АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Инфузионная терапия хирургического сепсиса
Ввиду резкого нарушения у больных сепсисом гомсостаза и функций жизненно важных органов инфузионная терапия, по мнению болыцинсгва клиницистов, является важнейшим компонентом комплексного интенсивного лечения сепсиса (B.C. Савельев и соавт., 1976, 1986; М.С. Маргу-ии' и co1 авт., 1977; Р.Т. Меджидов, А.В. Иванов, 1979; Ю.Л. Шевченко, 11.11. Шихвердиев, 1996 и др.).
Задачи инАузионной тетэя.пии сводятся к: 1) дезинтоксика","". с использованием форсированного диуреза; 2) поддержанию деятельности сердечнососудистой системы и других жизненно важных органов, 3) нормализации электролитного баланса и КЩС; 4) коррекции гипопротеипемии и анемии;
5) поддержанию ОЦК; 6) парентеральному питанию.
Инфузионная терапия при сепсисе проводится, как правило, длительно (от 5 до 65 дней, в среднем 27,1 суток) и при этом ежедневно вводят 3-4 л различных жидкостей. Периферические вены тромбируются у септических больных через 2-5 дней и не могут обеспечивать проведение длительной ин-фузионной терапии. У больных общехирургического профиля при необходимости проведения инфузионной терапии более 3-4 суток широко используют центральные вены, чаще подключичную, однако у больных с гнойной инфекцией эта процедура опасна с точки зрения повышенного риска инфицирования катетера, возникновения тромбофлебита и нагноения места инъекции. В связи с этим в гнойной хирургии пункция подключичной вены применяется реже (Л.А. Шурова, 1977). Однако В.Е. Мальченко и А.А. Звягин (1981,1991) исследуя частоту инфицирования эндовазального участка катетера после длительного его нахождения в подключичной вене у септических больных нашли, что катетер оказался инфицированным у 22,2% больных. Это не превышает частоты инфицирования у "чистых" больных в общехирургической практике - 27,6 - 37.0% (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, 1991). Поэтому можно считать чрескожную катетеризацию подключичной вены методом выбора для проведения длительной инфузионной терапии у
септических больных.
Дезинтоксикация методом форсированного диуреза широко применяется
при лечении сепсиса. С этой целью больному в/в вводят различные растворы (5% раствор глюкозы, раствор Рингера-Локка, декстраны) из расчета 50-70 мл/кг (до 4-5 л/сут). Адекватный диурез поддерживается фуросемидом (20-40 мг/cvr). При недостаточном диурезе необходимо использовать осмотические мочегонные (маннитол 0,5-1 г/кг в/в). При использовании форсированного диуреза необходим тщательный контроль за суточным уровнем ЦВД, АД и содержанием калия и натрия в плазме крови.
Нормализация электролитного и кислотно - щелочного состояния. Отмечено, что у больных сепсисом имеется тенденция к гипокалиемии (М.Э. Ко-махидзе и соавт., 1977 и др.). Кроме того, в результате форсированного диупеэя суточная потеря калия составляет 60-80 мэкв/л. Для борьбы с гипо-калиемиеи переливают 300-600 мл 1% раствора калия из расчета 20 мэкв калия в 150 мл 1% раствора. С этой же целью применяют калий-глюкозо-инсулиносодержащие растворы (калия хлорида 3,9 г, глюкозы 30 г, инсулина 20 ЕД, воды дистиллированной 400 мл) в дозе до 1,5 л/сут (М.С. Маргулис и
соавт., 1977).
Появление метаболического ацидоза у больных сепсисом и тяжелой гнойной инфекцией связано либо с выраженным ухудшением периферического кровообращения, либо с некомпенсированным сахарным диабетом (B.C. Савельев и соавт., 1986; R. Wilson, 1976 и др.). Имеет значение также респираторный алкалоз, который в поздней стадии сепсиса переходит в метаболический ацидоз. Развитие последнего связано с нарушением клеточного метаболизма и накоплением недоокисленных продуктов распада. Для коррекции ацидоза в/в переливают 5% раствор гидрокарбоната натрия с учетом массы тела больного и дефицита оснований под контролем КЩС.
Существенное значение в инфузионной терапии отводится введению препаратов, поддерживающих функцию сердечно-сосудистой системы. При появлении первых клинических и гемодинамических признаков сердечной недостаточности показано применение небольших доз дигоксина (по 0,06 мг или 1/4 таблетки внутрь), коргликона (I мл 0:06% раствора) или строфантина (1 мл 0,05% раствора) в/в капелыю. Применение больших доз дигоксина (1,25-1,80 мг) и тем более в/в его введение часто ведет к нарушению сердечного ритма вплоть до атриовентрикулярной блокады. Целесообразно применение кокарбоксилазы (50-100 мг в/в), АТФ (2 мл 1% раствора) и больших доз витаминов (С - 20-30 мг/кг/сут, В-12 по 500 у 2 раза/сут). Применение ва-зопрессоров при сепсисе нелогично, т.к., вызывая вазоконстрикцию, они ухудшают микроциркуляцию и усиливают ишемическую аноксию. При резком понижении АД более целесообразно использова ть сердечные гликозиды и кортикостероиды в/в при одновременном восполнении ОЦК.
Инфузионная терапия при сепсисе направлена также на улучшение периферического кровообращения, реологических показателей крови и предупреждение агрегации форменных элементов крови в капиллярах. Потеря жидкости из сосудистого русла приводит к увеличению нячкогти крови и вазоконстрикции. Внутривенное переливание низкомолскулярных декстра-нов (реополиглюкин, гемодез), раствора Рингера-Локка и 5% раствора глюкозы приводит к восполнени объема внеклеточной жидкости, к уменьшению вязкости крови и улучшает реологические показатели крови. С этой же целью показаны сосудорасширяющие препараты (но-шпа 2 мл, дроперидол 5-10 мг и др.), гепарин (по 2500-5000 ЕД 4-6 раз в сучки) и внутрь дезагреганты типа ацетилсалициловой кислоты (до 2-3 г/сут) под контролем коагулограм-мы, изучения количества тромбоцитов и их агрегационной способности.
Многие авторы в борьбе с расстройствами периферического кровообращения при сепсисе особое значение придают гепарипотерапии, которая в остром периоде, предупреждая образование микротромбозов и ишемии, улучшает перфузию тканей и органов и способствует уменьшению ишемичс-ских расстройств жизненно важных органов. Полезным в лечении расстройств микроциркуляции считают компламин и фрасипар, которые обладают дилатирующим действием на артериолы и вснулы, гипокоагули-рующие свойства которых снижают уровень фибриногена в крови.
У большинства больных с тяжелым сепсисом i! icm оилес при ссгпичс ском шоке имеется гиповолемия. Для поддержания объема циркулирующей жидкости ежедневно переливают высокомолекулярные декстраны, кровь, плазму, белковые препа.ршы, в частности, альбумин, чем предупреждается переход жидкости во внеклеточные пространства. R. Hardaway (1976) считает, что с помощью инфузионной терапии ЦВД необходимо поддерживать не ниже 40 мм вод. ст. Если ЦВД ниже 40 мм вод, ст. и отмечается понижение АД, то темп в/в инфузии должен быть ускорен.
Коррекция гипопротеинемии и анемии. Как уже было отмечено, у больных сепсисом имеет место выраженная анемия и гипопротсинемия, которые требуют существенной коррекции (белок нередко снижен до 40-50 г/л, количество эритроцитов до 2-2,5 /л, при Нв ниже 60-70 г/л). Во время острого сепсиса показано переливание крови и белковых препаратов практически ежедневно. Наиболее предпочтительно прямое переливание крови от донора. В связи с выраженными катаболизмом и гипопротеинемией необходимо ежедневное переливание полноценных белковых препаратов (нативная и сухая плазма, альбумин, протеин и свежая гепаринизированная кровь). Ги-попрогеинемия, помимо выраженного снижения энергетических ресурсов, приводящего больного к истощению, таит в себе еще и высокую опасность возникновения отечного гипопротеинемического синдрома. По мнению L. Vito et al. (1974), отек легких, который часто является причиной дыхательной недостаточности у больных сепсисом, бывает обусловлен понижением онко-тического давления вследствие гипопротеинемии.
Парентеральное питание. Известно, что при тяжелых формах сепсиса резко повышен (на 50-60%) и разбалансирован обмен веществ за счет преобладания процессов катаболизма над процессами анаболизма. Страдает белковый обмен. Все это ведет прежде всего к гипопротеинемии. Кроме того, в результате резко повышенного катаболизма понижается содержание сывороточного альбумина, возникает отрицательный баланс азота, что еще больше истощает белковые запасы организма. Вот почему при обычном питании септические больные часто не могут восполнить энергетические потери. Кроме того, при сепсисе резко снижен аппетит, нередко развивается анорексия, что еще больше нарушает восполнение энергетических запасов. Полноценное их восполнение при тяжелом сепсисе может быть достигнуто за счет парентерального питания с помощью высококалорийных инфузионных средств.
Для поддержания полноценного парентерального питания необходимо в/в переливание белковых препаратов (аминазол, аминон, протеин, гидроли-зат казеина, аминопептид), и жировых эмульсий (интралипид, липофундин, лифузоль), а также концентрированных растворов глюкозы (20% раствор до 150-200 мл/сут с инсулином). Для нормализации азотистого баланса рекомендуется назначение анаболических гормонов (ретаболил по 1 мл каждые 7 днс.н). Ввиду выраженного nedimima витаминов к инфузионным смесям целесообразно добавлять большие дозы витаминов (В-12 по 500-1000 у, С – до 2000 мг).
При ненарушенной функции ЖКТ добиваться полноценного питания целесообразно с помощью усиленного высококалорийного энтерального (зондового) питания спиртово-глюкозными смесями, бульонами, молоком с добавлением витаминов. Так или иначе, но общий калораж должен быть не менее 4000 кал/сут.
При проведении инфузионной терапии общий объем вводимых растворов не должен превышать 3-6 л. При этом необходим тщательный контроль суточного диуреза, ЦВД, АД, КЩС и Ht. Количество вводимой жидкости не должно превышать количество выделенной более, чем на 1000 мл. В случаях олигурии баланс восстанавливается назначением мочегонных средств.
Коррекция нарушений гемокоа! уляции и протеолиза у больных сепсисом
При септицемии в большинстве случаев отмечена выраженная активация антисвертывающей системы крови. В отличие от септицемии, в фазе сеп-тикопиемии отмечена одновременная активация свертывающей и
антисвертывающей систем крови.
В патогенезе изменений системы гемостаза при сепсисе ведущую роль играет высокий общий протеолиз, характерный для данного заболевания, наличие в крови бактериальных и тканевых активаторов фибринолиза, нарушение функции гепатоцитов (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок и др., 1978). При выходе процессов свертывания и фибринолиза за физиологическую зону они могут приобрести характер патологического состояния: тромбоза, кровотечения или ДВС-синдромй, поэтому основной задачей коррекции изменений в системе гемостаза и протеолиза является предупреждение и лечение указанных осложнений.
При активации антисвертывающей системы (значительное ускорение лизиса сгустка, снижение фибриногена и фибриназы, увеличение свободного гепарина и нарастание продукции распада фибрина и фибриногена) показано применение ингибиторов протеиназ животного происхождения (контри-кал, трасилол, гордокс, цалол) с препаратами, восполняющими дефицит факторов свертывания крови и протеолиза белков (препараты кальция, тиосульфат натрия, анаболические гормоны). При одновременной активации обоих звеньев гемокоагуляции целесообразны ингибиторы протеиназ и препараты, предупреждающие внутрисосудкстое свертывание кропи и тромбоз:
гепарин и ацетилсалициловая кислота.
Таким образом, приведенные клинические данные демонстрируют возможность и необходимость проведения соответствующей коррекции нарушений системы гемостаза и фибринолиза у больных сепсисом, что находится в прямой корреляционной зависимости с клиническими проявлениями заболевания.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1407 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
|