Респираторные осложнения
Общая анестезия характеризуется риском замедленного восстановления респираторной функции и сознания больного (явления постме-дикации). Ранняя постнаркозная адаптация — период потенциальной опасности для пациентов. Из общего числа наблюдений наиболее часто отмечаются патологические отклонения в респираторной системе (69 %). Исключение составляют пожилые люди, у которых кардиологические осложнения встречаются чаще респираторных.
Транспортировка из операционной. При транспортировке больных из операционной гипоксемия возникает примерно у 50—55 % больных, причем тяжелая ее форма со снижением SaO2 до 80 % и ниже — у 13 % больных. К факторам риска постнаркозной гипоксемии авторы относят продолжительность операции, наличие хронических легочных за-
болеваний, ожирение и бронхиальную астму. Серьезность этих факторов снижается, если пациента оперируют под региональной анестезией. Большинство авторов едины во мнении, что всем больным во время транспортировки и сразу же после нее необходима ингаляция кислорода. Обязательным контролем является пульсоксиметрия, подчеркивается ее роль в профилактике гипоксии. Необходимое условие предотвращения гипоксемии — быстрая транспортировка больного из операционной. Перед транспортировкой и после нее оксигенацию проводят всеми имеющимися в распоряжении средствами. На этапе транспортировки следует учитывать возможные нарушения гемодинами-ки у больных с остаточной гипово-лемией, исходной ИБС и артериальной гипертензией, хирургическим кровотечением [Салтанов А.И. и др., 1999].
Первые часы в палате пробуждения или отделении ИТ. Ранняя постнаркозная гипоксемия и дыхательный ацидоз могут возникать как результат остаточной кураризации, ги-повентиляции, индуцированной се-дативными препаратами и анальге-тиками, изменениями соотношения вентиляция/кровоток. К факторам, оказывающим депрессивное влияние на дыхание, относятся также характер операции, применение опиатных анальгетиков, глубокий седативный эффект, вызывающий депрессию сознания, обструктив-ные заболевания легких, продолжающийся шок и др. Не следует забывать о возможной обструкции дыхательных путей — рвоте, аспирации желудочного содержимого. Сама методика И BJI (гипервентиляция, гипероксигенация и пр.) может быть причиной длительной респираторной депрессии.
Угнетение нейромышечной проводимости как результат остаточной кураризации выявляется более чем у 20 % больных [Рябов Г.А. и др.,
1991]. Остаточная кураризация диагностируется с помощью монитора нейромышечной проводимости. Из ее клинических симптомов выделяют следующие: ослабление мышечной силы (пожатие руки), невозможность поднятия головы, конечностей и осуществления глубокого вдоха.
Центральная депрессия дыхания тесно связана с депрессией сознания, которая чаще бывает обусловлена остаточным действием компонентов общей анестезии и продуктов их биодеградации, активных в отношении ЦНС [Салтанов А.И. и др., 1999]. Замедленная элиминация может быть вызвана нарушением в системах метаболизма и экскреции препаратов, применяемых при общей анестезии, у пациентов с патологией печени и почек. Длительное апноэ или неадекватное самостоятельное дыхание в сочетании с депрессией сознания и резким сужением зрачка дает основание считать причиной респираторной депрессии опиатзависимый механизм. Имеют значение дозы не только опиатов, но и бензодиазепинов. У больных пожилого возраста даже обычные клинические дозы этих препаратов могут вызвать длительную депрессию сознания и дыхания. Замедленное пробуждение может быть также обусловлено патологией ЦНС или дефицитом калия, магния, фосфора и др.
В оценке активности ЦНС ведется поиск информативных и достоверных тестов. Для оценки степени седатации и пробуждения пользуются шкалами OAA/S (Observer's Asses-ment of Alterness/Sedation), Глазго— Питтсбург и др. Применение обычной ЭЭГ для интерпретации глубины наркоза и степени пробуждения нецелесообразно. Более широко используется спектральный анализ ЭЭГ, основанный на преобразовании частот в цифровые численные ряды Фурье и выведении на график амплитуды активности частот.
Первые сутки после операции. Необоснованно ранняя экстубация может привести к серьезным последствиям — дыхательному ацидозу и необходимости повторной интубации. С другой стороны, необоснованно продленная ИВЛ также может служить причиной замедленного пробуждения и необходимости длительной седатации больных с явно отсроченной экстубацией. В ряде случаев отказ от применения традиционных методов ИВЛ, раннее проведение вспомогательного дыхания при самых слабых попытках самостоятельного дыхания более предпочтительны, чем длительная ИВЛ. В сложных случаях показан режим БИПАСС. Это возможно только при использовании соответствующих моделей вентиляторов. Наиболее целесообразен режим синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (SIMV) в сочетании с поддержкой давлением (PS), а затем и изолированной PS. Более надежно использование модернизированных методов с гарантированной минутной вентиляцией или вентиляция в режиме EMMV (см. главу 7).
Последующие дни послеоперационного периода. После операций и травм происходят изменения в легких, ограничивающие дыхательную функцию: коллабирование мелких бронхов и альвеол, нарушение му-коцилиарного транспорта, бронхо-обструкция, образование микро- и даже макроателектазов. Снижаются величина ДО, альвеолярной вентиляции, возможны образование внут-рилегочных шунтов и увеличение функционального МП. Снижаются податливость легких и скорость форсированного выдоха. Вместе с тем в связи с возрастанием метаболических потребностей необходима значительная легочная компенсация, т.е. повышенная работа дыхания, направленная на поддержание адекватного транспорта кислорода к тканям.
ДН — частое и тяжелое осложнение больших операций и практически неизбежный спутник всех критических состояний. Например, частота ДН после обширных онкологических операций достигает 47—68 % [Postlthwait R.W., 1983; Hopt V.T. et al., 1987; Yoneyama K. et al., 1993]. Каждый третий случай ДН протекает по типу острого РДСВ, каждый второй — по типу тяжелой нозоко-миальной пневмонии [Bartels H. et al., 1990; Yoneyama E. et al., 1993; Matsubara Т., 1996]. Последняя зависит от длительности ИВЛ. Если ИВЛ проводится более 3 сут, то развитие нозокомиальной пневмонии вполне реально. Иногда отмечается сочетание РДСВ с нозокомиальной пневмонией.
Возможные респираторные о с-ложнения в послеоперационном периоде:
• гипоксемия во время транспортировки больного из операционной и сразу после нее;
• дыхательный ацидоз и гипоксемия в палате пробуждения;
• снижение легочной функции, бронхообструктивный синдром, ателектазы, пневмония в ближайшие часы и дни после операции;
• нозокомиальная (вентиляторная) пневмония при длительной ИВЛ;
• РДСВ у больных, находящихся в критическом состоянии и после обширных операций. Возможно сочетание РДСВ с нозокомиальной пневмонией.
Лечение респираторных осложнений требует специальных, высокотехнологичных методов. Появление в практике ИТ новых методов: эндоскопической санации, вспомогательных режимов вентиляции — существенно повысило выживаемость больных [Yoneyama К. et al., 1993; Gillinov A.M. et al., 1998]. Проводится весь комплекс респираторной терапии, включая ингаляции р2-агонистов и ацетилцистеина, обработку мокро-
ты, повторные санационные бронхоскопии, применение антибактериальных средств. У больных с сопутствующими ХОЗЛ применяют поддерживающие дозы эуфиллина. Проводят физиотерапию грудной клетки. Активизируют больных. Важны тщательный уход за ними и асептическое выполнение каждой процедуры. При послеоперационных осложнениях уровень летальности значительно выше, чем при неосложненном течении [Tsutsui S., 1992; HennesyT.P., 1996].
Профилактика дыхательных нарушений. Сейчас не вызывает никаких сомнений, что узловой проблемой послеоперационного периода является профилактика респираторных нарушений. Она складывается из: 1) оценки дыхательной функции больного в предоперационном периоде и 2) специальной респираторной подготовки его к оперативному вмешательству.
В качестве предоперационной подготовки больных с низкими и даже очень низкими резервами дыхания могут быть рекомендованы сеансы ВИВЛ. Ее можно проводить по следующей методике: вентиляция через маску аппарата в течение 10 мин с последующим постепенным увеличением продолжительности сеанса до 30 мин. Параметры вентиляции подбирают индивидуально, исходя из чувства дыхательного комфорта. В результате ежедневных сеансов происходит постепенное повышение ДО, МОД и ЖЕЛ. Желательно сочетать ВИВЛ с ингаляцией бронходилатирующих препаратов и лечебной физкультурой. В послеоперационном периоде сеансы ВИВЛ должны быть продолжены. Польза респираторной терапии очевидна. Основным методом дыхательной гимнастики в нашей стране в последние годы являлся метод «дыхания с сопротивлением». Чаще всего для этой цели использовали детские надувные игрушки или
трубки, погруженные в воду. За рубежом этот метод был популярен в 60—70-е годы прошлого столетия, а сейчас почти не применяется. В основе действия метода лежит глубокий вдох и затем энергичный выдох, который может вызвать снижение PaO2, CB и быстрое утомление.
Альтернативой послужил метод, предложенный Бартлетом и соавт. в 1970 г. и названный «побуждающей спирометрией». Побуждающие спирометры за рубежом стали основными устройствами для профилактики ателектазирования и нарушения функции легких в послеоперационном периоде [Khan E.A., 1991]. В США подавляющее большинство больных обучают методике побуждающей спирометрии перед плановыми операциями и всем проводят сеансы дыхательной гимнастики с помощью побуждающих спирометров после пробуждения и восстановления самостоятельного дыхания. Дыхание с длительным максимальным вдохом (ДМВ) — это способ дыхательной гимнастики, применяемый для предотвращения коллапса дыхательных путей малого калибра и предотвращения ателектазов.
Профилактика возможной респираторной недостаточности должна проводиться на всех этапах хирургического лечения. В предоперационном периоде при наличии легочной инфекции важно применить антибактериальную терапию и отложить операцию до полной ликвидации инфекции.
Во время наркоза следует полностью предотвратить возможность попадания желудочного содержимого в легкие. Перед экстубацией необходимо тщательно санировать оба легких и произвести тщательный туалет рото- и носоглотки. Важно контролировать режимы ИBJI и периодически производить осторожное раздувание легких, при обширных и травматичных операциях шире использовать сочетанную общую
и регионарную анестезию. У больных с ХОЗЛ необходимо применять бронхолитики.
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1091 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 |
|