Тема: «Дифференциальный диагноз болезней, протекающих с экзантемами и энантемами»
Задача 87.
К больному П., 33 лет, 26.10. повторно вызван участковый врач. У больного в течение 5 дней сохраняется высокая температура, сильная головная боль, боль в области поясницы, сухость во рту, жажда. Находится на больничном листе с диагнозом «Грипп». При осмотре: гиперемия кожи лица и верхней части туловища, единичные геморрагии на груди. Сегодня было носовое кровотечение. В легких дыхание везикулярное. Пульс 96 уд/мин, АД 150/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована. Живот мягкий, болезненный в боковых отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области положительный с обеих сторон. Отмечает резкое уменьшение количества мочи, моча мутная. Менингеальных явлений нет. Эпидемиологический анамнез: в начале октября был на даче, убирал опавшие листья.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какой период болезни, о каком осложнении можно думать?
3. Какие лабораторные исследования необходимо провести?
4. Тактика ведения больного.
5. Правила выписки больного из стационара.
Задача 87.
1. Учитывая острое начало болезни, выраженную интоксикацию в течение 5 дней, гиперемию лица и верхней части туловища, геморрагический синдром, положительный симптом поколачивания по поясничной области, уменьшение количества мочи, данные эпидемиологического анамнеза, можно предположить геморрагическую лихорадку с почечным синдромом.
2. Олигурический период ГЛПС. Резкое снижение диуреза позволяет предположить развитие острой почечной недостаточности.
3. Необходимо исследование уровня мочевины, креатинина крови, определение КОС, уровня калия в крови; ЭКГ; общий клинический анализ мочи, контроль диуреза. Для подтверждения диагноза ГЛПС - РНИФ с вирусом ГЛПС.
4. Строгий постельный режим. Диета № 4 по Певзнеру. Контроль за диурезом, уровнем азотистых метаболитов в крови. Дезинтоксикационная терапия под контролем диуреза - в/в капельно 5% р-р глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия. Терапия геморрагического синдрома. Симптоматическая терапия. При наличии выраженной азотемии, гиперкалиемии и нарушении КОС, при отсутствии эффекта от проводимой терапии показан перевод больного на гемодиализ.
5. Выписка из стационара после исчезновения острых клинических проявлений олигурического периода. В течении 1-4 недель после выписки из стационара реконвалесценты временно нетрудоспособны. Освобождение от физических нагрузок сроком на 6-12 месяцев. Срок диспансерного наблюдения для переболевших легкой формой ГЛПС - 3 месяца, среднетяжелой и тяжелой - 12 месяцев. Через 1 месяц после выписки контрольное обследование проводится лечащим врачом в стационаре, а через 3, 6, 9, месяцев в кабинете инфекционных заболеваний с общим исследованием мочи, пробами Зимницкого и по Нечипоренко, измерениями артериального давления. Лица, у которых выявлены отклонения от нормы, продолжают наблюдаться врачом стационара. При ухудшении состояния показана повторная госпитализация для проведения лечения в стационаре. Снятие с учета производится при отсутствии проявлений резидуального синдрома.
Задача 88.
Больной Т., 41 года, поступил в терапевтическое отделение 7.09 с диагнозом «острый пиелонефрит». Заболел 5.09 остро, температура поднялась до 40ºС, отмечал ознобы, сильную головную боль, боли в пояснице и животе с первого дня болезни, плохой сон, отсутствие аппетита. 11.09 состояние больного ухудшилось, стал вялым, заторможенным. При осмотре отмечались гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки и на спине линейная петехиальная сыпь, в местах инъекций обширные кровоподтеки, кровоизлияние в склеру правого глаза. Слизистая ротовой полости сухая. В легких везикулярное дыхание, пульс 88 уд/мин, ритмичный, мягкий, АД 110/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правой половине. Поколачивание по пояснице резко болезненно с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. За сутки выпил 2200 мл жидкости, выделил 150 мл мочи. Эпиданамнез: в течение последнего месяца находился в Московской области, строил дом, складировал в сарай стройматериалы. Лечащий врач собрал консилиум.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Укажите период болезни. О каком осложнении можно думать?
3. Какие лабораторные исследования необходимо провести?
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Тактика ведения больного.
Задача 88.
1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Диагноз можно поставить на основании острого начала заболевания с высокой температуры, выраженного геморрагического синдрома, признаков поражения почек, данных эпиданамнеза.
2. Олигурический период ГЛПС. Малое количество мочи, признаки интоксикации позволяют предположить развитие острой почечной недостаточности.
3. Необходимо провести исследование мочевины, креатинина крови, уровня калия в крови, ЭКГ, определение КЩС, клинический анализ мочи. Для подтверждения диагноза ГЛПС – РНИФ с вирусом ГЛПС.
4. В остром периоде ГЛПС следует дифференцировать с лептоспирозом, гриппом, сыпным тифом, другими геморрагическими лихорадками, энтеровирусными заболеваниями, клещевыми энцефалитами, ОПН токсико-аллергического генеза, заболеваниями с синдромом «острого живота» (острый аппендицит, панкреатит, кишечная непроходимость, гинекологическая патология).
5. Необходима госпитализация в ближайший стационар, контроль за диурезом, уровнем азотистых метаболитов в крови, строгий постельный режим, диета № 4 по Певзнеру, дезинтоксикационная терапия (под контролем диуреза): в/в капельно 5% раствор глюкозы 500,0; изотонический раствор хлорида натрия 250,0; 5% раствор аскорбиновой кислоты 5–10 мл. Этиотропная терапия (виразол). При наличии выраженной азотемии, гиперкалиемии и нарушении КЩС, отсутствии эффекта от проводимой терапии показан перевод больного на экстракорпоральный гемодиализ.
Задача 89.
В хирургическое отделение районной больницы доставлен пациент 47 лет с диагнозом «острый аппендицит». Известно, что неделю назад занимался ремонтом и уборкой подвальных помещений на даче. Болен в течение 3 дней: высокая температура (38–39˚С), головная боль в височных областях, сухость во рту, жажда. С 1-го дня болезни появилась боль в поясничной области, которая заметно усилилась к моменту госпитализации. Накануне появилось мелькание «мушек» перед глазами, «затуманенность» зрения; присоединилась повторная рвота, появились резкие боли в умбиликальной области.
При осмотре: гиперемия кожи лица, шеи, верхней части груди. Гиперемия слизистых конъюнктив, склерит. Единичные геморрагии в подключичной области. Пульс 100 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст. Язык влажный. При пальпации живота умеренная болезненность в околопупочной и эпигастральной областях. Симптомы раздражения брюшины отсутствовали. Определялась резкая болезненность при поколачивании по поясничной области. Последний раз мочился 10–12 часов назад.
В гемограмме нейтрофильный лейкоцитоз. В уринограмме: относительная плотность мочи 1002, белок 6,0 г/л, неизмененные эритроциты 16–18 в поле зрения, лейкоциты 4–6 в поле зрения, в осадке гиалиновые, восковидные и зернистые цилиндры. Уровень мочевины в крови повышен в 3 раза.
Хирург усомнился в диагнозе острого аппендицита. Пригласил на консультацию терапевта и инфекциониста.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Составьте план обследования.
4. Составьте план лечения.
5. Перечислите возможные осложнения.
Задача 89.
1. Эпидемиологический анамнез (работа в подвальных помещениях в сельской местности), острое развитие болезни с лихорадки, головная боль, сухость во рту, жажда, повторная рвота, нарушение зрения, экзантема, боли в поясничной области, положительный симптом поколачивания по поясничной области, умеренная болезненность при пальпации живота, снижение диуреза, данные лабораторных методов исследования (лейкоцитоз, изменения в анализе мочи) позволяют предположить у больного ГЛПС.
2. В остром периоде ГЛПС следует дифференцировать с лептоспирозом, гриппом, сыпным тифом, другими геморрагическими лихорадками, энтеровирусными заболеваниями, клещевыми энцефалитами, ОПН токсико-аллергического генеза, заболеваниями с синдромом «острого живота» (острый аппендицит, панкреатит, кишечная непроходимость, гинекологическая патология).
3. Необходимо провести исследование мочевины, креатинина крови, уровня калия в крови, ЭКГ, определение КЩС, клинический анализ мочи. Для подтверждения диагноза ГЛПС – РНИФ с вирусом ГЛПС.
4. Строгий постельный режим, стол № 4, контроль за диурезом и уровнем мочевины и креатинина в крови.
Этиотропная терапия: рибавирин в/в из расчета 15 мг/кг веса в сутки.
Патогенетическая терапия: дезинтоксикация с учетом диуреза.
Но-шпа, эуфиллин, папаверин, лазикс для нормализации диуреза.
При анурии – перевод на экстракорпоральный гемодиализ.
5. Уремия как терминальная стадия острой почечной недостаточности может развиваться в тяжелых случаях в конце олигурического периода после 5–7 дней олигурии или анурии. Относительно редко наблюдается эклампсия. Разрыв почки или надрыв коркового вещества и почечной капсулы приводит к кровоизлияниям в околопочечную клетчатку. Возможны также желудочно-кишечные кровотечения с постгеморрагической анемизацией, кровоизлияния в миокард с клиникой и ЭКГ-картиной инфаркта миокарда, кровоизлияния в мозг, гипофиз, надпочечники. Острая сосудистая недостаточность развивается обычно на 3–7 день болезни, возможно развитие инфекционно-токсического шока, отека легких, пневмонии, возникающих обычно на фоне почечной недостаточности.
Задача 90.
В больницу г.Твери с различными диагнозами госпитализированы члены одной семьи из деревни Ягодино. Больной Р., 36 лет, заболел 9.08., лечился самостоятельно. 12.08. в связи с ухудшением состояния обратился к хирургу. С диагнозом «флегмона правой кисти» госпитализирован в хирургическое отделение, где сделаны 3 разреза, однако гнойного содержимого не получено.
Больной Н., 76 лет, заболел 13.08., врачом районной больницы заподозрено рожистое воспаление правой кисти. 16.08. в связи с ухудшением состояния переведен в инфекционное отделение больницы г. Твери. У обоих больных болезнь началась с появления красного пятнышка на коже, которое сопровождалось зудом и жжением. В первые 2-3 дня температура повышалась до 38-39оС, отмечалось недомогание, снижение аппетита, слабость. Пятно в течение суток превратилось в пузырек, который затем вскрылся с образованием язвы с темным дном и серозно-геморрагическим отделяемым, венчиком гиперемии по периферии, с последующим образованием черного струпа с резким отеком окружающих тканей. Регионарные лимфатические узлы умеренно увеличены, слегка чувствительны при пальпации.
Эпидемиологический анамнез: больной Р. 5.08. забил заболевшую овцу, снял шкуру. В июле неизвестные лица производили раскопки захоронений времен Отечественной войны на территории выпаса коз данной семьи.
Задача:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Назначьте план обследования.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.
4. Перечислите основные противоэпидемические мероприятия.
5. Что могло послужить причиной возникновения настоящей вспышки.
Задача 90.
1. Учитывая почти одновременное заболевание членов семьи через несколько дней после забоя, снятия шкуры с заболевшего животного; характерную динамику кожных изменений - появление красного зудящего пятнышка на коже, в течение суток превращавшегося в пузырек, затем в язву с темным дном и серозно-геморрагическим отделяемым, с венчиком гиперемии по периферии, последующим образованием черного струпа, отеком окружающих тканей; наличие лихорадки до 38-39оС, признаков интоксикации, увеличение и чувствительность регионарных лимфатических узлов, можно думать о сибирской язве, кожной форме.
2. Лабораторная диагностика сибирской язвы включает: бактериологические исследования (микроскопия мазков из патологического материала, выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя и исследование ее свойств, биологическая проба на лабораторных животных), выявление генетического материала возбудителя методом ПЦР, серологические исследования; иммуногистохимические исследования. Взятие материалов для лабораторных исследований, их пересылка и хранение производятся по правилам работы с возбудителями особо опасных инфекций.
3. Кожную форму сибирской язвы необходимо дифференцировать с бубонной формой туляремии, чумы, сапом, натуральной оспой, некротической формой простого герпеса.
4. Установление диагноза «сибирская язва» у павших животных ветеринарной службой на основании экспертизы. Выявление медицинской и эпидемиологической службами лиц, бывших в контакте с заболевшими. Организация наблюдения за ними, проведение экстренной химиопрофилактики. Проведение в доме и на подворье заключительной дезинфекция. Наложение карантина на деревню, в которой произошла вспышка, сжигание трупов животных, их шкур, навоза и дезинфекция территории для скота. Выявление вероятного источника сибирской язвы.
5. Причиной возникновения заболеваний у сельскохозяйственных животных мог быть вынос неизвестными лицами почвы на территорию подворья заболевшей семьи при раскопках захоронений.
Задача 91.
Больной Г., 37 лет, скорняк в меховом ателье, заболел остро: на правой кисти появилось красное зудящее пятнышко, которое быстро превратилось в пузырек. К вечеру присоединились озноб, головная боль, температура тела повысилась до 38,7С. Утром больной обратился к врачу с жалобами на ломоту во всем теле, головную боль.
При осмотре: на правой кисти имеется безболезненная язвочка около 1 см в диаметре с приподнятыми краями и обильным серозно-геморрагическим отделяемым. Вокруг язвочки обширный отек. Кожа обычной окраски. Со стороны внутренних органов патологии не выявляется. Дыхание 16 в мин, пульс 104 уд/мин, АД 120/60 мм рт. ст. Стул нормальный, мочеиспускание не нарушено. Больной несколько вял, адинамичен. Очаговых и менингеальных симптомов нет.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Составьте план лабораторного обследования.
4. Какова тактика ведения больного?
5. Каков наиболее вероятный путь заражения данного больного?
Задача 91.
1. Следует думать о сибирской язве (кожная форма) на основании появления изменений на коже на фоне нормального самочувствия, присоединения вскоре умеренной лихорадки и симптомов интоксикации, кожного зуда на месте первичного аффекта, быстрой трансформации пятна в язву, отсутствия болезненности в области очага. Большое значение имеет эпиданамнез (профессия больного).
2. Кожную форму сибирской язвы необходимо дифференцировать с бубонной формой туляремии, чумы, сапом, натуральной оспой, некротической формой простого герпеса.
3. Лабораторная диагностика сибирской язвы включает: бактериологические исследования (микроскопия мазков из патологического материала, выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя и исследование ее свойств, биологическая проба на лабораторных животных), выявление генетического материала возбудителя методом ПЦР, серологические исследования; иммуногистохимические исследования. Взятие материалов для лабораторных исследований, их пересылка и хранение производятся по правилам работы с возбудителями особо опасных инфекций.
4. В качестве препарата выбора для лечения кожной формы СЯ используют ципрофлоксацин (внутрь по 500 мг 2 раза в сутки), новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), доксициклин внутрь по 100 мг 3 раза в сутки; длительность терапии в случаях кожной формы СЯ составляет 7–10 дней при спорадических случаях болезни (не связанных с возможным ингаляционным заражением). Местное лечение проводят открытым способом – наложение повязок не показано. Возможна обработка растворами местных антисептиков. Сибиреязвенный карбункул не должен подвергаться хирургическим манипуляциям, так как последние могут привести к вторичной генерализации процесса.
5. В данном случае наиболее вероятно профессиональное заражение сибирской язвой - реализация контактного механизма заражения при работе с кожевенным сырьем и шерстью.
Задача 92.
Больной О., 45 лет, 18.03 заметил на щеке зудящий пузырек с кровянистым содержимым, размером около 33 мм. На следующий день на месте пузырька появилась язвочка с дном темного цвета и сукровичным отделяемым, отекла щека; отмечал небольшую слабость, недомогание. На 3‑й день отек увеличился, спустился на шею, по периферии язвочки появилось несколько новых везикул. Боли в области кожных изменений не было. Отмечал слабость, познабливание. На 4–5 дни болезни отек спустился на грудь до VII ребра, температура 38,5С, нарастала слабость, исчез аппетит. 24.03 больной обратился к врачу поликлиники. Госпитализирован с диагнозом «фурункул левой щеки». В приемном отделении осмотрен хирургом, диагноз не подтвержден. На консультацию приглашен врач-инфекционист.
При осмотре: состояние средней тяжести. Левая половина лица, включая щеку, височную область, веки, отечна; левая глазная щель закрыта; отек шеи слева с переходом на грудную клетку. На фоне отека кпереди и ниже левого уха имеется язвочка диаметром до 2 см, с темным дном, покрытым серозно-геморрагическим отделяемым, местами подсыхающим и начинающим образовывать корку черного цвета. Язва окружена ярким воспалительным валиком, дно ее безболезненно. По органам без существенных отклонений. Температура 38,5С. ЧСС 85 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст.
Эпидемиологический анамнез: больной работает сторожем на кожевенном заводе. За несколько дней до начала болезни решил подработать – помогал переносить кожи, которые носил на плече, поддерживая левой щекой.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Каков наиболее вероятный путь заражения данного больного?
3. Составьте план обследования.
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Какова тактика ведения больного?
Задача 92.
1. Данные эпидемиологического анамнеза (контакт с кожевенным сырьем при отсутствии вакцинопрофилактики), характер и динамика кожных проявлений (везикула, корочка, выраженный отек, отсутствие болезненности в центре струпа), синдром интоксикации заставляют заподозрить сибирскую язву, кожную форму.
2. В данном случае наиболее вероятна реализация контактного механизма заражения заражения сибирской язвой при работе с кожевенным сырьем.
3. Лабораторная диагностика сибирской язвы включает: бактериологические исследования (микроскопия мазков из патологического материала, выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя и исследование ее свойств, биологическая проба на лабораторных животных), выявление генетического материала возбудителя методом ПЦР, серологические исследования; иммуногистохимические исследования. Взятие материалов для лабораторных исследований, их пересылка и хранение производятся по правилам работы с возбудителями особо опасных инфекций.
4. Кожную форму сибирской язвы необходимо дифференцировать с бубонной формой туляремии, чумы, сапом, натуральной оспой, некротической формой простого герпеса.
5. В качестве препарата выбора для лечения кожной формы СЯ используют ципрофлоксацин (внутрь по 500 мг 2 раза в сутки), новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), доксициклин внутрь по 100 мг 3 раза в сутки; длительность терапии в случаях кожной формы СЯ составляет 7–10 дней при спорадических случаях болезни (не связанных с возможным ингаляционным заражением). Местное лечение проводят открытым способом – наложение повязок не показано. Возможна обработка растворами местных антисептиков. Сибиреязвенный карбункул не должен подвергаться хирургическим манипуляциям, так как последние могут привести к вторичной генерализации процесса.
Задача 93.
Больная С. 65 лет заболела 01.08. остро: озноб, повышение температуры тела до 38,5С, затем до 40С, головокружение, ломота в мышцах, слабость. 03.08. обратилась к врачу поликлиники. Диагностирована ОРВИ, назначена симптоматическая терапия, амоксиклав. Самочувствие медленно улучшалось, однако на 15‑й день болезни пациентка случайно обнаружила увеличенный лимфатический узел в правой паховой области. При повторном осмотре: в правой паховой области - плотноэластичный, практически безболезненный, подвижный лимфатический узел размером до 3–4 см. Кроме того, врач обратил внимание на ранку в области правой голени величиной до 1,5 см в диаметре, покрытую темноватой гнойной корочкой со светлыми шелушащимися краями, с умеренной гиперемией по периферии. Больная вспомнила, что ранка появилась после укуса слепня 29.07. - на месте укуса возник небольшой зудящий пузырек, впоследствии вскрывшийся с образованием язвочки с гнойным отделяемым.
Назначены физиотерапевтические процедуры на область лимфоузла. Однако больную продолжали беспокоить слабость и потливость, постепенно появилась умеренная боль в области увеличенного лимфатического узла, небольшое покраснение кожи над ним. Случайно больная узнала, что некоторые соседи по даче госпитализированы с подобной картиной в инфекционный стационар. 25.08. обратилась к инфекционисту поликлиники.
При осмотре: а коже правой голени темная корочка величиной до 1 см. Паховый лимфоузел справа до 4 см, кожа над ним неярко гиперемирована, болезненность незначительна, имеется флюктуация.
Эпидемиологический анамнез: пациентка все лето провела на даче в Шатурском районе Московской области.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. Проведите дифференциальную диагностику.
2. Дайте оценку изменениям лимфатического узла.
3. Составьте план обследования
4. Составьте план лечения.
5. Дайте оценку ведению больной на догоспитальном этапе.
Задача 93.
1. Учитывая острое начало болезни, признаки интоксикации, появление кожных изменений после укуса слепня, характер кожных изменений (зудящая папула, затем везикула, язвочка с гнойным отделяемым с темной коркой и светлыми шелушащимися краями), их длительность, увеличение регионарного лимфатического узла, небольшую его болезненность, возникновение подобных заболеваний у жителей той же местности после укусов слепней, можно предположить туляремию, кожно-бубонную форму. Данных, свидетельствующих о сибирской язве, нет: отсутствует отек окружающих язву тканей, нет характерного струпа, хотя некоторые этапы развития кожного поражения похожи (появление зудящей папулы, затем везикулы, вскрывшейся с образованием язвочки, темноватый цвет корочки), нет специфического эпидемиологического анамнеза.
2. Динамика развития изменений регионарного лимфатического узла типична для туляремии: медленное развитие, малая болезненность, плотноэластичная консистенция, подвижность, позднее нагноение вследствие отсутствия адекватной терапии на ранних этапах болезни. Относительно небольшая болезненность лимфатического узла, неяркая гиперемия кожи над ним при развитии специфического нагноения также характерны для туляремийного бубона и отличают его от «банального» гнойного лимфаденита.
3. Общий анализ крови, РА с туляремийным диагностикумом, РПГА с туляремийным эритроцитарным диагностикумом, ИФА, ИФ.
4. Лечение: консультация хирурга для решения вопроса о лечении гнойного лимфаденита; несмотря на позднее поступление в стационар, проведение курса антибактериальной терапии (гентамицин, ципрофлоксацин или доксициклин).
5. Врачи амбулаторного звена обнаружили отсутствие знаний клиники туляремии, ее диагностики и лечения.
Задача 94.
Больная 48 лет 21.07 обнаружила покраснение на шее слева ниже уха и небольшую болезненность в области 7 шейного позвонка. Указанные явления исчезли в течение 2 дней. С 25.08 - тянущие боли в шейно-воротниковой зоне, преимущественно слева, недомогание, познабливание. Врачом поликлиники диагностирован остеохондроз шейного отдела позвоночника, в течение 6 дней проводилась терапия НПВП, массаж шейно-воротниковой зоны, однако улучшения не наступало. 01.09 у больной сложилось впечатление, что она травмировала имеющуюся сзади на шее родинку, обратилась к хирургу. В области 7 шейного позвонка обнаружена зона гиперемии диаметром около 20 см, в центре ее - образование черного цвета размером 2х3 мм, которое было иссечено и направлено на гистологическое исследование. В исследуемом материале обнаружен иксодовый клещ. 04.08 температура тела повысилась до 39оС, усилились тянущие боли в шейном и плече-лопаточной областях. При осмотре отмечено увеличение зоны гиперемии, которая достигла поясничной области, появилось просветление в центре. Пальпируются подмышечные лимфоузлы. Госпитализирована с диагнозом «токсико-аллергический дерматит на укус клеща». Эпидемиологический анамнез: больная летом жила на даче в Подмосковье, посещала лес.
Вопросы:
1. Согласны ли Вы с диагнозом?
2. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. План обследования.
5. План лечения.
Задача 94.
1. Нет.
2. Наличие кольцевидной мигрирующей эритемы после присасывания клеща, симптомов интоксикации, лихорадки, увеличения регионарных лимфатических узлов позволяют предположить системный клещевой боррелиоз.
3. В отличие от системного клещевого боррелиоза, появлению аллергических поражений кожи (токсикодермия, крапивница и др.) предшествует прием лекарственных препаратов или воздействие аллергенов, характерным является наличие выраженного кожного зуда, а также различных высыпаний, имеющих тенденцию к слиянию.
4. Общеклинические методы исследования. Определение антител к боррелиям: чаще применяют реакцию непрямой иммунофлюарисценции со специфическим антигеном возбудителя (РНИФ); используют также иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблоттинг, реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА).
5. Показано назначение антибактериальных средств, патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты.
Задача 95.
Больная Ф., 52 лет, обратилась к дерматологу с жалобами на появление участка покраснения в области правой половины грудной клетки, зуд и жжение в этой области, повышение температуры тела до 38,4С, боль в мышцах, скованность мышц шеи. Врачом было выяснено, что пациентка заболела 4 дня тому назад, когда повысилась температура тела, появились слабость, тошнота, головная боль, а вскоре обнаружилось красное пятно на боковой поверхности грудной клетки, которое в течение 2–3 дней резко увеличилось в размерах.
При осмотре выявлен участок гиперемии овальной формы 15 см в диаметре, горячий на ощупь, с интенсивно красными и приподнимающимися над непораженной кожей краями. В центре эритема более бледная, там же видна черная корочка – след от присасывания клеща. 10–12 дней тому назад была в лесу в Подмосковье, на другой день обнаружила присосавшегося клеща, которого удалила пинцетом. С диагнозом «аллергическая реакция на укус клеща? рожа?» направлена на госпитализацию.
Вопросы:
1. Согласны ли Вы с диагнозом?
2. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. План обследования.
5. План лечения.
Задача 95.
1. Нет.
2. Признаки интоксикации, наличие быстро увеличивающейся эритемы овальной формы с интенсивной окраской по краям, след от присасывания клеща позволяют заподозрить клещевой системный боррелиоз.
3. В отличие от системного клещевого боррелиоза, появлению аллергических поражений кожи (токсикодермия, крапивница и др.) предшествует прием лекарственных препаратов или воздействие аллергенов, характерным является наличие выраженного кожного зуда, а также различных высыпаний, имеющих тенденцию к слиянию. Поводом к предположению диагноза «рожа» является сочетание местного очага и синдрома интоксикации с лихорадкой, однако характер очага, наличие следа от присасывания клеща позволяют с большей вероятностью предположить системный клещевой боррелиоз.
4. Общеклинические методы исследования. Определение антител к боррелиям: чаще применяют реакцию непрямой иммунофлюарисценции со специфическим антигеном возбудителя (РНИФ); используют также иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблоттинг, реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА).
5. Показано назначение антибактериальных средств, патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты. Этиотропное лечение на ранней стадии болезни Лайма проводится доксициклином 100 мг внутрь, или ампициллин в суточной дозе 1,5–2,0 г в течение 10–30 дней; эффективны также эритромицин и сумамед.
Задача 96.
Врач поликлиники вызван к больной Р., 45 лет. Жалобы на повышение температуры тела до 38,4С, боль в мышцах, скованность мышц шеи появление участка покраснения в области правой половины грудной клетки, зуд и жжение в этой области,. Врачом было выяснено, что пациентка заболела 3 дня тому назад, когда появились слабость, тошнота, головная боль, повысилась температура тела до 38,0С; на боковой поверхности грудной клетки больная обнаружила красное пятно. В течение последующих 2-х дней общее самочувствие без существенных изменений, но участок гиперемии значительно увеличился в размерах.
При осмотре справа на задней боковой поверхности грудной клетки выявлен участок гиперемии округлой формы около 20 см в диаметре, с интенсивно красными, приподнимающимися над непораженной кожей краями и зоной просветления в центре; там же видна черная корочка – след от присасывания клеща. 10–12 дней тому назад была в лесу в Подмосковье, на другой день обнаружила присосавшегося клеща, которого удалила пинцетом. С диагнозом «рожа? аллергическая реакция на присасывание клеща?» направлена на госпитализацию.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. План обследования.
4. План лечения.
5. Оцените прогноз болезни.
Задача 96.
1. Признаки интоксикации, наличие быстро увеличивающейся эритемы овальной формы с интенсивной окраской по краям, след от присасывания клеща позволяют заподозрить клещевой системный боррелиоз.
2. В отличие от системного клещевого боррелиоза, появлению аллергических поражений кожи (токсикодермия, крапивница и др.) предшествует прием лекарственных препаратов или воздействие аллергенов, характерным является наличие выраженного кожного зуда, а также различных высыпаний, имеющих тенденцию к слиянию. Поводом к предположению диагноза «рожа» является сочетание местного очага и синдрома интоксикации с лихорадкой, однако характер очага, наличие следа от присасывания клеща позволяют с большей вероятностью предположить системный клещевой боррелиоз.
3. Общеклинические методы исследования. Определение антител к боррелиям: чаще применяют реакцию непрямой иммунофлюарисценции со специфическим антигеном возбудителя (РНИФ); используют также иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблоттинг, реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА).
4. Показано назначение антибактериальных средств, патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты. Этиотропное лечение на ранней стадии болезни Лайма проводится доксициклином 100 мг внутрь, или ампициллин в суточной дозе 1,5–2,0 г в течение 10–30 дней; эффективны также эритромицин и сумамед.
5. Ранний период болезни может закончиться выздоровлением: произвольным или при проведении адекватного антибактериального лечения. В части случаев заболевание переходит в поздний период (вторая и третья стадии). Вторая стадия определяется появлением через 1–3 месяца от начала болезни неврологической и кардиальной симптоматики; может возникнуть доброкачественная лимфоцитома кожи; возможны поражения глаз (конъюнктивит, ирит, хориоретинит, панофтальмит), а также развитие гепатита, спленита, орхита и др. Третья стадия болезни развивается у 10% больных через 6 месяцев – 2 года после острого периода. Отмечаются поражения суставов, кожи (атрофический акродерматит), хронические неврологические синдромы (рассеянный энцефаломиелит, спастический парапарез, атаксия, расстройство памяти, снижение интеллекта). Не у каждого больного отмечаются все стадии болезни.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1211 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
|