ХРОНИЧЕСКИЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Термин «хронические ревматические болезни сердца» в настоящее время заменяет ранее принятый «ревматизм, неактивная фаза».
Код по МКБ-10: I 05-I09
I05 Ревматические болезни митрального клапана
I05.0 Митральный стеноз
I05.2 Митральный стеноз с недостаточностью
105.8 Другие болезни митрального клапана
105.9 Болезнь митрального клапана неуточненная
I06 Ревматические болезни аортального клапана
106.0 Ревматический аортальный стеноз
106.1 Ревматическая недостаточность аортального клапана
106.2 Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью
106.8 Другие ревматические болезни аортального клапана
106.9 Ревматическая болезнь аортального клапана неуточненная
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
I07 Ревматические болезни трехстворчатого клапана
107.0 Трикуспидальный стеноз
107.1 Трикуспидальная недостаточность
107.2 Трикуспидальный стеноз с недостаточностью
107.8 Другие болезни трехстворчатого клапана
107.9 Болезнь трехстворчатого клапана неуточненная
I08 Поражения нескольких клапанов
108.0 Сочетанное поражение митрального и аортального клапанов
108.1 Сочетанное поражение митрального и трехстворчатого клапанов
108.2 Сочетанное поражение аортального и трехстворчатого клапанов
108.3 Сочетанное поражение митрального, аортального и трехстворчатого клапанов
108.8 Другие множественные болезни клапанов
108.9 Множественное поражение клапанов неуточненное
I09 Другие ревматические болезни сердца.
Обратим внимание: в подрубрике I08 по отношению к поражению нескольких клапанов используется термин «сочетанное», а не часто употребляемый — «комбинированное».
В соответствии с этим правильно: сочетанный митрально-аортальный порок. И неправильно: комбинированный митрально-аортальный порок.
При формулировке диагноза ревматического порока сердца следует указать:
• анатомическую характеристику (стеноз, недостаточность) (табл. 5),
• степень выраженности (тяжести) клапанного порока (табл. 6—16),
• функциональное состояние сердечно-сосудистой системы,
• имеющиеся осложнения.
Если пациент был оперирован по поводу порока сердца, то в диагнозе указывают: вид операции и дату ее выполнения, при протезировании — вид протеза.
При наличии одновременно и стеноза, и недостаточности клапанного отверстия первым указывают тот порок, проявления которого преобладают в клинической картине и более выражены при эхокардиографическом исследовании. В случаях, когда вы-
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Таблица 5. Диагностические признаки митрального стеноза
| Признаки, выявляемы
Характеристика
| е при физикальном обследовании Особенности в выявлении
| | • Диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»)
• Акцент I тона («хлопающий» тон)
• Тон открытия митрального клапана
• Акцент II тона на легочной ар терии
• Систолический тон изгнания над легочной артерией
• Диастолический шум с пресис- толическим усилением на вер хушке
• Мягкий систолический шум I—II степени громкости на вер хушке сердца и вдоль левого края грудины
• Диастолический шум (Грехема Стилла) во II межреберье слева
• Грубый систолический шум в области абсолютной тупости сердца у края грудины
| Может отсутствовать при незначительном стенозе и, наоборот, при критическом стенозе, а также при сердечной недостаточности, мерцательной аритмии
Может быть мало выражен при незначительном стенозе и, наоборот, при критическом стенозе, а также при сердечной недостаточности Исчезает при выраженном кальцинозе клапана
Признак легочной гипертензии
Выявляется при высокой легочной гипертензии (давление в легочной артерии в 2-3 раза превышает норму)
Может отсутствовать при обычной аускульта-ции и выявляться в положении больного на левом боку
При синусовом ритме шум может выслушиваться только перед I тоном (пресистолический) При мерцательной аритмии пресистолическое усиление исчезает
Шум изгнания, связанный с большими изменениями подклапанного аппарата сердца
Признак относительной недостаточности клапана легочной артерии; выявляется при высокой легочной гипертензии Признак относительной недостаточности трехстворчатого клапана; усиливается на вдохе и уменьшается во время форсированного выдоха
| Эхокардиографические признаки
| М—, В—режим
| Допплерография
| | • Однонаправленное (конкордат ное) движение створок в диастолу
• Снижение амплитуды диасто- лического открытия передней митральной створки
• Снижение скорости раннего ди- астолического прикрытия пе редней створки митрального клапана (норма — 60 мм/с)
• Сращение створок по комиссурам
• Утолщение, деформация, каль циноз створок
• Уменьшение площади митраль ного отвецстия (норма — 4—6 см2)
| • Турбулентность трансмитрального диасто- лического потока
• Увеличение скорости и градиента давления на митральном клапане (в норме — не более 5 мм рт. ст.)
|
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
является относительная клапанная недостаточность, ее указывают последней, после ревматического порока.
Обратим внимание: если у больного с ревматическим пороком сердца выявлены признаки острой ревматической лихорадки, то в диагнозе на первое место ставят ревматическую лихорадку, на второе — ревматический порок.
Клинические проявления пороков сердца хорошо известны, в связи с этим ниже приведем только диагностические признаки основных пороков, некоторые особенности их выявления и оценку степени тяжести2.
(Дземешкевич С.Л., 2003.) Предложено выделять типы каль-циноза: тип А — единичные кальцинаты в створках или комис-сурах, подвижность купола створок сохранена, тип В — грубый кальциноз створок и/или комиссур, часто с распространением на подклапанную область хорд, тип С — кальциноз створок с вовлечением фиброзного кольца и стенки предсердия или области фиброзных треугольников и аортального клапана, тип D — возрастная дегенерация и кальциноз фиброзного кольца митрального клапана без поражения створок. При этом, обратим внимание, последний тип, как правило, не имеет отношения к ревматическому поражению клапана и характеризует кальциноз митрального кольца дегенеративного или иного генеза.
Таблица 6. Оценка степени тяжести митрального стеноза
| Степень тяжести
| Площадь митрального отверстия, см2
| Трансмитральный
градиент давления,
мм рт. ст.
| | Легкий
Умеренный
Выраженный
Тяжелый
(критический)
| >2
1,5-2,0 1,0-1,5 <1,0
| <5
5-10
10-20
>20
| — с целью избежать повторов в изложении материала, в данный раздел включены некоторые данные, относящиеся к неревматическим порокам. Они обозначены *.
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Таблица 7. Шкала определения степени поражения митрального клапана по данным эхокардиографии3
| Сте-пень
| Подвижность створок
| Подклапанный аппарат
| Толщина створок
| Кальциноз
| |
| Створки высокоподвижны; ограничение движения только концевых отделов створок
Подвижность средней порции и основания створок нормальна
Определяется передний диа-столический изгиб створок
Нет или минимальное переднее движение створок в диастолу
| Минимальное утолщение в прилежащих к створкам отделах
Утолщение хорд на одну треть длины
Утолщение хорд, вовлекающее их дис-тальную треть
Выраженное утолщение и укорочение хорд, папиллярных мышц
| Толщина створок существенно не изменена (4—5 мм)
Утолщение краевых отделов створок (5-8 мм), средняя часть створок нормальной толщины
Утолщение створок на протяжении (5—8 мм)
Значительное утолщение всех отделов створок (>8-10 мм)
| Единичные зоны повышенной эхогенности
Зоны повышенной эхогенности по краям створок
Зоны повышенной эхогенности в средних отделах створок
Интенсивные эхосигналы, определяемые во всех тканях створок
| Таблица 8. Классификация кальциноза митрального клапана
| Степень
| Характеристика
| |
2 3
| Отдельные кальцинаты располагаются по свободным края)
створок или в комиссурах
Кальциноз створок без перехода на фиброзное кольцо
Кальциноз с переходом на фиброзное кольцо и окружающи
структуры
|
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Таблица 9. Митральная недостаточность
| Признаки, выявляемы
| ie при физикальном обследовании
| | Характеристика
| Особенности в выявлении
| | • Верхушечный толчок усилен ный и разлитой
• Систолический шум на вер хушке
• Убывающий среднесистолический
• Нарастающий проводится в 2 межреберье справа, на сосуды шеи
• Короткий диастолический шум (шум Кумбса)
• I тон ослаблен
• II тон расщеплен
• III тон
• IV тон
| Выявляется при выраженной гипертрофии и дилатации левого желудочка
Интенсивность шума не зависит от выраженности митральной регургитации Продолжительность связана с выраженностью клапанного дефекта
При очень выраженной недостаточности митрального клапана шум может отсутствовать
При вдыхании амилнитрита шум ослабевает Выявляется при пролапсе митрального клапана, дисфункции папиллярных мышц*
Выявляется при разрыве хорды задней створки* Выявляется при разрыве хорды передней створки*
Выявляется при выраженной митральной недостаточности
Степень ослабления зависит от времени начала систолического шума
Возможно усиление при легочной гипертензии удлиняется на высоте вдоха при отсутствии легочной гипертензии, застойной сердечной недостаточности
Громкость зависит от степени выраженности митральной недостаточности
Выявляется при тяжелой митральной недостаточности
Разрыве хорды*
| Эхокардиографические признаки
| М—, В—режим
| Допплерография
| | • Утолщение, деформация, нару шение целостности створок
• Утолщение, разрыв* хорд
• Кальциноз, вегетации
• Пролапс створки*
• Систолическая сепарация ство рок, избыточная амплитуда диа- столического движения створок
• Дилатация левых отделов сердца
• Гипертрофия стенок левого же лудочка
• Избыточная экскурсия межже лудочковой перегородки
| • Струя регургитации в полости левого пред сердия
• Турбулентность трансмитрального систоли ческого потока
|
3 — используется при определении показаний к баллонной митральной
комиссуротомии.
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Степень тяжести митральной недостаточности. Существует несколько подходов к оценке степени тяжести митральной недостаточности. Ранее тяжесть определяли по клиническим признакам, интенсивности шума и изменению тонов в совокупности с изменением размеров полостей сердца. Современные требования предполагают учет степени митральной регургитации, определяемой при допплерэхокардиографии.
Таблица 10.
Оценка степени митральной недостаточности
________ по клинико-эхокардиографическим данным _______
Степень Характеристика
1 Небольшой систолический шум, увеличение левого предсердия до 50 мм
2 Систолический шум умеренной интенсивности, III тон, дилатация левого предсердия и желудочка выражена
3 Интенсивный пансистолический шум, расщепление II тона,
усиленный III тон, выраженная дилатация левых отделов сердца
Полуколичественная оценка выраженности регургитации устанавливается, исходя из следующих показателей:
1-я степень (минимальная) — систолический регургитирующий поток регистрируется сразу за створками митрального клапана;
2-я степень — поток распространяется в проксимальной 1/3 левого предсердия;
3-я степень — поток распространятся глубже половины верхне-нижнего размера левого предсердия;
4-я степень (тяжелая) — поток регистрируется на протяжении всего левого предсердия.
Таблица 11.
Оценка степени митральной недостаточности по
_________ допплер-эхокардиографическим данным* ________
| Характеристика
|
| Сте
| пень
|
| |
| I
(легкая)
| II
| III
| IV (тяжелая)
| | Фракция регургитации, %
Спадение нижней полой вены, мм Кровоток в легочных венах Регургитирующий объем, см8
Площадь эффективной регургитации, см2
Радиус PISA, мм
| <15
<3 S>D <30 <0,2
<3,5
| 15-30
30-44
0,2-0,29
3,5-7,5
| 35-50
45-59
0,3-0,39
7,5-14,5
| >50
>6
Систолический
реверсивный
> 60
>=0,4
>14,5
| Примечание: * — поток крови определяется и оценивается при цветовом допплеровском картировании; PISA — площадь проксимальной изоскоростной поверхности регургитирующего потока. 20
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Таблица 12. ' Аортальный стеноз
| Признаки, выявляем Характеристика
| ыe при физикалъном обследовании Особенности в выявлении
| | • Систолическое дрожание во II межреберье справа от грудины и усиленный верхушечный толчок
• Ослабление I тона
• Ослабление аортального компо нента II тона
• Расщепление II тона
• IV тон
• Громкий грубый нарастающе- убывающий систолический шум с максимумом в области верхней части грудины справа; иногда в I и III межреберьях
• Пик шума в средней и поздней систоле
• Часто иррадиирует в прекарди- альную область и область шеи
• Высокочастотные компоненты шума часто проводятся к ниж нему левому краю грудины и по направлению к верхушке сердца в период всей систолы (феномен Галлавардена)
| Может быть замаскировано грудным кифозом
Может не выявляться при тяжелом и критическом стенозе
Возникает при сердечной недостаточности
Исчезает при мерцательной аритмии
Лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе, иногда — на правом боку; усиливается при вдыхании амилнитрита
Интенсивность шума не коррелирует с тяжестью обструкции, снижается при сопутствующем митральном стенозе, тахикардии, эмфиземе легких
При снижении сердечного выброса при критическом стенозе базальный систолический шум может быть мягким или отсутствовать вообще
Поздний пик — точный показатель тяжелого аортального стеноза
| Эхокардиографические признаки
| М—, В—режим
| Допплерография
| | • Утолщение, деформация, каль- циноз створок
• Сращение створок по комис- сурам
• Ограничение раскрытия ство рок в систолу
• Уменьшение площади отвер стия (N - 2,0-3,5 см)
• Гипертрофия стенок левого же лудочка на фоне незначитель ного или умеренного расшире ния полости левого желудочка
| • Турбулентность трансаортального систоли ческого потока
• Увеличение скорости систолического пото ка и градиента давления на аортальном клапане
|
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Существует несколько подходов к оценке тяжести аортального стеноза. Один из них включает анализ симптомов и признаков, определяемым при объективном исследовании и данным инструментальных методов, другой — по параметрам аортального отверстия и трансаортального кровотока.
В первом случае 1-я степень тяжести устанавливается при наличии прямых признаков аортального стеноза, незначительной гипертрофии и дилатации левого желудочка и, обязательно, отсутствии субъективных клинических симптомов. При 2-й степени тяжести также отсутствуют клинические симптомы, но выражена гипертрофия и дилатация левого желудочка. 3-я степень тяжести отличается от предыдущих наличием субъективных клинических симптомов.
Сегодня чаще используется определение тяжести аортального стеноза по площади аортального отверстия и скорости трансаортального потока.
Таблица 13. Определение тяжести аортального стеноза*
| Степень
| Площадь митрального
| Трансмитральный
| | тяжести
| отверстия, см2
| градиент давления, мм рт. ст.
| | Легкая
| 1,5-2,0
| -
| | Умеренная
| 1,0-1,5
| —
| | Тяжелая
| <1,0
| >50
| Примечание: при снижении сократимости левого желудочка возможно занижение показателей градиента давления и площади отверстия.
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Таблица 14. Аортальная недостаточность
_______ Признаки, выявляемые при физикальном обследовании __________________
| Характеристика
| Особенности в выявлении
| | • Усиленный разлитой верху шечный толчок
• Ослабление I тона
• Ослабление II тона
• Дополнительный III тон
• Убывающий дующий протоди- астолический шум в II—IV межреберье справа от груди ны, проводящийся к верхушке
• Систолический шум над аор той
• Диастолический (пресистоли- ческий) шум Флинта на вер хушке
• Продолжительный систоличе ский шум на верхушке
| - Выявляется при выраженном клапанном дефекте
Выявляется при выраженном клапанном дефекте
Степень ослабления тона пропорциональна выраженности клапанного дефекта; может исчезать при выраженной аортальной недостаточности
Выявляется при значительной регургитации, сердечной недостаточности
Продолжительность зависит от степени клапан- ' ного дефекта; ослабевает при тахикардии, мер-• цательной аритмии, сердечной недостаточности; подчеркнут при артериальной гипертензии
Выявляется при большом объеме кровотока че рез аортальное отверстие вследствие повышения конечного диастолического объема левого желу дочка (относительный стеноз); уменьшается при сердечной недостаточности
Шум гемодинамического митрального стеноза — признак тяжелой аортальной недостаточности; уменьшается или исчезает при снижении давле ния в аорте и при пробе с амилнитритом Выявляется при выраженной дилатации левого желудочка в результате относительной недоста точности митрального клапана
| Эхокардиографические признаки
| М—, В—режим
| Допплерография
| | • Изменения аортального кла пана: двухстворчатый аор тальный клапан*, пролапс створок,* утолщение створок, кальциноз, вегетации, сраще ние створок по комиссурам
• Несмыкание створок клапана в диастоле
• Увеличение полости левого желудочка и предсердия
| • Струя регургитации на аортальном клапане
• Турбулентность трансаортального диастоличе ского потока
|
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Степень тяжести аортальной недостаточности оценивают по выраженности клинических симптомов и признаков, которые являются достаточно информативными. Результаты, полученные при допплерэхокардиографии, дополняют и уточняют клинические данные.
Таблица 15. Определение тяжести аортальной недостаточности
| Степень тяжести
| Клинические признаки
| Размеры левого желудочка
| |
| Небольшой протодиастолический шум
Более интенсивный диастолический шум, ослабление II тона на основании сердца, отчетливо выраженные периферические сосудистые признаки
Диастолический шум определяется над всеми точками выслушивания; отсутствие (или резкое ослабление) II тона; резкая выраженность сосудистых периферических признаков
| Небольшая дилатация левого желудочка
Размеры левого желудочка увеличены: КСД до 55 мм, КДД до 70 мм
Увеличение размеров левого желудочка КСД > 55 мм, КДД > 70 мм
| Степень регургитации при допплерографии оценивается следующим образом:
1 (незначительная) — регургитирующий поток регистрируется сразу под створками аортального клапана;
2 — поток распространяется до уровня краев створок митрального клапана;
3 — поток регистрируется ниже краев створок митрального клапана до кончиков папиллярных мышц;
4 (выраженная) — регургитирующий поток доходит до верхушечного отдела левого желудочка.
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1424 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |
|
