БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ 4 страница
Определение локализации поражения позволяет предварительно оценить объем поражения миокарда. Так, размер инфаркта малый (объем некроза 13%) при боковом, высоком боковом, передне-перегородочном, верхушечнобоковом инфаркте миокарда, если в соответствующих отведениях регистрируется только патологический зубец Q. Размер инфаркта малый–умеренный (объем некроза 13–21%) при передневерхушечном инфаркте миокарда, если в соответствующих отведениях регистрируется только патологический зубец Q. Размер инфаркта большой (объем некроза до 30%) при
Таблица 3
Изменение ЭКГ при остром инфаркте миокарда различной локализации
Локализация ИМ
| Отведения
| Характер изменений ЭКГ
| Переднеперегородочный
| V1–V3
| Q или QS
+ (RS–T)
– T
| Передневерхушечный
| V3, V4
| Q или QS
+ (RS–T)
– T
| Переднебоковой
| I, aVL, V5, V6
| Q
+ (RS–T)
– T
| Распространенный передний
| I, aVL, V1–V6
| Q или QS
+ (RS–T)
– T
| III, aVF
| Реципрокные изменения
– (RS–T)
+ T (высокие)
| Высокий передний (переднебазальный)
| V24–V26,
V34–V36
| Q или QS
+ (RS–T)
– T
| Заднедиафрагмальный (нижний)
| III, aVF или II, III, aVF
| Q или QS
+ (RS–T)
– T
| V1–V4
| Реципрокные изменения
– (RS–T)
+ T (высокие)
| Заднебазальный
| V7–V9 (не всегда)
| Q или QS
+ (RS–T)
– T
| V1–V3
| Реципрокные изменения
– (RS–T)
+ T (высокие)
Увеличение R
| Заднебоковой
| V5, V6, III, aVF
| Q
+ (RS–T)
– T
| V1–V3
| Реципрокные изменения
– (RS–T)
+ T (высокие)
Увеличение R
| Распространенный задний
| III, aVF, V5, V6, V7–V9
| Q или QS
+ (RS–T)
– T
| V1–V3
| Реципрокные изменения
– (RS–T)
+ T (высокие)
Увеличение R
|
передневерхушечном инфаркте миокарда, если в соответствующих отведениях регистрируется зубец QS. Размер инфаркта массивный (объем некроза 40%) при распространенном инфаркте миокарда, если в соответствующих отведениях регистрируется зубец QS. Размер нижнего инфаркта миокарда малый (объем некроза 3–9%). Объем поражения миокарда более 40% является несовместимым с жизнью.
При крупноочаговом инфаркте миокарда в соответствии с данными ЭКГ выделяют следующие стадии.
Стадия повреждения.
Продолжается от нескольких часов до нескольких суток (в среднем до 3 суток). Нисходящее колено, не достигнув уровня изоэлектрической линии, переходит в приподнятый над изоэлектрической линией сегмент ST, который переходит в зубец Т, сливаясь с последним.
Стадия некроза.
Продолжительность (условно) от 3 суток до 3 недель. Появляется патологический зубец Q, амплитуда зубца R уменьшается, сегмент ST начинает возвращаться к изоэлектрической линии, появляется отрицательный зубец T.
Стадия окончательного формирования зоны некроза (подострая).
Продолжительность (условно) от 3 недель до 3 месяцев. Остается патологический зубец Q, сегмент ST возвращается к изоэлектрической линии, зубец T – отрицательный, равнобедренный, глубокий.
Рубцовая стадия.
Наступает через 2 месяца после инфаркта миокарда. Амплитуда патологического зубца Q уменьшается, при неглубоком инфаркте миокарда он может вообще исчезнуть. Сегмент ST на изоэлектрической линии, зубец Т слабоотрицательный или слабоположительный.
Если при ЭКГ-исследовании не обнаруживается характерной динамики, а сохраняется патологический зубец QS и приподнятый сегмент ST, можно поставить диагноз аневризмы левого желудочка.
Оцените данные лабораторных исследований.
Клинический анализ крови. Лейкоцитоз на 1–3 сутки с последующей нормализацией количества лейкоцитов и нарастанием СОЭ на 5–7 день болезни.
Определение содержания тропонинов.
Тропонины являются регуляторными белками. В мышце сердца содержатся тропонины С, I и T. Тропонин С содержится в значительных количествах и в других тканях, поэтому определение его содержания для диагностики инфаркта миокарда не является информативным. В этих целях
используется определение уровней тропонинов I и T. Однако следует учитывать, что тропонин Т в малых количествах содержится также в гладких мышцах и в диафрагме. Кроме того, необходимо помнить, что уровень тропонинов повышается не только при инфаркте миокарда, но и при воспалительных или токсических поражениях миокарда любого генеза.
Выявление повышенного уровня тропонинов делает диагноз инфаркта миокарда достоверным в том случае, когда это повышение сочетается с одним из перечисленных ниже признаков:
– имеется типичная клиническая картина инфаркта миокарда;
– на ЭКГ появился патологический зубец Q или QS;
– на ЭКГ отмечается подъем (или опущение) сегмента ST или/и отрицательный зубец Т.
Биохимический анализ крови.
Если в лаборатории нет возможности определить уровень тропонинов, достоверным подтверждением инфаркта миокарда может быть выявление повышенного уровня МВ‑фракции креатининфосфокиназы (КФК).
Активность МВ‑фракции креатининфосфокиназы повышается в наиболее ранние сроки – через 4–6 часов от начала развития инфаркта миокарда; максимальная концентрация выявляется через 10 часов. Активность данного фермента приходит в норму через 36–72 часа. Необходимо помнить, что МВ‑фракция КФК в небольших количествах содержится в ткани легкого, в диафрагме, мышцах, и ее уровень может повышаться при травмах соответствующих органов. Позже возрастает активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) – через 8–12 часов от начала развития инфаркта миокарда; максимальная концентрация выявляется через 24–48 часов. Активность данного фермента приходит в норму через 3–7 дней. Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) повышается через 24–48 часов от начала развития инфаркта миокарда; максимальная концентрация выявляется через 3–5 дней. Активность ЛДГ приходит в норму через 8–15 дней.
Осложнения инфаркта миокарда.
Сердечно-сосудистая система:
Ø нарушения сердечного ритма и проводимости;
Ø острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок, отек легких);
Ø разрыв межжелудочковой перегородки или сосочковых мышц;
Ø острая аневризма сердца;
Ø тромбэндокардит;
Ø перикардит;
Ø рецидив инфаркта миокарда, ранняя постинфарктная стенокардия;
Ø тромбоэмболии.
Некардиальные осложнения:
Ø желудочно-кишечное кровотечение (острое язвообразование);
Ø острая задержка мочи;
Ø нарушение психики (делирий).
Атеросклеротический кардиосклероз – это заболевание сердечной мышцы, обусловленное образованием в ней фиброзной ткани вследствие снижения кровотока в коронарных артериях. В результате снижения коронарного кровотока часть миокарда находится в состоянии гибернации. Гибернация (спячка) миокарда – это состояние, при котором кардиомиоциты живы, но активно не сокращаются, не реагируют на внешние раздражители и не участвуют в работе сердца как насоса. В дальнейшем активизируется механизм программируемой гибели кардиомиоцитов – апоптоз. Таким образом, при длительно существуюшей коронарной недостаточности, даже при отсутствии инфаркта миокарда, могут прогрессировать потеря жизнеспособности последнего, диффузное снижение сократимости, дилатация камер сердца и развитие хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости. Атеросклеротический кардиосклероз является патологоанатомическим диагнозом, а в клинической практике используют термин «ишемическая кардиомиопатия».
Артериальная гипертензия
Гипертония – повышение систолического артериального давления (АД) до значений > 140 мм рт. ст. или диастолического АД до значений > 90 мм рт. ст., зарегистрированное не менее чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измерено минимум два раза.
Более чем у 90% больных причину гипертонии установить невозможно. В этих случаях ее называют гипертонической болезнью. У остальных больных при тщательном клинико-инструментальном обследовании можно выявить разнообразные вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии. У большинства больных вторичные артериальные гипертензии обусловлены поражением паренхимы почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, диабетическая нефропатия, поликистоз почек) или сужением почечных артерий.
Таблица 4
Классификация гипертонии по уровню АД
Классификационная категория
| Систолическое АД, мм рт.ст.
| Диастолическое АД, мм рт.ст.
| I степень
| 140–159
| 90–99
| II степень
| 160–179
| 100–109
| III степень
| ³ 180
| ³ 110
| Изолированная систолическая гипертония
| ³ 140
| < 90
|
Классификация гипертонии по стадиям.
I стадия – отсутствие изменений в органах-мишенях.
II стадия – наличие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней:
Ø гипертрофия левого желудочка;
Ø протеинурия и/или незначительное повышение уровня креатинина (0,13–0,2 ммоль/л);
Ø атеросклероз сонных, подвздошных, бедренных артерий, аорты (по данным ультразвукового или рентгенологического исследования);
Ø ангиопатия сетчатки.
III стадия – наличие одного или нескольких признаков (см. ниже):
Ø острое нарушение мозгового кровообращения или преходящее нарушение мозгового кровообращения в анамнезе;
Ø перенесенный инфаркт миокарда, имеющаяся стенокардия и/или застойная сердечная недостаточность;
Ø почечная недостаточность (концентрация креатинина в плазме > 0,2 ммоль/л);
Ø расслаивающая аневризма аорты;
Ø облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с клиническими проявлениями;
Ø выраженная гипертоническая ретинопатия (кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва).
Проведите опрос больного артериальной гипертензией, выявите жалобы.
Наиболее частая жалоба – на головную боль и головокружение. Для «гипертонических» головных болей характерно их появление по утрам, чаще в затылке; при вставании с постели боль ослабевает и к концу первой половины дня полностью исчезает. Иногда она появляется под вечер после трудового дня, в особенности после сильного психического напряжения. Головная боль при повышенном артериальном давлении часто носит пароксизмальный характер. Очень сильные головные боли в виде приступов могут свидетельствовать о наличии небольших мозговых кровоизлияний. Несколько реже больные жалуются на шум в ушах, быструю утомляемость, мелькание «мушек» перед глазами, нарушения сна.
Соберите анамнез.
Обратите внимание на наличие у ближайших родственников больного сахарного диабета, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, инсульта, заболеваний почек. Спросите, как часто больной употребляет жирную пищу, алкоголь, каков суточный уровень потребления поваренной соли, уровень физической нагрузки. Выясните, как давно больной отмечает повышение артериального давления, его уровень, наличие гипертонических кризов. Расспросите больного о проводимой ранее гипотензивной терапии и ее результатах.
Проведите общий осмотр больного.
Положение больного активное.
Проведите исследование органов дыхания.
Патологических изменений со стороны органов дыхания не выявляется.
Проведите исследование сердечно-сосудистой системы.
Патологических изменений при осмотре не выявляется. При пальпации грудной клетки в области сердца определяется патологический верхушечный толчок (сильный, резистентный, разлитой, смещенный влево). При аускультации выявляется ослабление I тона над верхушкой сердца, акцент II тона над аортой. Пульс может быть напряженным, медленным.
Проведите исследование органов пищеварения.
Выявление при аускультации живота систолического шума в проекции почечных артерий свидетельствует об их сужении.
Оцените данные ЭКГ-исследования.
При ЭКГ-исследовании выявляются следующие признаки гипертрофии левого желудочка:
Ø увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях: R в V5, V6 > R в V4 или R в V5, V6 = R в V4;
Ø R в V5, V6 > 25 мм или R в V5, V6 + S в V1, V2 > 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и > 45 мм (на ЭКГ молодых людей);
Ø глубокий зубец S в V1, V2;
Ø ширина комплекса QRS в V5, V6 может быть несколько увеличена (до 0,1–0, 11 сек.);
Ø увеличение времени активации желудочка в V6 (более 0,05 сек.);
Ø отклонение ЭОС влево: RI > RII > RIII, SAVF > RAVF, при этом R в VI > 15 мм, RAVL > 11 мм или RI + SIII > 25 мм;
Ø смещение переходной зоны (R = S) вправо, в отведение V2;
Ø при выраженной гипертрофии и формировании дистрофии миокарда сегмент ST в V5, V6 смещается ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, зубец Т отрицательный, асимметричный.
Контрольные тесты
1. Минимальным гемодинамически значимым является сужение коронарной артерии в пределах:
а) 25% просвета
б) 25–40% просвета
в) 40–50% просвета
г) 50–75% просвета
д) 75–90% просвета
2. Что из перечисленного не характерно для приступа стенокардии?
а) пациент мечется от боли, не находит себе места
б) появление боли при физической нагрузке
в) усиление приступа в холодную, ветренную погоду
г) загрудинная локализация боли
д) быстрый купирующий эффект нитроглицерина
3. Исходом впервые возникшей стенокардии может быть:
а) клиническое выздоровление
б) переход в стабильную стенокардию
в) развитие инфаркта миокарда
г) внезапная смерть
д) все перечисленное
4. Для инфаркта миокарда не характерно повышение уровня:
а) АСТ
б) тропонина I
в) тропонина Т
г) МВ-фракции КФК
д) ЛДГ-5
5. При остром инфаркте миокарда зоне некроза соответствует следующее изменение ЭКГ:
а) депрессия сегмента RS–T
б) подъем сегмента RS–T
в) глубокий отрицательный зубец Т
г) глубокий и широкий зубец Q
д) уменьшение амплитуды зубца R
6. При инфаркте миокарда нижней (заднедиафрагмальной) локализации соответствующие ЭКГ-признаки выявляются в отведениях:
а) I, II, aVF
б) II, III, aVF
в) I, II, aVL
г) II, III, aVR
д) II, III, aVL
7. Для I стадии гипертонической болезни не характерно:
а) отсутствие изменений сосудов сетчатки глаза
б) отсутствие протеинурии
в) нормальный уровень креатинина
г) отсутствие атеросклеротических бляшек в крупных артериях
д) наличие признаков гипертрофии левого желудочка
8. II стадию гипертонической болезни характеризуют все перечисленные клинические проявления, кроме:
а) признаков гипертрофии левого желудочка
б) протеинурии и незначительного повышения уровня креатинина
в) ангиопатии сетчатки
г) наличия атеросклеротических бляшек в крупных артериях
д) динамического нарушения мозгового кровообращения в анамнезе
9. III стадию гипертонической болезни характеризуют все перечисленные клинические проявления, кроме:
а) хронической сердечной недостаточности
б) хронической почечной недостаточности
в) отека зрительного нерва, кровоизлияний и экссудатов в сетчатке
г) острого нарушения мозгового кровообращения
д) повышенного содержания холестерина и липопротеидов низкой плотности
10. Повышенным считается артериальное давление:
а) 120/80 мм рт.ст
б) 130/90 мм рт.ст.
в) 125/85 мм рт.ст.
г) 130/85 мм рт.ст.
д) 135/80 мм рт.ст.
Эталоны ответов
1 – г
2 – а
| 3 – д
4 – д
| 5 – г
6 – б
| 7 – д
8 – д
| 9 – д
10 – б
|
Ревматизм. Синдромы клапанных поражений сердца: митральные пороки сердца
Рекомендуемая литература.
1. Василенко В.X. Пропедевтика внутренних болезней. – М., 1989.
2. Василенко В.X., Фельдман С.Б. и др. Пороки сердца. – 2‑е изд. – М., 1983.
3. Боголюбов В.М., Воробьев Л.П. и др. Учебно-методические разработки по частной кардиологии в курсе пропедевтики внутренних болезней. – М.: ММСИ им. Н.А. Семашко, 1979.
4. Боголюбов В.М., Воробьев Л.П. и др. Учебно-методические разработки по кардиологическим симптомам в курсе пропедевтики внутренних болезней. – М.: ММСИ им. Н.А. Семашко, 1979.
5. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. – 2‑е изд. – М., 1986.
6. Внутренние болезни. Книга 5. Болезни сердечно-сосудистой системы: Пер. с англ. / Под ред. Е. Браунвальда и др. – М.: Медицина, 1995.
7. Лекции.
Мотивация.
Распознавание наиболее распространенного заболевания в современной ревматологии – ревматизма, характеризующегося высоким удельным весом инвалидизации, требует изучения различных его проявлений. Чаще всего при ревматизме поражается митральный клапан. Знание кардиальных форм ревматизма позволяет своевременно диагностировать клапанные поражения сердца ревматической этиологии и проводить необходимые лечебно-профилактические мероприятия.
Цель занятия.
Научиться диагностировать ревматизм и пороки митрального клапана: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность митрального клапана.
Практические навыки.
Уметь проводить расспрос больного ревматизмом, митральным пороком сердца; выявлять симптомы ревматизма при объективном обследовании больного, а также на основании данных дополнительных исследований; распознавать признаки митрального порока при общем осмотре, осмотре области сердца, пальпации, перкуссии и аускультации сердца; выявлять симптомы митрального порока по данным ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ; выявлять признаки митрального порока при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки.
Необходимая предварительная теоретическая подготовка.
1. Патологоанатомическая картина ревматизма, пороков сердца (кафедра патологической анатомии).
2. Основы внутрисердечной гемодинамики (кафедра нормальной физиологии).
3. Происхождение тонов и шумов сердца (кафедра пропедевтики внутренних болезней).
4. Исследование сердечно-сосудистой системы – осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация (кафедра пропедевтики внутренних болезней).
5. ЭКГ и ФКГ (кафедра пропедевтики внутренних болезней).
Контрольные вопросы.
1. Определение ревматизма.
2. Этиология и патогенез ревматизма.
3. Патологоанатомическая картина, четыре фазы поражения соединительной ткани при ревматизме.
4. Поражение каких органов и систем наблюдается при ревматизме?
5. Изменение кожи и подкожной клетчатки при ревматизме.
6. Признаки ревматического полиартрита.
7. Поражение сердечно-сосудистой системы при ревматизме.
8. Лабораторная диагностика ревматизма.
9. Классификация ревматизма.
10. Что такое порок сердца?
11. Гемодинамика при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.
12. Расспрос больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия.
13. Данные общего осмотра, осмотра области сердца и сосудов, полученные при обследовании больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия.
14. Данные перкуссии и пальпации, полученные при обследовании больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия.
15. Аускультативная картина при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.
16. Данные ЭКГ, ФКГ при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.
17. Данные ЭхоКГ при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.
18. Рентгенологическая картина при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.
19. Гемодинамика при недостаточности митрального клапана.
20. Осмотр области сердца и сосудов при недостаточности митрального клапана.
21. Данные пальпации и перкуссии, полученные при обследовании больных с недостаточностью митрального клапана.
22. Аускультативная картина при недостаточности митрального клапана.
23. Данные ЭКГ и ФКГ при недостаточности митрального клапана.
24. Данные ЭхоКГ при недостаточности митрального клапана.
25. Рентгенологическая картина при недостаточности митрального клапана.
Ревматизм
Ревматизм – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца, с частым вовлечением в процесс суставов, серозных оболочек, кожи, внутренних органов и центральной нервной системы, развивающееся у предрасположенных к нему лиц после перенесенных инфекционных заболеваний (тонзиллита, фарингита), вызываемых b‑гемолитическим стрептококком группы А. У большинства остро заболевших наступает выздоровление, однако у ряда пациентов отмечаются формирование порока сердца и склонность к рецидивированию ревмокардита. Предрасполагающими факторами являются переохлаждение, молодой возраст, наследственность. Установлен полиорганный тип наследования ревматизма. Показана связь заболевания с наследованием определенных вариантов гаптоглобина, а также аллоантигенов B‑лимфоцитов. В последнее время В‑лейкоцитарному аллоантигену, с которым связывается гипериммунный ответ на клеточном и гуморальном уровнях, придается большое значение. В частности, обсуждается его роль как особого иммуногенетического маркера ревматизма.
Конкретные механизмы развития ревматизма остаются до конца не выясненными. В настоящее время важное значение придается токсико-иммунологическим процессам. На начальных этапах заболевания отмечается влияние токсических компонентов стрептококка, что приводит к развитию воспаления в соединительной ткани, сердечно-сосудистой системе. В последующем на первый план выходят иммунопатологические расстройства. Происходит выработка перекрестно реагирующих антител к антигенам стрептококка, реагирующих также с тканевыми антигенами соединительной ткани организма – структурными гликопротеидами, протеогликанами, что приводит к формированию иммунных комплексов и усугубляет воспаление.
В основе тканевых изменений при ревматизме лежит системная дезорганизация соединительной ткани в сочетании со специфическими пролиферативными и неспецифическими экссудативно-пролиферативными реакциями и поражением микроциркуляторного русла.
Выделяют 4 фазы дезорганизации соединительной ткани при ревматизме: мукоидное набухание, фибриноидные изменения (фибриноид), гранулематоз, склероз.
- Мукоидное набухание характеризуется поверхностной дезорганизацией соединительной ткани, главным образом межуточной субстанции и в незначительной степени коллагенового комплекса (отек, метахромазия, накопление кислых и свободных гликозаминогликанов, набухание и разволокнение коллагеновых волокон). Эта стадия является самой ранней, обратимой.
- Фаза фибриноидных изменений характеризуется глубокой и необратимой дезорганизацией соединительной ткани. В этот период происходит некроз коллагеновых волокон и клеточных элементов.
- Фаза гранулематоза характеризуется формированием вокруг очагов фибриноидного некроза специфических ревматических гранулем (ашофф-талалаевские гранулемы, ревматические узелки), в состав которых входят лимфоидные клетки, фибробласты, плазматические и тучные клетки, а также гигантские клетки (в миокарде). Типичные ревматические гранулемы встречаются только в оболочках сердца. В других тканях, поражаемых при ревматизме, осуществляются гранулемоподобные макрофагальные клеточные реакции.
-В фазе склероза постепенно происходит образование рубца, который может развиться на месте фибриноидного некроза, а также в результате рубцевания ревматических гранулем. Каждая фаза развития ревматизма в среднем продолжается 1–2 месяца, весь цикл занимает не менее полугода.
Проведите опрос больного ревматизмом, выявите жалобы.
Проявления ревматизма многообразны, что зависит от остроты ревматического процесса и преимущественной локализации воспалительных изменений в соединительной ткани различных органов.
Дата добавления: 2014-05-29 | Просмотры: 590 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|