АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС
Актуальность проблемы. В IV веке до нашей эры Аристотелем был введен термин "сепсис", под которым понималось отравление организма продуктами гниения собственных тканей. С тех пор прошло около 2,5 тысячи лет, но и до настоящего времени нет цельного прсдсталения о механизмах его развития. И сейчас иногда мы не можем противопоставить наши знания и врачебные навыки той неудержимости, с которой сепсис уносит человеческие жизни в самом расцвете их творчества.
В развитии учения о сепсисе в течение всего периода его становления отражаются самые новые достижения медицинской науки. II.И. Пирогов в 1865 г., еще до наступления бактериальной эры, высказал предположение об обязательном участии в развитии септического процесса определенных активных факторов, при проникновении которых может наступать септицемия:
" При дальнейшем прогрессе науки нам придется только вникнуть в свойсгва неизвестного деятеля..,". Говоря о возможной специфичности возбудителя сепсиса, И.И.Пирогов и Г.А. Захарьин неоднократно подчеркивали значимость душевного состояния больного, влияние питания и простуд на процессы формирования общей гнойной инфекции.
Однако в последующем выделение гноеродных кокков и других микробных начал у больных сепсисом способствовало доминированию представления ведущей роли бактерий в формировании этого заболевания. Несомненно, положительное влияние в свое время оказала микробная концепция cencrica, выдвинутая Н. Schottmuller d 1914 г., о первичном септическом очаге. Она сконцентрировала внимание исследователей на изучении первичного гнойного очага как возможной причины возникновения сепсиса и позволила выявить связь между локальным очагом инфекции и общими проявлениями болезни- Однако вскоре стало очевидным, что для развития сепсиса недостаточно только наличия активного бактериального фактора или инфекционного очага, необхлдимо учитывать реактивность макроорганизма, состояние его защитных сил.
В 1928 г. И.В. Давыдовский разработал макробиологическую теорию в соответствии с которой сепсис представлялся как общее инфекционное заболевание, определяемое неспецифической реакцией организма на попадание в кровоток различных микроорганизмов и их токсинов. Одной из положительных сторон этой теории явилось то, что она устанавливала четкую зависимость местных и общих проявлений инфекционного начала в организме. Однако и она не смогла в полной мере объяснить ту широту функциональных и морфологических изменений, которые определяют клиническую симптоматику сепсиса.
Середина XX века ознаменовалась неуклонной эволюцией представлений о сепсисе, что породило целый ряд концепций, объясняющих его развитие, каждая из которых все же не могла достаточно полно осветить все стороны проблемы сепсиса, однако несла в себе неизменно рациональное зерно.
Бактериологическая теория, не отвергая микробной природы сепсиса, выдвинутой Н. Schottmuller, от личалась от последней тем, что сепсис признавался понятием "клинико-бактериологичсским". Приверженцы бактериологической концепции считали бактериемию либо постоянным, либо непостоянным специфическим симптомом сепсиса,
Последователи токсической концепции, не отвергая роли микробной инвазии, причину тяжести клинических проявлений заболевания видели прежде всего в отравлении организма токсинами как бактериальной природы, так и аутотоксинами. Сторонники этой теории рекомендовали даже замену термина "сепсис" термином "токсическая септицемия" (D. Motomancea etal.,1977).
Обе эти теории позволили представить патогенез развития сепсиса в более широком аспекте, однако в самостоятельном виде каждая из них не может считаться всеобъемлющей.
Важную роль в патогенезе развития генерализованной инфекции, как было установлено, играют реакции аллергического типа. Способность бактериальных токсинов к проявлению аллергических реакций впервые отмечена J.C. Roux (1893). Аллергические свойства бактерий, возбудителей сепсиса, изучались уже с самых первых шагов развития учения об анафилаксии и аллергии, что: по-видимому и побудило к возникновению аллергической теории сепсиса, в которой главная роль отводится сенсибилизации организма.
Работы И.П. Павлова и его учеников, показавшие шавенствующее значение ЦНС в развитии патологии вообще, послужили причиной к появлению нейротрофичсской теории сепсиса, наряду с ролью ЦНС в развитии сепсиса [;?.;еет зка';с;;;;ц;; состояние периферической ксрвской системы, определяющей направленность тканевых реакций пораженного участка.
Таким образом, представленный в отдельных концепциях патогенез сепсиса выявил важную роль как микро-, так и макроорганизма в его возникновении. Однако наши знания о механизмах генерализации инфекционного начала были бы неполными, если бы не учитывалась эволюция ряда экологических факторов, влияющих на макро- и микроорганизм.
Так, появление антибиотикоустойчивой микрофлоры, сенсибилизация и изменение реактивности населения, связанные с урбанизацией, значительно изменили причинно-следственную зависимость в возникновении сепсиса и клинические проявления его. Все это вызывает определенные трудности в формировании понятий, терминологии и классификации сепсиса. Например, для выражения сепсиса до настоящего времени широко используются термины "септицемия" или "бактериемия", "септическое состояние" или "гнойно-сснтическис заболевания", "метастатическая общая инфекция" и т.д. Понятно, что приведенные термины не вносят ничего нового в понятие сепсиса, я различная их трактовка влечет за собой дополнительные трудности в понимании такого сложного заболевания как сепсис.
Существуют определенные различия в трактовке понятия сепсиса и между отдельными специалистами. Так, хирурги считают, что сепсис - это сим-птомокомплекс общих реакций организма, обусловленных наличием гнойного очага. Патологоанатомы пол сепсисом понимают лишь необратимые состояния организма, вызванные инфекцией, когда общие изменения выступают на первый план, а первичный очаг теряет свою значимость. Сложность диагностики сепсиса в немалой степени зависит от клинических вариантов его проявлений, связанных с путями внедрения и распространения микробов в организме, образованием первичных и метастатических гнойных очагов, циркуляцией возбудителя в крови и т.д.
Большое количество воззрений свидетельствует о том, что сепсис может возникнуть и экзогенно, и эндогенно, но и в том и в другом случае он протекает на фоне изменения защитных сил организма. В то же время сепсис был и остается инфекционным процессом, имеющим микробное начало, хотя он и не похож на другие инфекционные болезни циклического течения, отличающиеся определенной локализацией и стадийностью. Сложности в определении сепсиса обусловлены еще и тем, что ряд исследователей его рассматривают как осложнение, а другими - как самостоятельное заболевание.
По настоящее время одним из наиболее сложных вопросов в трактовке общих проявлений воспалительных процессов остается вопрос о правомочности термина "пюйно-резорбтивна.я лихорадка". М.И. Кузин- ч соавт.(1979) относят гнойно-резорбтивную лихорадку к начальной форме проявления сепсиса, называя ее "пресепсисом". Теоретически можно согласиться с устоявшимся мнением о полезности установления дифференциального диагноза сепсиса и гнойно-резорбтивной лихорадки. Однако до сих пор отсутствуют четкие критерии для разграничения этих состояний, особенно в начале заболевания. Поэтому практическому врачу следует всегда помнить о возможности перехода гнойно-резорбтивной лихорадки в одну из форм сепсиса и находиться в состоянии наибольшей настороженности при проявлении массивного инфицирования.
Патогенетически оба состояния имеют много общего и определяются сложным и тесным взаимодействием трех факторов: наличием возбудителя инфекции, состоянием первичного очага инфекции и реактивностью организма больного. Поэтому пока нет единых и всеобъемлющих критериев определения реактивности организма, невозможно дифференцировать сепсис от гнойно-резорбтивной лихорадки. В связи с эти',! методологически и практически целесообразно объединение понятий сепсиса и гнойно-резорбтивной лихорадки.
С точки зрения диагностики и лечения, очевидно следует согласиться с мнением Ю.Н. Белокурова и соавт. (1983), что сепсис - это прежде всего недостаточная или извращенная общебиологическая реакция макроорганизма в ответ на внедрение неспецифического микробного возбудителя, сопровождающаяся его генерализацией и протекающая в виде стадийного процесса различной протяженности, при которой утрачивается самостоятельная способность организма бороться с инфекцией.
Сепсис или "заражение крови" издавна считался одним из самых опасных и тяжелых осложнений раневой инфекции, уносившим множество жизией раненых и хирургических больных на протяжении многих веков. Лишь после открытия и широкого распространения химиопрспарагов и антибиотиков острота проблемы па некоторое время притупилась.
Однако, по данным большинства исследователей, в последние годы частота сепсиса при острых гнойны хирургических заболеваниях, травмах и в результате гнойных осложнений чистых операций вновь знасчителыю возросла.
Наиболее вероятными причинами увеличения частоты сепсиса считают изменение сопротивляемости макроорганизма, резистентность микроогра-низмов к антибактериальным препаратам, увеличение хирургической активности и внедрение новых сложных диагностических и лечебных процедур.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 667 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
|