БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ 15 страница

У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка пульс на лу­че­вых ар­те­ри­ях син­хрон­ный и оди­на­ко­вый. У боль­ных с рез­ко вы­ра­жен­ным сте­но­зом ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия из-за рас­ши­ре­ния ле­во­го пред­сер­дия и сдав­ле­ния ле­вой под­клю­чич­ной ар­те­рии пуль­со­вая вол­на на ле­вой лу­че­вой ар­те­рии бы­ва­ет мень­шей ве­ли­чи­ны, чем пер­вая, и за­паз­ды­ва­ет. При син­дро­ме Та­кая­су (об­ли­те­ри­рую­щий ар­те­ри­ит вет­вей ду­ги аор­ты) пульс на од­ной из ар­те­рий мо­жет во­об­ще от­сут­ст­во­вать. Не­оди­на­ко­вый и не­син­хрон­ный пульс на­зы­ва­ет­ся pulsus differens.

Ес­ли пульс на лу­че­вых ар­те­ри­ях син­хрон­ный и оди­на­ко­вый, ос­таль­ные его свой­ст­ва оп­ре­де­ля­ют, паль­пи­руя од­ну ру­ку.

2. Ритм пуль­са.

Оп­ре­де­ля­ют, воз­ни­ка­ют ли пуль­со­вые вол­ны че­рез рав­ные (рит­мич­ный пульс) или че­рез не­рав­ные (арит­мич­ный пульс) вре­мен­ные ин­тер­ва­лы. По­яв­ле­ние от­дель­ных пуль­со­вых волн, мень­ших по ве­ли­чи­не, воз­ни­каю­щих рань­ше обыч­но­го вре­ме­ни, по­сле ко­то­рых име­ет­ся бо­лее дли­тель­ная (ком­пен­са­тор­ная) пау­за, сви­де­тель­ст­ву­ет об экс­т­ра­сис­то­лии. При мер­ца­тель­ной арит­мии пуль­со­вые вол­ны воз­ни­ка­ют че­рез не­рав­ные про­ме­жут­ки вре­ме­ни.

3. Час­то­та пуль­са.

Ес­ли пульс рит­мич­ный, его счи­та­ют в те­че­ние 20–30 се­кунд. За­тем оп­ре­де­ля­ют час­то­ту пуль­са в 1 ми­ну­ту, ум­но­жая по­лу­чен­ную ве­ли­чи­ну со­от­вет­ст­вен­но на 3 или на 2. Ес­ли пульс не­рит­мич­ный, его счи­та­ют в те­че­ние как ми­ни­мум од­ной ми­ну­ты.

4. На­пря­же­ние пуль­са.

Ру­ка вра­ча ус­та­нав­ли­ва­ет­ся в ти­пич­ное по­ло­же­ние. Про­кси­маль­но рас­по­ло­жен­ным паль­цем по­сте­пен­но при­дав­ли­ва­ют ар­те­рию к лу­че­вой кос­ти. Паль­цем, рас­по­ло­жен­ным дис­таль­но, улав­ли­ва­ют мо­мент пре­кра­ще­ния пуль­са­ции ар­те­рии. О на­пря­же­нии пуль­са су­дят по то­му ми­ни­маль­но­му уси­лию, ко­то­рое при­шлось при­ло­жить, что­бы про­кси­маль­но рас­по­ло­жен­ным паль­цем пол­но­стью пе­ре­да­вить ар­те­рию. При этом паль­цем, рас­по­ло­жен­ным дис­таль­но, не­об­хо­ди­мо уло­вить мо­мент пре­кра­ще­ния пуль­са­ции. На­пря­же­ние пуль­са за­ви­сит от сис­то­ли­че­ско­го ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния: чем оно вы­ше, тем пульс на­пря­жен­нее. При вы­со­ком сис­то­ли­че­ском ар­те­ри­аль­ном дав­ле­нии пульс твер­дый, при низ­ком – мяг­кий. На­пря­же­ние пуль­са за­ви­сит так­же от эла­сти­че­ских свойств стен­ки ар­те­рии. При уп­лот­не­нии по­след­ней пульс бу­дет твер­дым.

5. На­пол­не­ние пуль­са.

Ис­сле­дую­щий ус­та­нав­ли­ва­ет ру­ку в ти­пич­ное для ис­сле­до­ва­ния пуль­са по­ло­же­ние. На пер­вом эта­пе паль­цем, рас­по­ло­жен­ным на ру­ке об­сле­дуе­мо­го про­кси­маль­но, пол­но­стью пе­ре­дав­ли­ва­ют ар­те­рию до пре­кра­ще­ния пуль­са­ции. Мо­мент пре­кра­ще­ния пуль­са­ции улав­ли­ва­ют паль­цем, рас­по­ло­жен­ным дис­таль­но. На вто­ром эта­пе при­под­ни­ма­ют па­лец (по­ду­шеч­ка паль­пи­рую­ще­го паль­ца долж­на ед­ва ощу­щать пуль­са­цию). О на­пол­не­нии пуль­са су­дят по то­му рас­стоя­нию, на ко­то­рое нуж­но при­под­нять пе­ре­дав­ли­ваю­щий па­лец для вос­ста­нов­ле­ния ис­ход­ной ам­пли­ту­ды пуль­со­вой вол­ны. Это со­от­вет­ст­ву­ет пол­но­му рас­прав­ле­нию ар­те­рии. На­пол­не­ние пуль­са, та­ким об­ра­зом, оп­ре­де­ля­ет­ся диа­мет­ром ар­те­рии в мо­мент пуль­со­вой вол­ны. Оно за­ви­сит от удар­но­го объ­е­ма серд­ца. При вы­со­ком удар­ном объ­е­ме пульс пол­ный, при низ­ком – пус­той.

6. Ве­ли­чи­на пуль­са.

Ис­сле­дую­щий ус­та­нав­ли­ва­ет пра­вую ру­ку в ти­пич­ное для ис­сле­до­ва­ния по­ло­же­ние. За­тем сред­ним (из трех паль­пи­рую­щих) паль­цем при­дав­ли­ва­ет ар­те­рию к лу­че­вой кос­ти до ее пол­но­го пе­ре­жа­тия (что про­ве­ря­ет­ся дис­таль­но рас­по­ло­жен­ным паль­цем) и, со­сре­до­то­чив вни­ма­ние на ощу­ще­нии в про­кси­маль­но рас­по­ло­жен­ном паль­це, оп­ре­де­ля­ет си­лу пуль­со­вых толч­ков. Ве­ли­чи­на пуль­са тем боль­ше, чем боль­ше на­пря­же­ние и на­пол­не­ние пуль­са, и на­обо­рот. Пол­ный твер­дый пульс яв­ля­ет­ся боль­шим, пус­той и мяг­кий – ма­лым.

7. Фор­ма пуль­са.

Ус­та­но­вив пра­вую ру­ку в ти­пич­ное для паль­па­ции пуль­са по­ло­же­ние и со­сре­до­то­чив вни­ма­ние на ощу­ще­нии в кон­чи­ках паль­пи­рую­щих паль­цев, ис­сле­дую­щий дол­жен оп­ре­де­лить ско­рость подъ­е­ма и спа­да пуль­со­вой вол­ны. Фор­ма пуль­са за­ви­сит от то­ну­са ар­те­рий и ско­ро­сти их сис­то­ли­че­ско­го за­пол­не­ния: при сни­же­нии то­ну­са со­су­дов и при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты пульс ста­но­вит­ся бы­ст­рым, при по­вы­ше­нии то­ну­са со­су­дов или при их уп­лот­не­нии – мед­лен­ным.

8. Рав­но­мер­ность пуль­са.

Со­сре­до­то­чив вни­ма­ние на ощу­ще­нии в кон­чи­ках паль­цев паль­пи­рую­щей ру­ки, врач дол­жен оп­ре­де­лить, оди­на­ко­вы ли пуль­со­вые вол­ны. В нор­ме они оди­на­ко­вы, т.е. пульс рав­но­мер­ный. Как пра­ви­ло, рит­мич­ный пульс яв­ля­ет­ся рав­но­мер­ным, арит­мич­ный – не­рав­но­мер­ным.

Вы­де­ля­ют сле­дую­щие раз­но­вид­но­сти не­рав­но­мер­но­го пуль­са:

а) аль­тер­ни­рую­щий;

б) па­ра­док­саль­ный;

в) дик­ро­ти­че­ский;

г) би­ге­ми­наль­ный.

Аль­тер­ни­рую­щий пульс.

Ха­рак­те­ри­зу­ет­ся че­ре­до­ва­ни­ем силь­ной и сла­бой пуль­со­вых волн. Та­кой пульс яв­ля­ет­ся сим­пто­мом сла­бо­сти мио­кар­да ле­во­го же­лу­доч­ка, вслед­ст­вие ко­то­рой во вре­мя сис­тол вы­бра­сы­ва­ет­ся раз­лич­ный объ­ем кро­ви. Для то­го, что­бы уло­вить аль­тер­на­цию пуль­са, не­об­хо­ди­мо про­из­во­дить ис­клю­чи­тель­но неж­ную паль­па­цию, боль­ной дол­жен ды­шать не­глу­бо­ко, что­бы ис­клю­чить из­мен­чи­вость пуль­са в ре­зуль­та­те ды­ха­ния.

Па­ра­док­саль­ный пульс.

Пуль­со­вые вол­ны на вдо­хе умень­ша­ют­ся, на вы­до­хе – уве­ли­чи­ва­ют­ся. Объ­яс­ня­ет­ся это тем, что у боль­ных с не­ко­то­ры­ми за­бо­ле­ва­ния­ми во вре­мя вдо­ха про­ис­хо­дит умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма и сни­же­ние сис­то­ли­че­ско­го АД. Ес­ли АД сни­жа­ет­ся бо­лее чем на 20 мм рт. ст., та­кое из­ме­не­ние пуль­са мож­но уло­вить при паль­па­ции.

Дик­ро­ти­че­ский пульс.

Вы­яв­ля­ют­ся две пуль­со­вые вол­ны, при­чем вто­рая, мень­шая по ам­пли­ту­де, воз­ни­ка­ет по­сле за­кры­тия ство­рок аор­таль­но­го кла­па­на, т.е. в диа­сто­лу. Дик­ро­ти­че­ский пульс ино­гда вы­яв­ля­ет­ся у здо­ро­вых лю­дей с вы­ра­жен­ной ги­по­то­ни­ей и сни­жен­ным об­щим пе­ри­фе­ри­че­ским со­про­тив­ле­ни­ем. Ча­ще эта раз­но­вид­ность пуль­са встре­ча­ет­ся при тя­же­лой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти и при ги­по­во­ле­ми­че­ском шо­ке.

Би­ге­ми­наль­ный пульс.

На­блю­да­ет­ся при на­ру­ше­нии рит­ма серд­ца, при ко­то­ром за ка­ж­дым нор­маль­ным со­кра­ще­ни­ем серд­ца сле­ду­ет экс­т­ра­сис­то­ла с по­сле­дую­щей ком­пен­са­тор­ной пау­зой. В кон­це нор­маль­ной сис­то­лы воз­ни­ка­ет обыч­ная для боль­но­го пуль­со­вая вол­на, в кон­це по­сле­дую­щей экс­т­ра­сис­то­лы – пуль­со­вая вол­на мень­шей ве­ли­чи­ны.

9. Де­фи­цит пуль­са.

Ис­сле­дую­щий оп­ре­де­ля­ет час­то­ту пуль­са, а его по­мощ­ник од­но­вре­мен­но ау­скуль­та­тив­но под­счи­ты­ва­ет чис­ло сер­деч­ных со­кра­ще­ний за од­ну ми­ну­ту. Ес­ли час­то­та сер­деч­ных со­кра­ще­ний боль­ше, чем час­то­та пуль­са, име­ет­ся де­фи­цит пуль­са. Ве­ли­чи­на де­фи­ци­та рав­на раз­ни­це этих двух ве­ли­чин. Де­фи­цит пуль­са вы­яв­ля­ет­ся при на­ру­ше­ни­ях его рит­ма (на­при­мер, при мер­ца­тель­ной арит­мии).

Сфиг­мо­гра­фия

Сфиг­мо­гра­фия – гра­фи­че­ская за­пись пуль­со­вой вол­ны в ви­де кри­вой, на­зы­вае­мой сфиг­мо­грам­мой. Це­лью дан­но­го ис­сле­до­ва­ния яв­ля­ет­ся объ­ек­тив­ная оцен­ка час­то­ты, рит­ма и ха­рак­те­ра пуль­со­вой вол­ны.

Сфиг­мо­грам­ма, за­пи­сан­ная с лу­че­вой и бед­рен­ной ар­те­рий, по­зво­ля­ет оце­нить пе­ри­фе­ри­че­ский пульс, с сон­ной и под­клю­чич­ной ар­те­рий – цен­траль­ный пульс.

Сфиг­мо­грам­ма пе­ри­фе­ри­че­ско­го пуль­са

со­сто­ит из кру­то­го вос­хо­дя­ще­го ко­ле­на – анак­ро­ты (a), со­от­вет­ст­вую­ще­го сис­то­ле серд­ца, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся по­сле же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са син­хрон­но за­пи­сы­вае­мой ЭКГ. По­сле анак­ро­ты ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся бо­лее по­ло­гое нис­хо­дя­щее ко­ле­но – ка­так­ро­та (c), сов­па­даю­щее с диа­сто­лой серд­ца. На ка­так­ро­те име­ет­ся дик­ро­ти­че­ская вол­на (d), про­ис­хо­ж­де­ние ко­то­рой свя­зы­ва­ют с дви­же­ни­ем кро­ви на­зад в ре­зуль­та­те за­кры­тия кла­па­нов аор­ты.

Сфиг­мо­грам­ма цен­траль­но­го пуль­са

в нор­ме со­сто­ит из поч­ти вер­ти­каль­но­го сис­то­ли­че­ско­го подъ­е­ма (a), сис­то­ли­че­ской час­ти (ai) и диа­сто­ли­че­ско­го спа­да (c).

При за­бо­ле­ва­ни­ях серд­ца и со­су­дов из­ме­ня­ют­ся свой­ст­ва пуль­са и ха­рак­тер пуль­со­вой вол­ны, что осо­бен­но хо­ро­шо вид­но по фор­ме сфиг­мо­грам­мы. Имея сфиг­мо­грам­му, мож­но объ­ек­тив­но вы­явить pulsus celer et altus (при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты), pulsus tardus et parvus (при сте­но­зе устья аор­ты).

При сни­же­нии то­ну­са пе­ри­фе­ри­че­ских ар­те­рий, обу­слов­лен­ном низ­ким диа­сто­ли­че­ским дав­ле­ни­ем, по­яв­ля­ет­ся свое­об­раз­ная фор­ма пе­ри­фе­ри­че­ско­го пуль­са – дик­ро­ти­че­ский пульс (pulsus dycroticus), при ко­то­ром дик­ро­ти­че­ская вол­на не рас­по­ла­га­ет­ся на ка­так­ро­те, а сле­ду­ет как са­мо­стоя­тель­ная за ос­нов­ной пуль­со­вой вол­ной.

При час­том пуль­се дик­ро­ти­че­ская вол­на на­слаи­ва­ет­ся на анак­ро­ту сле­дую­ще­го пуль­со­во­го ко­ле­ба­ния. Та­кой пульс на­зы­ва­ет­ся анак­ро­ти­че­ским (pulsus anacroticus).

У тя­же­лых боль­ных с по­ра­же­ни­ем сер­деч­ной мыш­цы мож­но про­щу­пать и за­ре­ги­ст­ри­ро­вать пе­ре­ме­жаю­щий­ся, аль­тер­ни­рую­щий пульс (pulsus alternans) с че­ре­до­ва­ни­ем пуль­со­вых волн боль­шой и ма­лой ам­пли­ту­ды.

Оп­ре­де­ле­ние ско­ро­сти рас­про­стра­не­ния пуль­со­вой вол­ны.

Ме­тод оп­ре­де­ле­ния ско­ро­сти рас­про­стра­не­ния пуль­со­вой вол­ны по­зво­ля­ет дать объ­ек­тив­ную и точ­ную ха­рак­те­ри­сти­ку свойств сте­нок ар­те­ри­аль­ных со­су­дов. Для это­го про­из­во­дит­ся за­пись сфиг­мо­грам­мы с двух или не­сколь­ких уча­ст­ков со­су­ди­стой сис­те­мы с оп­ре­де­ле­ни­ем вре­ме­ни за­паз­ды­ва­ния пуль­са на дис­таль­ном от­рез­ке ар­те­рий эла­сти­че­ско­го и мы­шеч­но­го ти­пов по от­но­ше­нию к цен­траль­но­му пуль­су, для че­го на­до знать рас­стоя­ние ме­ж­ду дву­мя ис­сле­дуе­мы­ми точ­ка­ми.

Ча­ще все­го сфиг­мо­грам­мы за­пи­сы­ва­ют од­но­вре­мен­но с сон­ной ар­те­рии на уров­не верх­не­го края щи­то­вид­но­го хря­ща, с бед­рен­ной ар­те­рии на мес­те вы­хо­да ее из-под пу­пар­то­вой связ­ки и с лу­че­вой ар­те­рии.

От­ре­зок «сон­ная ар­те­рия–бед­рен­ная ар­те­рия» от­ра­жа­ет ско­рость рас­про­стра­не­ния пуль­со­вой вол­ны по со­су­дам пре­иму­ще­ст­вен­но эла­сти­че­ско­го ти­па (аор­та). От­ре­зок «сон­ная ар­те­рия–лу­че­вая ар­те­рия» от­ра­жа­ет рас­про­стра­не­ние вол­ны по со­су­дам мы­шеч­но­го ти­па. Вре­мя за­паз­ды­ва­ния пе­ри­фе­ри­че­ско­го пуль­са по от­но­ше­нию к цен­траль­но­му на­до вы­счи­ты­вать по рас­стоя­нию ме­ж­ду на­ча­лом подъ­е­ма ре­ги­ст­ри­руе­мых сфиг­мо­грамм. Дли­на пу­ти «сон­ная ар­те­рия–бед­рен­ная ар­те­рия» и «сон­ная ар­те­рия–лу­че­вая ар­те­рия» из­ме­ря­ет­ся сан­ти­мет­ро­вой лен­той с по­сле­дую­щим рас­че­том ис­тин­ной дли­ны со­су­да по спе­ци­аль­ной ме­то­ди­ке.

Для оп­ре­де­ле­ния ско­ро­сти рас­про­стра­не­ния пуль­со­вой вол­ны (C) на­до путь, прой­ден­ный пуль­со­вой вол­ной в см (L), раз­де­лить на вре­мя за­паз­ды­ва­ния пуль­са в се­кун­дах (T):

У здо­ро­вых лю­дей ско­рость рас­про­стра­не­ния пуль­со­вой вол­ны по эла­сти­че­ским со­су­дам рав­на 5–7 м/с, по со­су­дам мы­шеч­но­го ти­па – 5–8 м/с.

Ско­рость рас­про­стра­не­ния пуль­со­вой вол­ны за­ви­сит от воз­рас­та, ин­ди­ви­ду­аль­ных осо­бен­но­стей со­су­ди­стой стен­ки, от сте­пе­ни ее на­пря­же­ния и то­ну­са, от ве­ли­чи­ны ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния.

При ате­ро­скле­ро­зе в боль­шей сте­пе­ни уве­ли­чи­ва­ет­ся ско­рость пуль­со­вой вол­ны по эла­сти­че­ским со­су­дам, чем по со­су­дам мы­шеч­но­го ти­па. Ги­пер­то­ни­че­ская бо­лезнь обу­слов­ли­ва­ет уве­ли­че­ние ско­ро­сти пуль­со­вой вол­ны по обо­им ти­пам со­су­дов, что объ­яс­ня­ет­ся по­вы­шен­ным ар­те­ри­аль­ным дав­ле­ни­ем и по­вы­шен­ным со­су­ди­стым то­ну­сом.

Фле­бо­гра­фия

Фле­бо­гра­фия – ме­тод ис­сле­до­ва­ния, по­зво­ляю­щий за­ре­ги­ст­ри­ро­вать пуль­са­цию вен в ви­де кри­вой, на­зы­вае­мой фле­бо­грам­мой. Фле­бо­грам­му ча­ще все­го за­пи­сы­ва­ют с ярем­ных вен, ко­ле­ба­ния ко­то­рых от­ра­жа­ют ра­бо­ту пра­во­го пред­сер­дия и пра­во­го же­лу­доч­ка.

Фле­бо­грам­ма – слож­ная кри­вая, на­чи­наю­щая­ся с от­ло­го­го подъ­е­ма, со­от­вет­ст­вую­ще­го кон­цу диа­сто­лы же­лу­доч­ков. Ее вер­ши­ной яв­ля­ет­ся зу­бец «a», обу­слов­лен­ный сис­то­лой пра­во­го пред­сер­дия, во вре­мя ко­то­рой зна­чи­тель­но уве­ли­чи­ва­ет­ся дав­ле­ние в по­лос­ти пра­во­го пред­сер­дия, а ток кро­ви из ярем­ных вен за­мед­ля­ет­ся, ве­ны на­бу­ха­ют.

При со­кра­ще­нии же­лу­доч­ков на фле­бо­грам­ме по­яв­ля­ет­ся рез­ко от­ри­ца­тель­ная вол­на – вол­на па­де­ния, ко­то­рая на­чи­на­ет­ся по­сле зуб­ца «a» и за­кан­чи­ва­ет­ся зуб­цом «c», по­сле че­го воз­ни­ка­ет рез­кая вол­на па­де­ния – сис­то­ли­че­ский кол­лапс («x»). Он обу­слов­лен рас­ши­ре­ни­ем по­лос­ти пра­во­го пред­сер­дия (вслед за его сис­то­лой) и по­ни­же­ни­ем внут­ри­груд­но­го дав­ле­ния вслед­ст­вие сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка. По­ни­же­ние дав­ле­ния в груд­ной по­лос­ти спо­соб­ст­ву­ет уси­лен­но­му от­то­ку кро­ви из ярем­ных вен в пра­вое пред­сер­дие.

Зу­бец «c», на­хо­дя­щий­ся ме­ж­ду зуб­ца­ми «a» и «v», свя­зы­ва­ют с за­пи­сью пуль­са сон­ной и под­клю­чич­ной ар­те­рий (пе­ре­да­ча пуль­са­ции с дан­ных со­су­дов), а так­же с не­ко­то­рым вы­пя­чи­ва­ни­ем трех­створ­ча­то­го кла­па­на в по­лость пра­во­го пред­сер­дия в фа­зу замк­ну­тых кла­па­нов серд­ца. В свя­зи с этим в пра­вом пред­сер­дии про­ис­хо­дит крат­ко­вре­мен­ный подъ­ем дав­ле­ния и за­мед­ля­ет­ся кро­во­ток в ярем­ных ве­нах.

За сис­то­ли­че­ским кол­лап­сом «x» сле­ду­ет зу­бец «v» – диа­сто­ли­че­ская вол­на. Он со­от­вет­ст­ву­ет на­пол­не­нию ярем­ных вен и пра­во­го пред­сер­дия в пе­ри­од его диа­сто­лы при за­кры­том трех­створ­ча­том кла­па­не. Та­ким об­ра­зом, зу­бец «v» ото­бра­жа­ет вто­рую по­ло­ви­ну сис­то­лы пра­во­го же­лу­доч­ка серд­ца. От­кры­тие трех­створ­ча­то­го кла­па­на и от­ток кро­ви из пра­во­го пред­сер­дия в пра­вый же­лу­до­чек со­про­во­ж­да­ют­ся по­втор­ным сни­же­ни­ем кри­вой «y» – диа­сто­ли­че­ским кол­лап­сом (спа­де­ни­ем).

При не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на, ко­гда пра­вый же­лу­до­чек во вре­мя сис­то­лы вы­бра­сы­ва­ет кровь не толь­ко в ле­гоч­ную ар­те­рию, но и об­рат­но в пра­вое пред­сер­дие, по­яв­ля­ет­ся по­ло­жи­тель­ный вен­ный пульс из-за по­вы­ше­ния дав­ле­ния в пра­вом пред­сер­дии, что пре­пят­ст­ву­ет от­то­ку кро­ви из ярем­ных вен. На фле­бо­грам­ме зна­чи­тель­но умень­ша­ет­ся вы­со­та зуб­ца «a». По ме­ре уве­ли­че­ния за­стоя и ос­лаб­ле­ния сис­то­лы пра­во­го пред­сер­дия зу­бец «a» сгла­жи­ва­ет­ся.

Зу­бец «a» так­же ста­но­вит­ся ни­же и ис­че­за­ет при всех за­стой­ных яв­ле­ни­ях в пра­вом пред­сер­дии (ги­пер­то­ния ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния, сте­ноз ле­гоч­ной ар­те­рии). В этих слу­ча­ях, как и при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на, ко­ле­ба­ния вен­но­го пуль­са за­ви­сят толь­ко от фаз ра­бо­ты пра­во­го же­лу­доч­ка, по­это­му ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся вы­со­кий зу­бец «v».

При боль­шом за­стое кро­ви в пра­вом пред­сер­дии на фле­бо­грам­ме ис­че­за­ет кол­лапс «x» (спа­де­ние).

За­стой кро­ви в пра­вом же­лу­доч­ке и его не­дос­та­точ­ность со­про­во­ж­да­ют­ся сгла­жи­ва­ни­ем зуб­ца «v» и кол­лап­са «y».

Не­дос­та­точ­ность аор­таль­ных кла­па­нов, ги­пер­то­ния, не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на, ане­мия со­про­во­ж­да­ют­ся уве­ли­че­ни­ем зуб­ца «c». Не­дос­та­точ­ность ле­во­го же­лу­доч­ка серд­ца, на­обо­рот, да­ет сни­же­ние зуб­ца «c» в ре­зуль­та­те ма­ло­го сис­то­ли­че­ско­го объ­е­ма кро­ви, вы­бра­сы­вае­мо­го в аор­ту.

Из­ме­ре­ние ско­ро­сти кро­во­то­ка

Прин­цип ме­то­да за­клю­ча­ет­ся в оп­ре­де­ле­нии пе­рио­да, в те­че­ние ко­то­ро­го био­ло­ги­че­ски ак­тив­ное ве­ще­ст­во, вве­ден­ное в один из уча­ст­ков сис­те­мы кро­во­об­ра­ще­ния, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся в дру­гом.

Про­ба с суль­фа­том маг­ния. По­сле вве­де­ния в лок­те­вую ве­ну 10 мл 10% суль­фа­та маг­ния ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся мо­мент по­яв­ле­ния ощу­ще­ния те­п­ла. У здо­ро­вых лю­дей ощу­ще­ние те­п­ла во рту воз­ни­ка­ет че­рез 7–18 се­кунд, в паль­цах рук – че­рез 20–24 се­кун­ды, в по­дош­вах стоп – че­рез 30–40 се­кунд.

Про­ба с хло­ри­дом каль­ция. В лок­те­вую ве­ну вво­дит­ся 4–5 мл 10% рас­тво­ра хло­ри­да каль­ция, по­сле че­го от­ме­ча­ет­ся мо­мент по­яв­ле­ния те­п­ла в ней, во рту, в го­ло­ве. У здо­ро­вых лю­дей ощу­ще­ние те­п­ла в ли­це воз­ни­ка­ет че­рез 9–16 се­кунд, в ру­ках – че­рез 14–27 се­кунд, в но­гах – че­рез 17–36 се­кунд.

При сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти вре­мя кро­во­то­ка уве­ли­чи­ва­ет­ся про­пор­цио­наль­но сте­пе­ни не­дос­та­точ­но­сти. При ане­мии, ти­ре­о­ток­си­ко­зе, ли­хо­рад­ке кро­во­ток ус­ко­ря­ет­ся. При тя­же­лых фор­мах ин­фарк­та мио­кар­да про­ис­хо­дит за­мед­ле­ние то­ка кро­ви в свя­зи с ос­лаб­ле­ни­ем со­кра­ти­тель­ной функ­ции мио­кар­да. Зна­чи­тель­ное умень­ше­ние ско­ро­сти кро­во­то­ка на­блю­да­ет­ся у боль­ных с вро­ж­ден­ны­ми по­ро­ка­ми серд­ца (часть вве­ден­но­го ве­ще­ст­ва не по­па­да­ет в лег­кие, а по­сту­па­ет из от­де­лов пра­во­го пред­сер­дия или ле­гоч­ной ар­те­рии че­рез шунт не­по­сред­ст­вен­но в от­де­лы ле­во­го серд­ца или в аор­ту).

Кон­троль­ные тес­ты

1. Пер­вые вы­со­ко­ам­пли­туд­ные ос­цил­ля­ции I то­на на ФКГ свя­за­ны с:

а) за­кры­ти­ем мит­раль­но­го кла­па­на

б) за­кры­ти­ем трех­створ­ча­то­го кла­па­на

в) от­кры­ти­ем кла­па­нов аор­ты

г) от­кры­ти­ем кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии

д) от­кры­ти­ем мит­раль­но­го кла­па­на

2. Пер­вые вы­со­ко­ам­пли­туд­ные ос­цил­ля­ции II то­на на ФКГ свя­за­ны с:

а) за­кры­ти­ем кла­па­нов аор­ты

б) от­кры­ти­ем кла­па­нов аор­ты

в) за­кры­ти­ем кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии

г) от­кры­ти­ем кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии

д) за­кры­ти­ем мит­раль­но­го кла­па­на

3. Ка­кой из шу­мов мож­но от­не­сти к шу­мам при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия?

а) лен­то­вид­ный

б) убы­ваю­щий

в) на­рас­таю­ще-убы­ваю­щий

г) убы­ваю­щий с пре­сис­то­ли­че­ским уси­ле­ни­ем

д) на­рас­таю­щий

4. Ин­тер­вал Q–I тон уве­ли­чи­ва­ет­ся при:

а) не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты

б) аор­таль­ном сте­но­зе

в) сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

г) не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на

д) не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии

5. Вы­со­кий и ско­рый пульс ха­рак­те­рен для:

а) не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты

б) не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на

в) не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

г) не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии

д) сте­но­за устья аор­ты

6. Для боль­ной с facies mitralis и ме­ло­ди­ей «пе­ре­пе­ла» на вер­хуш­ке ха­рак­те­рен пульс:

а) differens

б) paradoxus

в) dicroticus

г) magnus

д) filiformis

7. По­втор­ное из­ме­ре­ние АД на од­ной и той же ру­ке мож­но про­во­дить:

а) сра­зу по­сле пред­ше­ст­вую­ще­го из­ме­ре­ния

б) че­рез 1 ми­ну­ту

в) че­рез 5 ми­нут

г) че­рез 10 ми­нут

д) все от­ве­ты не­вер­ные

8. II сте­пе­ни ги­пер­то­нии по уров­ню ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния со­от­вет­ст­ву­ют сле­дую­щие ве­ли­чи­ны АД:

а) сис­то­ли­че­ское АД 140–159 мм рт. ст., диа­сто­ли­че­ское – 90–99 мм рт. ст.

б) сис­то­ли­че­ское АД 130–149 мм рт. ст., диа­сто­ли­че­ское – 85–89 мм рт. ст.

в) сис­то­ли­че­ское АД 160–179 мм рт. ст., диа­сто­ли­че­ское – 100–109 мм рт. ст.

г) сис­то­ли­че­ское АД бо­лее 180 мм рт. ст., диа­сто­ли­че­ское – бо­лее 110 мм рт. ст.

д) сис­то­ли­че­ское АД бо­лее 140 мм рт. ст., диа­сто­ли­че­ское – ме­нее 90 мм рт. ст.

9. По­вы­ше­ние пуль­со­во­го дав­ле­ния на­блю­да­ет­ся при:

а) изо­ли­ро­ван­ной сис­то­ли­че­ской ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­нии

б) аор­таль­ном сте­но­зе

в) не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

г) не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии

д) не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на

10. При не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты не на­блю­да­ет­ся:

а) умень­ше­ние пуль­со­во­го дав­ле­ния

б) двой­ной шум Дю­ро­зье

в) ди­ла­та­ция и ги­пер­тро­фия ле­во­го же­лу­доч­ка

г) «пля­ска ка­ро­тид»

д) двой­ной тон Трау­бе

Эта­ло­ны от­ве­тов

ДЛЯ ЗАМЕТОК