АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Предрасполагающие факторы. Аспирация или регургитация желудочного содержимого возможна при нарушениях сознания (наркоз, опьянение

Аспирация или регургитация желудочного содержимого возможна при нарушениях сознания (наркоз, опьянение, действие седативных средств, кома). Наличие содержимого в желудке предполагается у всех больных перед экстренными оперативными вмешательствами, при родах, когда нарушен пассаж из желудка в кишечник. Аспирации способствует высокое внутрибрюшное и внутрижелудочное давление, например, при увеличении объема живота (роды, кишечная непроходимость), повышении тонуса передней брюшной стенки во время вводного и основного наркоза.

К регургитации и аспирации предрасполагает слабость пищеводно-желудочного сфинктера у больных, длительно страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с повышенной кислотностью и другими заболеваниями пищеварительного тракта. Может иметь значение расширение пищевода, который вмещает до 200 мл жидкости, сдерживаемой перстнеглоточным сфинктером. При расслаблении последнего в результате действия релаксантов жидкость изливается в рот и трахею. Возникновению рвоты способствует также повышенная возбудимость рвотного центра, вызванная медикаментозной стимуляцией а-адренорецепторов. Необходимо помнить, что регургитация желудочного содержимого возможна даже у больных, хорошо подготовленных к операции.

Клиническая картина характеризуется острым началом (вслед за аспирацией или спустя 2— 12ч), возрастающим беспокойством больного, признаками нарушений дыхания — ларингоспазмом или бронхоспазмом, экспираторной одышкой по типу астматического состояния.

Типична следующая триада симптомов: тахикардия, тахипноэ, цианоз.

Нередко аспирация сопровождается падением АД и другими рефлекторными расстройствами сердечно-сосудистой системы. Цианоз не исчезает даже при подаче кислорода 100 % концентрации. Над всей поверхностью легких выслушиваются свистящие, а в нижних отделах — крепитирующие хрипы. При прогрессировании дыхательных нарушений РаСЬ снижается до 35—45 мм рт.ст., возрастают легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии. Снижается растяжимость легких, и увеличивается аэродинамическое сопротивление дыхательных путей. Дальнейшие изменения в легких идут по типу РДСВ.

Достаточно характерна рентгенологическая картина. Она напоминает «шоковое легкое»: появляются участки понижения воздушности, диффузное затемнение легочной ткани.

Иногда синдром протекает более благоприятно. Это возможно при аспирации жидкости, имеющей умеренно кислую или нейтральную реакцию. В тех случаях, когда аспирация была небольшой, она ограничивается повреждением какого-либо участка легкого (чаще всего нижней доли правого легкого с клинической картиной правосторонней нижнедолевой пневмонии).

Профилактика. Перед экстренной операцией необходимо опорожнить желудок с помощью зонда. Исключение составляют только те случаи, когда введение зонда в желудок противопоказано (угроза пищеводного или желудочного кровотечения и др.). Больных не следует поить и кормить перед любым оперативным вмешательством. Обязательна премедикация, включающая введение атропина в дозе 0,1 мг на 10 кг массы тела. Некоторые авторы рекомендуют проводить специальную медикаментозную и антацидную подготовку перед операцией.

При интубации особенно важны следующие меры: возвышенное положение головы, надавливание на перстневидный хрящ, что обеспечивает сдавление пищевода между трахеей и позвоночником (прием Ceлика). Этот прием применяют сразу после преоксигенации 100 % кислородом — до введения мышечных релаксантов и заканчивают после интубации трахеи и раздувания манжетки. Если в момент интубации отмечается поступление желудочного содержимого в глотку, то нужно ввести интубационную трубку в пищевод и раздуть манжетку. После санации ротоглотки провести интубацию трахеи запасной интубационной трубкой. Затем необходимо ввести зонд в желудок. Важно помнить, что аспирация небольшим количеством желудочного содержимого может остаться незамеченной, поэтому во время проведения наркоза и после его окончания тщательно выслушивают легкие. Перед экстубацией с помощью ларингоскопа проводят осмотр ротоглотки и при необходимости осуществляют санацию. Экстубация производится только при восстановленном мышечном тонусе и сознании.

Лечение. При бронхолегочной аспирации следует быстро придать больному дренирующее положение, опустив головной конец; очистить ротоглотку. Как можно быстрее провести интубацию трахеи. Приподнимание головы и туловища в этот момент может предотвратить повторную аспирацию. Наличие раздувной манжетки на трубке предохраняет дыхательные пути от повторного попадания в них желудочного содержимого. Уже в самый первый момент аспирации

нужно быть готовым к проведению СЛР. После проведения интубации производят отсасывание аспирата из дыхательных путей. Это мероприятие имеет и лечебное и диагностическое значение. Нужно стремиться к максимальному удалению аспирата из трахеи и бронхов и внимательно следить за его количеством и характером. Немедленное эндобронхиальное отсасывание аспирата, а также откашливание восстанавливают проходимость дыхательных путей намного эффективнее, чем бронхоскопия, проведенная через 30—60 мин после аспирации.

Бронхиальный лаваж. Сразу же после отсасывания аспирата приступают к проведению бронхиального лаважа. Применяют небольшие количества 0,9 % раствора хлорида натрия (10—15 мл) с добавлением 1 ампулы бикарбоната натрия (44 ммоль). Общий объем применяемого раствора доводят до 20— 30 мл. Использование более значительных количеств жидкости для лаважа противопоказано, так как это может привести к оттеснению аспирата в более глубокие отделы дыхательных путей вплоть до альвеол [НеффТ.А., 1986].

В начальном периоде бронхолегочной аспирации обычно используют чистый кислород. При отсутствии эффективного спонтанного дыхания проводят ИВЛ с FiO₂ 0,5—0,6, поддерживая насыщение артериальной крови кислородом на уровне 90—95 %. Для борьбы с бронхоспазмом и шоком внутривенно вводят гидрокортизон (200 мг), дексаметазон или целестон (4—8 мг), адреналин (0,3 мл 0,1 % раствора), антигистаминные препараты (димедрол — 30 мг или супрастин — 20— 40 мг), при низком АД — допамин (10—15 мкг/кг/мин). Проводят ин-фузии изотонических электролитных и коллоидных растворов, свежезамороженной плазмы (400 мл) и альбумина (100 мл 20 % раствора), 20 % раствора глюкозы (100—200 мл) и гепарина (5000 ЕД). Хороший бронхолитический эффект дает введение эуфиллина (10 мл 2,4 % раствора). При стабилизации состояния целесообразно провести бронхоскопию с помощью фиброскопа через интубационную трубку. Необходимо сохранение кашлевого толчка, при котором опорожнение бронхов более эффективно. Обязательно проводят вибромассаж грудной клетки, мониторинг дыхательной и сердечно-сосудистой системы. При восстановлении адекватного спонтанного дыхания осуществляют экстубацию.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1148 | Нарушение авторских прав