АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема «Тифы»

Задача 41.

К больной 63 лет, приехавшей из Дагестана (была в гостях), вызван участковый врач. Больная жалуется на головную боль, слабость, снижение аппетита, плохой сон. Больна 8 день, болезнь началась с недомогания, слабости, постепенного повышения температуры тела с 37,5°С до 39,0°С. Принимала бисептол, тетрациклин - без эффекта. Самочувствие продолжало ухудшаться. При осмотре: бледная, вялая, адинамичная. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Поставлен диагноз острого респираторного заболевания, назначено симптоматическое лечение. Однако в связи с отсутствием улучшения самочувствия больная на следующий день обратилась в «скорую помощь». Выявлены сухие хрипы в легких, госпитализирована в терапевтическое отделение с диагнозом «пневмония».

При осмотре в отделении: состояние средней тяжести. Температура тела 39,3°С. Лицо бледное. На коже живота и боковой поверхности туловища – несколько одинаковых по размеру розеолезных элементов сыпи. В легких жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту. Язык утолщен, с отпечатками зубов по краям, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, урчание в правой повздошной области. Печень и селезенка умерено увеличены. Стула не было 5 дней. Сознание ясное. Больная вялая, заторможена. Менингеальных знаков нет.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ Наметьте план обследования.

3.​ Проведите дифференциальный диагноз.

4.​ Составьте план лечения.

5.​ Дайте оценку работе с больной на догоспитальном этапе.

Задача 41.

1.​ Начало болезни с признаков интоксикации, постепенное повышение температуры тела в течение нескольких дней, ее постоянный характер, головная боль, бессонница; выявленные при осмотре гепатолиенальный синдром, скудная розеолезная сыпь, появившаяся на 8 день болезни, относительная брадикардия, метеоризм с задержкой стула характерны для брюшного тифа. На это же могут указывать и данные эпидемиологического анамнеза – пребывание пациентки в эндемичном по брюшному тифу регионе России (Дагестан).

2.​ Госпитализация в инфекционный стационар. Общий анализ крови и мочи. Бактериологические исследования – посев крови, мочи, испражнений. Серологические исследования – РНГА с О, Н, и Vi антигенами сальмонеллы брюшного тифа (парные сыворотки). Серологическое исследование на сыпной тиф. Кровь на малярию – мазок и толстая капля. Рентгенография органов грудной клетки.

3.​ В начальном периоде болезни данный случай приходится дифференцировать от острого респираторного заболевания, пневмонии, бруцеллеза, сыпного тифа. Жалобы больной, характер течения болезни и выявленные изменения со стороны внутренних органов, не характерны для ОРЗ и пневмонии. В то же время, следует помнить, что при брюшном тифе нередко выявляется и пневмония (пневмотиф). Для сыпного тифа характерно острое начало болезни, более раннее (на 4 день болезни) появление обильной розеолезно–петехиальной сыпи, возбуждение, эйфоричность (психозы), гиперемия лица и конъюнктив, тахикардия, чего нет в данном клиническом случае. Против бруцеллеза говорит характер температурной кривой, сочетание выявленных 4.​ Диета №4 (по Певзнеру), постельный режим. Антибактериальная терапия: цефтриаксон по 2 г/сут в/в, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь до 10 дня нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

5.​ Повышение температуры тела в течение 5 дней при неуточненом диагнозе у больного требует исключения ряда инфекционных болезней, в первую очередь - сыпного и брюшного тифов, малярии. Врач поликлиники не учел также характер развития клинической картины и данные эпидемиологического анамнеза.

Задача 42.

Больная 62 лет, работающая уборщицей на вокзале, обратилась к участковому врачу на 5 день болезни с жалобами на головную боль, высокую температуру тела, сильную слабость, появление сыпи. Заболела остро - появились головная боль, тошнота, головокружение, повысилась температура тела до 38.2°С. Принимала анальгин и папазол, но улучшения не отметила. Ночью спала плохо, испытывала беспокойство, потребность «куда-то идти, что-то предпринять». На 5 день болезни на боковых поверхностях туловища, предплечьях заметила сыпь. При осмотре: состояние средней тяжести, многословна, эйфорична. Лицо гиперемировано, блеск глаз. Сосуды конъюнктивы инъецированы, на переходной складке единичные кровоизлияния. Цианоз губ. На коже обильная, яркая розеолезно-петехиальная сыпь, единичные петехии в подмышечных областях. Пульс 100 ударов в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, в легких без патологии. Язык обложен, сухой. Живот мягкий, безболезненный, пальпируются печень и селезенка. Тремор рук и языка при его высовывании. Менингеальных симптомов нет. Из перенесенных заболеваний – гипертоническая болезнь, сахарный диабет, в 1943 году перенесла сыпной тиф. Госпитализирована с подозрением на брюшной тиф.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с поставленным диагнозом?

2.​ Обоснуйте предварительный диагноз.

3.​ Проведите дифференциальный диагноз.

4.​ Составьте план обследования.

5.​ Определите тактику лечения.

Задача 42.

1.​ Учитывая длительную лихорадку, интоксикацию, головную боль, предположение о тифе правомочно. Однако данных за брюшной тиф нет.

2.​ Острое начало болезни, высокая температура тела, сильная головная боль, возбуждение, эйфория, розеолезно-петехиальная сыпь на туловище на 5 день болезни, гиперемия лица и конъюнктив, симптом Киари-Авцына, тремор языка, тахикардия, гепатолиенальный синдром, сыпной тиф в анамнезе позволяют поставить диагноз «сыпной тиф» (болезнь Брилля).

3.​ В разгаре сыпного тифа после появления сыпи следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями, протекающими с экзантемой: брюшным тифом, лептоспирозом, иерсиниозами, трихинеллезом, рецидивным сифилисом, аллергической токсидермией.

4.​ В плане обследования обязательно предусмотреть общий анализ крови, РСК и РНГА с риккетсиями Провачека, бактериологическое и серологическое обследование на брюшной тиф.

5.​ Постельный режим, антибиотики тетрациклинового ряда, дезинтоксикационная терапия, другие патогенетические и симптоматические средства.

Задача 43.

Боль​ной А., 18 лет, дос​тав​лен вра​чом «ско​рой по​мо​щи» в ин​фек​ци​он​ную боль​ни​цу с ди​аг​но​зом «пи​ще​вая ток​си​ко​ин​фек​ция».

Жа​лобы при поступлении на бо​ль в жи​во​те по​сто​ян​но​го ха​рак​те​ра, по​втор​ную рво​ту, слабость, головную боль, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38,6С.

Из анамнеза: накануне вернулся из Таджикистана. Око​ло 3 не​дель на​зад от​ме​тил не​до​мо​га​ние, го​лов​ную боль, по​те​рю ап​пе​ти​та, пер​ше​ние в гор​ле. Об​ра​щал​ся в ме​ст​ный мед​пункт, при​ни​мал жа​ро​по​ни​жаю​щие пре​па​ра​ты. Про​дол​жал хо​дить на ра​бо​ту, так как тем​пе​ра​ту​ра те​ла бы​ла в пре​де​лах 37,5С. Утром в день по​сту​п​ле​ния в ста​цио​нар поя​ви​лась боль в жи​во​те, пре​иму​ще​ст​вен​но в пра​вой под​вздош​ной об​лас​ти, тош​но​та и рво​та.

При ос​мот​ре: со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти, ко​жа блед​ная, су​хая. Язык су​хо​й, с отпечатками зубов, об​ло​жен гус​тым се​рым на​ле​том. Жи​вот вздут, уме​рен​но бо​лез​нен​ный в иле​о​це​каль​ной об​лас​ти. Там же оп​ре​де​ля​ет​ся не​боль​шое на​пря​же​ние мышц, не​рез​ко вы​ра​жен​ный сим​птом Щет​ки​на. С ди​аг​но​зом «ост​рый ап​пен​ди​цит» боль​ной направлен в хи​рур​ги​че​ский ста​цио​нар. При ​опе​ративном вмешательстве: чер​ве​об​раз​ный от​рос​ток ги​пе​ре​ми​ро​ван, оте​чен; зна​чи​тель​ное уве​ли​че​ние ме​зен​те​ри​аль​ных лим​фатических ​уз​лов; в терминальном от​де​ле тон​кой киш​ки - про​све​чи​ваю​щие сквозь ки​шеч​ную стен​ку яз​вы, единичные перфорации.

Ана​лиз кро​ви: Hb 126 г/л, лей​ко​ци​ты 6,110⁹/л, п/я 12%, с/я 59%, лимфоциты 24%, моноциты 5%, СОЭ 12 мм/час.

По​став​лен ди​аг​ноз «ост​рый ап​пен​ди​цит, яз​вен​ный иле​ит».

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Каков патогенез изменений в терминальном отделе тонкой кишки?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в начальном периоде болезни?

4. План об​сле​до​ва​ния.

5. Так​ти​ка даль​ней​ше​го ве​де​ния боль​но​го.

За​да​ча 43.

1. Длительное течение болезни с ин​ток​си​ка​цией и лихорадкой, развитие на 3-ей неделе болезни картины острого живота, наличие аппендицита, яз​вен​но​го илеи​та и мезентериального лим​фа​де​ни​та, пре​бы​ва​ние в эндемичном регионе по​зво​ля​ют, в пер​вую оче​редь, заподозрить у боль​но​го брюш​ной тиф, ос​лож​нен​ный пер​фо​ра​ци​ей ки​шеч​ни​ка.

2. Имеющиеся изменения обусловлены поражением лим​фа​ти​че​ских об​ра​зо​ва​ний тон​кой киш​ки. Мор​фо​ло​ги​че​ские из​ме​не​ния в ки​шеч​ни​ке мож​но раз​де​лить на 5 пе​рио​дов. Пер​вый со​от​вет​ст​ву​ет пер​вой не​де​ле бо​лез​ни – фа​за моз​го​вид​но​го на​бу​ха​ния лим​фа​ти​че​ских об​ра​зо​ва​ний тон​кой киш​ки; в те​че​ние вто​рой не​де​ли (пе​ри​од нек​ро​за) вос​па​лен​ные бляш​ки на​чи​на​ют нек​ро​ти​зи​ро​вать​ся. На тре​тью не​де​лю при​хо​дит​ся пе​ри​од от​тор​же​ния нек​ро​ти​че​ских масс и об​ра​зо​ва​ния язв, что может привести к кровотечению и/или перфорации стенки кишки.

3. Диф​фе​рен​ци​аль​ная ди​аг​но​сти​ка пред​став​ля​ет зна​чи​тель​ные труд​но​сти. В на​чаль​ном пе​рио​де бо​лез​ни брюш​ной тиф при​хо​дит​ся диф​фе​рен​ци​ро​вать от та​ких бо​лез​ней, как грипп и дру​гие ОРВИ, сып​ной тиф, бру​цел​лез, энтеровирусная инфекция.

4. Общий анализ крови и мочи. Посев крови, мочи, испражнений, бак​те​рио​ло​ги​че​ское ис​сле​до​ва​ние тка​ней лимфатического​ ​уз​ла, бры​жей​ки и со​дер​жи​мо​го ап​пен​дик​са на бак​те​рии ти​фо-па​ра​ти​фоз​ной груп​пы. Серологические исследования – РНГА с сальмонеллезным диагностикумом, О, Н, и Vi антигенами.

5. Боль​ной ну​ж​да​ет​ся в даль​ней​шем на​блю​де​нии хи​рур​га и ин​фек​цио​ни​ста, стро​гом по​стель​ном ре​жи​ме. Диета №4 (по Певзнеру). Антибактериальная терапия: цефтриаксон по 2 г/сут в/в, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь до 10 дня нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

Задача 44.

В инфекционную больницу госпитализирована больная К., 69 лет, с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры тела до 39C. Больна 5-й день. Заболевание началось с познаблива​ния, го​лов​ной бо​ли, по​вы​си​лась тем​пе​ра​ту​ра до 38C. В по​сле​дую​щие дни со​стоя​ние ухуд​шалось - на​рас​та​ла го​лов​ная боль, боль​ная не спа​ла по но​чам, жа​лова​лась на «кош​ма​ры». Приглашенный уча​ст​ко​вый вра​ч об​на​ру​жил ги​пе​ре​мию сли​зи​стой ро​тог​лот​ки, по​ста​вил ди​аг​ноз «грипп», на​зна​чил обильное питье, ас​пи​рин. Со​стоя​ние боль​ной про​дол​жа​ло ухуд​шать​ся. Госпи​та​ли​зи​ро​ва​на.

При поступлении в стационар со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти, тем​пе​ра​ту​ра те​ла 38C. Ли​цо ги​пе​ре​ми​ро​ва​но, блеск глаз, со​су​ды склер инъ​е​ци​ро​ва​ны, то​чеч​ные кро​во​из​лия​ния на пе​ре​ход​ной склад​ке конъ​юнк​ти​вы. На бо​ко​вых поверхностях груд​ной клет​ки, сги​ба​тельной по​верх​но​сти рук обиль​ная ро​зе​о​лез​но-пе​те​хи​аль​ная сыпь. По​ло​жи​тельный сим​птом жгу​та. Пульс 118 уда​ров в ми​ну​ту, АД 110/70 мм рт. ст. Больная высовывает язык с трудом, толчками, цепляясь им за нижние зубы. Менингеальных симптомов нет. Эйфорична, многословна, но бы​ст​ро «истощается». Счи​та​ет, что за​ра​зи​лась грип​пом от род​ст​вен​ни​ков. Ра​бо​тает в пра​чеч​ной приемщицей бе​лья.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2.Укажите особенности эпидемиологического анамнеза, позволяющие заподозрить данное заболевание.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Составьте план обследования.

5.Определите тактику лечения.

Задача 44.

1.​ Острое начало болезни, высокая температура тела, сильная головная боль, возбуждение, эйфория, тревожные сновидения, розеолезно-петехиальная сыпь на туловище на 5 день болезни, гиперемия лица и конъюнктив, симптомы Киари-Авцына, Говорова-Годелье, симптом жгута, тахикардия, позволяют предположить наличие сыпного тифа (болезни Брилля).

2.​ Профессия больной (приемщица в прачечной) не исключает возможность контакта с завшивленным бельем и, соответственно, заболевания сыпным тифом. В то же время, учитывая возраст больной (69 лет), можно высказать предположение о перенесенном в прошлом сыпном тифе и имеющей место в настоящее время болезни Брилля.

3.​ В разгаре сыпного тифа после появления сыпи следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями, протекающими с экзантемой: брюшным тифом, лептоспирозом, иерсиниозами, трихинеллезом, рецидивным сифилисом, аллергической токсидермией.

4.​ Общий анализ крови, РСК и РНГА с риккетсиями Провачека, бактериологическое и серологическое обследование на брюшной тиф. ЭКГ.

5.​ Постельный режим, антибиотики тетрациклинового ряда, дезинтоксикационная терапия, другие патогенетические и симптоматические средства.

Задача 45.

Больной С., 38 лет. Обратился к врачу скорой помощи 4.09. с жалобами на постоянную умеренную боль в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,6ºС.

Из анамнеза: за 2 недели до болезни возвратился из круиза по Волге. Впервые почувствовал недомогание 17.08.: познабливало, болела голова, температура тела повысилась до 37,4ºС. К врачу не обращался, самостоятельно принимал ампициллин по 1 таб. 3 раза в день. Продолжал работать, хотя сохранялась субфебрильная температура, познабливало, был плохой аппетит. 22-23.08. проявления заболевания исчезли, прекратил принимать ампициллин. В ночь с 3 на 4.09. вновь повысилась температура, появились боли в животе (преимущественно справа), тошнота, была однократная рвота.

Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, сухая, на животе несколько розовых «пятен». Язык густо обложен серым налетом, суховат. Живот вздут, умеренно болезненный в илеоцекальной области. Там же определяется небольшое напряжение мышц, нерезко выраженный симптом Щеткина. С диагнозом «острый аппендицит» доставлен в стационар. При оперативном вмешательстве: червеобразный отросток умеренно гиперемирован, отечен; значительное увеличение мезентериальных узлов, один из них удален для гистологического исследования; в дистальном отделе подвздошной кишки обнаружены просвечивающие сквозь кишечную стенку язвы.

Анализ крови: Hb 126г/л, лейкоциты 6,110⁹/л, п/я 8%, с/я 51%, лим. 38%, мон. 3%, СОЭ 12 мм/час. Поставлен диагноз «острый аппендицит, язвенный илеит».

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с данным диагнозом?

2. Поставьте предварительный диагноз.

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в начальном периоде болезни?

4. План об​сле​до​ва​ния.

5. Так​ти​ка даль​ней​ше​го ве​де​ния боль​но​го.

Задача 45.

1.​ Нет, так как установленный диагноз не объясняет полностью клиническую картину болезни и не соответствует обнаруженным во время операции изменениям, не объясняет причины язвенного колита.

2. Длительное течение болезни с ин​ток​си​ка​цией и лихорадкой, развитие на 3-ей неделе болезни картины острого живота, наличие аппендицита, яз​вен​но​го илеита и мезентериального лимфаденита, по​зво​ля​ют, в пер​вую оче​редь, заподозрить у боль​но​го брюш​ной тиф, ос​лож​нен​ный пер​фо​ра​ци​ей ки​шеч​ни​ка. Особенность данного случая - стертое течение болезни вследствие раннего применения ампициллина.

3. Диф​фе​рен​ци​аль​ная ди​аг​но​сти​ка пред​став​ля​ет зна​чи​тель​ные труд​но​сти. В на​чаль​ном пе​рио​де бо​лез​ни брюш​ной тиф при​хо​дит​ся диф​фе​рен​ци​ро​вать от та​ких бо​лез​ней, как грипп и дру​гие ОРВИ, сып​ной тиф, бру​цел​лез, энтеровирусная инфекция.

4. Общий анализ крови и мочи. Посев крови, мочи, испражнений, бак​те​рио​ло​ги​че​ское ис​сле​до​ва​ние тка​ней лимфатического​ ​уз​ла, бры​жей​ки и со​дер​жи​мо​го ап​пен​дик​са на бак​те​рии ти​фо-па​ра​ти​фоз​ной груп​пы. Серологические исследования – РНГА с сальмонеллезным диагностикумом, О, Н, и Vi антигенами.

5. Боль​ной ну​ж​да​ет​ся в даль​ней​шем на​блю​де​нии хи​рур​га и ин​фек​цио​ни​ста, стро​гом по​стель​ном ре​жи​ме. Диета №4 (по Певзнеру). Антибактериальная терапия: цефтриаксон по 2 г/сут в/в, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь до 10 дня нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2110 | Нарушение авторских прав