АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Из клинических проявлений сепсиса на сегодняшний день трудно выделить какие-либо общие патогномоничные симптомы. Это связано с поли-этиологичностью вызывающих его причин и разнонаправленностью функциональных систем макроорганизма. Однако при всем многообразии клинической картины сепсиса все же существуют определенные причинно-следственные закономерности развития общей гнойной инфекции.
Клиническая картина сепсиса весьма многообразна, ее проявления зависят от фазы и типа клинического течения процесса. Кроме того, нередко заболевание протекает волнообразно и иногда сопровождается "немотивированными" ухудшениями (вплоть до септического шока). В связи с этим многие клиницисты полагают, что сепсис труден для диагностики. В некоторых случаях это действительно так, однако полностью согласиться с таким мнением нельзя. Повседневные клинические наблюдения и опыт лечения хирургического сепсиса в настоящее время неопровержимо доказывают то, что заболевание в большинстве случаев имеет весьма определенный сим-птомокомплекс.По мнению Б.М. Котюченка и A.M. Светухина (1981) диагноз хирургического сепсиса должен основываться на следующих моментах:
наличие септического очага, клиническая картина и посевы крови. Авторы подчеркивают, что не встречается хирургический сепсис без первичного очага. У всех наблюдаемых ими больных имели место или различные раны, или острые гнойные заболевания мягких тканей, или факторы, вызванные хирургической ятрогенией. Поэтому наличие гнойного септического очага считается одним из главных симптомов сепсиса.
Клиническая картина хирургического сепсива, многократно описанная в монографиях, руководствах и журнальных статьях (С.С. Гирголав, 1947;
В.Я.Шлапоберский, 1952; И.М. Тальман, 1953; И.Г. Руфанов, 1957; В.И. Стручков, 1967; С.Попкиров, 1977; В.И. Юхтин, 1979; W. Siegenthaler et al., 1972; Т. Felltr et al, 1972; W. Altemeier, 1976) имеет ряд симптомов- характерных для сепсиса вообще и признаки, позволяющие дифференцировать отдельные фазы и темпы его клинического течения.
Для острого сепсиса без метастазов (септицемия) характерны следующие симптомы: высокая температура (до 40-41 °С) с небольшими колебаниями, учащение пульса и дыхания, сильные ознобы, предшествующие повышению температуры, увеличение печени и селезенки, нередко желтуха и анемия. Первоначально высокий лейкоцитоз в дальнейшем может снизиться. Посевы крови обычно бывают положительными. Обнаружение метастатических пиемических очагов четко свидетельствует о переходе фазы септицемии в септикопиемию. В большинстве работ, посвященных клинике и диагностике сепсиса, приводимые авторами симптомы повторяются. Частота некоторых наиболее характерных признаков сепсиса приведена в табл.1
Основные симптомы сепсиса Таблица 1
Симптомы
| Выявляе-
мость,%
| Симптомы
| Выявляе-мость,%
| Первичный очаг
| 100,0
| Абсцессы легких
| 14,7
| Температура выше 38°С
| 88,0
| Тромбофлебит
| 17,0
| Тахикардия > 100/мин
| 82,0
| Пиемические очаги
| 47,2
| Ознобы
| 26,0
| Анемия, Нв = 50 г/л
| 68,0
|
Изменения на коже (высыпания, шелушение, отслойка эпидермиса)
| 17,0
| Сдвиг лейкофрмулы Крови влево
| 87,0
| Периферические отеки
| 23,0
| СОЭ > 60 мм/час
| 87,0
| Токсический гепатит
| 81,0
| Гиперпротеинемия, обш.ий белок < 6 г/л
| 85.0
| Токсический нефрит
| 72,0
| Положительный посевы Крови
| 7i,0
| Пневмонии
| 37,0
|
|
|
Для сравнения приводится таблица клинических симптомов и лабораторных признаков сепсиса, составленная W. Siegenthaler et al. (1972) на основании большого количества работ, посвященных сепсису (табл.2).
Перечисленные признаки в большинстве случаев дают возможность поставить диагноз сепсиса. В табл. 1 приведены синдромы токсического гепати-та, нефрита и других поражений внутренних органов и их частота; они характерны для сепсиса и являются патогенетически логичным общим ответом организма на тяжелую интоксикацию и их выявление может способствовать постановке диагноза.
Таблица 2 Клиника септицемии (W. Siegenthaler et al., 1972)
Ошущение слабости. та.понос
| гошноти,
| рво-
| Лейкоцитоз со сдвигом влево
| Лихорадочное состояние
| Гипохромная анемия
| Тахикардия
|
|
| Ускоренное оседание эритроцитов
| Гипервентиляция
|
|
| Увеличение у-глобулинов
| Увеличение селезенки
|
|
| Электролитные сдвиги
| Желтуха
|
|
| Гипергликемия
| Нарушение сознания
|
|
| Шок
|
Одним из наиболее часто встречающихся симптомов сепсиса является высокая температура, которая может быть трех типов: непрерывно высокой, ремиттирующей или волнообразной, что отображает три типа клинического течения сепсиса. При первом типе, обычно в остром периоде сепсиса, температура остается высокой (обычно выше 39°С) с небольшими суточными колебаниями, имеет тенденцию к нарастанию. Такая температура отражает острое, тяжелое, часто безудержное прогрессирование сепсиса, нередко приводящее к гибели больного. Встречается при молниеносном сепсисе, септическом шоке или крайне тяжелом остром сепсисе с гиперергической реакцией.
При втором типе температурной кривой (ремиттирующий тип) суточные колебания достигают 1-2°С; длительность лихорадочного периода составляет 15-20 дней, но в отдельных случаях может увеличиваться до 25-30 дней. Такой тип температуры характерен для острого сепсиса с гнойными метастазами (септикопиемия) или без них (септицемия). Температура снижается по мере подавления инфекции и ликвидации гнойных очагов. При подо-стром течении сепсиса или когда не удается контролировать инфекцию и радикально удалить гнойные очаги, температура имеет волнообразный характер. Значительно снизившиь, температура у таких больных все-таки остается на повышенном уровне, до высокой субфебрилыюй (38°С), а иногда и с отдельными более высокими пиками. Отсутствие выраженной температурной реакции при сепсисе наблюдается крайне редко, в основном у больных с ареактивным течением сепсиса или у получающих цитостатики или кортико-стероиды.
Суточные колебания температуры тела зависят от многих причин (от реактивности организма, вирулентности микрофлоры, массивности инфекции, формы сепсиса и т.д.). Обычно максимальный подъем температуры тела наблюдается в вечерние часы, достигая 39-40,5°С. В утренние часы она может снижаться до 37,8-38,5°С. Однако не только высокая температура с большими размахами характерна для сепсиса. У большинства больных отмечаются многократные перепады температуры в течение суток. При этом внезапный подъем ее сопровождается, как правило, ^ликардией, тахипноэ, иногда рвотой и резким ознобом. Последний обычно свидетельствует о массивной инвазии пиогенных продуктов распада тканей или микробов. Поэтому этот период наиболее показан для забора крови на гемокультуру. Снижение температуры может сопровождаться обильным липким потом, выраженной слабостью. Описанная динамика температуры свойственна стафилококковому сепсису и наблюдается наиболее часто.
В зависимости от вида возбудителя могут иметь место и определенные варианты температурных изменений. Так, для синегнойного сепсиса характерна высркая температура с небольшими колебаниями. Но в конечном итоге надо полагать, что температурная реакция зависит не столько от вида возбудителя, сколько от реактивности макроорганизма.
Гипертермический синдром далеко не всегда сопровождает сепсис. У больных пожилого возраста и при ареактивных состояниях температура может быть субфебрильной и не сопровождаться ознобом и нотами. Однако это не должно поколебать уверенность в диагнозе, так как в конечном итоге последний ставят по оценке всего комплекса клинических проявлений, данных лабораторных и микробиологических исследований. Однако динамика температурных изменений уже в первые дни генерализации инфекции служит достаточно объективным диагностическим критерием при определении состояния больных, Ее значимость еще больше возрастает при постоянном наблюдении за больным, выявлении осложнений, особенно метастатического характера, и при оценке эффективности проводимой терапии.
У 30-50% больных сепсисом в фазу напряжения и катаболическую фазу можно установить различной степени выраженности нервно-психические расстройства, которые обусловлены прогрессирующей интоксикацией (головная боль, бессонница, потливость, раздражительность, быстрая утомляемость, тягостные, неприятные ощущения без определенной локализации и без точного описания), а также тахикардию, понижение АД, одышку, боли в области сердца, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
Прогрессирующая интоксикация, особенно при стафилококковом сепсисе, может привести и к более глубоким психическим нарушениям: коме, сопору, различным степеням оглушения. Нередко наблюдаются психомоторное возбуждение, делириозное и аментивное помрачение сознания. Могут развиться галлюцинаторно-бредовые и катотоподобные расстройства, эйфория, депрессия, апатия или галлюцинации. Описанные психоэмоциональные расстройства иногда затрудняют контакт врача с больным.
Также часто наблюдается тахикардия (более 100 сердечных сокращении в минуту), которая носит стойкий, длительный характер и сохраняется нередко даже после нормализации температуры.
Симптомом, который встречается у большинства больных сепсисом, является гипервентиляция, как проявление дыхательной недостаточности. Наиболее отчетливо ее симптомы наблюдаются у больных с тяжелой формой острого сепсиса и при септическом шоке.
Классическим выражением сепсиса является увеличение селезенки, печени и возникновение желтухи. Клинически это выражается в токсическом гепатите и желтухе, особенно при грамотрицательном сепсисе (50-60% случаев по данным J. Gavrila et al.,1972; A. Ledgerwood, 1976). В условиях преобладания грамположительного (стафилококкового) сепсиса желтуха отмечается у незначительной части больных (до 6%).
Большое значение для своевременной постановки диагноза сепсиса и динамической оценки состояния больного имеют данные лабораторных исследований. Частым признаком сепсиса является лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево (87,0%, см. табл.1). Выраженная гипохромная анемия и резкое увеличение СОЭ встречаются при сепсисе столь же часто. В случаях грамотрицательного сепсиса при нарастании лейкоцитов до 18х10 /л прогноз заболевания значительно ухудшается. Наряду с увеличением количества лейкоцитов при сепсисе многие авторы отмечают возможное их снижение до 3,0-4,0 х 10 In, что саще наблюдается при грамотрицательном сепсисе. Важным фактором при сепсисе является выраженнная гипопротсинсмия, которая обусловлена повышением катаболических процессов и нарушением функции печени. При грамотрицательных септицемиях в отличие от грамположительных часто имеет место гиперлипемия в результате увеличения фосфолипидов, свободных жирных кислот и триглицеридов.
Приведенные симптомы характерны как для септицемии, так и для сеп-тикопиемии. Обнаружение метастатических септических очагов делает диагноз септикопиемии несомненным. Характер гнойных метастазов и их локализация во многом влияют на клиническую картину заболевания. Локализация метастазов в определенной мере определяется видом возбудителя (табл. 3).
Таблица 3 Преимущественная локализация метастазов в зависимости от возбудителя
Возбудитель
| Типичные метастазы
| Золотистый стафилококк
| Кожные покровы, мозг, почки, эндокард, легкие, кости: печень, яички
| Гемолитический стрептококк
| Кожные покровы, суставы
| Пневмококки
| Мозговые оболочки, суставы, эндокард
| Энтерококки и зеленящие стрептококки
| Эндокард
| Сальмонеллы
| Кости, мягкие ткани, мозговые оболочки
| Менингококки
| Мозговые оболочки, кожные покровы, суставы
| Гонококки
| Кожные покровы, суставы
| Бактероиды
| Легкие, плевра, печень, мозг
| Листерии
| Мозговые оболочки
|
Метастатические гнойные очаги диагностируют на основании клинических и лабораторных данных и инструментальных методов исследования. Гнойные раны в мягких тканях в большинстве случаев распознают сравнительно просто по наличию классических признаков воспаления. Однако последние иногда отсутствуют (приблизительно у 25% больных). В таких случаях необходимо шире и многократно применять диагностическую пункцию подозрительных участков, которая в случае получения гноя разрешает сомнения. Отрицательный результат полностью не исключает метастатического очага, последний может быть в стадии серозного воспаления. При повторных пункциях через несколько дней часто в таких случаях наблюдается гной.
Септические абсцечссы в легких имеют характерную R-логическую картину: множественные, часто небольшие, тонкостенные без выраженных перифокальных воспалительныхх изменений, как "пробитые пробойником" полости без уровня жидкости ("сухие"). В противоположность R-логической картине клиническая симптоматика при этом часто не бывает выражена (мокроты мало или нет совсем, кашель незначительный). Наряду с приведенной картиной легочных метастазов, характерной для стафилококковой деструкции, наблюдаются обширные, содержащие большое количество гноя абсцессы легких, вплоть до развития гангрены. Эти случаи оканчиваются, как правило, гибелью больного, в то время как первые с успехом поддаются лечению.
Метастазы в мышцу сердца и перикард, так же, как и в почки и печень, клинически распознаются крайне редко. Некоторую помощь в диагностике оказывает тепловидение и эндоскопические методы исследования, а также компьютерная томография.
Общая картина локализации и частоты гнойных очагов показывает, что при стафилококковом сепсисе преобладают метастазы в мягкие ткани и во внутренние органы. Одлнако, по клиническим и патологоанатьомическим данным, опубликованных в последниее время считают, что вторичные гнойники стали значительно чаще локализоваться в мягких тканях и реже - во внутренних органах (М.И. Кузин, 1981, 1983).Такое изменение частоты локализации септических очагов является немаловажным обстоятельством, поскольку пиемические очаги в мягких тканях несравненно легче диагностировать и лечить, чем метастазы во внутренних органах, особенно в почках, селезенке и печени. По-видимому, указанные изменения локализации гнойников объясняются изменением возбудителей и улучшением антибактериальной терапии сепсиса с применением аовременных антибиотиков широкого спектра действия.
Исходя из этиологии сепсиса, высевание из крови микроорганизмов-возбудителей должно явиться важнейшим моментом верификации этого заболевания.. Практически процент высеваемости по данным разных авторов, весьма разичен - от 22,5 до 87,5. Отсюда и диаметрально противоположные мнения в отношении диагностической ценности посевов крови. Некоторые авторы считают, что посевы крови имеют "второстепенное значение", другие же убеждены в том, что положительный посев крови является непременным условием диагноза. Авторы: получающие высокий процент высеваемости микрофлоры из крови, подчеркивают значение методики исследования, в частности необходимость многократных посевов, по возможности на высоте лихорадочного приступа, а также выбор наиболее оптимальных сред. Низкий процент высеваемое ги одни авторы объясняю) подавлением микроорганизмов антибактериальной терапией, другие - нарушением методик проведения исследования, а также присутствием в крови анаэробных и L-форм микробов, которые не удается выделять при обычных методах исследования.
Отрицательный результат посева не исключает диагноз сепсиса. Поскольку бактерии попадают в кровь не только при сепсисе, но и при других состояниях, необходимо различать бактериемию от септицемии.
Бактериемия может возникнуть после экстракции зуба, тонзиллэктомии и других небольших оперативных вмешательств. В этих случаях она длится непродолжительное время и проходит бесследно (транзиторная бактериемия). При ряде инфекционных заболеваний (брюшной тиф, бруцеллез, туляремия, менингит) микробы также могут высеваться из крови, но лишь определеенный срок, количество их невелико, и они не дают отдаленных
метастазов - эпизодическая бактериемия.
При сепсисе количество микробов в крови велико, они высеваются в течение длительного времени (септицемия) и могут давать отдаленнные метастазы (септикопиемия). При этом наблюдаются тяжелые клинические симптомы интоксикации (тахикардия, высокая температура и др,). Рост микрофлоры в крови считается важным диагностическим признаком сепсиса, но только при наличии соответствующей клинической картины заболевания, Положительный посев крови позволяет не только подтвердить диагноз, но и дает возможность правильно выбрать лечебный антибактериальный препарат, что чрезвычайно важно для лечения сепсиса.
Распределение сепсиса по темпу клинического течения (молниеносный, острый, подострый, рецидивирующий, хронический), приводимое в большинстве руководств возможно только в процессе наблюдения и лечения больного.
Наиболее реально выделение молниеносною сепсиса, когда тяжелая клиническая картина развивавается бурно, в течение 1-3 суток от момента внедрения инфекции. От молниеносного сепсиса необходимо отличать септический шок, который хотя и протекает также бурно и тяжело, но может возникнуть в любой момент по ходу заболевания (О.С. Шкроб, М.И. Кузин, 1976, 1987; B.C. Савельев и др., 1976, 1986, 1993).
Острым надо считать сепсис в течение первых 1-2 мес, когда имеется высокая лихорадка, интоксикация и возникают метастатические пиемические очаги. После этого срока острые явления обычно затихают, вторичные очаги возникают редко, но выздоровление иногда еще не наступает. Заболевание нередко принимает волнообразное течение. В таких случаях через 2-3 мес от начала заболевания можно думать о подостром сепсисе. Переход острого сепсиса в подострую фазу четко определить трудно. Это можно сделать только по клиническим данным в процессе лечения.
В дальнейшем (через 5-6 мес от начала заболевания) сепсис принимает хроническое течение. Практически можно выделить рецидивирующий хронический сепсис, когда процесс имеет рецидивирующее течение.
Наиболее трудным моментом в диагностике является установление периода перехода местной гнойной инфекции в сепсис. Действшсльно, когда у больного с гнойной раной или острым гнойным заболеванием держится высокая лихорадка, возникают явления интоксикации - что это? Еще местная гнойная инфекция или уже начался сеспсис? Разобраться в этом позволяет концепция И.В. Давыдовского (1944, 1956) о гноино-резоротивний лихорадке как о нормальной общей реакции "нормального организма" на очаг местной гнойной инфекции в отличие от сепсиса, когда реакция обусловлена в основном измененной реактивностью организма. Под гнойно-резорбтивной лихорадкой понимают синдром, возникающий в результате резорбции из гнойного очага (рана, острый гнойный процесс) продуктов распада тканей, вследствие чего возникают общие явления (температура выше 38°С, ознобы, признаки интоксикации и др.). Но эти состояния имеют и другие различия, которые заключаются в основном в количественной стороне изменений и могут быть выявлены в динамике клинического течения заболевания.
Гнойно-резорбтивная лихорадка в своем течении и выраженности общих исмптомов всегда соответствует тяжести поражения в местном очаге (объем разрушения тканей, размер и выраженность некроза, наличие или отсутствие недренированных гнойных карманов, количество микробов на 1 г тканей и т.д.) и развивается обычно при наличии в очаге значительного количества мертвых тканей, когда нагноение принимает гнилостный характер. Гнойно-резорбтивная лихорадка протекает обычно без резких ухудшений (если нет ухудшения в очаге): как правило, не сопровождается бактериемией.
В ближайшие дни после радикальной хирургической обработки гнойного очага (до 7 сут), если удалены участки некроза, раскрыты карманы и затеки, общие явления обычно резко уменьшаются или поностью проходят.
В тех случаях, когда после радикальной хирургической обработки и антибактериальной терапии явления гнойно-резорбтивной лихорадки не проходят в указанные сроки, если у больного остается высокая температура, держится тахикардия, а из крови высевается микрофлора, надо думать о начальной фазе сепсиса. Интенсивное лечение обычно позволяет ликвидировать сепсис в течение 15-20 дней. Повторные посевы крови в таких случаях оказываются, как правило, стерильными. Если же, несмотря на интенсивную рбщую и местную терапию, температура (выше 38°С), тахикардия, общее тяжелое состояние и явления интоксикации сохраняются более 15-20 дней, повторные посевы крови оказываются положительными, а пинмических очагов еще нет, заболевание переходит в следующую фазу- септицемию. Клинические явления в этот период лбъясняются главным образом интоксикацией микробными токсинами, а также продуктами распада тканей, дегенеративными изменениями во внутренних органах. Ниже приводится схема дифференциальной диагностики гнойно-резорбтивной лихорадки и сепсиса (Т.Я. Арьев, 1962), показывающая, что различия между этими стадиями достаточно четкие.
Гнойно - резорбтивная лихорадка
| Сепсис
| 1.Первичным болезнетворным агентом являются продукты распада
| 1.Первичным болезнетворным агентом является раневой инфект
| 2. Максимум тяжести клинического течения приходится на момент внедрения инфекция и перэюд, примыкающий к этому моменту (в случае выздоровления)
| 2.Максимум тяжести клинического течения наступает спустя некото-
п^™ С^^К ПО^Че "ч^чтпримо MurhfK-
ции с момента ее выхода из раны (в случае выздоровления)
| 3. В течение болезни преобладают местные симптомы
| 3. В течение болезни преобладают симптомы общего инфекционного заболевания
| 4.Метастазирования гнойников не наблю-дается. Бактериемия не отмечается, носит эпизодический характер
| 4. Характерно метастазирование гнойников. Бактериемия закономерна.
| 5. Оперативное лечение, как правило, дает положительные результаты
| 5. Оперативное лечение дает положительные результаты непостоянно
|
Таким образом гнойно-резорбтивная лихорадка является промежуточным звеном между местной гнойной инфекцией и сепсисом, она имеет свою симптоматику, отличающуюся от сепсиса, особенности течения и лечения. Поэтому рационально с правтической точки зрения выделение гнойнорезорбтивной лихорадки в самостоятельную фазу течения гнойной инфекции и ее можно и нужно отличать от сепсиса.
Утверждая это положение, необходимо подчеркнуть, что хотя И.В. Давыдовский был несомненно прав, заостряя внимание клиницистов на синдроме гнойно-резорбтивной лихорадки, но его концепция о том, что главным отличием сепсиса от гнойно-резорбтивной лихорадки является зависимость от гнойного очага ("оторванность" при сепсисе и полное соответствие при гнойно-резорбтивной лихорадке), us выдержала проверку временем. Клинический опыт показывает, что и при сепсисе в подавляющем большинстве случаев состояние очага оказывает' серьезное влияние на возникновение, течение и исходы лечения сепсиса.
Повседневный опыт лечения гнойных ран, острых гнойных заболеваний и сепсиса доказывыают необходимость выделения начальной фазы сепсиса. Это нацеливает врача на раннюю диагностику и раннюю интенсивную терапию. Именно в начальной фазе сепсиса своевременное хирургическое и общее интенсивное лечение дают наилучшие результаты. В более поздних стадиях (септицемия и септикописмия), когда диагноз обычно не вызывает сомнений, летальность резко возрастает.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1224 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
|