|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ПРОТОКОЛ №23. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ГОСТРИХ ОТРУЄНЬ БЛОКАТОРАМИ КАЛЬЦІЄВИХ КАНАЛІВ (МКХ 10: Т46)
| Розділ терапії
| Компонент терапії / ступінь важкості отруєння
| | Легка
| Середня
| Важка
| | Антидотна терапія
| Для парентерального застосування:
ü Препарати кальцію:
Þ Початкова 10% розчину хлориду кальцію (глюконату кальцію) доза складає 10,0. Цю дозу повторюють через кожні 3-5 хв., якщо на їх введення не відбувається підвищення АТ (зниженого до початку введення) або зростання частоти пульсу.
Þ Загальна доза хлориду кальцію (глюконату кальцію) при тяжкому отруєнні може сягати від 10,0 на початку лікування до 30,0 загальної дози.
Þ 0,2 мг/кг маси тіла до отримання відповіді (доза для дітей).
ü Атропіну сульфат 0.1 % розчин (підтримка адекватної ЧСС): показаний при ізольованій синусовій брадикардії без порушень провідності і ритму серця.
Þ Дорослі: 0,5 – 1,0 мг в/в з повторенням зазначеної дози через 5 хв. до отримання відповіді. При зупинці серця - 1 мг Атропіну, в/в, з повторенням через 3- 5 хв.. Мінімальна доза 0,6 мг; максимальна доза - 0,04 мг/кг.
Þ Діти: 0.02 мг/кг, в/в; повторно - через кожні 5 хв. до припинення брадикардії (загальна максимальна доза 1 мг; дітям старшого віку - до 5 мг); доза Атропіну сульфату менше 0.1 мг (для дітей) і 0.5 – 1 мг (для дорослих) супроводжується розвитком тахікардії; доза менше 0,5 мг може викликати парадоксальну реакцію. Атропін у дозі в 3-5 мг визначає повну блокаду холінергічних систем; подальше збільшення дози не супроводжується збільшенням ЧСС. Паралельно із застосуванням антидотних заходів налагоджується інгаляція зволоженого О2і кардіомоніторинг.
ü Глюкагон:
Þ 150 мкг/кг, болюсно;
Þ 5-10 мг (для дорослих). Пік дії за 5-7 хв. загальна тривалість дії 10-15 хв.;
Þ Подальше призначення: болюсно, кожні 10 хв., або постійна інфузія у дозі 50-100 мкг/кг/год (нормалізує інотропну та хронотропну відповіді).
ü Катехоламіни – додаються до лікування у випадках тяжкої АТ-гіпотензії, яка мало піддається корекції.
Þ Допамін у дозі від 2-5 до 7-10 мкг/кг у хв., в/в;
Þ Добутамін у дозі від 2.4-4 до 10-12 мкг/кг у хв., в/в;
Þ Норепінефрин: 2мкг/хв. - початкова доза може збільшуватися за показами; 0,1 мкг/кг/хв. (для дітей);
Þ Епінефрин: 1 мкг/хв. - початкова доза, менший α- та більший b- адреноміметичний ефект, більш ефективно сприяє зменшенню брадикардії і відновленню провідності серця; 0,1 мкг/кг/хв. (для дітей);
Þ Ізопротеренол: бажано не комбінувати цей препарат з Епінефрином; початкова доза – 0,1мкг/кг/хв. (для дітей); 2 – 4 мкг/кг/хв. (для дорослих).
Нові напрямки терапії отруєнь b- адреноблоепторів.
Þ Інсулін-декстрозна еуглікемія. Інсулін (простий) призначається у високих дозах: 0,5 – 1 ОД/кг маси тіла за годину (в середньому 0,5 ОД/кг маси тіла за год.). Декстроза (в наших умовах – глюкоза) призначається одночасно у вигляді 25 – 50% розчину у центральну вену у дозі 20 г за годину. Введення інсуліну на декстрозі сприяє відновленню енергетичного балансу кардіоміоцитів і опосередковано сприяє входженню до клітини Са2+, тим самим підвищуючи роботу і скорочувальність міокарду. Необхідно проводити моніторинг рівеню глюкози у крові.
Þ Амрінон (Мілрінон*) призводить до збільшення входження у клітину Са2+ і сприяє скороченню кардіоміоцитів. Призначається у дозі:
· Амрінон: 1 мг/кг в/в, болюсно, надалі - інфузія 5 -20 мкг/кг/хв.;
· Мілрінон*: 50 мкг/кг в/в, болюсно; доза підтримки - 0,25-1 мкг/кг/хв.
Схема застосування фармакологічних антагоністів:
ü атропін: у випадку відсутності належного первинного ефекту від застосування атропіну, на тлі подальшого його застосування до припустимої дози (в 3-5 мг) поєднано й послідовно застосовують інші антагоністи;
ü Атропін + Допамін; при відсутності ефекту додають Ізопреналін*;
ü Атропін + Допамін + Ізопреналін*; при відсутності ефекту додають Глюкагон;
ü Атропін + Допамін + Глюкагон; при відсутності ефекту додають Амрінон;
ü відсутність ефекту від застосування двох і більше антагоністів є показанням до нефармакологічного лікування.
Стани, що супроводжуються синдромом малого серцевого викиду, резистентні до терапії інотропними і іншими фармакологічними засобами.
ü Призначення тимчасового трансторакального або трансвенозного водія серцевого ритму у разі вкрай тяжких порушень провідності серця, синдрому малого викиду, резистентних до терапії, що проводиться.
ü Після поновлення АТ, серцевого ритму, продовжують застосовувати препарати кальцію до тих пір, поки ці показники стануть переконливо стабільними.
ü Кардіомоніторинг проваджується від 6 до 12 годин при нормальних параметрах ЕКГ у пацієнтів з отруєнням звичайними блокаторами кальцієвих каналів, і від 24 до 36 годин - у випадках отруєння препаратами-депо блокаторів кальцієвих каналів.
Для інактивації отрути в шлунку (варіанти вибору та/або поєднання):
ü глинa білa;
ü крохмaль;
ü Цитрат магнію* 5-10 % розчин;
ü Сульфат магнію 10 % розчин.
| | Заходи щодо видалення отрути, яка не всмокталося
| Санація шлунку.
ü показана тільки при стабільній гемодинаміці пацієнта. У разі порушення свідомості (сопор, кома – здійснюється попередня інтубація трахеї). Призначення блювотних засобів (сироп іпекакуани – протипоказані.
ü попереднє спорожнювання шлунка перед санацією;
ü обсяг рідини для разового введення не повинен перевищувати 75 % від вікового обсягу шлунка потерпілого;
ü сумарний обсяг рідини для промивання шлунка повинен відповідати розрахунку 0.5-1.0 л на рік життя, але не більше 8-10 л;
ü для промивання шлунка використовують гіперосмолярний (5 %) розчин NaCL;
ü після промивання, у шлунок необхідно ввести (варіанти вибору та/або сполучення):
Þ глинa білa;
Þ крохмaль;
Þ вугілля aктивоване у дозі 1 г/кг. Найбільш ефективно до 2-х годин з моменту отруєння
Þ сорбіт у дозі 1г/кг маси тіла. Сприяє поновленню перистальтики кишечника, володіє опслаблюючим ефектом. Добре поєднується з активованим вугіллям.
Þ слизові відвари - рисовий, вівсяний (до 200 мл);
Þ молоко;
Þ яєчні білки (12 білків на 1 л молока);
Þ Цитрат магнію* 5-10 % розчин (p/os, кожних 4-6 годин, до одержання ефекту) у дозі:
· у віці 2-5 років - 20-50 мл;
· у віці 6-12 років - 100-150 мл;
· середня добова доза для дітей - 200-300 мл.
Þ Сульфат магнію 10 % розчин (p/os, кожних 4-6 годин, до одержання ефекту) у дозі:
· у віці 2-5 років - 2-5 г;
· у віці 6-12 років - 5-10 г;
· середня добова доза для дітей - 10-30 г.
ü Повторні санації кишечнику гіперосмолярним водяним розчином через кожні 8 годин, протягом першої доби від моменту шпиталізації пацієнта.
Ентеросорбція протягом усього гострого періоду захворювання (варіанти вибору):
ü Гідрогель метилкремнієвої кислоти;
ü вугілля активоване в дозі:
· для дорослих: половинні доза від початкового введення через 6-8 год., поєднується з сорбітом також у половинній дозі;
· для дітей до 1 року: 1 г/кг, кожні 4-6 год.;
· для дітей 1-12 років: 25 г, болюсно, кожні 4-6 год..
ü інші ентеросорбенти.
| | Заходи щодо видалення отрути, яка всмокталася у кров’яне русло
| Консервативні методи детоксикації:
ü Ентеральне водне навантаження:
Þ ентеральне зондове водне навантаження, зі швидкістю введення 10-15 мл\кг у годину, протягом перших 6 годин лікування,
Þ після 6 годин лікування, обсяг водного навантаження й швидкість введення розчинів визначається індивідуально;
Стимуляція процесів біотрансформації й виведення отрут:
ü Донатори SH-груп:
Þ Ацетилцистеїн 5-10 % розчин, табл., порош., у дозі:
· 140 мг/кг, p/os, 1 доза. Потім по 50-70 мг/кг на 5 % розчині глюкози, кожні 4 години;
ü Стимуляція реакцій глюкуронізації:
Þ Фенобарбітал у дозі 3-5 мг/кг на доб., в 3 прийоми;
Þ Фенітоїн у дозі від 2 мг/кг на доб. (у тому числі як протисудомний засіб);
Þ Рифампіцин у дозі до 10 мг/кг, в 3 прийоми, усередину.
ü Гепатопротектори:
Þ Аргініну глутамат (табл.), p/os, у дозі:
· дорослим - по 0.75 г, 3 рази на доб., p/os;
· дітям:
► у віці 6-11 років - по 0.25 г 2 рази на день;
► у віці 12-14 років - по 0.25 г 3 рази на день;
► старше 14 років - по 0.5 г 3 рази на день.
Þ Фосфоліпіди (доцільно застосовувати в соматогенній стадії отруєння та на етапах реабілітації) в дозі по 1 капс., 2-3 рази на доб., p/os;
ü Стимуляція жовчеутворення й жовчевиділення.
Запобігання гастро-інтестіно-гепатичній рециркуляції отрути:
ü Ентеросорбція протягом усього гострого періоду захворювання.
| Консервативні методи детоксикації:
ü Парентеральне водне навантаження:
Þ парентеральне водне навантаження зі швидкістю інфузії 10-15 мл\кг у годину при положенні Тренделенбурга. При відсутності ефекту – препарати інотропної дії. при інфузії – небезпека перевантаження серця на тлі синдрому малого серцевого викиду.
Þ після перших 6 годин лікування, обсяг водного навантаження й швидкість введення розчинів визначають індивідуально.
ü Стимуляція діурезу:
Þ салуретики (фуросемід).
Стимуляція процесів біотрансформації й виведення отрут:
ü Донатори SH-груп:
Þ Кислота тіоктова у дозі 10-30 мг/кг на доб., в/в, p/os;
Þ Ацетилцистеїн 5-10 % розчин, табл., порош., у дозі:
· 140 мг/кг, p/os, 1 доза. Потім по 50-70 мг/кг на 5 % розчині глюкози, кожні 4 години;
· 1.4 мл/кг 10 % розчин;
· 0.7 мл/кг 20 % розчин;
ü Стимуляція реакцій глюкуронізації:
Þ Фенобарбітал у дозі 3-5 мг/кг на доб., в 3 прийоми;
Þ Фенітоїн у дозі від 2 мг/кг на доб. (у тому числі як протисудомний засіб);
Þ Рифампіцин у дозі до 10 мг/кг, в 3 прийоми, усередину.
ü Гепатопротектори:
Þ Аргініну глутамат (4 % розчин, табл.) у дозі:
· дорослим:
► по 50 мл 2 рази на доб., в/в, крап. на 150-250 мл 0.9 % розчині NaCl (максимальна доза - 4-6 г на доб.);
► по 0.75 г, 3 рази на доб., p/os;
· дітям:
► у віці 6-11 років - по 0.25 г 2 рази на день, p/os;
► у віці 12-14 років - по 0.25 г 3 рази на день, p/os;
► старше 14 років - по 0.5 г 3 рази на день, p/os;
► 10-15 мл 4 % розчину, 2 рази на день, в/в, крап. на 150-250 мл 0.9 % розчині NaCl.
Þ Фосфоліпіди (доцільно застосовувати в соматогенній стадії отруєння та на етапах реабілітації) 10 % розчин у дозі 1-10 мл (залежно від віку), в/в, на аутокрові;
ü Стимуляція жовчеутворення й жовчевиділення.
Запобігання гастро-інтестіно-гепатичній рециркуляції отрути:
ü Ентеросорбція протягом усього гострого періоду захворювання.
| Консервативні методи детоксикації:
ü Парентеральне водне навантаження:
Þ парентеральне водне навантаження зі швидкістю інфузії –15 - 20 мл\кг у годину при положенні Тренделенбурга. Контролювати ЦВТ. При відсутності ефекту – препарати інотропної дії. при інфузії – небезпека перевантаження серця на тлі синдрому малого серцевого викиду.
Þ після перших 6 годин лікування, обсяг водного навантаження й швидкість введення розчинів визначають індивідуально.
ü Стимуляція діурезу:
Þ осмотичні діуретики краще не застосовувати
Екстракорпоральні методи детоксикації:
ü рання гемосорбція;
ü гемодіаліз (ефективність висока для речовин мало пов'язаних з білками й малим обсягом розподілу: атенолол, надолол, прокталол й ін.).
Стимуляція процесів біотрансформації й виведення отрут:
ü Донатори SH-груп:
Þ Кислота тіоктова у дозі 10-30 мг/кг на доб., в/в, p/os;
Þ Ацетилцистеїн 5-10 % розчин, табл., порош., у дозі:
· 140 мг/кг, p/os, 1 доза. Потім по 50-70 мг/кг на 5 % розчині глюкози, кожні 4 години;
· 1.4 мл/кг 10 % розчин;
· 0.7 мл/кг 20 % розчин;
· доза підтримки - 0.7 мл/кг 6 разів на доб. протягом 4-5 днів.
ü Стимуляція реакцій глюкуронізації:
Þ Фенобарбітал у дозі 3-5 мг/кг на доб., в 3 прийоми;
Þ Фенітоїн у дозі від 2 мг/кг на доб. (у тому числі як протисудомний засіб);
Þ Рифампіцин у дозі до 10 мг/кг, в 3 прийоми, усередину.
ü Гепатопротектори:
Þ Аргініну глутамат (4 % розчин, табл.) у дозі:
· дорослим: по 50 мл 2 рази на доб., в/в, крап. на 150-250 мл 0.9 % розчині NaCl (максимальна доза - 4-6 г на доб.);
· дітям: 10-15 мл 4 % розчину, 2 рази на день, в/в, крап. на 150-250 мл 0.9 % розчині NaCl.
Þ Фосфоліпіди (доцільно застосовувати в соматогенній стадії отруєння та на етапах реабілітації) 10 % розчин у дозі 1-10 мл (залежно від віку), в/в, на аутокрові;
ü Стимуляція жовчеутворення й жовчевиділення.
Запобігання гастро-інтестіно-гепатичній рециркуляції отрути:
ü Ентеросорбція протягом усього гострого періоду захворювання.
| Примітка: * - фармакологічний засіб, застосування якого може бути рекомендовано за умов його реєстрації в Україні.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
20.10.2010 №897
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 743 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 |
|
