БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ 2 страница
Обычно появление патологического III тона сочетается с ослаблением I тона. Ослабленный I тон, II и III тоны составляют мелодию протодиастолического (желудочкового) галопа. Один из представителей отечественной терапевтической школы описал его как стук копыт лошади, которая везет больного на кладбище. Этой фразой была блестяще определена прогностическая значимость протодиастолического галопа.
В основе развития патологического протодиастолического галопа лежат два различных механизма.
1. Патологии миокарда (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, поражение миокарда другого происхождения), которые приводят к изменению его физических свойств. Этот механизм образования патологического III тона и протодиастолического галопа в клинике является основным.
2. Значительное увеличение объема предсердия (например, левого предсердия при недостаточности митрального клапана или правого предсердия при недостаточности трехстворчатого клапана). В результате в фазу быстрого наполнения в желудочек попадает большой объем крови, который вызывает слышимые как патологический III тон колебания стенок желудочка.
IV тон сердца.
Возникает в диастолу желудочков, в фазу систолы предсердий (т.е. непосредственно перед возникновением I тона, в пресистолу). IV тон образуется в результате гидравлического удара порции крови, поступающей в желудочек в момент систолы предсердия, о кровь, поступившую в желудочек в фазы быстрого и медленного наполнения. IV тон низкочастотный и очень тихий, правила его выслушивания такие же, как для III тона. Если IV тон образуется в левой половине сердца, его можно выслушать в 1 точке, а если в правой половине сердца – в 4 точке. У здоровых людей физиологический IV тон выслушивается редко, преимущественно у взрослых после значительной физической нагрузки.
При патологии IV тон выслушивается, когда вклад фазы быстрого наполнения в наполнение желудочков значительно уменьшается, а вклад систолы предсердия увеличивается. Это наблюдается при заболеваниях, приводящих к развитию диастолической дисфункции миокарда желудочков (модель аномальной релаксации желудочков), которая развивается:
1) в условиях выраженной гипертрофии миокарда желудочков (при стенозе устья аорты, тяжелой артериальной гипертонии);
2) при ишемической болезни сердца;
3) при сахарном диабете;
4) при тяжелых хронических заболеваниях почек.
Чаще диастолическая дисфункция (аномальная релаксация желудочков) встречается у лиц старше 65 лет. При этом выявляются признаки гипертрофии левого желудочка, пресистолический (или предсердный) галоп (I + II + IV тоны) и нормальная фракция выброса (по данным эхокардиографического исследования).
Суммационный галоп.
Это трехчленный ритм, который выслушивается при тахикардии. В результате увеличения частоты сердечных сокращений уменьшается общая продолжительность диастолы и фазы медленного наполнения желудочков. III и IV патологические тоны сердца сливаются, создавая ритм суммационного галопа.
Щелчок открытия митрального клапана.
Появляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе) в момент открытия створок клапана. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия приводит к значительному повышению давления в полости левого предсердия. Щелчок открытия слышен только в том случае, если передняя створка митрального клапана сохраняет свою подвижность. В протодиастолу под действием высокого внутрипредсердного давления створка быстро раскрывается, и образуется слышимый щелчок. Щелчок открытия лучше выслушивается в области верхушки сердца, в положении больного на левом боку, на выдохе. Диастолический шум с хлопающим I тоном, II тоном и щелчком открытия митрального клапана образуют мелодию митрального стеноза, напоминающую пение перепела: «ссс-ПАТЬ-по-ра» («ссс» – диастолический шум, «ПАТЬ» – хлопающий I тон, «по» – II тон, «ра» – щелчок открытия клапана).
Изменение тонов сердца в основных точках аускультации.
Ослабление I тона в 1 точке аускультации выявляется при:
– недостаточности митрального клапана;
– недостаточности клапанов аорты;
– стенозе устья аорты.
Усиление I тона в 1 точке аускультации выявляется при:
– митральном стенозе;
– экстрасистолии;
– полной атриовентрикулярной блокаде;
– мерцательной аритмии;
Усиление I тона в 4 точке выявляется при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.
Ослабление I тона в 4 точке аускультации выявляется при:
– недостаточности трехстворчатого клапана;
– недостаточности клапанов легочной артерии;
– стенозе устья легочной артерии.
Другие аускультативные феномены в 4 точке выявляются реже, чем в 1 точке.
Ослабление II тона над аортой выявляется при:
– недостаточности клапанов аорты;
– стенозе устья аорты;
– низком артериальном давлении.
Ослабление II тона над легочной артерией выявляется при:
– низком давлении в малом круге кровообращения;
– недостаточности клапанов легочной артерии;
– стенозе устья легочной артерии.
Акцент II тона над аортой выявляется при:
– заболеваниях, сопровождающихся артериальной гипертонией;
– атеросклерозе аорты.
Акцент II тона над легочной артерией выявляется при заболеваниях, сопровождающихся повышением давления в малом круге кровообращения (первичная и вторичная легочная гипертензия).
Контрольные тесты
1. I тон оценивается:
а) в 1 точке аускультации
б) в 4 точке аускультации
в) в 1 и 4 точках аускультации
г) во 2 и 3 точках аускультации
д) в 5 точке аускультации
2. II тон оценивается:
а) в 1 точке аускультации
б) в 4 точке аускультации
в) в 1 и 4 точках аускультации
г) во 2 и 3 точках аускультации
д) в 5 точке аускультации
3. В механизм образования I тона не входит:
а) закрытие митрального клапана
б) закрытие трехстворчатого клапана
в) напряжение миокарда желудочков в фазу изоволюметрического сокращения
г) поступление крови в магистральные сосуды
д) закрытие клапанов аорты
4. В механизм образования II тона не входит:
а) закрытие клапанов аорты
б) закрытие клапанов легочной артерии
в) колебания стенок аорты в начале диастолы
г) колебания стенок легочной артерии в начале диастолы
д) закрытие митрального клапана
5. Наличие акцента II тона на легочной артерии не характерно для:
а) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия
б) недостаточности митрального клапана
в) хронического легочного сердца
г) артериальной гипертонии
д) эмфиземы легких
6. Щелчок открытия митрального клапана выслушивается при:
а) недостаточности митрального клапана
б) гипертрофии левого желудочка
в) стенозе левого атриовентрикулярного отверстия
г) гипертрофии и дилатации левого желудочка
д) блокаде левой ножки пучка Гиса
7. Диастолический ритм галопа не характерен для:
а) миокардита
б) трансмурального инфаркта миокарда
в) недостаточности митрального клапана
г) миокардиодистрофии
д) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия
8. Диастолический ритм галопа можно выслушать:
а) в 1 и 4 точках аускультации
б) во 2 и 3 точках аускультации
в) в 5 точке аускультации
г) только в 1 точке аускультации
д) только во 2 точке аускультации
9. При аускультации сердца у больного с симптомом Мюссе и аортальной конфигурацией сердца выявляется:
а) усиление I тона на верхушке
б) акцент II тона на аорте
в) акцент II тона на легочной артерии
г) ослабление II тона на легочной артерии
д) ослабление II тона на аорте
10. Акцент II тона на аорте не характерен для:
а) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия
б) гипертонической болезни
в) острого гломерулонефрита
г) атеросклероза аорты
д) коарктации аорты
Эталоны ответов
1 – в
2 – г
| 3 – д
4 – д
| 5 – г
6 – в
| 7 – д
8 – а
| 9 – д
10 – а
|
Аускультация сердца: шумы
Рекомендуемая литература.
1. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Атлас. – М., 1997. – С. 128–135.
2. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. – М.: Медицина, 1975. – С. 124–142.
3. Василенко В.X. Пропедевтика внутренних болезней. – М., 1989. – С. 155–165.
4. Лекции.
Мотивация.
Выслушивание является важнейшим методом исследования сердечно-сосудистой системы. Выявление шумов позволяет диагностировать ряд заболеваний сердца и помогает в распознавании ряда других патологий.
Цель занятия.
Научиться выявлять шумы сердца, отличать друг от друга внутри- и внесердечные шумы, органические шумы (с поражением клапанного аппарата седца) от функциональных, сопоставлять выявленные шумы с изменением тонов сердца, с другими данными обследования больного и делать предположительное заключение об имеющейся патологии.
Практические навыки.
Уметь производить аускультацию сердца, выявлять шумы и отличать внутрисердечные шумы от внесердечных, органические шумы от функциональных, диастолические шумы от систолических, выявлять точку максимального звучания шума и зоны его проведения.
Необходимая предварительная теоретическая подготовка.
1. Законы акустики (кафедра физики).
2. Анатомия и физиология здорового сердца (кафедры анатомии и физиологии).
3. Патологическая физиология сердечно-сосудистой системы (кафедра патологической физиологии).
Контрольные вопросы.
1. Что такое сердечные шумы?
2. Назовите варианты шумов по отношению к фазам сердечной деятельности.
3. Назовите варианты шумов по их громкости.
4. Назовите варианты шумов по их продолжительности.
5. Назовите варианты шумов по их тембру.
6. Что такое внутрисердечные органические и функциональные шумы?
7. Что такое внесердечные шумы? Опишите механизм их появления.
8. Перечислите варианты внесердечных шумов.
9. Назовите основные характеристики шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.
10. Какова причина возникновения шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия? Назовите причины возникновения данного порока.
11. Назовите основные характеристики шума при недостаточности митрального клапана.
12. Какова причина возникновения шума при недостаточности митрального клапана? Назовите причины возникновения данного порока.
13. Назовите основные характеристики шума при стенозе устья аорты.
14. Какова причина возникновения шума при стенозе устья аорты? Назовите причины возникновения данного порока.
15. Назовите основные характеристики шума при недостаточности клапанов аорты.
16. Какова причина возникновения шума при недостаточности клапанов аорты? Назовите причины возникновения данного порока.
17. Назовите основные характеристики шума при недостаточности трехстворчатого клапана и причины его появления.
18. Назовите основные характеристики шума при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия и причины его появления.
19. Назовите причины возникновения внутрисердечных функциональных шумов и состояния, при которых они появляются.
20. Дайте характеристику внутрисердечных функциональных шумов.
21. Дайте характеристику и назовите причины появления внутрисердечных функциональных диастолических шумов Флинта и Грехема-Стилла.
Схема ориентировочной основы действий
Целью аускультации сердца являются выслушивание и оценка звуковых явлений, возникающих при работе сердца. Иногда выслушиваются сравнительно продолжительные звуки – шумы, которые в большинстве случаев свидетельствуют о развитии патологии. Шумы возникают при турбулентном движении крови. Причинами последнего могут быть:
1) сужение клапанного отверстия или просвета сосуда;
2) увеличение линейной (или объемной) скорости кровотока;
3) уменьшение вязкости крови.
Шумы, которые можно выслушать над областью сердца, подразделяют на внутрисердечные и внесердечные.
Внутрисердечные шумы подразделяются на:
1) органические, возникающие вследствие органического поражения клапанного аппарата сердца, сужения клапанных отверстий, начальных отделов магистральных сосудов или дефектов других анатомических структур сердца (например, дефекта перегородки);
2) функциональные, которые могут возникнуть при увеличении скорости кровотока, при уменьшении вязкости крови или при нарушении функционирования клапанного аппарата сердца.
Внесердечные шумы выслушиваются в области сердца. Однако источник их возникновения находится или на поверхности сердца, или на прилежащих к сердцу участках соседних органов. Внутрисердечные и внесердечные шумы связаны с деятельностью сердца и повторяются вместе с сердечными циклами.
Если при выслушивании сердца выявлен шум, следует определить его характеристики:
1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (систоле или диастоле);
2) место лучшей слышимости шума (эпицентр);
3) зону проведения шума;
4) физические характеристики шума:
– громкость;
– продолжительность;
– особенности изменения громкости шума;
– тембр.
По отношению к фазам сердечной деятельности шумы подразделяются на:
1) систолические (между I и II тонами);
2) диастолические (между II и I тонами).
Систола и диастола, в свою очередь, условно делятся на три отдельных временных промежутка. Соответственно, систолические шумы подразделяются на протосистолические (в начале систолы), мезосистолические (в середине систолы) и поздние систолические.
Диастолические шумы подразделяются на протодиастолические (в начале диастолы), мезодиастолические (в середине диастолы) и пресистолические (в конце диастолы желудочков – во время сокращения предсердий).
По месту лучшей слышимости (эпицентру) шумы подразделяются на:
1) шумы с эпицентром над верхушкой сердца (в 1 точке аускультации);
2) шумы с эпицентром во II межреберье у правого края грудины (во 2 точке аускультации);
3) шумы с эпицентром во II межреберье у левого края грудины (в 3 точке аускультации);
4) шумы с эпицентром у основания мечевидного отростка (в 4 точке аускультации);
5) шумы с эпицентром в III межреберье у левого края грудины (в 5 точке аускультации).
По громкости звучания шумы подразделяются на громкие и тихие. Громкими являются шумы, звучащие громче, а тихими – звучащие тише нормальных (т.е. не ослабленных) тонов.
По продолжительности звучания шумы делятся на короткие и продолжительные. Продолжительными называются шумы, звучание которых занимает более половины соответствующей фазы сердечной деятельности (систолы или диастолы).
По особенности изменения громкости шума в процессе звучания выделяют:
– монотонные шумы (лентовидные);
– убывающие;
– нарастающие;
– нарастающе-убывающие (ромбовидные);
– убывающе-нарастающие.
По тембру выделяют:
– дующие шумы;
– скребущие шумы;
– рокочущие шумы;
– шуршащие шумы;
– льющиеся шумы;
– музыкальные шумы.
Органические шумы
Основными клиническими вариантами внутрисердечных шумов, связанных с поражением клапанного аппарата, являются:
1) шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе);
2) шум при недостаточности створок митрального клапана (митральной регургитации);
3) шум при стенозе устья аорты;
4) шум при недостаточности створок аортального клапана;
5) шум при недостаточности створок трехстворчатого клапана (трикуспидальной регургитации);
6) шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальном стенозе – редком пороке).
1. Шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе).
В норме площадь левого атриовентрикулярного отверстия составляет 4–6 см2. При сужении отверстия в фазу диастолы желудочков кровь с трудом поступает из левого предсердия в левый желудочек. При этом она движется турбулентно, создавая диастолический шум. Последний возникает сразу после открытия митрального клапана, которое иногда сопровождается слышимым щелчком. После открытия митрального клапана начинается фаза быстрого наполнения, при которой скорость поступления крови в желудочек очень высока. Затем наступает фаза медленного наполнения, при которой скорость поступления крови в желудочек резко снижается. В соответствии со снижением скорости протекания крови через атриовентрикулярное отверстие шум убывает. После фаз быстрого и медленного наполнения наступает систола предсердия. Вновь увеличивается скорость протекания крови через атриовентрикулярное отверстие, и происходит пресистолическое усиление шума. Таким образом, шум при митральном стенозе является убывающе-нарастающим.
Установлено, что интенсивность шума при митральном стенозе не коррелирует со степенью сужения атриовентрикулярного отверстия. Однако есть четкая корреляция между степенью сужения атриовентрикулярного отверстия и продолжительностью звучания шума. В современных исследованиях с использованием специальной аппаратуры установлено, что шум при митральном стенозе слышится до тех пор, пока давление в левом предсердии выше давления в желудочке приблизительно на 3 мм рт. ст.
Шум при умеренном митральном стенозе начинается сразу после щелчка открытия митрального клапана, быстро заканчивается и возобновляется в пресистолу, т.е. в момент сокращения левого предсердия.
При тяжелом митральном стенозе шум занимает всю диастолу. Пресистолическое усиление шума имеет место, если у больного сохраняется синусовый ритм, а не развилось обычное для этого порока нарушение ритма – фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).
Известно, что проведение шума зависит от направления тока крови. Вектор движения крови в диастолу желудочка направлен из левого предсердия в сторону верхушки левого желудочка. Поэтому при митральном стенозе шум лучше всего выслушивается в области верхушки сердца и никуда не проводится. Его лучше выслушивать стетоскопом в положении больного лежа на левом боку, в фазу выдоха.
2. Шум при недостаточности митрального клапана (митральной регургитации).
Во время систолы левого желудочка часть крови через неплотно сомкнутые створки митрального клапана возвращается в левое предсердие. Шум выслушивается в 1 точке аускультации (в области верхушки левого желудочка). Шум дующий, обычно занимает всю систолу, чаще постоянный (лентовидный), реже – убывающий. С током возвращающейся крови шум распространяется в сторону от 1 точки аускультации и может проводиться в левую подмышечную впадину. Иногда он проводится в межлопаточное пространство слева. Если патологическим процессом охвачена задняя створка митрального клапана, шум может проводиться вдоль левого края грудины. При недостаточности створок митрального клапана шум малоизменчив даже при значительных колебаниях величины ударного объема левого желудочка, что наблюдается, например, при мерцательной аритмии. Этим свойством шум при недостаточности митрального клапана отличается от систолических шумов при других пороках (например, при аортальном стенозе).
3. Шум при стенозе устья аорты.
В результате затрудненного изгнания крови в аорту во время систолы левого желудочка возникает турбулентный поток крови и, как следствие, систолический шум, который обычно занимает всю систолу. Так как кровь изгоняется мощным левым желудочком и поступает в аорту с высокой скоростью, шум всегда грубый и громкий. В начале систолы кровь поступает в аорту с ускорением. При аортальном стенозе максимальная скорость поступления крови достигается позже, чем в норме. Чем тяжелее стеноз, тем продолжительнее шум и тем позже достигается его максимальное звучание (ближе к середине систолы). После достижения максимума кровоток замедляется, и шум убывает. Таким образом, шум при аортальном стенозе является нарастающе-убывающим (ромбовидным). С потоком крови он проводится на сонные артерии, а иногда может выслушиваться над грудным и брюшным отделами аорты.
4. Шум при недостаточности клапанов аорты.
При данном пороке в диастолу кровь возвращается (регургитирует) из аорты в левый желудочек, проходя через поврежденные и неплотно сомкнутые створки аортального клапана. Шум выслушивается во 2 точке аускультации. Вектор аномального движения крови при этом пороке направлен из аорты назад к левому желудочку. Поэтому шум с током крови распространяется к левому желудочку и проводится в 5 и даже в 1 точки аускультации. Шум при недостаточности клапанов аорты начинается сразу после аортального компонента II тона и этим отличается от шума при недостаточности клапанов легочной артерии.
Шум при недостаточности клапанов аорты имеет убывающий характер. Его продолжительность и интенсивность коррелируют с тяжестью порока. При нетяжелом пороке он звучит только в начале диастолы, а при тяжелом занимает всю диастолу, т.е. является пандиастолическим. Данный шум лучше выслушивать фонендоскопом в положении больного сидя, наклонившись вперед.
5. Шум при недостаточности трехстворчатого клапана (трикуспидальной регургитации).
При данном пороке в систолу кровь возвращается (регургитирует) из правого желудочка в правое предсердие, проходя через поврежденные и неплотно сомкнутые створки трехстворчатого клапана. Шум выслушивается у основания мечевидного отростка (в 4 точке аускультации). Если трикуспидальная регургитация развилась на фоне высокой легочной гипертензии (наиболее частый вариант), шум будет высоким по тембру и может занимать всю систолу. По форме шум может быть лентовидным или убывающим. Если же трикуспидальная регургитация явилась результатом инфекционного эндокардита или последствием травмы сердца с повреждением клапана, шум имеет небольшую интенсивность и ограничивается первой половиной систолы.
Шум при недостаточности трехстворчатого клапана усиливается на вдохе (симптом Риверо-Корвалло). Это объясняется тем, что на вдохе увеличивается возвращение крови от органов в правую половину сердца (присасывающий эффект грудной клетки при увеличении ее объема). Соответственно, в систолу больший объем крови возвращается из правого желудочка в предсердие, и шум становится интенсивнее.
6. Шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальном стенозе).
При данном пороке кровь с трудом поступает из правого предсердия в правый желудочек, проходя через суженное правое атриовентрикулярное отверстие. Диастолический шум выслушивается в 4 точке аускультации. Стенозу правого атриовентрикулярного отверстия чаще всего сопутствует стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Существует схожесть аускультативной картины этих двух пороков (поэтому трикуспидальный стеноз часто не диагностируется). Однако есть некоторые отличия. Шум при трикуспидальном стенозе мягче, короче и выше по тембру, чем при митральном стенозе. Пресистолическое усиление возникает раньше, шум в эту фазу имеет царапающий оттенок. Он усиливается на вдохе и при пассивном поднимании ног больного из положения лежа. Оба перечисленных приема увеличивают возвращение крови от органов в правую половину сердца, а следовательно, кровоток через правое атриовентрикулярное отверстие и интенсивность шума.
Функциональные шумы
Функциональные шумы условно делятся на несколько групп.
Шумы вследствие увеличения скорости кровотока.
Возникают при отсутствии заболеваний сердца. Примерами могут служить функциональные систолические шумы при тиреотоксикозе и преходящие шумы при значительном повышении температуры.
Анемические шумы.
Основу этих шумов составляют уменьшение вязкости крови и увеличение скорости кровотока при анемиях различного происхождения.
Поскольку первые две группы шумов возникают при отсутствии заболеваний сердца, они получили название «невинных». По сути «невинные» шумы являются таковыми лишь с точки зрения кардиологии и в ряде случаев могут быть одним из проявлений других тяжелых заболеваний человека (тяжелого тиреотоксикоза, тяжелой анемии и т.д.). Все «невинные» шумы являются систолическими, непродолжительными, нежными, дующими, мягкими по своему звучанию. Эти шумы непостоянны. Они не сопровождаются развитием выраженной дилатации и/или гипертрофии камер сердца.
Дата добавления: 2014-05-29 | Просмотры: 796 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|