Врач направил пациентку на госпитализацию с диагнозом «Грипп с явлениями афтозного стоматита»
Вопросы:
1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом врача поликлиники?
2. Обоснуйте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Составьте план лечения.
Задача 27.
1. Нет.
2. Характерная клиническая картина (острое начало, лихорадка, гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, дужек, задней стенки глотки, появление в течение 24-48 часов везикул, с последующим образованием на их месте язвочек, боли в животе), данные эпиданамнеза позволяют предположить энтеровирусную инфекцию, герпангину.
3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, вирусологическое и серологическое исследования.
4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острыми респираторными вирусными инфекциями, герпетической инфекцией.
5. Патогенетическое и симптоматическое лечение (полоскание ротоглотки, десенсибилизирующие препараты, витамины).
Тема «Рожа. Эризипелоид. Бруцеллез.»
Задача 28.
Больной 56 лет заболел 14.05 около 18 часов - появился озноб, сильная слабость, головная боль, боли в мышцах рук и ног. Температура тела 40,6°С. Вызвал «скорую помощь». Врач поставил диагноз «грипп», назначил обильное питье, полоскание ротоглотки, аспирин, анальгин. Ночью больной спал с перерывами. Утром состояние по-прежнему плохое: головная боль, боли в мышцах, чувство жара, температура тела 41°С, рвота, спутанность сознания. Был кратковременный обморок при попытке встать с постели. Появилось покраснение правой голени, тыла стопы, несколько позже на пораженной коже появились пузыри. Вызван участковый врач. При осмотре: состояние тяжелое. Ожирение 2-3 ст. Кожа бледная. Температура тела 40,2°С. На правой голени и стопе очаг эритемы и отека с четкими неровными контурами, возвышающийся над окружающей кожей, горячий и болезненный при пальпации. На тыле стопы много геморрагий, имеются пузыри 3х4 см, напряженные, заполненные геморрагическим содержимым. Лимфангиит, болезненность и увеличение паховых лимфатических узлов справа до 1,5 см, гиперемия кожи над ними. Ороговение кожи стоп, деформация ногтей, трещина между пальцами. Пульс 116 уд/мин, АД 110/80 мм рт. ст. В легких хрипов нет. Язык суховат, обложен. Живот мягкий. Дизурических явлений нет. В сознании, несколько вял, адинамичен. Менингеальных симптомов нет. В анамнезе рожа лица 4 года назад.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?
3. Назовите показания к госпитализации.
4. Тактика лечения.
5. Мероприятия после выписки.
Задача 28.
1. Острое начало болезни, выраженные симптомы интоксикации, наличие в области нижней конечности эритемы, горячей на ощупь, умеренно болезненной при пальпации, с неправильными очертаниями, возвышающейся над поверхностью окружающей здоровой кожи, с кровоизлияниями и пузырями, наполненными серозным и геморрагическим содержимым, лимфангиит, лимфаденит с периаденитом свидетельствуют о роже правой нижней конечности, буллезно-геморрагической, тяжелого течения (III), повторной. Сопутствующие заболевания: микоз стоп, ожирение II—III степени.
2. Тяжесть состояния обусловлена выраженностью интоксикационного синдрома и местного очага.
3. Тяжелое течение болезни является показанием для срочной госпитализации больного.
4. Помимо обычной для больных рожей этиотропной терапии (бензилпенициллин по 6 млн. ЕД/сут.), в связи с тяжестью течения болезни должна проводиться интенсивная дезинтоксикационная терапия. Показано вскрытие пузырей с наложением повязки с дезинфицирующим раствором, физиотерапия.
5. Больной должен быть взят участковым терапевтом под диспансерное наблюдение, намечен план реабилитационных мероприятий. Бициллинопрофилактика в данном случае не нужна.
Задача 29.
К больной Н. 63 лет вызван участковый врач. Больна 2‑й день. Накануне вечером почувствовала слабость, озноб, головную боль, небольшую боль в мышцах рук и ног, пояснице. Ночью эти явления усилились. Температура тела повысилась до 38,2С. Заметила, что в области правого виска появилось покраснение кожи, которое в течение нескольких часов распространилось справа на щеку, веки, лоб, ушную раковину. К утру температура тела поднялась до 39С. Появилась тошнота, дважды была рвота.
При осмотре: состояние средней тяжести. На правой стороне лица участок эритемы, охватывающий верхнюю часть щеки, веки, лоб, височную и теменную области, ушную раковину. Правая глазная щель закрыта из-за выраженного отека век. Зона эритемы болезненна при пальпации, горячая на ощупь. Края ее неровные, четкие, возвышаются над поверхностью окружающей кожи. Пальпируются увеличенные до 2 см, болезненные подчелюстные лимфоузлы, мягкоэластической консистенции, больше справа. Тоны сердца ритмичны, пульс 112 уд/мин, АД 110/60 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 19 в минуту. Язык влажный, слегка обложен сероватым налетом. Слизистая оболочка ротоглотки не изменена. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон. Менингеальных симптомов нет.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Перечислите местные предрасполагающие факторы, способствующие развитию болезни данной локализации.
3. Имеются ли показания для госпитализации?
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Составьте план лечения.
Задача 29.
1. Острое начало болезни, наличие симптомов интоксикации и появившейся несколько позже на лице зоны эритемы с четкими возвышающимися над окружающей кожей краями, горячей на ощупь и умеренно болезненной при пальпации, регионарного лимфаденита свидетельствуют об эритематозной роже лица. Выраженность симптомов интоксикации соответствует средней тяжести заболевания. Зона эритемы имеет ограниченное распространение на лице. Ранее больная рожей не болела. Следовательно, у нее эритематозная рожа лица, средней тяжести, первичная.
2. Местное предрасположение для рожи лица представляют собой хронические болезни ротовой полости, кариозные зубы, болезни ЛОР-органов.
3. Среднетяжелое течение болезни, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний позволяют не госпитализировать больную, а проводить лечение в амбулаторных условиях. При своевременном лечении рожа лица протекает легче, чем при других локализациях очага.
4. Рожу лица у пожилых больных наиболее часто приходиться дифференцировать с опоясывающим лишаем той же локализации. Опоясывающий лишай характеризуется более постепенным развитием болезни, очень интенсивным и продолжительным болевым синдромом по ходу нервных стволов, ветвей, односторонним очагом с характерными групповыми везикулезными высыпаниями на гиперемированном фоне.
5. Этиотропная терапия: ампициллин внутрь в таблетках 0,55 раз в сутки в течение 8–10 дней, в дальнейшем отмена или смена препарата в зависимости от состояния больной. Патогенетическая терапия: обильное питье, аскорутин, десенсибилизирующие средства.
Задача 30.
К участковому терапевту обратилась больная Р. 32 лет. Заболела накануне, когда появились озноб, головная боль, подъем температуры тела до 38,5С, одновременно заметила покраснение и отечность левой голени.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,4C. На коже груди, плеч и спины гнойничковая сыпь. На медиальной поверхности нижней трети левой голени зона эритемы 1512 см, с геморрагиями, очертания очага неправильные, границы несколько возвышаются над поверхностью здоровой кожи. Кожа в этой области плотная, горячая, слегка болезненная при пальпации. Пастозность левой стопы и голени. Паховые лимфоузлы слева увеличены до 2 см, болезненны. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 92 удара в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. В легких хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Носовое дыхание затруднено. На задней стенке глотки густое сероватое отделяемое. Миндалины увеличены до второй степени, слабо гиперемированы, без наложений. Язык обложен у корня серым налетом. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Менингеальных симптомов нет.
Данные анамнеза: 3 года назад получена рваная рана левой голени, с последующим нагноением. Проводились хирургическая обработка раны, антибиотикотерапия. Через 4 месяца после заживления в этой области впервые возникла рожа, назначен пенициллин внутримышечно. Состояние быстро улучшилось, местные изменения исчезли. Через год – рецидив болезни с очагом на том же месте. В течение следующего года – 3 рецидива, к врачу не обращалась, лечилась самостоятельно.
В анамнезе хронический тонзиллит, ринит и фурункулез.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Перечислите основные факторы, обусловливающие рецидивирующее течение болезни.
3. Нуждается ли больная в госпитализации?
4. Тактика обследования и лечения.
5. Меры профилактики последующих рецидивов.
Задача 30.
1. Острое начало болезни, наличие симптомов интоксикации, эритема на коже с неправильными очертаниями, геморрагии в зоне эритемы, регионарный лимфаденит, повторяемость, частота и постоянство локализации местных проявлений, их ограниченное распространение свидетельствуют об эритематозно-геморрагической роже левой нижней конечности (II, рецидивирующая, пятый поздний рецидив)
2. Особенностью заболевания является частое рецидивирование рожи, причиной которого может быть стрептококковая инфекция в области миндалин (у больной отмечаются частые ангины) и верхних дыхательных путей. Отмечающиеся у больной нагноения ранок, фурункулез могут быть проявлением иммунодефицита.
3. Частые рецидивы заболевания являются показанием для госпитализации.
4. К обследованию больной следует привлечь ЛОР-врача, иммунолога, стоматолога, а при необходимости и других специалистов. Следует назначить антибиотик, действующий на стрептококк и не применявшийся ранее (например, цефазолин по 1 г 3 раза в день внутримышечно в течение 10 дней на фоне приема десенсибилизирующих средств), нестероидные противовоспалительные препараты, иммуномодуляторы (после определения иммунного статуса больной). В связи с рецидивирующим течением рожи показано проведение 2-го курса АМТ препаратом, воздействующим на L-формы (линкомицин). УФО на область поражения, в период угасания очага – лазерное излучение с высокой частотой.
5. Для профилактики рецидивов после выписки из стационара - бициллин‑5 по 1500000 ЕД внутримышечно один раз в 2–3 недели (или ретарпен по 2,4 млн. ЕД один раз в 21 день) в течение года. Лечение сопутствующих заболеваний у оториноларинголога. Предупреждение переохлаждений, микротравм, соблюдение личной гигиены.
Задача 31.
Больная М. 37 лет направлена в инфекционную больницу врачом поликлиники с диагнозом «рецидивирующая рожа правой нижней конечности». Болеет в 31‑й раз. Заболевание началось 20 лет тому назад, когда больная получила травму правой голени в автокатастрофе, после чего осталась посттравматическая лимфедема правой нижней конечности. Вскоре после травмы перенесла первичную рожу. Помнит острейшее начало болезни, сильную головную боль, высокую температуру, появление покраснения и жжения в области голени. Лечилась в поликлинике, но быстро прекратила лечение, так как температура снизилась на 2–3‑й день, а очаг исчез через неделю. В дальнейшем никем не наблюдалась. Первый рецидив возник через 5 месяцев. В последующие 20 лет болезнь возникала через каждые 5–8 месяцев. Лечилась в основном народными средствами. Настоящий рецидив возник через 4 месяца после предыдущего, протекает очень тяжело.
При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 39,9С, была повторная рвота, сильная боль в мышцах спины. На правой нижней конечности имеется очаг распространенной гиперемии с четкими неровными очертаниями, на его фоне геморрагии, множественные пузыри с геморрагическим содержимым. Выраженная лимфедема. По внутренней поверхности правого бедра лимфангиит. Увеличение до 1,0–2,0 см и болезненность паховых и бедренных лимфатических узлов, явления периаденита. Имеется грибковое поражение кожи стоп и ногтей (рубромикоз). Пульс 120 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Со стороны других внутренних органов патологии не выявлено.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Назовите местные факторы, предрасполагающие к рецидивированию болезни.
3. Дайте оценку терапии, проводимой ранее.
4. Назначьте лечение.
5. Дайте рекомендации по предупреждению последующих рецидивов.
Задача 31.
1. Буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности, III, упорно рецидивирующая – 30‑й ранний рецидив. Сопутствующие заболевания: рубромикоз стоп, посттравматическая лимфедема правой нижней конечности.
2. Местными предрасполагающими факторами являются микоз стоп, лимфедема, наличие посттравматического рубца.
3. К упорному рецидивированию болезни привели отсутствие полноценной антибактериальной терапии, реабилитационных мер, бициллинопрофилактики.
4. Пенициллин по 1000000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно в течение 7–10 дней; затем 2‑й курс антибиотикотерапии – линкомицин по 0,6 г 3 раза в день, внутримышечно, в течение 6–7 дней; дезинтоксикационные и десенсибилизирующие средства, физиотерапевтические процедуры, биокоррекция; при необходимости иммунокорригирующая терапия (после определения иммунного статуса).
5. После выписки необходимо провести лечение микоза стоп, введение бициллина‑5 по 1500000 ЕД каждые 2–3 недели в течение года (или ретарпена по 2,4 млн. ЕД 1 раз в 21 день, в течение года). Лечение лимфедемы под наблюдением хирурга и физиотерапевта.
Задача 32.
Больная Н., 68 лет обратилась к невропатологу по поводу сильных болей в правой половине головы. Диагностирована невралгия тройничного нерва, назначены анальгетики и противовоспалительные препараты. На 5 день состояние больной ухудшилось. Температура тела повысилась до 39,5ºС, головная боль усилилась и приняла диффузный характер. Была однократная рвота. На правой щеке появился участок покраснения и отек. Больная вызвала врача на дом и была госпитализирована с диагнозом «рожистое воспаление лица». При поступлении состояние средней тяжести. Правая щека и веки отечны, на правой половине лба и щеке эритема с нечеткими границами, более яркая в центре, переходящая на боковую поверхность шеи. В центре эритемы кожа инфильтрирована, видны сгруппированные мелкие везикулы. Подчелюстные и околоушные лимфатические узлы увеличены и умеренно болезненны. Со стороны легких, сердца и органов пищеварения без патологии. Больная в сознании, адекватна. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. Симптом Кернига слабоположительный. Очаговых симптомов нет. Выраженная болезненность при надавливании на точки выхода тройничного нерва.
Вопросы:
1. Установите диагноз, обоснуйте его.
2. Каковы этиология и патогенез этого заболевания?
3. Объясните причину появления менингеального синдрома.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Составьте план лечения.
Задача 32.
1. Опоясывающий лишай (herpes zoster) V1, V2. Серозный менингит? Диагноз поставлен на основании характерной динамики болезни, учитывая наличие невралгии тройничного нерва в продромальном периоде, с последующей лихорадкой и появлением местных изменений - эритемы с везикулезными высыпаниями.
2. Возбудителем болезни является вирус varicella zoster, который при первичном инфицировании вызывает ветряную оспу, после перенесения этого заболевания вирус персистирует пожизненно в нервных ганглиях. При ослаблении иммунитета возобновляется репликация вируса, который распространяется по нервным волокнам и вызывает поражение кожи в пределах 1-2 сегментов соответствующих нервов.
3. Сочетание головной боли, рвоты, ригидности мышц затылка, положительного симптома Кернига свидетельствует о наличии серозного менингита, который характерен для данного заболевания.
4. В данном случае тригеминит является не самостоятельным заболеванием, а характерным проявлением основной болезни. Для рожи не характерно наличие тригеминита, эритема имеет четкие границы, более яркая по периферии, отсутствует папулезно-везикулярные высыпания. При эриматозно-буллезной форме имеются крупные пузыри.
5. Лечение: противовирусная терапия (ацикловир) эффективна при начале проведения не позднее 72 часов от начала болезни; патогенетическая терапия (дезинтоксикационная, дезагреганты, диуретики); местно раствор бриллиантового зеленого, в фазе корочек – 5% дерматоловая мазь.
Задача 33.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 993 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
|