по​лу​чив​ше​го ле​чеб​но-про​фи​лак​ти​че​ской ан​ти​ра​би​че​ской им​му​ни​за​ции.

2.​ Дифференциальная диагностика проводится с энцефалитами различной этиологии, столбняком, ботулизмом, полиомиелитом, отравлением атропином, бешенствофобией.

3.​ Прогноз заболевания неблагоприятный.

4.​ Показана симптоматическая терапия (седативная и противосудорожная, при необходимости – мышечные релаксанты, ИВЛ, наркотические средства и средства для наркоза).

5.​ Оказание первой помощи пострадавшим от укусов животных должно проводиться как можно раньше после укуса. Раны, царапины, ссадины, места ослюнения обильно промыть струей воды с мылом или другим моющим средством, края ран обработать 70% спиртом или 5% йодом, наложить стерильную повязку. Края раны в первые 3 дня не иссекать и не зашивать. Наложение швов показано исключительно в следующих случаях: при обширных ранах, когда следует наложить несколько наводящих кожных швов после обработки раны; для остановки наружного кровотечения (необходимо прошить кровоточащие сосуды); по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица). После обработки раны немедленно начинают лечебно-профилактическую иммунизацию, для чего необходимо направить пострадавшего в травматологический пункт. Провести экстренную профилактику столбняка в соответствии с существующими схемами.

Задача 99.

Больной В., 25 лет, обратился к стоматологу поликлиники в связи с затруднением при открывании рта. Стоматолог патологии не выявил, но отметил, что больной открывает рот не более чем на 3 см, и направил его к неврологу. Невролог отметил оживление сухожильных рефлексов и рекомендовал успокаивающую микстуру с валерьяной и пустырником. На следующий день больной вновь обратился в районную поликлинику к терапевту в связи с полной невозможностью открывать рот и появлением затруднения при дыхании. При осмотре температура тела 37,5ºС. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Пульс 88 уд/мин, АД 130/85 мм рт. ст. Терапевт отметил неадекватность поведения больного, проявляющееся в «немотивированной улыбке». Из анамнеза выяснено, что за 10 дней до начала болезни больной получил глубокую ссадину левой голени во время игры в футбол.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Появления каких симптомов можно ожидать при отсутствии медицинской помощи?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Составьте план лечения.

5. Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 99.

1. Столбняк, начальный период болезни. Диагноз поставлен на основании наличия тризма, затруднения дыхания вследствие мышечного гипертонуса, «сардонической улыбки», оживления сухожильных рефлексов, а также данных о наличии травмы за 10 дней до начала болезни.

2. Следует ожидать дальнейшего повышения мышечного тонуса, развития опистотонуса, присоединения генерализованных тетанических судорог и, как следствие, гипертермии с обильным потоотделением и развитием дегидратации.

3. Дифференциальный диагноз проводят с отравлением стрихнином, однако между приступами генерализованных судорог происходит полное расслабление мышц, также характерен мидриаз. При эпилепсии приступ судорог может завершиться полным расслаблением мускулатуры, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием, характерна ретроградная амнезия. Больные истерией могут имитировать картину судорожного припадка, сходного со столбняком, однако приступ сопровождается эмоциональными реакциями, целенаправленными действиями, после приступа происходит полное расслабление мышц. Судороги при нейроинфекциях, как правило, сочетаются с глубокими расстройствами сознания, воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости. После завершения приступа мышечный тонус падает. Тризм возможен при паратонзилллярных и заглоточных абсцессах.

4. Экстренная госпитализация. Осмотр раны, при необходимости - ее хирургическая обработка. В/м введение 50-100 тыс МЕ противостолбнячной сыворотки или 900 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина однократно. Противосудорожная терапия. По показаниям в тяжелых случаях ИВЛ, миорелаксанты, ГБО, антибиотики, полиионные растворы.

5. Прогноз всегда серьезен, зависит от сроков начала лечения и его качества. Нелеченный столбняк заканчивается летально в 70-90% случаев, но и при своевременной рациональной терапии летальность достигает 10-20%. У выживших больных наблюдается длительная реконвалесценция. Возможны переломы и выраженные деформации позвоночника при тяжелом течении болезни, которые могут приводить к инвалидизации. В неосложненных случаях происходит полное физическое выздоровление.

За​да​ча 100.

К боль​но​му А. 32 лет, элек​три​ку, вы​зва​на бри​га​да ско​рой по​мо​щи на 2‑й день бо​лез​ни. Жа​ло​бы на об​щую сла​бость, пе​рио​ди​че​ские су​до​ро​ги мышц ту​ло​ви​ща.

Объ​ек​тив​но: со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти. Соз​на​ние яс​ное, тем​пе​ра​ту​ра нор​маль​ная. Ко​жа обыч​ной ок​ра​ски, влаж​ная. Пульс 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Рот рас​тя​нут в улыб​ке, от​кры​ва​ет​ся с тру​дом, толь​ко на 1–1,5 см. Жи​вот не​сколь​ко на​пря​жен, при паль​па​ции без​бо​лез​нен​ный. При нев​ро​ло​ги​че​ском ос​мот​ре вы​яв​лен мы​шеч​ный ги​пер​то​нус, D=S. Со сто​ро​ны дру​гих ор​га​нов – без па​то​ло​гии. На ле​вой кис​ти – эпи​те​ли​зи​рую​щий​ся ожог IV сте​пе​ни по​сле элек​тро​трав​мы.

Вопросы:

1.​ Поставьте и обос​нуй​те предварительный диагноз.

2.​ Про​ве​ди​те диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

3.​ Ка​кой долж​на быть так​ти​ка вра​ча ско​рой по​мо​щи?

4.​ Со​ставь​те план ле​че​ния.

5.​ Каков прогноз заболевания?

За​да​ча 100.

1.​ Столб​няк. Ди​аг​ноз по​став​лен на ос​но​ва​нии ха​рак​тер​ной кли​ни​че​ской кар​ти​ны («сар​до​ни​че​ская улыб​ка», тризм, пе​рио​ди​че​ские су​до​ро​ги, мы​шеч​ный ги​пер​то​нус) и на​ли​чия глу​бо​ко​го элек​три​че​ско​го ожо​га, по​лу​чен​но​го в не​дав​ние сро​ки (ме​нее 1 ме​ся​ца до на​ча​ла за​бо​ле​ва​ния).

2.​ Дифференциальный диагноз проводят с отравлением стрихнином, однако между приступами генерализованных судорог происходит полное расслабление мышц, также характерен мидриаз. При эпилепсии приступ судорог может завершиться полным расслаблением мускулатуры, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием, характерна ретроградная амнезия. Больные истерией могут имитировать картину судорожного припадка, сходного со столбняком, однако приступ сопровождается эмоциональными реакциями, целенаправленными действиями, после приступа происходит полное расслабление мышц. Судороги при нейроинфекциях, как правило, сочетаются с глубокими расстройствами сознания, воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости. После завершения приступа мышечный тонус снижается. Тризм возможен при паратонзилллярных и заглоточных абсцессах.

3.​ Ос​нов​ной за​да​чей вра​ча ско​рой по​мо​щи в та​кой си​туа​ции яв​ля​ет​ся ор​га​ни​за​ция бы​ст​рой транс​пор​ти​ров​ки боль​но​го (экс​трен​ная гос​пи​та​ли​за​ция) в ин​фек​ци​он​ную боль​ни​цу. Пе​ред транс​пор​ти​ров​кой не​об​хо​ди​мо вве​сти про​ти​во​су​до​рож​ные пре​па​ра​ты.

4.​ Ос​мотр ра​ны хи​рур​гом, при не​об​хо​ди​мо​сти – ее хи​рур​ги​че​ская об​ра​бот​ка. В/м вве​де​ние 50–100 тыс. МЕ про​ти​во​столб​няч​ной сы​во​рот​ки или 900 МЕ про​ти​во​столб​няч​но​го им​му​ног​ло​бу​ли​на од​но​крат​но. Про​ти​во​су​до​рож​ная те​ра​пия. По по​ка​за​ни​ям в тя​же​лых слу​ча​ях – ИВЛ, мио​ре​лак​сан​ты, ГБО, ан​ти​био​ти​ки, по​ли​ион​ные рас​тво​ры.

5.​ Прогноз всегда серьезен, зависит от сроков начала лечения и его качества. Нелеченный столбняк заканчивается летально в 70-90% случаев, но и при своевременной рациональной терапии летальность достигает 10-20%. У выживших больных наблюдается длительная реконвалесценция. Возможны переломы и выраженные деформации позвоночника при тяжелом течении болезни, которые могут приводить к инвалидизации. В неосложненных случаях происходит полное физическое выздоровление.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 999 | Нарушение авторских прав