 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Диагностика и лечение миомы маткиРанняя диагностика и своевременное лечение больных миомой матки – реальный единственный путь избавить женщину от радикального хирургического вмешательства и провести консервативное лечение до наступления менопаузы. На первом этапе наблюдения в условиях женской консультации, поликлиники, медико-санитарной части уточняют диагноз, определяют сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические заболевания, намечают план обследования н лечения больной. Врач женской консультации берет на учет всех больных независимо от размеров опухоли. При изучении данных анамнеза важное значение имеет изучение особенностей менструальной и детородной функции, семейного анамнеза, наследственности, перенесенных гинекологических заболеваний, половой функции. Диагностика миомы матки обычно не представляет затруднений. Уже при обычном гинекологическом исследовании определяется увеличенная матка с узловатой поверхностью, плотной консистенции. Неоценимую помощь в диагностике миомы показывает УЗИ, позволяющее определить размеры, локализацию миоматозных узлов, наличие деформаций полости матки при подслизистом расположении их. Эхоскопия позволяет также дифференцировать миоматозный узел, узловатую форму яичника; определит наличие нарушения кровообращения в узле и некроз его. Применение УЗИ позволило сократить частоту таких инвазивных диагностических исследований, как гистеросальпингография и гистероскопия. При затруднениях в диагностике, что бывает относительно редко, может быть использована лапароскопия. Необходима онкологическая настороженность в отношении больных миомой матки. При выборе консервативного пути ведения больного необходимы четкие данные о состоянии влагалищной части щейки матки, эндоцервикса и эндометрия, маточных труб и яичников. В связи с этим используют кольпоскопию (расширенную), раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки; к гистероскопии и лапароскопии прибегают при необходимости. При длительных кровянистых выделениях проводят дифференциальный диагноз с раком тела матки. Опухоль у жещин репродуктивного возраста необходимо дифференцировать от беременности (Е.М. Вихляева, Л.Н. Василевская). Применение магнитно-резонансной томографии позволяет получить ценную информацию при проведении дифференциальной диагностики между придатковым образованием и субсерозным миоматозным узлом. При дифференциации субсерозных миоматозных узлов и придатковых образований ошибки в диагнозе отмечались у 14% больных. (В.Н. Демидов, Б.И. Зыкин) Современная концепция о миоме матки как системном заболевании организма женщины послужила основанием для отказа от позиции “невмешательства” по отношению к данной категории гинекологических больных с момента выявления опухоли до возникновения показаний к хирургическому вмешательству. Первой задачей диспансерного наблюдения является уточнение формы и темпа роста опухоли, что дает возможность выделить контингент больных с межмышечным расположением миоматозных узлов, у которых возможны попытки консервативного лечебного воздействия с целью торможения или обратного развития опухоли, и больных с подслизистой миомой, подлежащих хирургическому лечению. Важной задачей лечения больных с миомой матки с момента выявления опухоли является торможение ее роста. Кроме уточнения преморбидного фона и особенностей патогенеза заболевания, необходимо исключение патогенеза новообразований и предопухолевых состояний других отделов репродуктивной системы, требующих хирургического лечения. Онкологическая настороженность, должна сопутствовать всем этапам ведения больных с миомой матки. Рациональная диета, медикаментозные воздействия, применяемые для коррекции метаболических нарушений, необходимы всем больным с миомой матки вне зависимости от избранного направления лечебной тактики, в том числе больных, подлежащих хирургическому лечению. Основным показанием к хирургическому вмешательству у больных с миомой матки служит патологическая кровопотеря, что нередко сочетается с быстрым ростом опухоли. Быстрый рост опухоли (в сочетании с другими симптомами) отмечен в числе показаний к операции у половины оперированных женщин. Консервативное лечение показано женщинам с межмышечной и подбрюшинной локализацией узла опухоли и ее размерами, не превышающими величины матки при 12 нед. беременности. До начала лечения необходимо уточнить расположение миомы. Гормональное лечение при наличии условий предпочтительно и в зрелом репродуктивном возрасте и в поздней репродуктивной фазе и особенно в климактерическом периоде при противопоказаниях к хирургическому вмешательству. Комплексное лечение с использованием гормонов может являться предварительным этапом при подготовке к консервативной миомэктомии составлять систему восстановительных мероприятий после ее проведения. Гормональное лечение противопоказано при опухолях размерами более 12 нед. беременности, подслизистой локализации узлов миомы, выраженной тенденции к ее росту (подозрении на саркому), неясном диагнозе, сочетании миомы и беременности, миомы и других заболеваний половых органов. Из числа гормональных препаратов методом выбора является гестаген: норэтистерон (норколут, примолут-нор) с 16-го по 25-й день цикла в дозе 5 мг/сут на протяжении 3-6 лечебных циклов в каждом календарном году. Применение препарата приводит к стабилизации роста опухоли, что в свою очередь способствует коррекции метаболических и волемических нарушений и ликвидации анемии. При сочетании миомы с начальными стадиями внутреннего эндометриоза и/или гиперплазией эндометрия в поздней репродуктивной фазе показано применение норколута в течение более длительного времени - 6-9 лечебных циклов. Применение гормонов сочетают с электрофорезом йодида калия - 24 сеанса, ежедневно. Всего 2 курса с 6-месячным интервалом в течение каждого года. Эффективно применение даназола (данола), гестриона, обладающего антиэстрогенным и антигонадотропным действием (Е.М. Вихляева, В.П. Козаченко и др.). В последние годы с успехом применяются аналоги люлиберина (золадекс) в течение 3-6 мес. для лечения миомы матки. Это способствует уменьшению размеров миомы наполовину, исчезновению меноррагии и тазовых болей, повышению уровня гемоглобина и гематокрита. После отмены препарата, как правило, рост миомы возобновляется (Shaw R.W., 1992). При больших размерах миомы применение аналогов люлиберина можно рассматривать как своеобразную терапию и подготовку к операции, что позволяет избежать технических трудностей, снизить кровопотерю и обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода. При бесплодии, невынашивании и миоме матки средних размеров предварительное лечение аналогами люлиберина способствует быстрому уменьшению миомы и возможности проведения миомэктомии при лапароскопии (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович). Хирургическое лечение может быть консервативным и радикальным. У женщин репродуктивного возраста предпочтение отдается реконструктивно-пластическим операциям. Необходимость вскрытия полости матки является противопоказанием к консервативной миомэктомии. Консервативное вмешательство противопоказано при воспалительном процессе в малом тазу, подозрении на злокачественный рост опухоли, некротическим изменениях в узле миомы. Подслизистые одиночные узлы могут быть удалены влагалищным путем. В климактерическом периоде и постменопаузе показано удаление матки – надвлагалищная ампутация или экстирпация (при патологических изменениях шейки и подозрении на злокачественную трансформацию узлов опухоли). Вопрос об оставлении придатков матки решается в зависимости от возраста больной и их состояния. Во время операции проводят срочное гистологическое исследование. Прогноз после удаления миомы благоприятный. После реконструктивных операций и надвлагалищной ампутации матки необходимо диспансерное наблюдение с применением кольпоскопии для оценки состояния влагалищной части шейки матки, наблюдение за возможными рецидивами опухоли. Течение отдаленного послеоперационного периода у больных с длительно существовавшей опухолью иногда бывает осложнено вегетоневротическими проявлениями, требующими корригирующего лечения (Е. М. Вихляева, В.П. Козаченко и др.). Практические навыки. Студенты должны знать клинику и диагностику фибромиомы матки и эндометриоза, уметь обследовать больную, знать дифференциальную диагностику, выбрать правильный метод лечения, освоить показания к оперативному лечению и меры неотложной помощи. Уметь написать рецепты медикаментозных средств. Хронокарта занятия. 8.30- 9.30, Опрос студентов е применением программированного контроля. 9.30-10.55. Разбор больных с миомой матки и эндометриозом. Жалобы, анамнез и данные обследования но органам докладывает студент. Общин осмотр, пальпация, перкуссия живота, гинекологическое исследование под контролем преподавателя. Данные дополнительных и лабораторных исследований студент докладывает но истории. Постановка диагноза проводится 2-3 студентами. Обоснование диагноза проводит студент, правильно его поставивший. Проводится дифференциальная диагностика. В процессе разбора уделяется особое внимание характеру и причинам кровотечения при миомах матки. Разбираются дополнительные методы исследования — зондирование полости матки, проба с пулевыми щипцами, гистероскопия, лапароскопия, ГСГ. Намечается план ведения данной больной. Разбираются методы лечения: консервативные и оперативные (откручивание субмукозного узла, консервативная миомэктомия, экстирпация матки). Демонстрируются и кратко разбираются больные с аденомиозом. 10.55-11.15. Перерыв. 11.15—12.00. Студенты присутствуют на операции экстирпации матки. По ходу операции преподаватель дает разъяснения ее этапов и особенностей. Занятие заканчивается разбором экспертизы трудоспособности. 12.00—12.45. Решение гинекологических задач для контроля усвоения темы занятия. Оборудование занятия: Наглядные пособия Макропрепараты различных форм миом матки, внутреннего эндометриоза; диапозитивы различных форм миом матки и доброкачественных опухолей наружных половых органов и по технике экстирпации матки, фотографии кафедры по данной тематике. ОЛ Г1,Г3, Г5, ДЛ Г1, Г6, Г23, Т111, М14 План занятия: · Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий). · Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос). · Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение. · Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия. · Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий). · Решение ситуационных задач. · Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы. Основная литература. 1. Гинекология. Учебник для студентов мед. Вузов. /Под ред. Г.М. Савельевой. - М„ ГЭОТАР, 2004. 2. Дуда В. И. и др. Оперативная гинекология. Учебник для мед. Вузов. –Минск: Интерпрессервис, Книж.изд., 2003. Дополнительная литература. Кафедральные методические разработки. 1. "Оперативная лапароскопия в гинекологии", Воронеж, 1994г. 2. “Технология комплексной диагностической визуализации в гинекологии”, Воронеж, 1997г. 3. “Клинические лекции по акушерству и гинекологии”, Воронеж, 1998г. 4. “Методические рекомендации к практическим занятиям по акушерству и гинекологии для преподавания студентам стоматологического факультета и МФМО”, Воронеж, 2003. 5. “Методические рекомендации к практическим занятиям по гинекологии, схема истории болезни для студентов V курса педиатрического, IV курса МФМО, стоматологического факультетов”, Воронеж, 2003. 6 Методические рекомендации к самостоятельной работе для преподавания студентам 5 курса педиатрического факультета по гинекологии. / Воронеж. гос. мед. акад-я; сост.: Бычков В.И., Фролов М.В., Шамарин С.В., Хороших Н. В., Ельшина И.И., Корж Е. В. – Воронеж, 2006. – 40с.
Тестовые задания:
Вариант №1
001. Частота встречаемости миомы матки составляет: а) 10% б) 20% в) 30% г) 50%
002. Миома часто встречается в возрасте старше: а) в детском возрасте б) 20 лет в) 30 лет г) 50 лет
003. Различают следующие типы миомы матки кроме а) интрамуральные б) субмукозные в) субсерозные г) экстрагенитальные
004. Первоначально миома матки возникает а) субмукозно б) межмышечно в) субсерозно г) экстрагенитально
005. Макроскопическая характеристика миомы матки включает все кроме: а) инкапсулированное образование б) псевдокапсула состоит из фиброзной и мышечной ткани в) кровеносные системы проходят по периферии узла г) центральная часть содержит кровеносные сосуды Вариант №2
006. Микроскопичесая характеристика миомы матки включает все кроме: а) образованна пучками гладкомышечных клеток б) соединительнотканные элементы в) выше перечисленные элементы скручены и переплетены в виде петель г) имеет элементы нервных волокон
007. К дегенеративным изменениям миомы матки относится все кроме: а) гиалиновая дистрофия б) немукоидное набухание в) кистозное перерождение г) некроз
008. Симптомами миомы матки является все кроме а) гиперменорея б) боль в) учащение мочеиспускания г) диарея
009. Показаниями для хирургического лечения миомы матки является все кроме: а) кровотечение и выраженная анемия б) сильная боль в) гипертермия г) увеличение миоматозной матки более 11 нед. беременности
010. При надвлагалищной ампутации матки маточные сосуды, как правило, пересекают а) на уровне внутреннего зева б) на 1.5 см выше области внутреннего зева в) на 1.5 см ниже области внутреннего зева г) в области кардинальных связок Вариант №3
011. При экстирпации матки с придатками, как правило, пересекается все перечисленное, кроме а) воронко-тазовых связок б) круглых связок в) крестцово-маточных связок г) кардинальных связок д) маточных концов труб
012. У больной 36 лет на вторые сутки после операции надвлагалищной ампутации матки (по поводу подслизистой миомы) в связи с подозрением на внутрибрюшное кровотечение из послеоперационной культи произведена релапаротомия. Во время операции обнаружен источник кровотечения - сосуды культи шейки матки. Необходимо произвести а) ревизию культи шейки матки и ушивание сосудистых пучков б) экстирпацию культи шейки матки в) экстирпацию культи шейки матки с придатками г) экстирпацию культи шейки матки с трубами
013. При сочетании миомы и внутреннего эндометриоза тела матки у больной репродуктивного возраста с гиперполименореей и вторичной анемией показана операция а) экстирпации матки без придатков б) экстирпация матки с придатками в) надвлагалищная ампутация матки без придатков г) надвлагалищная ампутация матки с трубами с иссечением цервикального канала д) надвлагалищная ампутация матки с трубами
014. Радикальным оперативным вмешательством в гинекологии является а) надвлагалищная ампутация матки б) экстирпация матки в) удаление больших (более 10 см) подбрюшинных узлов миомы матки г) верно а) и б) д) все перечисленное
015. Консервативная терапия миомы матки включает все кроме а) гормонотерапия б) препараты иода в) ГБО г) радоновые ванны Вариант №4
016. К гормонотерапии миомы матки относят все кроме а) эстрогены б) гестагены в) андрогены г) агонисты гонадолиберина
017. Наиболее эффективными препаратами в консервативной терапии миомы матки являются: а) комбинированные эстоген-гестагенные препараты б) гестагены в) андрогены г) агонисты гонадолиберина
018. К агонистам гонадолиберинов относится все кроме а) бусерелин б) декапептил депо в) золадекс г) завиракс
019. Операционная гистероскопия показана при диаметре субмукозного миоматозногоузла: а) более 5 см б) менее 5 см в) более 7 см г) более 10 см
020. К полурадикальным методам оперативного лечения миомы матки относится все кроме: а) дефундация матки б) высокая надвлагалищная ампутация матки в) лоскутный метод по А. С. Слепых г) экстирпация матки
Вариант №5
021. Частота встречаемости миомы матки составляет: а) 10% б) 20% в) 30% г) 50%
022. Миома часто встречается в возрасте старше: а) в детском возрасте б) 20 лет в) 30 лет г) 50 лет
023. Различают следующие типы миомы матки кроме а) интрамуральные б) субмукозные в) субсерозные г) экстрагенитальные
024. Первоначально миома матки возникает а) субмукозно б) межмышечно в) субсерозно г) экстрагенитально
025. Макроскопическая характеристика миомы матки включает все кроме: а) инкапсулированное образование б) псевдокапсула состоит из фиброзной и мышечной ткани в) кровеносные системы проходят по периферии узла г) центральная часть содержит кровеносные сосуды Вариант №6
026. Микроскопичесая характеристика миомы матки включает все кроме: а) образованна пучками гладкомышечных клеток б) соединительнотканные элементы в) выше перечисленные элементы скручены и переплетены в виде петель г) имеет элементы нервных волокон
027. К дегенеративным изменениям миомы матки относится все кроме: а) гиалиновая дистрофия б) немукоидное набухание в) кистозное перерождение г) некроз
028. Симптомами миомы матки является все кроме а) гиперменорея б) боль в) учащение мочеиспускания г) диарея
029. Показаниями для хирургического лечения миомы матки является все кроме: а) кровотечение и выраженная анемия б) сильная боль в) гипертермия г) увеличение миоматозной матки более 11 нед. беременности
030. При надвлагалищной ампутации матки маточные сосуды, как правило, пересекают а) на уровне внутреннего зева б) на 1.5 см выше области внутреннего зева в) на 1.5 см ниже области внутреннего зева г) в области кардинальных связок Вариант №7
031. При экстирпации матки с придатками, как правило, пересекается все перечисленное, кроме а) воронко-тазовых связок б) круглых связок в) крестцово-маточных связок г) кардинальных связок д) маточных концов труб
032. У больной 36 лет на вторые сутки после операции надвлагалищной ампутации матки (по поводу подслизистой миомы) в связи с подозрением на внутрибрюшное кровотечение из послеоперационной культи произведена релапаротомия. Во время операции обнаружен источник кровотечения - сосуды культи шейки матки. Необходимо произвести а) ревизию культи шейки матки и ушивание сосудистых пучков б) экстирпацию культи шейки матки в) экстирпацию культи шейки матки с придатками г) экстирпацию культи шейки матки с трубами
033. При сочетании миомы и внутреннего эндометриоза тела матки у больной репродуктивного возраста с гиперполименореей и вторичной анемией показана операция а) экстирпации матки без придатков б) экстирпация матки с придатками в) надвлагалищная ампутация матки без придатков г) надвлагалищная ампутация матки с трубами с иссечением цервикального канала д) надвлагалищная ампутация матки с трубами
034. Радикальным оперативным вмешательством в гинекологии является а) надвлагалищная ампутация матки б) экстирпация матки в) удаление больших (более 10 см) подбрюшинных узлов миомы матки г) верно а) и б) д) все перечисленное
035. Консервативная терапия миомы матки включает все кроме а) гормонотерапия б) препараты иода в) ГБО г) радоновые ванны Вариант №8
036. К гормонотерапии миомы матки относят все кроме а) эстрогены б) гестагены в) андрогены г) агонисты гонадолиберина
037. Наиболее эффективными препаратами в консервативной терапии миомы матки являются: а) комбинированные эстоген-гестагенные препараты б) гестагены в) андрогены г) агонисты гонадолиберина
038. К агонистам гонадолиберинов относится все кроме а) бусерелин б) декапептил депо в) золадекс г) завиракс
039. Операционная гистероскопия показана при диаметре субмукозного миоматозногоузла: а) более 5 см б) менее 5 см в) более 7 см г) более 10 см
040. К полурадикальным методам оперативного лечения миомы матки относится все кроме: а) дефундация матки б) высокая надвлагалищная ампутация матки в) лоскутный метод по А. С. Слепых г) экстирпация матки
Вариант №9
041. Частота встречаемости миомы матки составляет: а) 10% б) 20% в) 30% г) 50%
042. Миома часто встречается в возрасте старше: а) в детском возрасте б) 20 лет в) 30 лет г) 50 лет
043. Различают следующие типы миомы матки кроме а) интрамуральные б) субмукозные в) субсерозные г) экстрагенитальные
044. Первоначально миома матки возникает а) субмукозно б) межмышечно в) субсерозно г) экстрагенитально
045. Макроскопическая характеристика миомы матки включает все кроме: а) инкапсулированное образование б) псевдокапсула состоит из фиброзной и мышечной ткани в) кровеносные системы проходят по периферии узла г) центральная часть содержит кровеносные сосуды
Вариант №10
046. Микроскопичесая характеристика миомы матки включает все кроме: а) образованна пучками гладкомышечных клеток б) соединительнотканные элементы в) выше перечисленные элементы скручены и переплетены в виде петель г) имеет элементы нервных волокон
047. К дегенеративным изменениям миомы матки относится все кроме: а) гиалиновая дистрофия б) немукоидное набухание в) кистозное перерождение г) некроз
048. Симптомами миомы матки является все кроме а) гиперменорея б) боль в) учащение мочеиспускания г) диарея
049. Показаниями для хирургического лечения миомы матки является все кроме: а) кровотечение и выраженная анемия б) сильная боль в) гипертермия г) увеличение миоматозной матки более 11 нед. беременности
050. При надвлагалищной ампутации матки маточные сосуды, как правило, пересекают а) на уровне внутреннего зева б) на 1.5 см выше области внутреннего зева в) на 1.5 см ниже области внутреннего зева г) в области кардинальных связок Вариант №11
051. При экстирпации матки с придатками, как правило, пересекается все перечисленное, кроме а) воронко-тазовых связок б) круглых связок в) крестцово-маточных связок г) кардинальных связок д) маточных концов труб
052. У больной 36 лет на вторые сутки после операции надвлагалищной ампутации матки (по поводу подслизистой миомы) в связи с подозрением на внутрибрюшное кровотечение из послеоперационной культи произведена релапаротомия. Во время операции обнаружен источник кровотечения - сосуды культи шейки матки. Необходимо произвести а) ревизию культи шейки матки и ушивание сосудистых пучков б) экстирпацию культи шейки матки в) экстирпацию культи шейки матки с придатками г) экстирпацию культи шейки матки с трубами
053. При сочетании миомы и внутреннего эндометриоза тела матки у больной репродуктивного возраста с гиперполименореей и вторичной анемией показана операция а) экстирпации матки без придатков б) экстирпация матки с придатками в) надвлагалищная ампутация матки без придатков г) надвлагалищная ампутация матки с трубами с иссечением цервикального канала д) надвлагалищная ампутация матки с трубами
054. Радикальным оперативным вмешательством в гинекологии является а) надвлагалищная ампутация матки б) экстирпация матки в) удаление больших (более 10 см) подбрюшинных узлов миомы матки г) верно а) и б) д) все перечисленное
055. Консервативная терапия миомы матки включает все кроме а) гормонотерапия б) препараты иода в) ГБО г) радоновые ванны Вариант №12
056. К гормонотерапии миомы матки относят все кроме а) эстрогены б) гестагены в) андрогены г) агонисты гонадолиберина
057. Наиболее эффективными препаратами в консервативной терапии миомы матки являются: а) комбинированные эстоген-гестагенные препараты б) гестагены в) андрогены г) агонисты гонадолиберина
058. К агонистам гонадолиберинов относится все кроме а) бусерелин б) декапептил депо в) золадекс г) завиракс
059. Операционная гистероскопия показана при диаметре субмукозного миоматозногоузла: а) более 5 см б) менее 5 см в) более 7 см г) более 10 см
060. К полурадикальным методам оперативного лечения миомы матки относится все кроме: а) дефундация матки б) высокая надвлагалищная ампутация матки в) лоскутный метод по А. С. Слепых г) экстирпация матки
Ситуационные задачи:
Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 1052 | Нарушение авторских прав |