АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ 8 страница

– сис­то­ли­че­ский функ­цио­наль­ный убы­ваю­щий, не­вы­со­кий шум, обу­слов­лен­ный от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­стью мит­раль­но­го кла­па­на;

– диа­сто­ли­че­ский функ­цио­наль­ный шум Флин­та (низ­ко­час­тот­ный, ме­зо­диа­сто­ли­че­ский или пре­сис­то­ли­че­ский).

Вы­яви­те рент­ге­но­ло­ги­че­ские при­зна­ки не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты.

Па­то­ло­ги­че­ские сим­пто­мы вы­яв­ля­ют­ся при рент­ге­но­ло­ги­че­ском ис­сле­до­ва­нии серд­ца в пря­мой и ле­вой ко­сой про­ек­ци­ях.

В пря­мой про­ек­ции:

– зна­чи­тель­ное уд­ли­не­ние и вы­бу­ха­ние 4‑й ду­ги ле­во­го кон­ту­ра серд­ца за счет уве­ли­че­ния ле­во­го же­лу­доч­ка;

– аор­таль­ная кон­фи­гу­ра­ция серд­ца с рез­ко вы­ра­жен­ной та­ли­ей вслед­ст­вие уве­ли­че­ния ле­во­го же­лу­доч­ка;

– уд­ли­не­ние и вы­бу­ха­ние верх­ней ду­ги пра­во­го кон­ту­ра серд­ца за счет рас­ши­ре­ния вос­хо­дя­щей аор­ты;

– пра­вый ат­рио­ва­заль­ный угол сме­щен вниз;

– по­пе­реч­ник серд­ца рас­ши­рен за счет ле­во­го ком­по­нен­та.

В ко­сых про­ек­ци­ях

на­блю­да­ет­ся зна­чи­тель­ное вы­бу­ха­ние кза­ди ду­ги ле­во­го же­лу­доч­ка. Кон­тур ле­во­го же­лу­доч­ка на­кла­ды­ва­ет­ся на кон­тур по­зво­ноч­ни­ка.

При рент­ге­но­ско­пии

от­ме­ча­ет­ся глу­бо­кая и бы­ст­рая пуль­са­ция аор­ты и ле­во­го же­лу­доч­ка в про­ти­во­по­лож­ных на­прав­ле­ни­ях.

Вы­яви­те при­зна­ки не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты по дан­ным ЭхоКГ.

При ЭхоКГ вы­яв­ля­ют­ся:

– бы­строе, вы­со­ко­час­тот­ное тре­пе­та­ние пе­ред­ней створ­ки мит­раль­но­го кла­па­на в пе­ри­од диа­сто­лы за счет уда­ра ре­гур­ги­ти­рую­ще­го по­то­ка кро­ви из аор­ты об от­кры­тые створ­ки мит­раль­но­го кла­па­на;

– уве­ли­че­ние ле­во­го же­лу­доч­ка;

– уве­ли­че­ние сис­то­ли­че­ской экс­кур­сии зад­ней стен­ки ле­во­го же­лу­доч­ка;

– при пер­вич­ном по­ра­же­нии аор­таль­но­го кла­па­на – утол­ще­ние его ство­рок и не­воз­мож­ность их сбли­же­ния.

Сте­ноз устья аор­ты

Аор­таль­ный сте­ноз

это по­рок серд­ца, при ко­то­ром про­ис­хо­дит су­же­ние аор­таль­но­го от­вер­стия, что соз­да­ет пре­пят­ст­вие для из­гна­ния кро­ви в аор­ту при со­кра­ще­нии ле­во­го же­лу­доч­ка. Наи­бо­лее час­той при­чи­ной аор­таль­но­го сте­но­за яв­ля­ет­ся рев­ма­ти­че­ский эн­до­кар­дит. Ре­же к его раз­ви­тию при­во­дят за­тяж­ной сеп­ти­че­ский эн­до­кар­дит, ате­ро­скле­роз, идио­па­ти­че­ский каль­ци­ноз (де­ге­не­ра­тив­ная каль­ци­фи­ка­ция ство­рок аор­таль­но­го кла­па­на не­из­вест­ной этио­ло­гии), вро­ж­ден­ное су­же­ние устья аор­ты. При аор­таль­ном сте­но­зе про­ис­хо­дит сра­ще­ние ство­рок кла­па­на, их утол­ще­ние, руб­цо­вое су­же­ние аор­таль­но­го от­вер­стия.

Осо­бен­но­сти ге­мо­ди­на­ми­ки при сте­но­зе устья аор­ты.

Су­ще­ст­вен­ное на­ру­ше­ние ге­мо­ди­на­ми­ки на­блю­да­ет­ся при вы­ра­жен­ном су­же­нии аор­таль­но­го от­вер­стия, ко­гда его по­пе­реч­ное се­че­ние умень­ша­ет­ся до 1,0–0,5 см2 (в нор­ме – 3 см2). При аор­таль­ном сте­но­зе на­блю­да­ют­ся:

– за­труд­не­ние то­ка кро­ви из ле­во­го же­лу­доч­ка в аор­ту;

– сис­то­ли­че­ская пе­ре­груз­ка ле­во­го же­лу­доч­ка, воз­рас­та­ние сис­то­ли­че­ско­го дав­ле­ния и гра­ди­ен­та дав­ле­ния ме­ж­ду ле­вым же­лу­доч­ком и аор­той, ко­то­рый мо­жет со­став­лять 50–100 мм рт.ст. и бо­лее (в нор­ме он со­став­ля­ет все­го не­сколь­ко мил­ли­мет­ров рт.ст.);

– уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния ле­во­го же­лу­доч­ка и по­вы­ше­ние в нем дав­ле­ния с по­сле­дую­щей зна­чи­тель­ной изо­ли­ро­ван­ной ги­пер­тро­фи­ей, ко­то­рая яв­ля­ет­ся ос­нов­ным ком­пен­са­тор­ным ме­ха­низ­мом при сте­но­зе аор­таль­но­го кла­па­на;

– умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма ле­во­го же­лу­доч­ка;

– на позд­них ста­ди­ях бо­лез­ни – за­мед­ле­ние то­ка кро­ви и по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

Про­ве­ди­те оп­рос боль­но­го, вы­яс­ни­те жа­ло­бы.

Боль­ные со сте­но­зом устья аор­ты дли­тель­ное вре­мя не предъ­яв­ля­ют жа­лоб (ста­дия ком­пен­са­ции сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы), позд­нее у них по­яв­ля­ют­ся бо­ли в об­лас­ти серд­ца по ти­пу сте­но­кар­дии, обу­слов­лен­ные сни­же­ни­ем кро­во­снаб­же­ния ги­пер­тро­фи­ро­ван­ной мыш­цы ле­во­го же­лу­доч­ка из-за не­дос­та­точ­но­го вы­бро­са кро­ви в ар­те­ри­аль­ную сис­те­му, го­ло­во­кру­же­ния, об­мо­ро­ки, свя­зан­ные с ухуд­ше­ни­ем моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния, одыш­ка при фи­зи­че­ской на­груз­ке.

Про­ве­ди­те об­щий ос­мотр боль­но­го.

Об­щее со­стоя­ние боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты удов­ле­тво­ри­тель­ное при от­сут­ст­вии при­зна­ков не­дос­та­точ­но­сти кро­во­об­ра­ще­ния. При ос­мот­ре об­ра­ща­ет на се­бя вни­ма­ние блед­ность кож­ных по­кро­вов, ко­то­рая воз­ни­ка­ет вслед­ст­вие не­дос­та­точ­но­го кро­ве­на­пол­не­ния ар­те­ри­аль­ной сис­те­мы, а так­же из-за спаз­ма со­су­дов ко­жи, яв­ляю­ще­го­ся ре­ак­ци­ей на ма­лый сер­деч­ный вы­брос.

Про­ве­ди­те ос­мотр об­лас­ти серд­ца.

Оп­ре­де­ли­те на­ли­чие сер­деч­но­го гор­ба, вер­ху­шеч­но­го толч­ка, сер­деч­но­го толч­ка. При ос­мот­ре об­лас­ти серд­ца мо­жет вы­яв­лять­ся вы­ра­жен­ная пуль­са­ция груд­ной стен­ки в об­лас­ти вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Вер­ху­шеч­ный тол­чок хо­ро­шо ви­ден на глаз, при вы­ра­жен­ном по­ро­ке серд­ца ло­ка­ли­зу­ет­ся в VI меж­ре­бе­рье кна­ру­жи от ле­вой сред­не­клю­чич­ной ли­нии.

Про­ве­ди­те паль­па­цию об­лас­ти серд­ца.

У боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты паль­пи­ру­ет­ся па­то­ло­ги­че­ский вер­ху­шеч­ный тол­чок (ре­зи­стент­ный, силь­ный, раз­ли­той, вы­со­кий, сме­щен­ный кна­ру­жи, ло­ка­ли­зую­щий­ся в V, ре­же в VI меж­ре­бе­рье). Оп­ре­де­ля­ет­ся сим­птом «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» (сис­то­ли­че­ское дро­жа­ние) во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны (2 точ­ка ау­скуль­та­ции). Сис­то­ли­че­ское дро­жа­ние лег­че вы­яв­ля­ет­ся при за­держ­ке ды­ха­ния на вы­до­хе, при на­кло­не боль­но­го впе­ред, т.к. в этих ус­ло­ви­ях кро­во­ток че­рез аор­ту уси­ли­ва­ет­ся. По­яв­ле­ние сим­пто­ма «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» при аор­таль­ном сте­но­зе обу­слов­ле­но за­вих­ре­ния­ми кро­ви при ее про­хо­ж­де­нии че­рез су­жен­ное аор­таль­ное от­вер­стие. Ин­тен­сив­ность сис­то­ли­че­ско­го дро­жа­ния за­ви­сит от сте­пе­ни су­же­ния устья аор­ты и функ­цио­наль­но­го со­стоя­ния мио­кар­да.

Про­ве­ди­те пер­кус­сию серд­ца.

Оп­ре­де­ли­те гра­ни­цы от­но­си­тель­ной и аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца, кон­фи­гу­ра­цию серд­ца, ши­ри­ну со­су­ди­сто­го пуч­ка. У боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты на­блю­да­ют­ся сме­ще­ние ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной сер­деч­ной ту­по­сти кна­ру­жи, аор­таль­ная кон­фи­гу­ра­ция серд­ца, уве­ли­че­ние раз­ме­ра по­пе­реч­ни­ка серд­ца за счет ле­во­го ком­по­нен­та.

Про­ве­ди­те ау­скуль­та­цию серд­ца.

В точ­ках вы­слу­ши­ва­ния оп­ре­де­ли­те ко­ли­че­ст­во то­нов серд­ца, до­ба­воч­ные то­ны, оце­ни­те гром­кость ка­ж­до­го то­на. У боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты об­на­ру­жи­ва­ют­ся па­то­ло­ги­че­ские сим­пто­мы при ау­скуль­та­ции серд­ца в точ­ке вы­слу­ши­ва­ния мит­раль­но­го кла­па­на (над вер­хуш­кой серд­ца), в точ­ке вы­слу­ши­ва­ния кла­па­на аор­ты (во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны).

Над аор­той (2 точ­ка ау­скуль­та­ции):

– ос­лаб­ле­ние II то­на или его от­сут­ст­вие, обу­слов­лен­ное ту­го­по­движ­но­стью скле­ро­зи­ро­ван­ных, обыз­ве­ст­в­лен­ных аор­таль­ных кла­па­нов, а так­же сни­же­ние дав­ле­ния в аор­те, что при­во­дит к ма­лой экс­кур­сии и не­дос­та­точ­но­му на­пря­же­нию кла­па­нов;

– сис­то­ли­че­ский шум – гром­кий, про­дол­жи­тель­ный, гру­бый, низ­ко­го то­на, имею­щий ха­рак­тер­ный тембр, оп­ре­де­ляе­мый как скре­бу­щий, ре­жу­щий, пи­ля­щий, виб­ри­рую­щий; по­яв­ля­ет­ся вско­ре по­сле I то­на, уве­ли­чи­ва­ет­ся по ин­тен­сив­но­сти и дос­ти­га­ет пи­ка к се­ре­ди­не фа­зы из­гна­ния, по­сле че­го по­сте­пен­но умень­ша­ет­ся и ис­че­за­ет пе­ред по­яв­ле­ни­ем II то­на; мак­си­мум шу­ма обыч­но оп­ре­де­ля­ет­ся во II меж­ре­бе­рье спра­ва от гру­ди­ны, он про­во­дит­ся по то­ку кро­ви в круп­ные ар­те­ри­аль­ные со­су­ды и хо­ро­шо вы­слу­ши­ва­ет­ся на сон­ных, под­клю­чич­ных ар­те­ри­ях, а так­же в меж­ло­па­точ­ном про­стран­ст­ве. Сис­то­ли­че­ский шум при аор­таль­ном сте­но­зе луч­ше вы­слу­ши­ва­ет­ся на вы­до­хе при на­кло­не ту­ло­ви­ща впе­ред. Шум обу­слов­лен за­труд­нен­ным про­хо­ж­де­ни­ем кро­ви че­рез су­жен­ное аор­таль­ное от­вер­стие в пе­ри­од сис­то­лы.

Над вер­хуш­кой (1 точ­ка ау­скуль­та­ции):

– ос­лаб­ле­ние I то­на вслед­ст­вие уд­ли­не­ния сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка, мед­лен­но­го его со­кра­ще­ния;

– тон из­гна­ния (ран­ний сис­то­ли­че­ский щел­чок) – вы­слу­ши­ва­ет­ся у час­ти боль­ных в IV–V меж­ре­берь­ях по ле­во­му краю гру­ди­ны, свя­зан с рас­кры­ти­ем скле­ро­зи­ро­ван­ных кла­па­нов аор­ты.

Оце­ни­те пульс, ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние.

Пульс. У боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты пульс ма­лый и мед­лен­ный, что яв­ля­ет­ся след­ст­ви­ем ма­ло­го сер­деч­но­го вы­бро­са, уд­ли­нен­ной сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка и мед­лен­но­го по­сту­п­ле­ния кро­ви в аор­ту. Оп­ре­де­ляе­мая бра­ди­кар­дия яв­ля­ет­ся ком­пен­са­тор­ной ре­ак­ци­ей (уд­ли­не­ние диа­сто­лы пре­пят­ст­ву­ет ис­то­ще­нию мио­кар­да, уве­ли­че­ние про­дол­жи­тель­но­сти сис­то­лы спо­соб­ст­ву­ет бо­лее пол­но­му опо­рож­не­нию ле­во­го же­лу­доч­ка и по­сту­п­ле­нию кро­ви в аор­ту). Та­ким об­ра­зом, при аор­таль­ном сте­но­зе от­ме­ча­ет­ся pulsus rarus, parvus, tardus.

Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние. Сис­то­ли­че­ское АД по­ни­же­но, диа­сто­ли­че­ское нор­маль­ное или по­вы­ше­но, пуль­со­вое дав­ле­ние по­ни­же­но.

Вы­яви­те ЭКГ-при­зна­ки сте­но­за устья аор­ты.

На ЭКГ у боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты вы­яв­ля­ют­ся при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка и бло­ка­да ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка:

– от­кло­не­ние элек­три­че­ской оси серд­ца вле­во или го­ри­зон­таль­ное ее рас­по­ло­же­ние;

– уве­ли­че­ние вы­со­ты зуб­ца R в V5–6 (R в V5–6 > R в V4);

– уве­ли­че­ние глу­би­ны зуб­цов S в от­ве­де­ни­ях V1–2;

– рас­ши­ре­ние ком­плек­са QRS бо­лее 0,1 сек. в V5–6;

– сни­же­ние или ин­вер­сия зуб­цов Т в от­ве­де­ни­ях V5–6;

– сме­ще­ние сег­мен­та ST ни­же изо­ли­нии в от­ве­де­ни­ях V5–6.

Оп­ре­де­ля­ет­ся чет­кая за­ви­си­мость ме­ж­ду дав­ле­ни­ем в ле­вом же­лу­доч­ке, ве­ли­чи­ной гра­ди­ен­та дав­ле­ния в ле­вом же­лу­доч­ке и аор­те и вы­ра­жен­но­стью ЭКГ-при­зна­ков ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка.

При­зна­ки бло­ка­ды ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са.

– ком­плекс QRS рас­ши­рен (бо­лее 0,11 сек.);

– ком­плекс QRS пред­став­лен ши­ро­ким и за­зуб­рен­ным зуб­цом R в отведенияхV5–6, I, aVL;

– ком­плекс QRS пред­став­лен ши­ро­ким и за­зуб­рен­ным зуб­цом S в отведенияхV1–2, III, aVF и име­ет вид rS;

– сег­мент ST и зу­бец T на­прав­ле­ны в сто­ро­ну, про­ти­во­по­лож­ную от ос­нов­но­го зуб­ца же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са; в отведенияхV5–6, I, aVL сег­мент ST ни­же изо­ли­нии, а зу­бец T от­ри­ца­тель­ный; в отведенияхV1–2, III, aVF сег­мент ST вы­ше изо­ли­нии, зу­бец T по­ло­жи­тель­ный.

Вы­яви­те ФКГ-при­зна­ки сте­но­за устья аор­ты.

На ФКГ у боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты вы­яв­ля­ют­ся из­ме­не­ния над вер­хуш­кой серд­ца и над аор­той.

Над аор­той:

– умень­ше­ние ам­пли­ту­ды II то­на;

– сис­то­ли­че­ский шум – на­рас­таю­ще-убы­ваю­щий (ром­бо­вид­ный или ве­ре­те­но­об­раз­ный), про­дол­жи­тель­ный, на­чи­на­ет­ся вско­ре по­сле I то­на и за­кан­чи­ва­ет­ся до на­ча­ла II то­на, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на всех час­тот­ных ка­на­лах (луч­ше на низ­ко­час­тот­ном).

Над вер­хуш­кой серд­ца:

– умень­ше­ние ам­пли­ту­ды ос­цил­ля­ции I то­на;

– тон из­гна­ния (вы­яв­ля­ет­ся у по­ло­ви­ны боль­ных с аор­таль­ным сте­но­зом, ча­ще встре­ча­ет­ся при вро­ж­ден­ном по­ра­же­нии кла­па­на). Тон из­гна­ния (или «сис­то­ли­че­ский щел­чок») пред­став­ля­ет со­бой не­сколь­ко ко­рот­ких ко­ле­ба­ний, ре­ги­ст­ри­руе­мых че­рез 0,04–0,06 сек. по­сле I то­на; оп­ре­де­ля­ет­ся на вы­со­ко­час­тот­ном ка­на­ле. Его воз­ник­но­ве­ние свя­зы­ва­ют с рас­кры­ти­ем скле­ро­зи­ро­ван­ных кла­па­нов аор­ты.

Вы­яви­те рент­ге­но­ло­ги­че­ские при­зна­ки сте­но­за устья аор­ты.

Па­то­ло­ги­че­ские сим­пто­мы вы­яв­ля­ют­ся при рент­ге­но­ло­ги­че­ском ис­сле­до­ва­нии серд­ца в пря­мой и ле­вой ко­сой про­ек­ци­ях.

В пря­мой про­ек­ции:

– уд­ли­не­ние и вы­бу­ха­ние 4-й ду­ги ле­во­го кон­ту­ра серд­ца за счет уве­ли­че­ния ле­во­го же­лу­доч­ка;

– аор­таль­ная кон­фи­гу­ра­ция серд­ца;

– вы­бу­ха­ние верх­них дуг пра­во­го и ле­во­го кон­ту­ров серд­ца за счет пост­сте­но­ти­че­ско­го рас­ши­ре­ния аор­ты, вы­зван­но­го силь­ны­ми вих­ре­вы­ми по­то­ка­ми кро­ви;

– низ­кий уро­вень пра­во­го ат­рио­ва­заль­но­го уг­ла.

В ле­вой ко­сой про­ек­ции – вы­бу­ха­ние кза­ди ле­во­го же­лу­доч­ка.

Вы­яви­те при­зна­ки сте­но­за устья аор­ты по дан­ным ЭхоКГ.

При ЭхоКГ оп­ре­де­ля­ют­ся:

– сни­же­ние сте­пе­ни рас­кры­тия ство­рок аор­таль­но­го кла­па­на во вре­мя сис­то­лы;

– утол­ще­ние ство­рок кла­па­на;

– при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка и его ди­ла­та­ции (на позд­них ста­ди­ях раз­ви­тия по­ро­ка).

Кон­троль­ные тес­ты

1. У боль­но­го оп­ре­де­ля­ют­ся сим­птом Мюс­се, вер­ху­шеч­ный тол­чок в VII меж­ре­бе­рье по пе­ред­ней под­мы­шеч­ной ли­нии (раз­ли­той, силь­ный, при­под­ни­маю­щий). При ау­скуль­та­ции серд­ца у та­ко­го боль­но­го вы­яв­ля­ют­ся:

а) диа­сто­ли­че­ский шум и ос­лаб­ле­ние II то­на во 2 точ­ке и ос­лаб­ле­ние I то­на в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции

б) сис­то­ли­че­ский шум и ос­лаб­ле­ние II то­на во 2 точ­ке и ос­лаб­ле­ние I то­на в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции

в) диа­сто­ли­че­ский шум и ак­цент II то­на во 2 точ­ке и ос­лаб­ле­ние I то­на в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции

г) сис­то­ли­че­ский шум и ос­лаб­ле­ние I то­на в 1 точ­ке и ак­цент II то­на в 3 точ­ке ау­скуль­та­ции

д) сис­то­ли­че­ский шум и ос­лаб­ле­ние I то­на в 4 точ­ке и ак­цент II то­на во 2 точ­ке ау­скуль­та­ции

2. Ос­лаб­ле­ние I то­на в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции не вы­слу­ши­ва­ет­ся при:

а) сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

б) не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты

в) вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка

г) не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

д) аор­таль­ном сте­но­зе

3. Двой­ной тон Трау­бе вы­слу­ши­ва­ет­ся при:

а) не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты

б) не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

в) не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на

г) сте­но­зе устья аор­ты

д) сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

4. Вер­ху­шеч­ный тол­чок сме­ща­ет­ся вле­во и вниз при:

а) не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты

б) ин­фарк­те мио­кар­да

в) сте­но­зе устья аор­ты

г) сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

д) не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на

5. Вы­ра­жен­ная ги­пер­тро­фия ле­во­го же­лу­доч­ка без ди­ла­та­ции ха­рак­тер­на для:

а) сте­но­за устья аор­ты

б) не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

в) не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты

г) про­лап­са мит­раль­но­го кла­па­на

д) сте­но­за ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

6. При не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты не на­блю­да­ет­ся:

а) вы­со­кое пуль­со­вое дав­ле­ние

б) сме­ще­ние вер­ху­шеч­но­го толч­ка вле­во и вниз

в) «пля­ска ка­ро­тид»

г) низ­кое сис­то­ли­че­ское АД

д) сим­птом Мюс­се

7. Ка­кой из шу­мов вы­слу­ши­ва­ет­ся при сте­но­зе устья аор­ты?

а) лен­то­вид­ный

б) убы­ваю­щий

в) на­рас­таю­ще-убы­ваю­щий

г) убы­ваю­щий с пре­сис­то­ли­че­ским уси­ле­ни­ем

д) на­рас­таю­щий

8. Шум при сте­но­зе устья аор­ты:

а) вы­слу­ши­ва­ет­ся во 2 точ­ке ау­скуль­та­ции

б) про­во­дит­ся на сон­ные ар­те­рии

в) за­ни­ма­ет всю сис­то­лу, мак­си­маль­но гром­ким ста­но­вит­ся к ее се­ре­ди­не

г) вер­но все пе­ре­чис­лен­ное

д) вер­но «а» и «б»

9. Ма­лый, мед­лен­ный и ред­кий пульс вы­яв­ля­ет­ся у боль­ных:

а) со сте­но­зом устья аор­ты

б) с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты

в) со сте­но­зом ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

г) с не­дос­та­точ­но­стью мит­раль­но­го кла­па­на

д) с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии

10. Боль­ные со сте­но­зом устья аор­ты не предъ­яв­ля­ют жа­ло­бы на:

а) боль по ти­пу сте­но­кар­дии

б) кро­во­хар­ка­нье по­сле фи­зи­че­ской на­груз­ки

в) об­мо­ро­ки

г) одыш­ку при фи­зи­че­ской на­груз­ке

д) го­ло­во­кру­же­ния

Эта­ло­ны от­ве­тов

Син­дро­мы кла­пан­ных
по­ра­же­ний серд­ца:
по­ро­ки трех­створ­ча­то­го
(три­кус­пи­даль­но­го) кла­па­на

Ре­ко­мен­дуе­мая ли­те­ра­ту­ра.

1. Ва­си­лен­ко В.X. Про­пе­дев­ти­ка внут­рен­них бо­лез­ней. – М., 1989.

2. Ва­си­лен­ко В.X., Фельд­ман С.Б. и др. По­ро­ки серд­ца. – 2‑е изд. – М., 1983.

3. Бо­го­лю­бов В.М., Во­робь­ев Л.П. и др. Учеб­но-ме­то­ди­че­ские раз­ра­бот­ки по ча­ст­ной кар­дио­ло­гии в кур­се про­пе­дев­ти­ки внут­рен­них бо­лез­ней. М.: ММСИ им. Н.А. Се­маш­ко, 1979.

4. Бо­го­лю­бов В.М., Во­робь­ев Л.П. и др. Учеб­но-ме­то­ди­че­ские раз­ра­бот­ки по кар­дио­ло­ги­че­ским сим­пто­мам в кур­се про­пе­дев­ти­ки внут­рен­них бо­лез­ней. – М.: ММСИ им. Н.А. Се­маш­ко, 1979.

5. Ма­кол­кин В.И. При­об­ре­тен­ные по­ро­ки серд­ца. – 2‑е изд. – М., 1986.

6. Внут­рен­ние бо­лез­ни. Кни­га 5. Бо­лез­ни сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы: Пер. с англ. / Под ред. Е. Бра­ун­валь­да и др. – М.: Ме­ди­ци­на, 1995.

7. Лек­ции.

Мо­ти­ва­ция.

По­ро­ки трех­створ­ча­то­го кла­па­на со­став­ля­ют от 10 до 39% всех встре­чаю­щих­ся рев­ма­ти­че­ских по­ро­ков серд­ца. В боль­шин­ст­ве слу­ча­ев ор­га­ни­че­ское по­ра­же­ние это­го от­де­ла серд­ца вы­яв­ля­ет­ся в ком­би­на­ции с мит­раль­ным и аор­таль­ным по­ро­ка­ми. Свое­вре­мен­ное рас­по­зна­ва­ние три­кус­пи­даль­ных по­ро­ков серд­ца не­об­хо­ди­мо для про­ве­де­ния аде­к­ват­но­го ле­че­ния и пре­ду­пре­ж­де­ния раз­ви­тия ос­лож­не­ний.

Цель за­ня­тия.

Зная ос­нов­ные ме­ха­низ­мы из­ме­не­ния ге­мо­ди­на­ми­ки при на­ли­чии по­ро­ка трех­створ­ча­то­го кла­па­на, нау­чить­ся рас­по­зна­вать кли­ни­че­ские при­зна­ки не­дос­та­точ­но­сти три­кус­пи­даль­но­го кла­па­на и сте­но­за пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия.

Прак­ти­че­ские на­вы­ки.

Уметь про­вес­ти об­сле­до­ва­ние боль­но­го с по­ро­ком трех­створ­ча­то­го кла­па­на, вклю­чаю­щее рас­спрос, ос­мотр, паль­па­цию, пер­кус­сию, ау­скуль­та­цию. Уметь про­вес­ти ана­лиз дан­ных ин­ст­ру­мен­таль­ных ис­сле­до­ва­ний (ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рент­ге­но­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния). На ос­но­ва­нии ре­зуль­та­тов про­ве­ден­но­го об­сле­до­ва­ния боль­но­го уметь пра­виль­но по­ста­вить и обос­но­вать ди­аг­ноз.

Не­об­хо­ди­мая пред­ва­ри­тель­ная тео­ре­ти­че­ская под­го­тов­ка.

1. Ана­то­ми­че­ские осо­бен­но­сти строе­ния пра­вых от­де­лов серд­ца и при­ле­жа­щих круп­ных со­су­дов (ка­фед­ра нор­маль­ной ана­то­мии).

2. Мор­фо­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния мио­кар­да и кла­пан­но­го ап­па­ра­та при по­ро­ках трех­створ­ча­то­го кла­па­на (ка­фед­ра па­то­ло­ги­че­ской ана­то­мии).

3. Ме­ха­низ­мы на­ру­ше­ния внут­ри­сер­деч­ной ге­мо­ди­на­ми­ки при по­ро­ках трех­створ­ча­то­го кла­па­на (ка­фед­ра нор­маль­ной фи­зио­ло­гии).

4. Про­ис­хо­ж­де­ние то­нов и шу­мов серд­ца (ка­фед­ра про­пе­дев­ти­ки внут­рен­них бо­лез­ней).

5. Ис­сле­до­ва­ние сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы – ос­мотр, паль­па­ция, пер­кус­сия и ау­скуль­та­ция (ка­фед­ра про­пе­дев­ти­ки внут­рен­них бо­лез­ней).

6. ЭКГ и ФКГ (ка­фед­ра про­пе­дев­ти­ки внут­рен­них бо­лез­ней).

Кон­троль­ные во­про­сы.

1. Ка­ко­вы мор­фо­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния кла­пан­но­го ап­па­ра­та серд­ца при три­кус­пи­даль­ной не­дос­та­точ­но­сти?

2. На­зо­ви­те при­чи­ны раз­ви­тия ор­га­ни­че­ской не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на.

3. На­зо­ви­те при­чи­ны раз­ви­тия от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на.

4. Ка­кие из­ме­не­ния кла­пан­но­го ап­па­ра­та серд­ца при­во­дят к сте­но­зу пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия?

5. Опи­ши­те ме­ха­низм на­ру­ше­ния внут­ри­сер­деч­ной ге­мо­ди­на­ми­ки при:

а) не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на;

б) сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия.

6. Ка­кие из­ме­не­ния мио­кар­да и ка­мер серд­ца про­ис­хо­дят при:

а) не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на;

б) сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия?

7. Ка­кие жа­ло­бы предъ­яв­ля­ют боль­ные с по­ро­ка­ми трех­створ­ча­то­го кла­па­на?

8. На­зо­ви­те при­зна­ки, вы­яв­ляе­мые при внеш­нем ос­мот­ре у боль­ных с по­ро­ка­ми трех­створ­ча­то­го кла­па­на.

9. Дан­ные ос­мот­ра об­лас­ти серд­ца при:

а) не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на;

б) сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия.

10. Ка­кие из­ме­не­ния мо­гут быть об­на­ру­же­ны при паль­па­ции об­лас­ти серд­ца при:

а) не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на;

б) сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия?

11. Ка­ко­вы из­ме­не­ния гра­ниц серд­ца, вы­яв­ляе­мые при пер­ку­тор­ном оп­ре­де­ле­нии от­но­си­тель­ной и аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца у боль­ных:

а) с не­дос­та­точ­но­стью трех­створ­ча­то­го кла­па­на;

б) со сте­но­зом пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия?

12. На­зо­ви­те из­ме­не­ния ау­скуль­та­тив­ной кар­ти­ны, ха­рак­тер­ные для:

а) три­кус­пи­даль­ной не­дос­та­точ­но­сти;

б) сте­но­за пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия.

13. Ка­кие из­ме­не­ния по­ка­за­те­лей пуль­са, ар­те­ри­аль­но­го и ве­ноз­но­го дав­ле­ния мо­гут встре­чать­ся при:

а) три­кус­пи­даль­ной не­дос­та­точ­но­сти;

б) сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия?

14. Ка­кие из­ме­не­ния на ЭКГ и ФКГ мо­гут вы­яв­лять­ся при:

а) три­кус­пи­даль­ной не­дос­та­точ­но­сти;

б) сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия?

15. Опи­ши­те рент­ге­но­ло­ги­че­скую кар­ти­ну при:

а) три­кус­пи­даль­ной не­дос­та­точ­но­сти;

б) сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия.

Не­дос­та­точ­ность
трех­створ­ча­то­го кла­па­на

Не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на – это по­рок серд­ца, при ко­то­ром в сис­то­лу створ­ки три­кус­пи­даль­но­го кла­па­на не­гер­ме­тич­но за­кры­ва­ют пра­вое ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие, вслед­ст­вие че­го про­ис­хо­дит ре­гур­ги­та­ция кро­ви из пра­во­го же­лу­доч­ка в пра­вое пред­сер­дие. Три­кус­пи­даль­ная не­дос­та­точ­ность мо­жет быть ор­га­ни­че­ской (ред­ко) и от­но­си­тель­ной. При ор­га­ни­че­ской не­дос­та­точ­но­сти на­блю­да­ют­ся мор­фо­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния ство­рок трех­створ­ча­то­го кла­па­на (уко­ро­че­ние, смор­щи­ва­ние, де­фор­ма­ция), па­пил­ляр­ных мышц и су­хо­жиль­ных хорд. Наи­бо­лее час­той при­чи­ной ор­га­ни­че­ской не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на яв­ля­ет­ся рев­ма­тизм, ре­же она раз­ви­ва­ет­ся вслед­ст­вие сеп­ти­че­ско­го эн­до­кар­ди­та, трав­ма­ти­че­ско­го по­вре­ж­де­ния, вро­ж­ден­но­го по­ро­ка. От­но­си­тель­ная не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на раз­ви­ва­ет­ся вслед­ст­вие рас­тя­же­ния фиб­роз­но­го коль­ца пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го кла­па­на из-за зна­чи­тель­ной ди­ла­та­ции пра­во­го же­лу­доч­ка и на­блю­да­ет­ся у боль­ных с пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью лю­бо­го ге­не­за. К ее наи­бо­лее час­тым при­чи­нам от­но­сят­ся мит­раль­ный сте­ноз, ле­гоч­ное серд­це, кар­диоск­ле­роз.

Из­ме­не­ния ге­мо­ди­на­ми­ки при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на:

– не­пол­ное за­кры­тие ство­рок трех­створ­ча­то­го кла­па­на;

– ре­гур­ги­та­ция кро­ви из пра­во­го же­лу­доч­ка в пра­вое пред­сер­дие во вре­мя сис­то­лы;

– уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния пра­во­го пред­сер­дия с по­сле­дую­щей его ги­пер­тро­фи­ей и ди­ла­та­ци­ей;

– уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния и по­вы­ше­ние внут­ри­ка­мер­но­го дав­ле­ния в пра­вом же­лу­доч­ке с по­сле­дую­щей его ги­пер­тро­фи­ей и ди­ла­та­ци­ей;

– по­вы­ше­ние дав­ле­ния в сис­те­ме по­лых вен (в пер­вую оче­редь в пе­че­ноч­ных и ярем­ных) во вре­мя сис­то­лы вслед­ст­вие об­рат­но­го то­ка кро­ви из пра­во­го же­лу­доч­ка в пра­вое пред­сер­дие, что при­во­дит к за­мед­ле­нию то­ка кро­ви и по­вы­ше­нию ве­ноз­но­го дав­ле­ния в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния;

– умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма пра­во­го же­лу­доч­ка.

Про­ве­ди­те оп­рос боль­но­го, вы­яс­ни­те жа­ло­бы.

Ос­нов­ны­ми жа­ло­ба­ми боль­ных с три­кус­пи­даль­ной не­дос­та­точ­но­стью яв­ля­ют­ся жа­ло­бы на оте­ки на но­гах, тя­жесть и бо­ли в пра­вом под­ре­бе­рье из-за ге­па­то­ме­га­лии, уве­ли­че­ние жи­во­та, обу­слов­лен­ные ве­ноз­ным за­сто­ем в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния. Мо­гут от­ме­чать­ся сла­бость, дис­пеп­ти­че­ские яв­ле­ния, пе­рио­ди­че­ские бо­ли в об­лас­ти серд­ца, ино­гда серд­це­бие­ния. Одыш­ка обыч­но не­зна­чи­тель­ная, но на­рас­та­ет при гид­ро­то­рак­се и ас­ци­те.

Со­бе­ри­те анам­нез.

Об­ра­ти­те вни­ма­ние на дав­ность за­бо­ле­ва­ния рев­ма­тиз­мом, на­ли­чие мит­раль­но­го или аор­таль­но­го по­ро­ка серд­ца, не­ред­ко при­во­дя­ще­го к воз­ник­но­ве­нию от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на. Вы­яс­ни­те вре­мя воз­ник­но­ве­ния пра­во­же­лу­доч­ко­вой не­дос­та­точ­но­сти (по­яв­ле­ния тя­же­сти в пра­вом под­ре­бе­рье, оте­ков ног, ас­ци­та).

Про­ве­ди­те об­щий ос­мотр боль­но­го.

Об­щее со­стоя­ние боль­но­го за­ви­сит от сте­пе­ни де­ком­пен­са­ции сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти. При ос­мот­ре кож­ных по­кро­вов в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев вы­яв­ля­ют­ся вы­ра­жен­ный ак­ро­циа­ноз, жел­туш­ный от­те­нок ко­жи, что свя­за­но с умень­ше­ни­ем ми­нут­но­го объ­е­ма, ве­ноз­ным за­сто­ем и на­ру­ше­ни­ем функ­ции пе­че­ни. Об­на­ру­жи­ва­ют­ся пуль­са­ция уве­ли­чен­ной пе­че­ни оте­ки и ас­цит (жид­кость в брюш­ной по­лос­ти).

Про­ве­ди­те ос­мотр об­лас­ти серд­ца и со­су­дов.

Об­на­ру­жи­ва­ет­ся вы­ра­жен­ный сер­деч­ный тол­чок, ко­то­рый мо­жет рас­про­стра­нять­ся на всю об­ласть серд­ца и обу­слов­лен ди­ла­та­ци­ей и ги­пер­тро­фи­ей пра­во­го же­лу­доч­ка. При этом в об­лас­ти сер­деч­но­го толч­ка оп­ре­де­ля­ют­ся сис­то­ли­че­ское втя­же­ние и диа­сто­ли­че­ское вы­пя­чи­ва­ние груд­ной клет­ки. Та­кая пуль­са­ция свя­за­на с тем, что вы­бро­шен­ная из пра­во­го же­лу­доч­ка кровь в зна­чи­тель­ном ко­ли­че­ст­ве воз­вра­ща­ет­ся в пра­вое пред­сер­дие и в по­лые ве­ны. Это при­во­дит к умень­ше­нию объ­е­ма пра­во­го же­лу­доч­ка во вре­мя сис­то­лы и вы­бу­ха­нию груд­ной стен­ки во вре­мя диа­сто­лы. Вер­ху­шеч­ный тол­чок, как пра­ви­ло, чет­ко не диф­фе­рен­ци­ру­ет­ся (ле­вый же­лу­до­чек от­тес­нен кза­ди зна­чи­тель­но ги­пер­тро­фи­ро­ван­ным пра­вым же­лу­доч­ком), а в мес­те его про­ек­ции оп­ре­де­ля­ет­ся раз­ли­тая пуль­са­ция, обу­слов­лен­ная ги­пер­тро­фи­ей и ди­ла­та­ци­ей пра­во­го же­лу­доч­ка. Для не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на ха­рак­тер­на экс­тен­сив­ная (или ис­тин­ная) пуль­са­ция пе­че­ни (в пе­ри­од сис­то­лы пе­чень не толь­ко пе­ре­ме­ща­ет­ся впе­ред, но и уве­ли­чи­ва­ет­ся в раз­ме­рах, на­бу­ха­ет), обу­слов­ле­ная тем, что в сис­то­лу вол­на ре­гур­ги­та­ции рас­про­стра­ня­ет­ся из пра­во­го же­лу­доч­ка че­рез пра­вое пред­сер­дие, ниж­нюю по­лую ве­ну на сис­те­му пе­че­ноч­ных вен. Оп­ре­де­ля­ет­ся сим­птом «ка­че­лей» (раз­но­на­прав­лен­ная пуль­са­ция), ко­гда ниж­няя часть пра­вой по­ло­ви­ны груд­ной клет­ки и об­ласть пра­во­го под­ре­бе­рья во вре­мя сис­то­лы под­ни­ма­ют­ся, а об­ласть сер­деч­но­го толч­ка как бы за­па­да­ет; в диа­сто­лу же за­па­де­ние в об­лас­ти пе­че­ни со­че­та­ет­ся с вы­бу­ха­ни­ем груд­ной клет­ки в об­лас­ти серд­ца, что обу­слов­ле­но пе­ре­ме­ще­ни­ем боль­ших масс кро­ви на уча­ст­ке «пра­вый же­лу­до­чек–пе­чень». Для вы­яв­ле­ния это­го сим­пто­ма сле­ду­ет од­ну ру­ку по­ло­жить на об­ласть пе­че­ни, а дру­гую – на груд­ную стен­ку в об­лас­ти пра­во­го же­лу­доч­ка, при этом воз­ни­ка­ет ха­рак­тер­ное ощу­ще­ние ка­ча­тель­ных вол­но­об­раз­ных дви­же­ний. Не­ред­ко мож­но уви­деть на­бу­ха­ние и пуль­са­цию шей­ных (ярем­ных) вен в сис­то­лу, син­хрон­ную с ар­те­ри­аль­ным пуль­сом, – так на­зы­вае­мый по­ло­жи­тель­ный вен­ный пульс. Это объ­яс­ня­ет­ся на­ли­чи­ем об­рат­ной вол­ны кро­ви в сис­то­лу из пра­во­го пред­сер­дия в по­лые ве­ны.

Дата добавления: 2014-05-29 | Просмотры: 679 | Нарушение авторских прав