АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

III степень обезвоживания

Тема «Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллез. Холера»

Задача 1.

В медицинский пункт аэровокзала доставлен больной М., 42 лет. Прибыл из Индии, где провел 10 дней. Заболел ночью в самолёте, когда появилось урчание в животе и жидкий водянистый стул. До обращения к врачу стул был более 20 раз, трижды - обильная рвота водянистым содержимым. Беспокоило головокружение и нарастающая слабость. Через 12 часов от начала болезни состояние крайней тяжелое. Глазные яблоки запавшие, черты лица заострившиеся. Кожа холодная, покрыта липким потом, диффузный цианоз. Тургор кожи резко снижен, симптом «руки прачки». Сухость слизистых оболочек, говорит шепотом. Температура тела 35,4ºС. Периодически больной становится возбужденным, возникают судороги конечностей. Язык сухой, покрыт коричневым налётом. Одышка 34 в минуту. Пульс нитевидный, ЧСС 130 уд/мин. АД 30/0 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезненный. В сознании. Менингеальных симптомов нет.

рррр

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите степень обезвоживания.

3. Назначьте регидратационную терапию (вес больного до болезни 70 кг).

4. Какие исследования следует провести в отделении интенсивной терапии для уточнения диагноза, оценки тяжести болезни? У больного установлены следующие показатели КОС: рН 7,28; рСО₂ 22 мм рт. ст.; SB 16 ммоль/л; ВЕ –10 ммоль/л; гематокрит 55%.

5. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести?

Задача 1.

1. Холера.

2. IV степень обезвоживания.

3. Потеря массы тела при IV степени обезвоживания превышает 10%, следовательно, объем регидратационной терапии для больного весом до болезни 70 кг на 1-м этапе составляет 7000 мл. Внутривенно струйно в две вены вводят кристаллоидные растворы («Хлосоль», «Трисоль», «Квартасоль»). Далее объем и скорость введения жидкости зависят от продолжающихся потерь, определяемых каждые 2 часа.

4. Для уточнения диагноза проводят микробиологическое исследование рвотных и каловых масс. Для оценки тяжести и адекватности терапии определяют объем продолжающихся потерь, показатели гемодинамики, диурез, кислотно-основное состояние. Приведенные показатели КОС соответствуют IV степени обезвоживания.

5. Изоляция больного, соблюдение медицинским персоналом правил личной гигиены, дезинфекция рвотных и каловых масс. Клиническое наблюдение за контактными лицами. Текущая и заключительная дезинфекция в очаге.

Задача 2.

Больной К., 42 лет, находясь на рыбалке в Подмосковье, выпил воды из озера. На следующий день почувствовал слабость, першение в горле, появились тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, частый водянистый стул, пенистый, ярко-желтого цвета с легким «кислым» запахом. Температура 37,6ºС.

Объективно: кожа обычной окраски, тургор нормальный. Отмечается урчание в животе, которое слышно на расстоянии. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 87 уд/мин, ритмичен. Язык влажный, обложен. Умеренная гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба, небных дужек, язычка. При пальпации живота – небольшая болезненность и урчание в параумбиликальной области. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Оцените тяжесть состояния больного.

3. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения.

Задача 2.

1.​ Ротавирусный гастроэнтерит.

2.​ Состояние средней тяжести.

3.​ Лабораторные методы исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови). Серологические методы исследования (определение антигена возбудителя в РСК, с наибольшей вероятностью обнаруживается в первые 2-3 дня болезни). Определение антител методом РПГА в парных сыворотках, диагностическим считается 4-х кратное нарастание титра.

4.​ Дифференциальный диагноз следует проводить с холерой, ПТИ, сальмонеллезом, иерсиниозом.

5.​ Диета № 4, режим палатный. Пероральная регидратационная терапия. Адсорбенты и вяжущие средства. Ферментные препараты.

Задача 3.

Больная Д., 40 лет, доставлена в инфекционное отделение машиной «скорой помощи» в тяжелом состоянии. Больна 2-й день. Заболела остро: появились озноб, головокружение, выраженная слабость, тошнота, многократная рвота, схваткообразные боли в околопупочной области, частый жидкий стул, температуры тела повысилась до 38,5ºС. Отмечала жажду, болезненные судороги икроножных мышц. Заболевание связывает с употреблением в пищу до заболевания недоброкачественной колбасы.

Объективно: состояние тяжёлое. Температура 36,5ºС. Кожа бледная, сухая, тургор снижен. Цианоз губ и кончиков пальцев рук. Язык обложен белым налётом, сухой. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 28 в мин. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс 104 уд/мин, слабого наполнения. АД 80/50 мм рт. ст. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, выслушивается усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. С утра больная не мочилась. Стул обильный, водянистый, зелёного цвета, зловонный, с примесью слизи, 10-15 раз за прошедшие сутки.

В общем анализе крови: Лейк.-13,2х10⁹/л, Эр – 5,1х10¹²/л, СОЭ –24 мм/час. Гематокрит - 55%, калий плазмы – 3,2 ммоль/л, натрий плазмы – 130 ммоль/л.

Вопросы:

1.Укажите наиболее вероятный диагноз.

2. Определите степень обезвоживания.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Составьте план лечения (вес больной 70 кг).

Задача 3.

1.​ С наибольшей вероятностью можно предположить сальмонеллез, гастроинтестинальную форму, гастроэнтероколитический вариант.

III степень обезвоживания.

2.​ Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследование КЩС в динамике. Бактериологический метод исследования (выделение сальмонелл из рвотных масс, промывных вод, фекалий). Серологический метод исследования - РПГА с сальмонеллезным, шигеллезным, иерсиниозным диагностикумом (со 2-ой недели болезни).

3.​ Учитывая острое начало болезни, наличие синдрома интоксикации и проявлений гастроэнтероколита, дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить с острым шигеллезом и кампилобактериозом. Установление окончательного диагноза после лабораторного обследования.

4.​ Регидратационная терапия, проводимая в 2 этапа. На 1 этапе объем внутривенно вводимой жидкости составит 5600мл. Объем жидкости, вводимой на 2 этапе, определяется потерей жидкости с рвотой и диареей в последующие сутки.

Задача 4.

В медицинский пункт речного вокзала в 21⁰⁰ поступил больной Л., 42 лет. Доставлен с круизного теплохода, возвращающегося из Астрахани. Заболел около 15⁰⁰, когда появились урчание в животе, многократный жидкий стул, обильный, водянистый, затем рвота (со слов пациента - без счета). В течение нескольких часов появились мучительная жажда, головокружение, частые продолжительные и болезненные судороги икроножных мышц, нарастала слабость. Через 6 часов от начала болезни состояние тяжелое. Температура тела 36°С. Черты лица заострены, выступают скулы, глаза запавшие с синюшными кругами под ними. Диффузный цианоз, тургор кожи резко снижен. Слизистые оболочки полости рта и язык сухие, склеры тусклые. Голос слабый. Тоны сердца глухие, пульс 112 в мин., АД 80/40 мм рт. ст. Частота дыхания 34 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Диарея и рвота продолжаются. Испражнения и рвотные массы водянистые, мутно-белого цвета с плавающими хлопьями. Не мочился последние 5 часов. Заподозрено пищевое отравление, так как, со слов сопровождающих товарищей, больной ел несвежую колбасу. В медицинском пункте сделаны инъекции мезатона и адреналина (при повторном измерении АД 90/50 мм рт. ст.), вызвана бригада «Скорой помощи». По дороге в стационар фельдшер начал введение гемодеза (200 мл).

Вопросы:

1.​ Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.​ Дайте оценку терапевтической тактике на догоспитальном этапе.

3.​ Укажите исследования, которые следует провести в отделении.

4.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5.​ Назначьте терапию (вес больного до болезни 76 кг.).

Задача 4.

1.​ Острое начало болезни с появления жидкого водянистого стула с последующим присоединением рвоты без предшествующей тошноты, отсутствие лихорадки и других симптомов интоксикации, самостоятельных болей в животе и болезненности при пальпации живота, внешний вид испражнений и рвотных масс (напоминают рисовый отвар), быстрое нарастание симптомов обезвоживания, а также пребывание в регионе, неблагоприятном по холере, дают основание предположить холеру, тяжелое течение, обезвоживание IV степени, гиповолемический шок.

2. Допущены ошибки в ведении больного: не поставлен диагноз, не установлена тяжесть течения и степень обезвоживания, не назначена адекватная регидратационная терапия, а назначение симпатомиметиков и коллоидов в данной ситуации неэффективно и вредно:

а) прессорные амины противопоказаны при выраженном обезвоживании,

б) объем введенной жидкости недостаточен,

в) регидратационная терапия не проводится коллоидными растворами, так как последние не устраняют дефицит электролитов и усугубляют сдвиг КЩС.

Больного надо доставить в отделение реанимации (интенсивной терапии).

3. Необходимо проводить мониторинг жизненно-важных функций организма. Определить индекс гематокрита, электролитный обмен, КОС крови. Назначить бактериологический анализ испражнений и рвотных масс (обследование на холеру - форма 30). При проведении регидратации необходим динамический контроль электролитного состава плазмы и кислотно-основного состояния.

4. Дифференциальный диагноз следует проводить с пищевой токсикоинфекцией, сальмонеллезом, шигеллезом, ротавирусным гастроэнтеритом, отравлением мышьяком.

5. Объем регидратационной терапии на первом этапе (который длится 1,5-2 часа) рассчитывают, исходя из степени обезвоживания. IV степень обезвоживания соответствует потере жидкости ≥10% от массы тела, следовательно, при исходной массе тела в 76 кг необходимо назначить 7,6 литра водно-солевых растворов (Хлосоль, Квартосоль и др.). Учитывая наличие у больного гиповолемического шока, регидратация проводится внутривенно струйно в две вены. Далее объем и скорость введения жидкости зависят от продолжающихся потерь, определяемых каждые 2 часа.

За​да​ча 5.

В мед​пункт во​кза​ла об​ра​тил​ся боль​ной З., 26 лет, при​быв​ший в Мо​ск​ву из Баш​ки​рии 5.04. За​бо​лел в по​ез​де 3.04, ут​ром поя​ви​лись рез​кая сла​бость, го​ло​во​кру​же​ние, бо​ли в эпи​га​ст​рии, по​втор​ная рво​та. Вы​яс​ни​лось, что на​ка​ну​не ел гри​бы, ко​то​ры​ми уго​сти​ли со​се​ди по ку​пе. Врач гос​пи​та​ли​зи​ро​вал боль​но​го с ди​аг​но​зом «пи​ще​вая ток​си​ко​ин​фек​ция».

При по​сту​п​ле​нии со​стоя​ние боль​но​го тя​же​лое, тем​пе​ра​ту​ра 36,5˚С, тош​но​та, час​тая рво​та. Скле​ры жел​туш​ны. В лег​ких ве​зи​ку​ляр​ное ды​ха​ние, то​ны серд​ца уча​ще​ны, рит​мич​ные. АД 140/90 мм рт. ст. Язык су​хой, жи​вот мяг​кий, бо​лез​нен​ный при паль​па​ции в эпи​га​ст​рии и пра​вом под​ре​бе​рье. Пе​чень вы​сту​па​ет на 2 см из-под ре​бер​ной ду​ги. В те​че​ние по​след​них су​ток не мо​чил​ся. Оча​го​вых и ме​нин​ге​аль​ных сим​пто​мов нет.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.​ По​ставь​те и обоснуйте предварительный ди​аг​ноз.

3.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.​ Проведите дифференциальную диагностику с ГЛПС.

5.​ Определите врачебную тактику.

Задача 5.

1.​ Нет. Острое начало заболевания и наличие симптомов гастроэнтерита заставляют думать о пищевой токсикоинфекции, однако врач медпункта не учел наличие синдрома желтухи и увеличение печени.

2.​ Учи​ты​вая ост​рое на​ча​ло за​бо​ле​ва​ния по​сле упот​реб​ле​ния в пи​щу гри​бов до​маш​не​го при​го​тов​ле​ния с бо​лей в эпи​га​ст​рии, сим​пто​мов ин​ток​си​ка​ции, при​зна​ков по​ра​же​ния пе​че​ни (жел​ту​ха, увеличение печени), по​чек (ану​рия), мож​но ду​мать об от​рав​ле​нии гри​ба​ми (блед​ной по​ган​кой) с раз​ви​ти​ем ост​рой пе​че​ноч​но-по​чеч​ной не​дос​та​точ​но​сти.

3.​ Дифференциальную диагностику следует проводить с острыми диарейными инфекциями (учитывая острое начало болезни и наличие симптомов гастроэнтерита), ботулизмом (учитывая данные эпидемиологического анамнеза), отравление суррогатами алкоголя (прицельно уточнить анамнез), лептоспирозом и вирусными гепатитами (учитывая наличие желтухи, несмотря на нехарактерную динамику клинических проявлений).

4.​ От​сут​ст​вие ли​хо​рад​ки, ха​рак​тер​ной для на​чаль​но​го пе​рио​да ГЛПС, ге​мор​ра​ги​че​ских про​яв​ле​ний, на​ли​чие не свой​ст​вен​ной ГЛПС жел​ту​хи, раннее (1-е сутки) развитие почечной недостаточности про​ти​во​ре​чат это​му ди​аг​но​зу.

5.​ В свя​зи с раз​ви​ти​ем ост​рой пе​че​ноч​но-по​чеч​ной не​дос​та​точ​но​сти боль​ной под​ле​жит пе​ре​во​ду в ток​си​ко​ло​ги​че​ский центр.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2727 | Нарушение авторских прав