АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ 2 страница

Обыч­но по­яв­ле­ние па­то­ло­ги­че­ско­го III то­на со­че­та­ет­ся с ос­лаб­ле­ни­ем I то­на. Ос­лаб­лен­ный I тон, II и III то­ны со­став­ля­ют ме­ло­дию про­то­диа­сто­ли­че­ско­го (же­лу­доч­ко­во­го) га­ло­па. Один из пред­ста­ви­те­лей оте­че­ст­вен­ной те­ра­пев­ти­че­ской шко­лы опи­сал его как стук ко­пыт ло­ша­ди, ко­то­рая ве­зет боль­но­го на клад­би­ще. Этой фра­зой бы­ла бле­стя­ще оп­ре­де­ле­на про­гно­сти­че­ская зна­чи­мость про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па.

В ос­но­ве раз­ви­тия па­то­ло­ги­че­ско­го про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па ле­жат два раз­лич­ных ме­ха­низ­ма.

1. Па­то­ло­гии мио­кар­да (ин­фаркт мио­кар­да, мио­кар­дит, кар­диоск­ле­роз, по­ра­же­ние мио­кар­да дру­го­го про­ис­хо­ж­де­ния), ко­то­рые при­во­дят к из­ме­не­нию его фи­зи­че­ских свойств. Этот ме­ха­низм об­ра­зо­ва­ния па­то­ло­ги­че­ско­го III то­на и про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па в кли­ни­ке яв­ля­ет­ся ос­нов­ным.

2. Зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние объ­е­ма пред­сер­дия (на­при­мер, ле­во­го пред­сер­дия при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на или пра­во­го пред­сер­дия при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на). В ре­зуль­та­те в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния в же­лу­до­чек по­па­да­ет боль­шой объ­ем кро­ви, ко­то­рый вы­зы­ва­ет слы­ши­мые как па­то­ло­ги­че­ский III тон ко­ле­ба­ния сте­нок же­лу­доч­ка.

IV тон серд­ца.

Воз­ни­ка­ет в диа­сто­лу же­лу­доч­ков, в фа­зу сис­то­лы пред­сер­дий (т.е. не­по­сред­ст­вен­но пе­ред воз­ник­но­ве­ни­ем I то­на, в пре­сис­то­лу). IV тон об­ра­зу­ет­ся в ре­зуль­та­те гид­рав­ли­че­ско­го уда­ра пор­ции кро­ви, по­сту­паю­щей в же­лу­до­чек в мо­мент сис­то­лы пред­сер­дия, о кровь, по­сту­пив­шую в же­лу­до­чек в фа­зы бы­ст­ро­го и мед­лен­но­го на­пол­не­ния. IV тон низ­ко­час­тот­ный и очень ти­хий, пра­ви­ла его вы­слу­ши­ва­ния та­кие же, как для III то­на. Ес­ли IV тон об­ра­зу­ет­ся в ле­вой по­ло­ви­не серд­ца, его мож­но вы­слу­шать в 1 точ­ке, а ес­ли в пра­вой по­ло­ви­не серд­ца – в 4 точ­ке. У здо­ро­вых лю­дей фи­зио­ло­ги­че­ский IV тон вы­слу­ши­ва­ет­ся ред­ко, пре­иму­ще­ст­вен­но у взрос­лых по­сле зна­чи­тель­ной фи­зи­че­ской на­груз­ки.

При па­то­ло­гии IV тон вы­слу­ши­ва­ет­ся, ко­гда вклад фа­зы бы­ст­ро­го на­пол­не­ния в на­пол­не­ние же­лу­доч­ков зна­чи­тель­но умень­ша­ет­ся, а вклад сис­то­лы пред­сер­дия уве­ли­чи­ва­ет­ся. Это на­блю­да­ет­ся при за­бо­ле­ва­ни­ях, при­во­дя­щих к раз­ви­тию диа­сто­ли­че­ской дис­функ­ции мио­кар­да же­лу­доч­ков (мо­дель ано­маль­ной ре­лак­са­ции же­лу­доч­ков), ко­то­рая раз­ви­ва­ет­ся:

1) в ус­ло­ви­ях вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии мио­кар­да же­лу­доч­ков (при сте­но­зе устья аор­ты, тя­же­лой ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­нии);

2) при ише­ми­че­ской бо­лез­ни серд­ца;

3) при са­хар­ном диа­бе­те;

4) при тя­же­лых хро­ни­че­ских за­бо­ле­ва­ни­ях по­чек.

Ча­ще диа­сто­ли­че­ская дис­функ­ция (ано­маль­ная ре­лак­са­ция же­лу­доч­ков) встре­ча­ет­ся у лиц стар­ше 65 лет. При этом вы­яв­ля­ют­ся при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка, пре­сис­то­ли­че­ский (или пред­серд­ный) га­лоп (I + II + IV то­ны) и нор­маль­ная фрак­ция вы­бро­са (по дан­ным эхо­кар­дио­гра­фи­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния).

Сум­ма­ци­он­ный га­лоп.

Это трех­член­ный ритм, ко­то­рый вы­слу­ши­ва­ет­ся при та­хи­кар­дии. В ре­зуль­та­те уве­ли­че­ния час­то­ты сер­деч­ных со­кра­ще­ний умень­ша­ет­ся об­щая про­дол­жи­тель­ность диа­сто­лы и фа­зы мед­лен­но­го на­пол­не­ния же­лу­доч­ков. III и IV па­то­ло­ги­че­ские то­ны серд­ца сли­ва­ют­ся, соз­да­вая ритм сум­ма­ци­он­но­го га­ло­па.

Щел­чок от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на.

По­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (мит­раль­ном сте­но­зе) в мо­мент от­кры­тия ство­рок кла­па­на. Су­же­ние ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия при­во­дит к зна­чи­тель­но­му по­вы­ше­нию дав­ле­ния в по­лос­ти ле­во­го пред­сер­дия. Щел­чок от­кры­тия слы­шен толь­ко в том слу­чае, ес­ли пе­ред­няя створ­ка мит­раль­но­го кла­па­на со­хра­ня­ет свою под­виж­ность. В про­то­диа­сто­лу под дей­ст­ви­ем вы­со­ко­го внут­ри­пред­серд­но­го дав­ле­ния створ­ка бы­ст­ро рас­кры­ва­ет­ся, и об­ра­зу­ет­ся слы­ши­мый щел­чок. Щел­чок от­кры­тия луч­ше вы­слу­ши­ва­ет­ся в об­лас­ти вер­хуш­ки серд­ца, в по­ло­же­нии боль­но­го на ле­вом бо­ку, на вы­до­хе. Диа­сто­ли­че­ский шум с хло­паю­щим I то­ном, II то­ном и щелч­ком от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на об­ра­зу­ют ме­ло­дию мит­раль­но­го сте­но­за, на­по­ми­наю­щую пе­ние пе­ре­пе­ла: «ссс-ПАТЬ-по-ра» («ссс» – диа­сто­ли­че­ский шум, «ПАТЬ» – хло­паю­щий I тон, «по» – II тон, «ра» – щел­чок от­кры­тия кла­па­на).

Из­ме­не­ние то­нов серд­ца в ос­нов­ных точ­ках ау­скуль­та­ции.

Ос­лаб­ле­ние I то­на в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся при:

– не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на;

– не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты;

– сте­но­зе устья аор­ты.

Уси­ле­ние I то­на в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся при:

– мит­раль­ном сте­но­зе;

– экс­т­ра­сис­то­лии;

– пол­ной ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­де;

– мер­ца­тель­ной арит­мии;

Уси­ле­ние I то­на в 4 точ­ке вы­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия.

Ос­лаб­ле­ние I то­на в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся при:

– не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на;

– не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии;

– сте­но­зе устья ле­гоч­ной ар­те­рии.

Дру­гие ау­скуль­та­тив­ные фе­но­ме­ны в 4 точ­ке вы­яв­ля­ют­ся ре­же, чем в 1 точ­ке.

Ос­лаб­ле­ние II то­на над аор­той вы­яв­ля­ет­ся при:

– не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты;

– сте­но­зе устья аор­ты;

– низ­ком ар­те­ри­аль­ном дав­ле­нии.

Ос­лаб­ле­ние II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей вы­яв­ля­ет­ся при:

– низ­ком дав­ле­нии в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния;

– не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии;

– сте­но­зе устья ле­гоч­ной ар­те­рии.

Ак­цент II то­на над аор­той вы­яв­ля­ет­ся при:

– за­бо­ле­ва­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей;

– ате­ро­скле­ро­зе аор­ты.

Ак­цент II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей вы­яв­ля­ет­ся при за­бо­ле­ва­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся по­вы­ше­ни­ем дав­ле­ния в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния (пер­вич­ная и вто­рич­ная ле­гоч­ная ги­пер­тен­зия).

Кон­троль­ные тес­ты

1. I тон оце­ни­ва­ет­ся:

а) в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции

б) в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции

в) в 1 и 4 точ­ках ау­скуль­та­ции

г) во 2 и 3 точ­ках ау­скуль­та­ции

д) в 5 точ­ке ау­скуль­та­ции

2. II тон оце­ни­ва­ет­ся:

а) в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции

б) в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции

в) в 1 и 4 точ­ках ау­скуль­та­ции

г) во 2 и 3 точ­ках ау­скуль­та­ции

д) в 5 точ­ке ау­скуль­та­ции

3. В ме­ха­низм об­ра­зо­ва­ния I то­на не вхо­дит:

а) за­кры­тие мит­раль­но­го кла­па­на

б) за­кры­тие трех­створ­ча­то­го кла­па­на

в) на­пря­же­ние мио­кар­да же­лу­доч­ков в фа­зу изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния

г) по­сту­п­ле­ние кро­ви в ма­ги­ст­раль­ные со­су­ды

д) за­кры­тие кла­па­нов аор­ты

4. В ме­ха­низм об­ра­зо­ва­ния II то­на не вхо­дит:

а) за­кры­тие кла­па­нов аор­ты

б) за­кры­тие кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии

в) ко­ле­ба­ния сте­нок аор­ты в на­ча­ле диа­сто­лы

г) ко­ле­ба­ния сте­нок ле­гоч­ной ар­те­рии в на­ча­ле диа­сто­лы

д) за­кры­тие мит­раль­но­го кла­па­на

5. На­ли­чие ак­цен­та II то­на на ле­гоч­ной ар­те­рии не ха­рак­тер­но для:

а) сте­но­за ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

б) не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

в) хро­ни­че­ско­го ле­гоч­но­го серд­ца

г) ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­нии

д) эм­фи­зе­мы лег­ких

6. Щел­чок от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на вы­слу­ши­ва­ет­ся при:

а) не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

б) ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка

в) сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

г) ги­пер­тро­фии и ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка

д) бло­ка­де ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са

7. Диа­сто­ли­че­ский ритм га­ло­па не ха­рак­те­рен для:

а) мио­кар­ди­та

б) транс­му­раль­но­го ин­фарк­та мио­кар­да

в) не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

г) мио­кар­дио­ди­ст­ро­фии

д) сте­но­за ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

8. Диа­сто­ли­че­ский ритм га­ло­па мож­но вы­слу­шать:

а) в 1 и 4 точ­ках ау­скуль­та­ции

б) во 2 и 3 точ­ках ау­скуль­та­ции

в) в 5 точ­ке ау­скуль­та­ции

г) толь­ко в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции

д) толь­ко во 2 точ­ке ау­скуль­та­ции

9. При ау­скуль­та­ции серд­ца у боль­но­го с сим­пто­мом Мюс­се и аор­таль­ной кон­фи­гу­ра­ци­ей серд­ца вы­яв­ля­ет­ся:

а) уси­ле­ние I то­на на вер­хуш­ке

б) ак­цент II то­на на аор­те

в) ак­цент II то­на на ле­гоч­ной ар­те­рии

г) ос­лаб­ле­ние II то­на на ле­гоч­ной ар­те­рии

д) ос­лаб­ле­ние II то­на на аор­те

10. Ак­цент II то­на на аор­те не ха­рак­те­рен для:

а) сте­но­за ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

б) ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­ни

в) ост­ро­го гло­ме­ру­ло­неф­ри­та

г) ате­ро­скле­ро­за аор­ты

д) ко­арк­та­ции аор­ты

Эта­ло­ны от­ве­тов

Ау­скуль­та­ция серд­ца: шу­мы

Ре­ко­мен­дуе­мая ли­те­ра­ту­ра.

1. Стру­тын­ский А.В., Ба­ра­нов А.П., Ройт­берг Г.Е., Га­по­нен­ков Ю.П. Ос­но­вы се­мио­ти­ки за­бо­ле­ва­ний внут­рен­них ор­га­нов: Ат­лас. – М., 1997. – С. 128–135.

2. Ше­ла­гу­ров А.А. Про­пе­дев­ти­ка внут­рен­них бо­лез­ней. – М.: Ме­ди­ци­на, 1975. – С. 124–142.

3. Ва­си­лен­ко В.X. Про­пе­дев­ти­ка внут­рен­них бо­лез­ней. – М., 1989. – С. 155–165.

4. Лек­ции.

Мо­ти­ва­ция.

Вы­слу­ши­ва­ние яв­ля­ет­ся важ­ней­шим ме­то­дом ис­сле­до­ва­ния сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы. Вы­яв­ле­ние шу­мов по­зво­ля­ет ди­аг­но­сти­ро­вать ряд за­бо­ле­ва­ний серд­ца и по­мо­га­ет в рас­по­зна­ва­нии ря­да дру­гих па­то­ло­гий.

Цель за­ня­тия.

Нау­чить­ся вы­яв­лять шу­мы серд­ца, от­ли­чать друг от дру­га внут­ри- и вне­сер­деч­ные шу­мы, ор­га­ни­че­ские шу­мы (с по­ра­же­ни­ем кла­пан­но­го ап­па­ра­та сед­ца) от функ­цио­наль­ных, со­пос­тав­лять вы­яв­лен­ные шу­мы с из­ме­не­ни­ем то­нов серд­ца, с дру­ги­ми дан­ны­ми об­сле­до­ва­ния боль­но­го и де­лать пред­по­ло­жи­тель­ное за­клю­че­ние об имею­щей­ся па­то­ло­гии.

Прак­ти­че­ские на­вы­ки.

Уметь про­из­во­дить ау­скуль­та­цию серд­ца, вы­яв­лять шу­мы и от­ли­чать внут­ри­сер­деч­ные шу­мы от вне­сер­деч­ных, ор­га­ни­че­ские шу­мы от функ­цио­наль­ных, диа­сто­ли­че­ские шу­мы от сис­то­ли­че­ских, вы­яв­лять точ­ку мак­си­маль­но­го зву­ча­ния шу­ма и зо­ны его про­ве­де­ния.

Не­об­хо­ди­мая пред­ва­ри­тель­ная тео­ре­ти­че­ская под­го­тов­ка.

1. За­ко­ны аку­сти­ки (ка­фед­ра фи­зи­ки).

2. Ана­то­мия и фи­зио­ло­гия здо­ро­во­го серд­ца (ка­фед­ры ана­то­мии и фи­зио­ло­гии).

3. Па­то­ло­ги­че­ская фи­зио­ло­гия сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы (ка­фед­ра па­то­ло­ги­че­ской фи­зио­ло­гии).

Кон­троль­ные во­про­сы.

1. Что та­кое сер­деч­ные шу­мы?

2. На­зо­ви­те ва­ри­ан­ты шу­мов по от­но­ше­нию к фа­зам сер­деч­ной дея­тель­но­сти.

3. На­зо­ви­те ва­ри­ан­ты шу­мов по их гром­ко­сти.

4. На­зо­ви­те ва­ри­ан­ты шу­мов по их про­дол­жи­тель­но­сти.

5. На­зо­ви­те ва­ри­ан­ты шу­мов по их тем­бру.

6. Что та­кое внут­ри­сер­деч­ные ор­га­ни­че­ские и функ­цио­наль­ные шу­мы?

7. Что та­кое вне­сер­деч­ные шу­мы? Опи­ши­те ме­ха­низм их по­яв­ле­ния.

8. Пе­ре­чис­ли­те ва­ри­ан­ты вне­сер­деч­ных шу­мов.

9. На­зо­ви­те ос­нов­ные ха­рак­те­ри­сти­ки шу­ма при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия.

10. Ка­ко­ва при­чи­на воз­ник­но­ве­ния шу­ма при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия? На­зо­ви­те при­чи­ны воз­ник­но­ве­ния дан­но­го по­ро­ка.

11. На­зо­ви­те ос­нов­ные ха­рак­те­ри­сти­ки шу­ма при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на.

12. Ка­ко­ва при­чи­на воз­ник­но­ве­ния шу­ма при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на? На­зо­ви­те при­чи­ны воз­ник­но­ве­ния дан­но­го по­ро­ка.

13. На­зо­ви­те ос­нов­ные ха­рак­те­ри­сти­ки шу­ма при сте­но­зе устья аор­ты.

14. Ка­ко­ва при­чи­на воз­ник­но­ве­ния шу­ма при сте­но­зе устья аор­ты? На­зо­ви­те при­чи­ны воз­ник­но­ве­ния дан­но­го по­ро­ка.

15. На­зо­ви­те ос­нов­ные ха­рак­те­ри­сти­ки шу­ма при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты.

16. Ка­ко­ва при­чи­на воз­ник­но­ве­ния шу­ма при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты? На­зо­ви­те при­чи­ны воз­ник­но­ве­ния дан­но­го по­ро­ка.

17. На­зо­ви­те ос­нов­ные ха­рак­те­ри­сти­ки шу­ма при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на и при­чи­ны его по­яв­ле­ния.

18. На­зо­ви­те ос­нов­ные ха­рак­те­ри­сти­ки шу­ма при сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия и при­чи­ны его по­яв­ле­ния.

19. На­зо­ви­те при­чи­ны воз­ник­но­ве­ния внут­ри­сер­деч­ных функ­цио­наль­ных шу­мов и со­стоя­ния, при ко­то­рых они по­яв­ля­ют­ся.

20. Дай­те ха­рак­те­ри­сти­ку внут­ри­сер­деч­ных функ­цио­наль­ных шу­мов.

21. Дай­те ха­рак­те­ри­сти­ку и на­зо­ви­те при­чи­ны по­яв­ле­ния внут­ри­сер­деч­ных функ­цио­наль­ных диа­сто­ли­че­ских шу­мов Флин­та и Гре­хе­ма-Стил­ла.

Схе­ма
ори­ен­ти­ро­воч­ной ос­но­вы дей­ст­вий

Це­лью ау­скуль­та­ции серд­ца яв­ля­ют­ся вы­слу­ши­ва­ние и оцен­ка зву­ко­вых яв­ле­ний, воз­ни­каю­щих при ра­бо­те серд­ца. Ино­гда вы­слу­ши­ва­ют­ся срав­ни­тель­но про­дол­жи­тель­ные зву­ки – шу­мы, ко­то­рые в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев сви­де­тель­ст­ву­ют о раз­ви­тии па­то­ло­гии. Шу­мы воз­ни­ка­ют при тур­бу­лент­ном дви­же­нии кро­ви. При­чи­на­ми по­след­не­го мо­гут быть:

1) су­же­ние кла­пан­но­го от­вер­стия или про­све­та со­су­да;

2) уве­ли­че­ние ли­ней­ной (или объ­ем­ной) ско­ро­сти кро­во­то­ка;

3) умень­ше­ние вяз­ко­сти кро­ви.

Шу­мы, ко­то­рые мож­но вы­слу­шать над об­ла­стью серд­ца, под­раз­де­ля­ют на внут­ри­сер­деч­ные и вне­сер­деч­ные.

Внут­ри­сер­деч­ные шу­мы под­раз­де­ля­ют­ся на:

1) ор­га­ни­че­ские, воз­ни­каю­щие вслед­ст­вие ор­га­ни­че­ско­го по­ра­же­ния кла­пан­но­го ап­па­ра­та серд­ца, су­же­ния кла­пан­ных от­вер­стий, на­чаль­ных от­де­лов ма­ги­ст­раль­ных со­су­дов или де­фек­тов дру­гих ана­то­ми­че­ских струк­тур серд­ца (на­при­мер, де­фек­та пе­ре­го­род­ки);

2) функ­цио­наль­ные, ко­то­рые мо­гут воз­ник­нуть при уве­ли­че­нии ско­ро­сти кро­во­то­ка, при умень­ше­нии вяз­ко­сти кро­ви или при на­ру­ше­нии функ­цио­ни­ро­ва­ния кла­пан­но­го ап­па­ра­та серд­ца.

Вне­сер­деч­ные шу­мы вы­слу­ши­ва­ют­ся в об­лас­ти серд­ца. Од­на­ко ис­точ­ник их воз­ник­но­ве­ния на­хо­дит­ся или на по­верх­но­сти серд­ца, или на при­ле­жа­щих к серд­цу уча­ст­ках со­сед­них ор­га­нов. Внут­ри­сер­деч­ные и вне­сер­деч­ные шу­мы свя­за­ны с дея­тель­но­стью серд­ца и по­вто­ря­ют­ся вме­сте с сер­деч­ны­ми цик­ла­ми.

Ес­ли при вы­слу­ши­ва­нии серд­ца вы­яв­лен шум, сле­ду­ет оп­ре­де­лить его ха­рак­те­ри­сти­ки:

1) от­но­ше­ние шу­ма к фа­зе сер­деч­ной дея­тель­но­сти (сис­то­ле или диа­сто­ле);

2) ме­сто луч­шей слы­ши­мо­сти шу­ма (эпи­центр);

3) зо­ну про­ве­де­ния шу­ма;

4) фи­зи­че­ские ха­рак­те­ри­сти­ки шу­ма:

– гром­кость;

– про­дол­жи­тель­ность;

– осо­бен­но­сти из­ме­не­ния гром­ко­сти шу­ма;

– тембр.

По от­но­ше­нию к фа­зам сер­деч­ной дея­тель­но­сти шу­мы под­раз­де­ля­ют­ся на:

1) сис­то­ли­че­ские (ме­ж­ду I и II то­на­ми);

2) диа­сто­ли­че­ские (ме­ж­ду II и I то­на­ми).

Сис­то­ла и диа­сто­ла, в свою оче­редь, ус­лов­но де­лят­ся на три от­дель­ных вре­мен­ных про­ме­жут­ка. Со­от­вет­ст­вен­но, сис­то­ли­че­ские шу­мы под­раз­де­ля­ют­ся на про­то­си­сто­ли­че­ские (в на­ча­ле сис­то­лы), ме­зо­сис­то­ли­че­ские (в се­ре­ди­не сис­то­лы) и позд­ние сис­то­ли­че­ские.

Диа­сто­ли­че­ские шу­мы под­раз­де­ля­ют­ся на про­то­диа­сто­ли­че­ские (в на­ча­ле диа­сто­лы), ме­зо­диа­сто­ли­че­ские (в се­ре­ди­не диа­сто­лы) и пре­сис­то­ли­че­ские (в кон­це диа­сто­лы же­лу­доч­ков – во вре­мя со­кра­ще­ния пред­сер­дий).

По мес­ту луч­шей слы­ши­мо­сти (эпи­цен­тру) шу­мы под­раз­де­ля­ют­ся на:

1) шу­мы с эпи­цен­тром над вер­хуш­кой серд­ца (в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции);

2) шу­мы с эпи­цен­тром во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны (во 2 точ­ке ау­скуль­та­ции);

3) шу­мы с эпи­цен­тром во II меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны (в 3 точ­ке ау­скуль­та­ции);

4) шу­мы с эпи­цен­тром у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка (в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции);

5) шу­мы с эпи­цен­тром в III меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны (в 5 точ­ке ау­скуль­та­ции).

По гром­ко­сти зву­ча­ния шу­мы под­раз­де­ля­ют­ся на гром­кие и ти­хие. Гром­ки­ми яв­ля­ют­ся шу­мы, зву­ча­щие гром­че, а ти­хи­ми – зву­ча­щие ти­ше нор­маль­ных (т.е. не ос­лаб­лен­ных) то­нов.

По про­дол­жи­тель­но­сти зву­ча­ния шу­мы де­лят­ся на ко­рот­кие и про­дол­жи­тель­ные. Про­дол­жи­тель­ны­ми на­зы­ва­ют­ся шу­мы, зву­ча­ние ко­то­рых за­ни­ма­ет бо­лее по­ло­ви­ны со­от­вет­ст­вую­щей фа­зы сер­деч­ной дея­тель­но­сти (сис­то­лы или диа­сто­лы).

По осо­бен­но­сти из­ме­не­ния гром­ко­сти шу­ма в про­цес­се зву­ча­ния вы­де­ля­ют:

– мо­но­тон­ные шу­мы (лен­то­вид­ные);

– убы­ваю­щие;

– на­рас­таю­щие;

– на­рас­таю­ще-убы­ваю­щие (ром­бо­вид­ные);

– убы­ваю­ще-на­рас­таю­щие.

По тем­бру вы­де­ля­ют:

– дую­щие шу­мы;

– скре­бу­щие шу­мы;

– ро­ко­чу­щие шу­мы;

– шур­ша­щие шу­мы;

– лью­щие­ся шу­мы;

– му­зы­каль­ные шу­мы.

Ор­га­ни­че­ские шу­мы

Ос­нов­ны­ми кли­ни­че­ски­ми ва­ри­ан­та­ми внут­ри­сер­деч­ных шу­мов, свя­зан­ных с по­ра­же­ни­ем кла­пан­но­го ап­па­ра­та, яв­ля­ют­ся:

1) шум при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (мит­раль­ном сте­но­зе);

2) шум при не­дос­та­точ­но­сти ство­рок мит­раль­но­го кла­па­на (мит­раль­ной ре­гур­ги­та­ции);

3) шум при сте­но­зе устья аор­ты;

4) шум при не­дос­та­точ­но­сти ство­рок аор­таль­но­го кла­па­на;

5) шум при не­дос­та­точ­но­сти ство­рок трех­створ­ча­то­го кла­па­на (три­кус­пи­даль­ной ре­гур­ги­та­ции);

6) шум при сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе – ред­ком по­ро­ке).

1. Шум при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (мит­раль­ном сте­но­зе).

В нор­ме пло­щадь ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия со­став­ля­ет 4–6 см2. При су­же­нии от­вер­стия в фа­зу диа­сто­лы же­лу­доч­ков кровь с тру­дом по­сту­па­ет из ле­во­го пред­сер­дия в ле­вый же­лу­до­чек. При этом она дви­жет­ся тур­бу­лент­но, соз­да­вая диа­сто­ли­че­ский шум. По­след­ний воз­ни­ка­ет сра­зу по­сле от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, ко­то­рое ино­гда со­про­во­ж­да­ет­ся слы­ши­мым щелч­ком. По­сле от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на на­чи­на­ет­ся фа­за бы­ст­ро­го на­пол­не­ния, при ко­то­рой ско­рость по­сту­п­ле­ния кро­ви в же­лу­до­чек очень вы­со­ка. За­тем на­сту­па­ет фа­за мед­лен­но­го на­пол­не­ния, при ко­то­рой ско­рость по­сту­п­ле­ния кро­ви в же­лу­до­чек рез­ко сни­жа­ет­ся. В со­от­вет­ст­вии со сни­же­ни­ем ско­ро­сти про­те­ка­ния кро­ви че­рез ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие шум убы­ва­ет. По­сле фаз бы­ст­ро­го и мед­лен­но­го на­пол­не­ния на­сту­па­ет сис­то­ла пред­сер­дия. Вновь уве­ли­чи­ва­ет­ся ско­рость про­те­ка­ния кро­ви че­рез ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие, и про­ис­хо­дит пре­сис­то­ли­че­ское уси­ле­ние шу­ма. Та­ким об­ра­зом, шум при мит­раль­ном сте­но­зе яв­ля­ет­ся убы­ваю­ще-на­рас­таю­щим.

Ус­та­нов­ле­но, что ин­тен­сив­ность шу­ма при мит­раль­ном сте­но­зе не кор­ре­ли­ру­ет со сте­пе­нью су­же­ния ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия. Од­на­ко есть чет­кая кор­ре­ля­ция ме­ж­ду сте­пе­нью су­же­ния ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия и про­дол­жи­тель­но­стью зву­ча­ния шу­ма. В со­вре­мен­ных ис­сле­до­ва­ни­ях с ис­поль­зо­ва­ни­ем спе­ци­аль­ной ап­па­ра­ту­ры ус­та­нов­ле­но, что шум при мит­раль­ном сте­но­зе слы­шит­ся до тех пор, по­ка дав­ле­ние в ле­вом пред­сер­дии вы­ше дав­ле­ния в же­лу­доч­ке при­бли­зи­тель­но на 3 мм рт. ст.

Шум при уме­рен­ном мит­раль­ном сте­но­зе на­чи­на­ет­ся сра­зу по­сле щелч­ка от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, бы­ст­ро за­кан­чи­ва­ет­ся и во­зоб­нов­ля­ет­ся в пре­сис­то­лу, т.е. в мо­мент со­кра­ще­ния ле­во­го пред­сер­дия.

При тя­же­лом мит­раль­ном сте­но­зе шум за­ни­ма­ет всю диа­сто­лу. Пре­сис­то­ли­че­ское уси­ле­ние шу­ма име­ет ме­сто, ес­ли у боль­но­го со­хра­ня­ет­ся си­ну­со­вый ритм, а не раз­ви­лось обыч­ное для это­го по­ро­ка на­ру­ше­ние рит­ма – фиб­рил­ля­ция пред­сер­дий (мер­ца­тель­ная арит­мия).

Из­вест­но, что про­ве­де­ние шу­ма за­ви­сит от на­прав­ле­ния то­ка кро­ви. Век­тор дви­же­ния кро­ви в диа­сто­лу же­лу­доч­ка на­прав­лен из ле­во­го пред­сер­дия в сто­ро­ну вер­хуш­ки ле­во­го же­лу­доч­ка. По­это­му при мит­раль­ном сте­но­зе шум луч­ше все­го вы­слу­ши­ва­ет­ся в об­лас­ти вер­хуш­ки серд­ца и ни­ку­да не про­во­дит­ся. Его луч­ше вы­слу­ши­вать сте­то­ско­пом в по­ло­же­нии боль­но­го ле­жа на ле­вом бо­ку, в фа­зу вы­до­ха.

2. Шум при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на (мит­раль­ной ре­гур­ги­та­ции).

Во вре­мя сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка часть кро­ви че­рез не­плот­но сомк­ну­тые створ­ки мит­раль­но­го кла­па­на воз­вра­ща­ет­ся в ле­вое пред­сер­дие. Шум вы­слу­ши­ва­ет­ся в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции (в об­лас­ти вер­хуш­ки ле­во­го же­лу­доч­ка). Шум дую­щий, обыч­но за­ни­ма­ет всю сис­то­лу, ча­ще по­сто­ян­ный (лен­то­вид­ный), ре­же – убы­ваю­щий. С то­ком воз­вра­щаю­щей­ся кро­ви шум рас­про­стра­ня­ет­ся в сто­ро­ну от 1 точ­ки ау­скуль­та­ции и мо­жет про­во­дить­ся в ле­вую под­мы­шеч­ную впа­ди­ну. Ино­гда он про­во­дит­ся в меж­ло­па­точ­ное про­стран­ст­во сле­ва. Ес­ли па­то­ло­ги­че­ским про­цес­сом ох­ва­че­на зад­няя створ­ка мит­раль­но­го кла­па­на, шум мо­жет про­во­дить­ся вдоль ле­во­го края гру­ди­ны. При не­дос­та­точ­но­сти ство­рок мит­раль­но­го кла­па­на шум ма­ло­из­мен­чив да­же при зна­чи­тель­ных ко­ле­ба­ни­ях ве­ли­чи­ны удар­но­го объ­е­ма ле­во­го же­лу­доч­ка, что на­блю­да­ет­ся, на­при­мер, при мер­ца­тель­ной арит­мии. Этим свой­ст­вом шум при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на от­ли­ча­ет­ся от сис­то­ли­че­ских шу­мов при дру­гих по­ро­ках (на­при­мер, при аор­таль­ном сте­но­зе).

3. Шум при сте­но­зе устья аор­ты.

В ре­зуль­та­те за­труд­нен­но­го из­гна­ния кро­ви в аор­ту во вре­мя сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка воз­ни­ка­ет тур­бу­лент­ный по­ток кро­ви и, как след­ст­вие, сис­то­ли­че­ский шум, ко­то­рый обыч­но за­ни­ма­ет всю сис­то­лу. Так как кровь из­го­ня­ет­ся мощ­ным ле­вым же­лу­доч­ком и по­сту­па­ет в аор­ту с вы­со­кой ско­ро­стью, шум все­гда гру­бый и гром­кий. В на­ча­ле сис­то­лы кровь по­сту­па­ет в аор­ту с ус­ко­ре­ни­ем. При аор­таль­ном сте­но­зе мак­си­маль­ная ско­рость по­сту­п­ле­ния кро­ви дос­ти­га­ет­ся поз­же, чем в нор­ме. Чем тя­же­лее сте­ноз, тем про­дол­жи­тель­нее шум и тем поз­же дос­ти­га­ет­ся его мак­си­маль­ное зву­ча­ние (бли­же к се­ре­ди­не сис­то­лы). По­сле дос­ти­же­ния мак­си­му­ма кро­во­ток за­мед­ля­ет­ся, и шум убы­ва­ет. Та­ким об­ра­зом, шум при аор­таль­ном сте­но­зе яв­ля­ет­ся на­рас­таю­ще-убы­ваю­щим (ром­бо­вид­ным). С по­то­ком кро­ви он про­во­дит­ся на сон­ные ар­те­рии, а ино­гда мо­жет вы­слу­ши­вать­ся над груд­ным и брюш­ным от­де­ла­ми аор­ты.

4. Шум при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты.

При дан­ном по­ро­ке в диа­сто­лу кровь воз­вра­ща­ет­ся (ре­гур­ги­ти­ру­ет) из аор­ты в ле­вый же­лу­до­чек, про­хо­дя че­рез по­вре­ж­ден­ные и не­плот­но сомк­ну­тые створ­ки аор­таль­но­го кла­па­на. Шум вы­слу­ши­ва­ет­ся во 2 точ­ке ау­скуль­та­ции. Век­тор ано­маль­но­го дви­же­ния кро­ви при этом по­ро­ке на­прав­лен из аор­ты на­зад к ле­во­му же­лу­доч­ку. По­это­му шум с то­ком кро­ви рас­про­стра­ня­ет­ся к ле­во­му же­лу­доч­ку и про­во­дит­ся в 5 и да­же в 1 точ­ки ау­скуль­та­ции. Шум при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты на­чи­на­ет­ся сра­зу по­сле аор­таль­но­го ком­по­нен­та II то­на и этим от­ли­ча­ет­ся от шу­ма при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии.

Шум при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты име­ет убы­ваю­щий ха­рак­тер. Его про­дол­жи­тель­ность и ин­тен­сив­ность кор­ре­ли­ру­ют с тя­же­стью по­ро­ка. При не­тя­же­лом по­ро­ке он зву­чит толь­ко в на­ча­ле диа­сто­лы, а при тя­же­лом за­ни­ма­ет всю диа­сто­лу, т.е. яв­ля­ет­ся пан­диа­сто­ли­че­ским. Дан­ный шум луч­ше вы­слу­ши­вать фо­нен­до­ско­пом в по­ло­же­нии боль­но­го си­дя, на­кло­нив­шись впе­ред.

5. Шум при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на (три­кус­пи­даль­ной ре­гур­ги­та­ции).

При дан­ном по­ро­ке в сис­то­лу кровь воз­вра­ща­ет­ся (ре­гур­ги­ти­ру­ет) из пра­во­го же­лу­доч­ка в пра­вое пред­сер­дие, про­хо­дя че­рез по­вре­ж­ден­ные и не­плот­но сомк­ну­тые створ­ки трех­створ­ча­то­го кла­па­на. Шум вы­слу­ши­ва­ет­ся у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка (в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции). Ес­ли три­кус­пи­даль­ная ре­гур­ги­та­ция раз­ви­лась на фо­не вы­со­кой ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии (наи­бо­лее час­тый ва­ри­ант), шум бу­дет вы­со­ким по тем­бру и мо­жет за­ни­мать всю сис­то­лу. По фор­ме шум мо­жет быть лен­то­вид­ным или убы­ваю­щим. Ес­ли же три­кус­пи­даль­ная ре­гур­ги­та­ция яви­лась ре­зуль­та­том ин­фек­ци­он­но­го эн­до­кар­ди­та или по­след­ст­ви­ем трав­мы серд­ца с по­вре­ж­де­ни­ем кла­па­на, шум име­ет не­боль­шую ин­тен­сив­ность и ог­ра­ни­чи­ва­ет­ся пер­вой по­ло­ви­ной сис­то­лы.

Шум при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на уси­ли­ва­ет­ся на вдо­хе (сим­птом Ри­ве­ро-Кор­вал­ло). Это объ­яс­ня­ет­ся тем, что на вдо­хе уве­ли­чи­ва­ет­ся воз­вра­ще­ние кро­ви от ор­га­нов в пра­вую по­ло­ви­ну серд­ца (при­са­сы­ваю­щий эф­фект груд­ной клет­ки при уве­ли­че­нии ее объ­е­ма). Со­от­вет­ст­вен­но, в сис­то­лу боль­ший объ­ем кро­ви воз­вра­ща­ет­ся из пра­во­го же­лу­доч­ка в пред­сер­дие, и шум ста­но­вит­ся ин­тен­сив­нее.

6. Шум при сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе).

При дан­ном по­ро­ке кровь с тру­дом по­сту­па­ет из пра­во­го пред­сер­дия в пра­вый же­лу­до­чек, про­хо­дя че­рез су­жен­ное пра­вое ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие. Диа­сто­ли­че­ский шум вы­слу­ши­ва­ет­ся в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции. Сте­но­зу пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия ча­ще все­го со­пут­ст­ву­ет сте­ноз ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия. Су­ще­ст­ву­ет схо­жесть ау­скуль­та­тив­ной кар­ти­ны этих двух по­ро­ков (по­это­му три­кус­пи­даль­ный сте­ноз час­то не ди­аг­но­сти­ру­ет­ся). Од­на­ко есть не­ко­то­рые от­ли­чия. Шум при три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе мяг­че, ко­ро­че и вы­ше по тем­бру, чем при мит­раль­ном сте­но­зе. Пре­сис­то­ли­че­ское уси­ле­ние воз­ни­ка­ет рань­ше, шум в эту фа­зу име­ет ца­ра­паю­щий от­те­нок. Он уси­ли­ва­ет­ся на вдо­хе и при пас­сив­ном под­ни­ма­нии ног боль­но­го из по­ло­же­ния ле­жа. Оба пе­ре­чис­лен­ных прие­ма уве­ли­чи­ва­ют воз­вра­ще­ние кро­ви от ор­га­нов в пра­вую по­ло­ви­ну серд­ца, а сле­до­ва­тель­но, кро­во­ток че­рез пра­вое ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие и ин­тен­сив­ность шу­ма.

Функ­цио­наль­ные шу­мы

Функ­цио­наль­ные шу­мы ус­лов­но де­лят­ся на не­сколь­ко групп.

Шу­мы вслед­ст­вие уве­ли­че­ния ско­ро­сти кро­во­то­ка.

Воз­ни­ка­ют при от­сут­ст­вии за­бо­ле­ва­ний серд­ца. При­ме­ра­ми мо­гут слу­жить функ­цио­наль­ные сис­то­ли­че­ские шу­мы при ти­ре­о­ток­си­ко­зе и пре­хо­дя­щие шу­мы при зна­чи­тель­ном по­вы­ше­нии тем­пе­ра­ту­ры.

Ане­ми­че­ские шу­мы.

Ос­но­ву этих шу­мов со­став­ля­ют умень­ше­ние вяз­ко­сти кро­ви и уве­ли­че­ние ско­ро­сти кро­во­то­ка при ане­ми­ях раз­лич­но­го про­ис­хо­ж­де­ния.

По­сколь­ку пер­вые две груп­пы шу­мов воз­ни­ка­ют при от­сут­ст­вии за­бо­ле­ва­ний серд­ца, они по­лу­чи­ли на­зва­ние «не­вин­ных». По су­ти «не­вин­ные» шу­мы яв­ля­ют­ся та­ко­вы­ми лишь с точ­ки зре­ния кар­дио­ло­гии и в ря­де слу­ча­ев мо­гут быть од­ним из про­яв­ле­ний дру­гих тя­же­лых за­бо­ле­ва­ний че­ло­ве­ка (тя­же­ло­го ти­ре­о­ток­си­ко­за, тя­же­лой ане­мии и т.д.). Все «не­вин­ные» шу­мы яв­ля­ют­ся сис­то­ли­че­ски­ми, не­про­дол­жи­тель­ны­ми, неж­ны­ми, дую­щи­ми, мяг­ки­ми по сво­ему зву­ча­нию. Эти шу­мы не­по­сто­ян­ны. Они не со­про­во­ж­да­ют­ся раз­ви­ти­ем вы­ра­жен­ной ди­ла­та­ции и/или ги­пер­тро­фии ка­мер серд­ца.

Дата добавления: 2014-05-29 | Просмотры: 802 | Нарушение авторских прав