Примеры формулировки диагноза. Основное заболевание определяется как состояние, которое является причиной обращения пациента за медицинской помощью (амбулаторной или стационарной) и по
Основное заболевание определяется как состояние, которое является причиной обращения пациента за медицинской помощью (амбулаторной или стационарной) и по поводу которого в течение данного эпизода медицинской помощи, главным образом, проводятся лечебные и диагностические процедуры. Оно может включать несколько нозологических единиц (синдромов), которые соотносятся между собой по-разному:
Общие положения формулировки диагноза
комбинируются, сочетаются, конкурируют или относительно не зависят друг от друга.
Примеры формулировки диагноза
Основное заболевание (комбинированное): 1. Ревматический митральный порок сердца: митральный стеноз 3-й степени, митральная недостаточность 1-й степени. 2. Вторичный подострый инфекционный эндокардит митрального клапана (Str. viridans), I стадия, активность 2-й степени.
Осложнения основного заболевания: Мерцательная аритмия, постоянная форма. Сердечная недостаточность ПА (ФК III).
Основное заболевание (сочетанное): 1. Гипертоническая болезнь 3-й степени, II стадия, риск IV. 2. Сахарный диабет 2 типа1, стадия субкомпенсации.
Сопутствующее заболевание: Хронический калькулезный холецистит вне обострения.
Следует помнить, что заключительный диагноз в статистической карте выбывшего из стационара будет кодирован в соответствии с МКБ-10 и являться источником статистической и иной информации, в том числе и для финансирующих медицинское учреждение организаций. Нечеткость и другие погрешности в оформлении диагноза могут повлечь за собой в дальнейшем недоразумения, штрафные санкции со стороны страховых компаний и т.д.
Примеры формулировки диагноза
В истории болезни пациента, госпитализированного с повторным инфарктом миокарда, врачами реанимационного и кардио-
1 — согласно международным правилам, сахарный диабет второго типа обозначают не римской, а арабской цифрой 2.
Общие положения формулировки диагноза
логического отделений клинический диагноз был сформулирован по-разному. Сравним две формулировки диагноза.
1. Основное заболевание: Повторный инфаркт миокарда, трансмуральный, передней стенки левого желудочка от 2 апреля 2004 г. II класс по Киллип. Атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (2002, 2003 гг.). Осложнения: Желудочковая экстрасистолия, III по Лауну. Сердечная недостаточность IIА стадии, III ФК (NYHA).
2. Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 2 апреля 2004 г. II класс по Киллип. Атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (2002, 2003 гг.). Осложнения: Желудочковая экстрасистолия, III по Лауну. Сердечная недостаточность ПА стадии, III ФK (NYHA).
Разница между этими, на первый взгляд, очень схожими диагнозами принципиальная. В первом случае заболеванию присваивают код I22, соответствующий повторному острому инфаркту миокарда. Однако во втором случае вследствие неточной записи врача ошибочно может быть использован код I21, предназначенный для острого инфаркта миокарда, возникшего в жизни больного впервые; лишь очень опытный статистик обратит внимание на указание в диагнозе на постинфарктный кардиосклероз и выберет верный код.
При проведении экспертизы рядом авторов предлагается использовать следующую шкалу оценки диагноза: