АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС

Актуальность проблемы. В IV веке до нашей эры Аристотелем был вве­ден термин "сепсис", под которым понималось отравление организма про­дуктами гниения собственных тканей. С тех пор прошло около 2,5 тысячи лет, но и до настоящего времени нет цельного прсдсталения о механизмах его развития. И сейчас иногда мы не можем противопоставить наши знания и врачебные навыки той неудержимости, с которой сепсис уносит человече­ские жизни в самом расцвете их творчества.

В развитии учения о сепсисе в течение всего периода его становления отражаются самые новые достижения медицинской науки. II.И. Пирогов в 1865 г., еще до наступления бактериальной эры, высказал предположение об обязательном участии в развитии септического процесса определенных ак­тивных факторов, при проникновении которых может наступать септицемия:

" При дальнейшем прогрессе науки нам придется только вникнуть в свойсгва неизвестного деятеля..,". Говоря о возможной специфичности возбудителя сепсиса, И.И.Пирогов и Г.А. Захарьин неоднократно подчеркивали значи­мость душевного состояния больного, влияние питания и простуд на процес­сы формирования общей гнойной инфекции.

Однако в последующем выделение гноеродных кокков и других мик­робных начал у больных сепсисом способствовало доминированию пред­ставления ведущей роли бактерий в формировании этого заболевания. Несомненно, положительное влияние в свое время оказала микробная кон­цепция cencrica, выдвинутая Н. Schottmuller d 1914 г., о первичном септиче­ском очаге. Она сконцентрировала внимание исследователей на изучении первичного гнойного очага как возможной причины возникновения сепсиса и позволила выявить связь между локальным очагом инфекции и общими проявлениями болезни- Однако вскоре стало очевидным, что для развития сепсиса недостаточно только наличия активного бактериального фактора или инфекционного очага, необхлдимо учитывать реактивность макроорга­низма, состояние его защитных сил.

В 1928 г. И.В. Давыдовский разработал макробиологическую теорию в соответствии с которой сепсис представлялся как общее инфекционное забо­левание, определяемое неспецифической реакцией организма на попадание в кровоток различных микроорганизмов и их токсинов. Одной из положи­тельных сторон этой теории явилось то, что она устанавливала четкую зави­симость местных и общих проявлений инфекционного начала в организме. Однако и она не смогла в полной мере объяснить ту широту функциональ­ных и морфологических изменений, которые определяют клиническую сим­птоматику сепсиса.

Середина XX века ознаменовалась неуклонной эволюцией представле­ний о сепсисе, что породило целый ряд концепций, объясняющих его разви­тие, каждая из которых все же не могла достаточно полно осветить все стороны проблемы сепсиса, однако несла в себе неизменно рациональное зерно.

Бактериологическая теория, не отвергая микробной природы сепсиса, выдвинутой Н. Schottmuller, от личалась от последней тем, что сепсис при­знавался понятием "клинико-бактериологичсским". Приверженцы бакте­риологической концепции считали бактериемию либо постоянным, либо непостоянным специфическим симптомом сепсиса,

Последователи токсической концепции, не отвергая роли микробной инвазии, причину тяжести клинических проявлений заболевания видели прежде всего в отравлении организма токсинами как бактериальной приро­ды, так и аутотоксинами. Сторонники этой теории рекомендовали даже за­мену термина "сепсис" термином "токсическая септицемия" (D. Motomancea etal.,1977).

Обе эти теории позволили представить патогенез развития сепсиса в более широком аспекте, однако в самостоятельном виде каждая из них не может считаться всеобъемлющей.

Важную роль в патогенезе развития генерализованной инфекции, как было установлено, играют реакции аллергического типа. Способность бак­териальных токсинов к проявлению аллергических реакций впервые отмече­на J.C. Roux (1893). Аллергические свойства бактерий, возбудителей сепсиса, изучались уже с самых первых шагов развития учения об анафилаксии и ал­лергии, что: по-видимому и побудило к возникновению аллергической тео­рии сепсиса, в которой главная роль отводится сенсибилизации организма.

Работы И.П. Павлова и его учеников, показавшие шавенствующее зна­чение ЦНС в развитии патологии вообще, послужили причиной к появле­нию нейротрофичсской теории сепсиса, наряду с ролью ЦНС в развитии сепсиса [;?.;еет зка';с;;;;ц;; состояние периферической ксрвской системы, оп­ределяющей направленность тканевых реакций пораженного участка.

Таким образом, представленный в отдельных концепциях патогенез сепсиса выявил важную роль как микро-, так и макроорганизма в его воз­никновении. Однако наши знания о механизмах генерализации инфекцион­ного начала были бы неполными, если бы не учитывалась эволюция ряда экологических факторов, влияющих на макро- и микроорганизм.

Так, появление антибиотикоустойчивой микрофлоры, сенсибилизация и изменение реактивности населения, связанные с урбанизацией, значитель­но изменили причинно-следственную зависимость в возникновении сепсиса и клинические проявления его. Все это вызывает определенные трудности в формировании понятий, терминологии и классификации сепсиса. Например, для выражения сепсиса до настоящего времени широко используются терми­ны "септицемия" или "бактериемия", "септическое состояние" или "гнойно-сснтическис заболевания", "метастатическая общая инфекция" и т.д. Понят­но, что приведенные термины не вносят ничего нового в понятие сепсиса, я различная их трактовка влечет за собой дополнительные трудности в пони­мании такого сложного заболевания как сепсис.

Существуют определенные различия в трактовке понятия сепсиса и ме­жду отдельными специалистами. Так, хирурги считают, что сепсис - это сим-птомокомплекс общих реакций организма, обусловленных наличием гнойного очага. Патологоанатомы пол сепсисом понимают лишь необрати­мые состояния организма, вызванные инфекцией, когда общие изменения выступают на первый план, а первичный очаг теряет свою значимость. Сложность диагностики сепсиса в немалой степени зависит от клинических вариантов его проявлений, связанных с путями внедрения и распространения микробов в организме, образованием первичных и метастатических гнойных очагов, циркуляцией возбудителя в крови и т.д.

Большое количество воззрений свидетельствует о том, что сепсис может возникнуть и экзогенно, и эндогенно, но и в том и в другом случае он проте­кает на фоне изменения защитных сил организма. В то же время сепсис был и остается инфекционным процессом, имеющим микробное начало, хотя он и не похож на другие инфекционные болезни циклического течения, отличаю­щиеся определенной локализацией и стадийностью. Сложности в определе­нии сепсиса обусловлены еще и тем, что ряд исследователей его рассматривают как осложнение, а другими - как самостоятельное забо­левание.

По настоящее время одним из наиболее сложных вопросов в трактовке общих проявлений воспалительных процессов остается вопрос о правомоч­ности термина "пюйно-резорбтивна.я лихорадка". М.И. Кузин- ч соавт.(1979) относят гнойно-резорбтивную лихорадку к начальной форме проявления сепсиса, называя ее "пресепсисом". Теоретически можно согласиться с усто­явшимся мнением о полезности установления дифференциального диагноза сепсиса и гнойно-резорбтивной лихорадки. Однако до сих пор отсутствуют четкие критерии для разграничения этих состояний, особенно в начале забо­левания. Поэтому практическому врачу следует всегда помнить о возможно­сти перехода гнойно-резорбтивной лихорадки в одну из форм сепсиса и находиться в состоянии наибольшей настороженности при проявлении мас­сивного инфицирования.

Патогенетически оба состояния имеют много общего и определяются сложным и тесным взаимодействием трех факторов: наличием возбудителя инфекции, состоянием первичного очага инфекции и реактивностью орга­низма больного. Поэтому пока нет единых и всеобъемлющих критериев оп­ределения реактивности организма, невозможно дифференцировать сепсис от гнойно-резорбтивной лихорадки. В связи с эти',! методологически и прак­тически целесообразно объединение понятий сепсиса и гнойно-резорбтивной лихорадки.

С точки зрения диагностики и лечения, очевидно следует согласиться с мнением Ю.Н. Белокурова и соавт. (1983), что сепсис - это прежде всего не­достаточная или извращенная общебиологическая реакция макроорганизма в ответ на внедрение неспецифического микробного возбудителя, сопровож­дающаяся его генерализацией и протекающая в виде стадийного процесса различной протяженности, при которой утрачивается самостоятельная спо­собность организма бороться с инфекцией.

Сепсис или "заражение крови" издавна считался одним из самых опасных и тяжелых осложнений раневой инфекции, уносившим множество жизией раненых и хирургических больных на протяжении многих веков. Лишь после открытия и широкого распространения химиопрспарагов и ан­тибиотиков острота проблемы па некоторое время притупилась.

Однако, по данным большинства исследователей, в последние годы час­тота сепсиса при острых гнойны хирургических заболеваниях, травмах и в результате гнойных осложнений чистых операций вновь знасчителыю воз­росла.

Наиболее вероятными причинами увеличения частоты сепсиса считают изменение сопротивляемости макроорганизма, резистентность микроогра-низмов к антибактериальным препаратам, увеличение хирургической актив­ности и внедрение новых сложных диагностических и лечебных процедур.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 627 | Нарушение авторских прав