|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ПРОТОКОЛ №3. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ГОСТРИХ ОТРУЄНЬ ТРИЦИКЛІЧНИМИ АНТИДЕПРЕСАНТАМИ (МКХ 10: Т42)
| Розділ терапії
| Компонент терапії / ступінь важкості отруєння
| | Легка
| Середня
| Важка
| | Ознаки розділу за ступенем тяжкості
| Занепокоєння, помірне збудження, сонливість, запаморочення, атаксія, слабкі симптоми екстрапірамідної недостатності (тремор та інш.). Незначна антихолінергічна симптоматика: помірна сухість у роті, помірний мідріаз із зниженням фотореакції, порушення акомодації.
Синусова тахікардія (ЧСС 90 – 140), Ізольовані екстрасистоли, ширина комплексу QRS до 100мс Помірна або транзиторна гіпо-, гіпертензія, яка не потребує медикаментозної корекції.
| Виражена або тривала блювота, Виражений біль в животі, Зниження кількості перистальтичних шумів.
Тривалий кашель, явища, діспное, стридорозне дихання, гіпоксемія, яка потребує оксигенотерапії. Короткочасне брадипное, яке не потребує респіраторної підтримки. RÖ-графія ОГП - помірні патологічні зміни.
Сплутанність свідомості (дезорієнтація, збудження, галюцінації, делірій), безсвідомий стан з адекватою відповідю на больові подразники, явні екстрапірамідні симптоми.
Виражена антихолінергічна симптоматика: сухі слизові оболонки, виражений мідріаз із слабкою/або без фотореакції, затримка сечі, обмежені паралічі без вітальних порушень, нечасті, нетривалі локальні судомні напади.
Виражена синусова тахікардія (ЧСС 140-180), відхилення ЕВС вправо (AVR) без порушення ритму та провідності серця, часті екстрасистоли, передсердна фібриляція / миготіння.
AV - блок І-ІІ ст.,пролонгований P–R та / або Q–T інтервал, ширина комплексу QRS 100–120 мс, блокада ножок пучка Гіса. Уплощення зубця Т, порушення процесів реполяризації, ішемія міокарду, ортостатична гіпотензія. Виражена гіпо / гіпертензія,яка потребує медикаментозної корекції.
| Виражена дихальна недостатність, що потребує респіраторної підтримки, РДС дорослих, пневмоніт, пневмонія, RÖ-графія ОГП - серйозні патологічні зміни.
Глибока кома з неадекватним відгуком на больове подразнення або без реакції на больове подразнення. Крайні прояви антихолінергічного синдро-му: сухі слизові оболонки, мідріаз без фотореакції, перерозтяження сечового міхура. Тотальна плегія або параліч з порушенням вітальних функцій. Часті, генералізовані судоми, епістатус, епістотонус. Загрозлива cинусова тахікардія (ЧСС~>180). Загрозлива брадикардія (ЧСС~< 40), відхилення ЕВС вправо в поєднанні з порушенням ритму та провідності серця, наявність групових шлуночкових екстрасистол, життєзагрожуюча шлуночкова тахікардія, Torsades de pointes, AV - блок ІІІ ст. Ширина комплексу QRS 120–160 мс. Збільшення зубця R до 3 або > 3 мм, поєднані порушення ритму та провідності серця. Інфаркт міокарду. Синдром малого серцевого викиду, екзотоксичний / кардіогенний шок, фібриляція шлуночків серця / асистолія.
| | Антидотна терапія
| Для парентерального застосування:
ü Гідрокарбонат натрію:
Þ 5 ммоль/кг маси тіла за добу (50 % дози у перші 6 годин під контролем рН плазми та утримання у межах 7,45 – 7,55);
Þ ворим, що перебувають на ШВЛ (особливо при застосуванні режиму гіпервентиляції) дози гідрокарбонату натрію слід зменшувати на 20-30 %;
Þ як альтернатива гідрокарбонату натрію може розглядатися гіпертонічний розчин хлориду натрію.
ü Інгібітори ацетилхолінестерази (галантамін, аміностигмін*, фізостигмін*).
Þ Аміностигмін*: 0,01 — 0,02 мг/кг маси тіла, в/в, повільно (після попереднього розведення препарату у 5% розчином глюкози).
Þ Галантамін або Фізостигмін* (при відсутності Аміностигміну): 40-60 мг за добу.
Примітка:
1) До протипоказаньпризначення Аміностигміну* відносять перевищення тривалості комплексу QRS 120 мсек, навіть якщо артеріальний тиск знаходиться на рівні нормальних цифр. Його призначення може спровокувати розвиток фібриляції і зупинки серця.
2) До негативних та потенційно небезпечних ефектів фізостигміну* відносять периферічну вазодилятяцію та уповільнення серцевого ритму, подовження рефрактерного періоду та часу провідності у синоаурикулярному та атріовентрикулярному вузлах, скорочення ефективного рефрактерного періоду у кардіоміоцитах, що реалізується розвитком негативного інотропного ефекту. У пацієнтів з вираженим кардіотоксичним ефектом трициклічнмх антидепресантів, дані негативні ефекти фізостигміну*, можуть призвести до асистолії. Тому, при наявності у потерпілих від передозування ТЦА кардіотоксичних ускладнень, слід утриматися від застосування фізотигміну*.
ü Катехоламіни – додаються до лікування у випадках тяжкої АТ-гіпотензії, яка мало піддається корекції.
Þ Допамін у дозі від 2-5 до 7-10 мкг/кг у хв., в/в;
Þ Добутамін у дозі від 2.4-4 до 10-12 мкг/кг у хв., в/в;
Þ Норепінефрин: 2мкг/хв. - початкова доза може збільшуватися за показами; 0,1 мкг/кг/хв. (для дітей);
Þ Епінефрин: 1 мкг/хв. - початкова доза, менший α- та більший b- адреноміметичний ефект, більш ефективно сприяє зменшенню брадикардії і відновленню провідності серця; 0,1 мкг/кг/хв. (для дітей);
Примітка: з катехоламінів перевага надається Норепінефрину.
ü Стани, що супроводжуються синдромом малого серцевого викиду, резистентні до терапії інотропними і іншими фармакологічними засобами:
Þ при аритмії призначається Лідокаїн у дозі 1-1,5 мг/кг маси тіла;
Þ призначення тимчасового трансторакального або трансвенозного водія серцевого ритму у разі вкрай тяжких порушень провідності серця, синдрому малого викиду, резистентних до терапії, що проводиться.
Для інактивації отрути в шлунку (варіанти вибору та/або поєднання):
ü глинa білa;
ü крохмaль;
ü Цитрат магнію* 5-10 % розчин;
ü Сульфат магнію 10 % розчин.
| | Заходи щодо видалення отрути, яка не всмокталося
| Санація шлунку.
ü показана тільки при стабільній гемодинаміці пацієнта. У разі порушення свідомості (сопор, кома – здійснюється попередня інтубація трахеї). Призначення блювотних засобів (сироп іпекакуани – протипоказані.
ü попереднє спорожнювання шлунка перед санацією;
ü обсяг рідини для разового введення не повинен перевищувати 75 % від вікового обсягу шлунка потерпілого;
ü сумарний обсяг рідини для промивання шлунка повинен відповідати розрахунку 0.5-1.0 л на рік життя, але не більше 8-10 л;
ü для промивання шлунка використовують гіперосмолярний (5 %) розчин NaCL;
ü після промивання, у шлунок необхідно ввести (варіанти вибору та/або сполучення):
Þ глинa білa;
Þ крохмaль;
Þ вугілля aктивоване у дозі 1 г/кг. Найбільш ефективно до 2-х годин з моменту отруєння
Þ сорбіт у дозі 1г/кг маси тіла. Сприяє поновленню перистальтики кишечника, володіє опслаблюючим ефектом. Добре поєднується з активованим вугіллям.
Þ слизові відвари - рисовий, вівсяний (до 200 мл);
Þ молоко;
Þ яєчні білки (12 білків на 1 л молока);
Þ Цитрат магнію* 5-10 % розчин (p/os, кожних 4-6 годин, до одержання ефекту) у дозі:
· у віці 2-5 років - 20-50 мл;
· у віці 6-12 років - 100-150 мл;
· середня добова доза для дітей - 200-300 мл.
Þ Сульфат магнію 10 % розчин (p/os, кожних 4-6 годин, до одержання ефекту) у дозі:
· у віці 2-5 років - 2-5 г;
· у віці 6-12 років - 5-10 г;
· середня добова доза для дітей - 10-30 г.
ü Повторні санації кишечнику гіперосмолярним водяним розчином через кожні 8 годин, протягом першої доби від моменту шпиталізації пацієнта.
Ентеросорбція протягом усього гострого періоду захворювання (варіанти вибору):
ü Гідрогель метилкремнієвої кислоти;
ü вугілля активоване в дозі:
· для дорослих: половинні доза від початкового введення через 6-8 год., поєднується з сорбітом також у половинній дозі;
· для дітей до 1 року: 1 г/кг, кожні 4-6 год.;
· для дітей 1-12 років: 25 г, болюсно, кожні 4-6 год..
ü інші ентеросорбенти.
| | Заходи щодо видалення отрути, яка всмокталася у кров’яне русло
| Консервативні методи детоксикації:
ü Ентеральне водне навантаження:
Þ ентеральне зондове водне навантаження, зі швидкістю введення 10-15 мл\кг у годину, протягом перших 6 годин лікування,
Þ після 6 годин лікування, обсяг водного навантаження й швидкість введення розчинів визначається індивідуально.
Стимуляція процесів біотрансформації й виведення отрут:
ü Донатори SH-груп:
Þ Ацетилцистеїн 5-10 % розчин, табл., порош., у дозі:
· 140 мг/кг, p/os, 1 доза. Потім по 50-70 мг/кг на 5 % розчині глюкози, кожні 4 години;
ü Стимуляція реакцій глюкуронізації:
Þ Фенобарбітал у дозі 3-5 мг/кг на доб., в 3 прийоми;
Þ Фенітоїн у дозі від 2 мг/кг на доб. (у тому числі як протисудомний засіб);
Þ Рифампіцин у дозі до 10 мг/кг, в 3 прийоми, усередину.
ü Гепатопротектори:
Þ Аргініну глутамат (табл.), p/os, у дозі:
· дорослим - по 0.75 г, 3 рази на доб., p/os;
· дітям:
► у віці 6-11 років - по 0.25 г 2 рази на день;
► у віці 12-14 років - по 0.25 г 3 рази на день;
► старше 14 років - по 0.5 г 3 рази на день.
Þ Фосфоліпіди (доцільно застосовувати в соматогенній стадії отруєння та на етапах реабілітації) в дозі по 1 капс., 2-3 рази на доб., p/os;
ü Стимуляція жовчеутворення й жовчевиділення.
Запобігання гастро-інтестіно-гепатичній рециркуляції отрути:
ü Ентеросорбція протягом усього гострого періоду захворювання.
| Консервативні методи детоксикації:
ü Парентеральне водне навантаження:
Þ парентеральне водне навантаження зі швидкістю інфузії 10-15 мл\кг у годину при положенні Тренделенбурга. При відсутності ефекту – препарати інотропної дії. при інфузії – небезпека перевантаження серця на тлі синдрому малого серцевого викиду.
Þ після перших 6 годин лікування, обсяг водного навантаження й швидкість введення розчинів визначають індивідуально.
ü Стимуляція діурезу:
Þ салуретики (фуросемід).
Стимуляція процесів біотрансформації й виведення отрут:
ü Донатори SH-груп:
Þ Кислота тіоктова у дозі 10-30 мг/кг на доб., в/в, p/os;
Þ Ацетилцистеїн 5-10 % розчин, табл., порош., у дозі:
· 140 мг/кг, p/os, 1 доза. Потім по 50-70 мг/кг на 5 % розчині глюкози, кожні 4 години;
· 1.4 мл/кг 10 % розчин;
· 0.7 мл/кг 20 % розчин;
ü Стимуляція реакцій глюкуронізації:
Þ Фенобарбітал у дозі 3-5 мг/кг на доб., в 3 прийоми;
Þ Фенітоїн у дозі від 2 мг/кг на доб. (у тому числі як протисудомний засіб);
Þ Рифампіцин у дозі до 10 мг/кг, в 3 прийоми, усередину.
ü Гепатопротектори:
Þ Аргініну глутамат (4 % розчин, табл.) у дозі:
· дорослим:
► по 50 мл 2 рази на доб., в/в, крап. на 150-250 мл 0.9 % розчині NaCl (максимальна доза - 4-6 г на доб.);
► по 0.75 г, 3 рази на доб., p/os;
· дітям:
► у віці 6-11 років - по 0.25 г 2 рази на день, p/os;
► у віці 12-14 років - по 0.25 г 3 рази на день, p/os;
► старше 14 років - по 0.5 г 3 рази на день, p/os;
► 10-15 мл 4 % розчину, 2 рази на день, в/в, крап. на 150-250 мл 0.9 % розчині NaCl.
Þ Фосфоліпіди (доцільно застосовувати в соматогенній стадії отруєння та на етапах реабілітації) 10 % розчин у дозі 1-10 мл (залежно від віку), в/в, на аутокрові;
ü Стимуляція жовчеутворення й жовчевиділення.
Запобігання гастро-інтестіно-гепатичній рециркуляції отрути:
ü Ентеросорбція протягом усього гострого періоду захворювання.
| Консервативні методи детоксикації:
ü Парентеральне водне навантаження:
Þ парентеральне водне навантаження зі швидкістю інфузії –15 - 20 мл\кг у годину при положенні Тренделенбурга. Контролювати ЦВТ. При відсутності ефекту – препарати інотропної дії. при інфузії – небезпека перевантаження серця на тлі синдрому малого серцевого викиду.
Þ після перших 6 годин лікування, обсяг водного навантаження й швидкість введення розчинів визначають індивідуально.
ü Стимуляція діурезу:
Þ осмотичні діуретики краще не застосовувати
Екстракорпоральні методи детоксикації:
ü рання гемосорбція;
ü гемодіаліз (ефективність висока для речовин мало пов'язаних з білками й малим обсягом розподілу: атенолол, надолол, прокталол й ін.).
Стимуляція процесів біотрансформації й виведення отрут:
ü Донатори SH-груп:
Þ Кислота тіоктова у дозі 10-30 мг/кг на доб., в/в, p/os;
Þ Ацетилцистеїн 5-10 % розчин, табл., порош., у дозі:
· 140 мг/кг, p/os, 1 доза. Потім по 50-70 мг/кг на 5 % розчині глюкози, кожні 4 години;
· 1.4 мл/кг 10 % розчин;
· 0.7 мл/кг 20 % розчин;
· доза підтримки - 0.7 мл/кг 6 разів на доб. протягом 4-5 днів.
ü Стимуляція реакцій глюкуронізації:
Þ Фенобарбітал у дозі 3-5 мг/кг на доб., в 3 прийоми;
Þ Фенітоїн у дозі від 2 мг/кг на доб. (у тому числі як протисудомний засіб);
Þ Рифампіцин у дозі до 10 мг/кг, в 3 прийоми, усередину.
ü Гепатопротектори:
Þ Аргініну глутамат (4 % розчин, табл.) у дозі:
· дорослим: по 50 мл 2 рази на доб., в/в, крап. на 150-250 мл 0.9 % розчині NaCl (максимальна доза - 4-6 г на доб.);
· дітям: 10-15 мл 4 % розчину, 2 рази на день, в/в, крап. на 150-250 мл 0.9 % розчині NaCl.
Þ Фосфоліпіди (доцільно застосовувати в соматогенній стадії отруєння та на етапах реабілітації) 10 % розчин у дозі 1-10 мл (залежно від віку), в/в, на аутокрові;
ü Стимуляція жовчеутворення й жовчевиділення.
Запобігання гастро-інтестіно-гепатичній рециркуляції отрути:
ü Ентеросорбція протягом усього гострого періоду захворювання.
| Примітка: * - фармакологічний засіб, застосування якого може бути рекомендовано за умов його реєстрації в Україні.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
20.10.2010 №897
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 662 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 |
|
