АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ 3 страница

Осо­бую груп­пу со­став­ля­ют шу­мы, воз­ни­каю­щие в ре­зуль­та­те от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов или от­но­си­тель­но­го сте­но­за кла­пан­ных от­вер­стий ли­бо на­ру­ше­ния функ­цио­ни­ро­ва­ния кла­пан­но­го ап­па­ра­та серд­ца. Мож­но вы­де­лить не­сколь­ко при­чин воз­ник­но­ве­ния этих шу­мов:

1) рас­ши­ре­ние кла­пан­но­го коль­ца:

– рас­ши­ре­ние фиб­роз­но­го коль­ца ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов;

– рас­ши­ре­ние аор­ты или ле­гоч­ной ар­те­рии;

2) рас­ши­ре­ние ка­мер серд­ца и/или вы­но­ся­щих со­су­дов (аор­ты или ле­гоч­ной ар­те­рии) при со­хра­не­нии диа­мет­ра кла­пан­но­го коль­ца;

3) на­ру­ше­ние функ­ции кла­пан­но­го ап­па­ра­та (хорд, со­соч­ко­вых мышц, ство­рок кла­па­нов).

Шу­мы при рас­ши­ре­нии фиб­роз­но­го коль­ца ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов.

Рас­ши­ре­ние фиб­роз­но­го коль­ца ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов воз­ни­ка­ет при вы­ра­жен­ной ди­ла­та­ции ка­мер серд­ца и при­во­дит к не­пол­но­му смы­ка­нию ана­то­ми­че­ски не­из­ме­нен­ных ство­рок ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов. Раз­ви­ва­ет­ся их от­но­си­тель­ная не­дос­та­точ­ность. В сис­то­лу же­лу­доч­ков кровь воз­вра­ща­ет­ся в пред­сер­дия че­рез не­плот­но сомк­ну­тые створ­ки кла­па­нов, воз­ни­ка­ет тур­бу­лент­ный по­ток кро­ви, соз­даю­щий слы­ши­мый шум (шум мит­раль­ной или три­кус­пи­даль­ной ре­гур­ги­та­ции). Ха­рак­те­ри­сти­ка шу­мов при от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти в це­лом сов­па­да­ет с ха­рак­те­ри­сти­кой шу­мов при соб­ст­вен­но кла­пан­ных по­ро­ках. Шу­мы при от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти не яв­ля­ют­ся «не­вин­ны­ми», и тра­ди­ци­он­ное от­не­се­ние их в раз­ряд функ­цио­наль­ных пра­виль­но лишь с той точ­ки зре­ния, что створ­ки ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов при этом ана­то­ми­че­ски не из­ме­не­ны.

От­но­си­тель­ная не­дос­та­точ­ность мит­раль­но­го кла­па­на с

рас­ши­ре­ни­ем фиб­роз­но­го коль­ца мо­жет раз­ви­вать­ся:

1) при сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти лю­бо­го про­ис­хо­ж­де­ния за счет мио­ген­ной ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка;

2) при аор­таль­ных по­ро­ках серд­ца в ста­дию де­ком­пен­са­ции (так на­зы­вае­мая мит­ра­ли­за­ция аор­таль­но­го по­ро­ка);

3) при тя­же­лой и дли­тель­ной ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­нии лю­бо­го про­ис­хо­ж­де­ния за счет мио­ген­ной ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка.

От­но­си­тель­ная не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на

с рас­ши­ре­ни­ем фиб­роз­но­го коль­ца мо­жет раз­ви­вать­ся при вы­со­кой ле­гоч­ной ги­пер­то­нии лю­бо­го про­ис­хо­ж­де­ния за счет мио­ген­ной ди­ла­та­ции пра­во­го же­лу­доч­ка:

1) при тя­же­лых хро­ни­че­ских ле­гоч­ных за­бо­ле­ва­ни­ях с раз­ви­ти­ем де­ком­пен­си­ро­ван­но­го ле­гоч­но­го серд­ца;

2) на позд­них ста­ди­ях мит­раль­но­го сте­но­за;

3) при пер­вич­ной ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии.

Шу­мы при рас­ши­ре­нии аор­ты или ле­гоч­ной ар­те­рии.

Клас­си­че­ским при­ме­ром яв­ля­ет­ся шум Гре­хе­ма-Стил­ла. Этот шум воз­ни­ка­ет при дли­тель­ном по­вы­ше­нии дав­ле­ния в ле­гоч­ной ар­те­рии у боль­ных с де­ком­пен­си­ро­ван­ным ле­гоч­ным серд­цем, на позд­них ста­ди­ях мит­раль­но­го сте­но­за или при пер­вич­ной ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии. За счет уве­ли­че­ния диа­мет­ра ле­гоч­ной ар­те­рии раз­ви­ва­ет­ся от­но­си­тель­ная не­дос­та­точ­ность ее кла­па­нов, и в диа­сто­лу кровь воз­вра­ща­ет­ся из ле­гоч­ной ар­те­рии в пра­вый же­лу­до­чек. Шум Гре­хе­ма-Стил­ла диа­сто­ли­че­ский, убы­ваю­щий, ти­хий, на­чи­на­ет­ся со II то­ном и вы­слу­ши­ва­ет­ся в 3 точ­ке ау­скуль­та­ции.

Шу­мы при рас­ши­ре­нии ка­мер серд­ца и/или вы­но­ся­щих со­су­дов при со­хра­не­нии диа­мет­ра кла­пан­но­го коль­ца.

При­ме­ры:

1) диа­сто­ли­че­ский шум Кум­бса;

2) сис­то­ли­че­ский шум при от­но­си­тель­ном сте­но­зе устья аор­ты.

Диа­сто­ли­че­ский шум Кум­бса по­яв­ля­ет­ся при зна­чи­тель­ной ди­ла­та­ции ле­во­го пред­сер­дия и же­лу­доч­ка (на­при­мер, при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­на) и со­хра­не­нии диа­мет­ра фиб­роз­но­го коль­ца мит­раль­но­го кла­па­на. При этом ле­вая по­ло­ви­на серд­ца (пред­сер­дие и же­лу­до­чек) на­по­ми­на­ет по фор­ме пе­соч­ные ча­сы с от­но­си­тель­но уз­кой пе­ре­мыч­кой в об­лас­ти ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия. В фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния это от­вер­стие ста­но­вит­ся от­но­си­тель­но уз­ким для по­то­ка кро­ви, по­сту­паю­щей из ди­ла­ти­ро­ван­но­го ле­во­го пред­сер­дия в ди­ла­ти­ро­ван­ный же­лу­до­чек. Воз­ни­ка­ет от­но­си­тель­ный сте­ноз ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия с тур­бу­лент­ным по­то­ком кро­ви и ко­рот­ким, ти­хим, ме­зо­диа­сто­ли­че­ским шу­мом, ко­то­рый мож­но вы­слу­шать на вер­хуш­ке серд­ца.

Сис­то­ли­че­ский шум при от­но­си­тель­ном сте­но­зе устья аор­ты воз­ни­ка­ет в ре­зуль­та­те зна­чи­тель­но­го уве­ли­че­ния объ­е­ма кро­ви, по­сту­паю­щей в пе­ри­од из­гна­ния из ле­во­го же­лу­доч­ка в аор­ту (на­при­мер, при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты). Не­из­ме­нен­ное от­вер­стие аор­таль­но­го кла­па­на ста­но­вит­ся от­но­си­тель­но уз­ким, т.е. фор­ми­ру­ет­ся от­но­си­тель­ный сте­ноз устья аор­ты с тур­бу­лент­ным по­то­ком кро­ви из же­лу­доч­ка в аор­ту и по­яв­ле­ни­ем сис­то­ли­че­ско­го шу­ма из­гна­ния, ко­то­рый вы­слу­ши­ва­ет­ся во 2 точ­ке ау­скуль­та­ции и про­во­дит­ся на сон­ные ар­те­рии. Этот шум из­гна­ния воз­ни­ка­ет в се­ре­ди­не сис­то­лы, яв­ля­ет­ся ко­рот­ким, вы­со­ким по тем­бру и ме­нее скре­бу­щим, чем при ис­тин­ном аор­таль­ном сте­но­зе.

Шум Флин­та.

Этот шум ино­гда вы­слу­ши­ва­ет­ся у боль­ных с вы­ра­жен­ной не­дос­та­точ­но­стью аор­таль­но­го кла­па­на. При дан­ном по­ро­ке силь­ная струя кро­ви воз­вра­ща­ет­ся во вре­мя диа­сто­лы из аор­ты в ле­вый же­лу­до­чек и при­под­ни­ма­ет створ­ки мит­раль­но­го кла­па­на. Раз­ви­ва­ет­ся от­но­си­тель­ный сте­ноз ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия, при­во­дя­щий к за­труд­не­нию кро­во­то­ка из ле­во­го пред­сер­дия в ле­вый же­лу­до­чек (осо­бен­но в сис­то­лу пред­сер­дия) и к воз­ник­но­ве­нию диа­сто­ли­че­ско­го шу­ма Флин­та, ко­то­рый мож­но вы­слу­шать на вер­хуш­ке серд­ца. При фо­но­кар­дио­гра­фии ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся пре­сис­то­ли­че­ское уси­ле­ние про­вод­но­го диа­сто­ли­че­ско­го убы­ваю­ще­го шу­ма, свя­зан­но­го с не­дос­та­точ­но­стью аор­таль­но­го кла­па­на, за счет на­ло­же­ния шу­ма Флин­та.

Вне­сер­деч­ные шу­мы

Шум тре­ния пе­ри­кар­да.

Воз­ни­ка­ет в тех слу­ча­ях, ко­гда по­верх­ность ли­ст­ков пе­ри­кар­да ста­но­вит­ся ше­ро­хо­ва­той и не­ров­ной. Шум мо­жет вы­слу­ши­вать­ся:

1) при уре­ми­че­ском пе­ри­кар­ди­те у боль­ных с тя­же­лой по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­стью (вы­слу­ши­ва­ет­ся по­сто­ян­но, для его вы­яв­ле­ния обыч­но не тре­бу­ет­ся ис­поль­зо­ва­ния спе­ци­аль­ных прие­мов);

2) при асеп­ти­че­ском пе­ри­кар­ди­те у боль­ных с ост­рым ин­фарк­том мио­кар­да (по­яв­ля­ет­ся на ко­рот­кое вре­мя, не­ред­ко его мож­но вы­слу­шать толь­ко при по­ло­же­нии боль­но­го на­кло­нив­шись впе­ред);

3) при су­хом фиб­ри­ноз­ном пе­ри­кар­ди­те.

Шум тре­ния пе­ри­кар­да от­ли­ча­ет­ся от внут­ри­сер­деч­ных шу­мов сле­дую­щи­ми при­зна­ка­ми:

1) ча­ще вы­слу­ши­ва­ет­ся в зо­не аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца и ни­ку­да не про­во­дит­ся;

2) вы­слу­ши­ва­ет­ся в обе фа­зы сер­деч­ной дея­тель­но­сти (т.е. в сис­то­лу и диа­сто­лу);

3) уси­ли­ва­ет­ся в по­ло­же­нии боль­но­го на­кло­нив­шись впе­ред и при на­дав­ли­ва­нии фо­нен­до­ско­пом на пе­ред­нюю груд­ную стен­ку;

4) в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев яв­ля­ет­ся не­по­сто­ян­ным зву­ко­вым фе­но­ме­ном.

Плев­ро­пе­ри­кар­ди­аль­ный шум.

Воз­ни­ка­ет при вос­па­ле­нии плев­ры, не­по­сред­ст­вен­но при­ле­гаю­щей к серд­цу. В ре­зуль­та­те ме­ха­ни­че­ско­го дви­же­ния серд­ца в груд­ной клет­ке воз­ни­ка­ет тре­ние при­ле­гаю­щих к не­му ли­ст­ков плев­ры друг о дру­га.

Плев­ро­пе­ри­кар­ди­аль­ный шум, в от­ли­чие от шу­ма тре­ния пе­ри­кар­да, ос­ла­бе­ва­ет или ис­че­за­ет при пол­ной за­держ­ке ды­ха­ния, уси­ли­ва­ет­ся на вы­со­те вдо­ха и вы­слу­ши­ва­ет­ся вдоль ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца.

Кон­троль­ные тес­ты

1. При­чи­ной воз­ник­но­ве­ния внут­ри­сер­деч­ных шу­мов мо­жет быть:

а) су­же­ние кла­пан­но­го от­вер­стия

б) су­же­ние про­све­та со­су­да

в) уве­ли­че­ние ско­ро­сти кро­во­то­ка

г) умень­ше­ние вяз­ко­сти кро­ви

д) все от­ве­ты пра­виль­ные

2. Сис­то­ли­че­ский шум на аор­те не вы­слу­ши­ва­ет­ся при:

а) ти­ре­о­ток­си­ко­зе

б) аор­таль­ном сте­но­зе

в) не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на

г) сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

д) анев­риз­ме аор­ты

3. У боль­ной с facies mitralis и уси­лен­ным I то­ном на вер­хуш­ке при ау­скуль­та­ции серд­ца вы­яв­ля­ют­ся все пе­ре­чис­лен­ные при­зна­ки, кро­ме:

а) ос­лаб­ле­ния II то­на на ле­гоч­ной ар­те­рии

б) ак­цен­та II то­на на ле­гоч­ной ар­те­рии

в) раз­двое­ния II то­на на ле­гоч­ной ар­те­рии

г) шу­ма Гре­хе­ма-Стил­ла

д) рит­ма «пе­ре­пе­ла»

4. У боль­но­го с сим­пто­мом Мюс­се и вы­ра­жен­ной аор­таль­ной кон­фи­гу­ра­ци­ей серд­ца функ­цио­наль­ный диа­сто­ли­че­ский шум мо­жет вы­слу­ши­вать­ся:

а) в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции

б) во 2 точ­ке ау­скуль­та­ции

в) в 3 точ­ке ау­скуль­та­ции

г) в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции

д) в 5 точ­ке ау­скуль­та­ции

5. У боль­ной с facies mitralis и рас­ши­ре­ни­ем гра­ниц от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца вверх и впра­во вы­слу­ши­ва­ет­ся:

а) ос­лаб­ле­ние I то­на и диа­сто­ли­че­ский шум на вер­хуш­ке

б) хло­паю­щий I тон и диа­сто­ли­че­ский шум на вер­хуш­ке

в) ос­лаб­ле­ние I то­на и сис­то­ли­че­ский шум на вер­хуш­ке

г) ос­лаб­ле­ние II то­на в 3 точ­ке ау­скуль­та­ции

д) диа­сто­ли­че­ский шум Флин­та на вер­хуш­ке

6. На сон­ные ар­те­рии шум про­во­дит­ся при сле­дую­щем по­ро­ке серд­ца:

а) сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

б) сте­но­зе ле­гоч­ной ар­те­рии

в) аор­таль­ном сте­но­зе

г) не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты

д) не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на

7. У боль­ной с facies mitralis и рас­ши­ре­ни­ем гра­ниц от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца вверх и вле­во вы­слу­ши­ва­ет­ся:

а) ос­лаб­ле­ние I то­на и диа­сто­ли­че­ский шум на вер­хуш­ке

б) хло­паю­щий I тон и диа­сто­ли­че­ский шум на вер­хуш­ке

в) ос­лаб­ле­ние I то­на и сис­то­ли­че­ский шум на вер­хуш­ке

г) ос­лаб­ле­ние II то­на в 3 точ­ке ау­скуль­та­ции

д) диа­сто­ли­че­ский шум Флин­та на вер­хуш­ке

8. Шум Гре­хе­ма-Стил­ла по­яв­ля­ет­ся при:

а) не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на

б) вы­со­ком дав­ле­нии в аор­те

в) вы­со­ком дав­ле­нии в ле­гоч­ной ар­те­рии

г) не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на

д) вы­со­ком цен­траль­ном ве­ноз­ном дав­ле­нии

9. Шум при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты:

а) яв­ля­ет­ся убы­ваю­щим

б) вы­слу­ши­ва­ет­ся в 5 точ­ке ау­скуль­та­ции

в) на­чи­на­ет­ся сра­зу по­сле II то­на и за­ни­ма­ет всю диа­сто­лу

г) луч­ше вы­слу­ши­ва­ет­ся в по­ло­же­нии боль­но­го си­дя, на­кло­нив­шись впе­ред

д) вер­но все пе­ре­чис­лен­ное

10. Шум при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на:

а) вы­слу­ши­ва­ет­ся в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции

б) за­ни­ма­ет всю сис­то­лу и име­ет лен­то­вид­ную фор­му

в) про­во­дит­ся в ле­вую под­мы­шеч­ную впа­ди­ну

г) ма­ло­из­мен­чив

д) все от­ве­ты пра­виль­ные

Эта­ло­ны от­ве­тов

Ишемическая болезнь сердца: стено­кардия, инфаркт миокарда,
атеросклеротический
кардиосклероз.
Артериальная гипертензия

Ре­ко­мен­дуе­мая ли­те­ра­ту­ра.

1. Ва­си­лен­ко В.X. Про­пе­дев­ти­ка внут­рен­них бо­лез­ней, – М., 1989.

2. Внут­рен­ние бо­лез­ни. Кни­га 5: Бо­лез­ни сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы: Пер. с англ. / Под ред. Е. Бра­ун­валь­да и др.– М.: Ме­ди­ци­на, 1995.

3. Лек­ции.

Мо­ти­ва­ция.

Тща­тель­ное об­сле­до­ва­ние па­ци­ен­та с ише­ми­че­ской бо­лез­нью серд­ца (ИБС) по­зво­ля­ет свое­вре­мен­но вы­явить ее кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния: сте­но­кар­дию, ин­фаркт мио­кар­да.

Цель за­ня­тия.

Нау­чить­ся об­сле­до­вать боль­ных с ИБС, вы­яв­лять ос­нов­ные сим­пто­мы за­бо­ле­ва­ния, оце­ни­вать их, опи­ра­ясь на дан­ные ла­бо­ра­тор­ных и ин­ст­ру­мен­таль­ных ис­сле­до­ва­ний, ди­аг­но­сти­ро­вать сте­но­кар­дию, ин­фаркт мио­кар­да, ате­ро­скле­ро­ти­че­ский кар­диоск­ле­роз.

Прак­ти­че­ские на­вы­ки.

Уметь про­во­дить рас­спрос (со­би­рать жа­ло­бы, анам­нез) боль­но­го ИБС, вы­яв­лять сим­пто­мы ИБС при объ­ек­тив­ном об­сле­до­ва­нии боль­но­го, а так­же на ос­но­ва­нии дан­ных до­пол­ни­тель­ных ис­сле­до­ва­ний.

Не­об­хо­ди­мая пред­ва­ри­тель­ная тео­ре­ти­че­ская под­го­тов­ка.

1. Ана­то­мия серд­ца и со­су­дов (ка­фед­ра нор­маль­ной ана­то­мии).

2. Па­то­ло­ги­че­ская ана­то­мия серд­ца и со­су­дов (ка­фед­ра па­то­ло­ги­че­ской ана­то­мии).

3. Па­то­ло­ги­че­ская фи­зио­ло­гия сер­деч­ной дея­тель­но­сти и кро­во­об­ра­ще­ния (ка­фед­ра па­то­ло­ги­че­ской фи­зио­ло­гии).

4. Ме­то­ды ис­сле­до­ва­ния сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы – ос­мотр, паль­па­ция, пер­кус­сия и ау­скуль­та­ция (ка­фед­ра про­пе­дев­ти­ки внут­рен­них бо­лез­ней).

5. ЭКГ (ка­фед­ра про­пе­дев­ти­ки внут­рен­них бо­лез­ней).

Кон­троль­ные во­про­сы.

1. Дай­те оп­ре­де­ле­ние ИБС.

2. На­зо­ви­те ос­нов­ные кли­ни­че­ские фор­мы ИБС.

3. Дай­те ха­рак­те­ри­сти­ку бо­ле­во­го син­дро­ма при сте­но­кар­дии.

4. Ка­кие из­ме­не­ния на ЭКГ вы­яв­ля­ют­ся при сте­но­кар­дии?

5. Что та­кое ин­фаркт мио­кар­да?

6. На­зо­ви­те кли­ни­че­ские ва­ри­ан­ты на­ча­ла ин­фарк­та мио­кар­да.

7. Опи­ши­те ха­рак­тер бо­ле­во­го при­сту­па при ин­фарк­те мио­кар­да.

8. Ка­ко­ва тем­пе­ра­тур­ная ре­ак­ция при ин­фарк­те мио­кар­да?

9. Ка­кие из­ме­не­ния в кар­ти­не пе­ри­фе­ри­че­ской кро­ви ха­рак­тер­ны для ин­фарк­та мио­кар­да?

10. Ка­кие био­хи­ми­че­ские по­ка­за­те­ли под­твер­жда­ют ди­аг­ноз ин­фарк­та мио­кар­да?

11. Ка­кие из­ме­не­ния на ЭКГ вы­яв­ля­ют­ся при ин­фарк­те мио­кар­да?

12. Пе­ре­чис­ли­те ста­дии ин­фарк­та мио­кар­да. На­зо­ви­те ЭКГ-при­зна­ки ка­ж­дой из них.

13. Как по дан­ным ЭКГ по­ста­вить ди­аг­ноз анев­риз­мы ле­во­го же­лу­доч­ка?

14. Как оп­ре­де­лить ло­ка­ли­за­цию ин­фарк­та мио­кар­да?

15. Пе­ре­чис­ли­те ЭКГ-при­зна­ки пе­ред­не­го ин­фарк­та мио­кар­да.

16. Пе­ре­чис­ли­те ЭКГ-при­зна­ки зад­не­го ин­фарк­та мио­кар­да.

17. Пе­ре­чис­ли­те ЭКГ-при­зна­ки ниж­не­го ин­фарк­та мио­кар­да.

18. Пе­ре­чис­ли­те ЭКГ-при­зна­ки бо­ко­во­го ин­фарк­та мио­кар­да.

19. Ка­кие ос­лож­не­ния ИБС Вам из­вест­ны?

20. Что та­кое ате­ро­скле­ро­ти­че­ский кар­диоск­ле­роз?

21. Ка­ко­вы кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния ате­ро­скле­ро­ти­че­ско­го кар­диоск­ле­ро­за?

22. Ка­кие из­ме­не­ния на ЭКГ вы­яв­ля­ют­ся при ате­ро­скле­ро­ти­че­ском кар­диоск­ле­ро­зе?

23. Что та­кое ги­пер­то­ни­че­ская бо­лезнь?

24. Ка­кие по­ка­за­те­ли ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния счи­та­ют­ся по­вы­шен­ны­ми?

25. Ка­кие из­ме­не­ния сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы ха­рак­тер­ны для ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­ни?

26. Ка­кие ста­дии ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­ни Вы знае­те?

27. Дай­те ха­рак­те­ри­сти­ку ка­ж­дой ста­дии ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­ни.

Ише­ми­че­ская бо­лезнь серд­ца

Ише­ми­че­ская бо­лезнь серд­ца – это по­ра­же­ние мио­кар­да, вы­зван­ное на­ру­ше­ни­ем кро­во­то­ка в ко­ро­нар­ных ар­те­ри­ях.

Вы­де­ля­ют сле­дую­щие кли­ни­че­ские фор­мы ИБС:

1) вне­зап­ная ко­ро­нар­ная смерть;

2) сте­но­кар­дия (впер­вые воз­ник­шая сте­но­кар­дия, ста­биль­ная сте­но­кар­дия на­пря­же­ния (с ука­за­ни­ем функ­цио­наль­но­го клас­са), про­грес­си­рую­щая сте­но­кар­дия, ва­ри­ант­ная сте­но­кар­дия Принц­ме­та­ла);

3) ин­фаркт мио­кар­да (круп­но­оча­го­вый, мел­ко­оча­го­вый);

4) пост­ин­фарк­т­ный кар­диоск­ле­роз;

5) на­ру­ше­ния рит­ма серд­ца;

6) сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность.

Ос­нов­ной при­чи­ной ише­ми­че­ской бо­лез­ни серд­ца яв­ля­ет­ся ате­ро­скле­роз ко­ро­нар­ных ар­те­рий. Ате­ро­скле­ро­ти­че­ское су­же­ние про­све­та ко­ро­нар­ной ар­те­рии при­во­дит к умень­ше­нию кро­во­снаб­же­ния мио­кар­да, при этом не­дос­та­ток ки­сло­ро­да со­про­во­ж­да­ет­ся не­аде­к­ват­ным уда­ле­ни­ем ме­та­бо­ли­тов. Кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния ИБС воз­ни­ка­ют то­гда, ко­гда по­треб­но­сти мио­кар­да в ки­сло­ро­де не сов­па­да­ют с воз­мож­но­стя­ми ко­ро­нар­ных со­су­дов его дос­тав­лять.

Сте­но­кар­дия ха­рак­те­ри­зу­ет­ся воз­ник­но­ве­ни­ем при­сту­по­об­раз­ной бо­ли за гру­ди­ной, обу­слов­лен­ной ост­рой крат­ко­вре­мен­ной ише­ми­ей мио­кар­да.

Про­ве­ди­те оп­рос боль­но­го сте­но­кар­ди­ей, вы­яви­те жа­ло­бы.

Ос­нов­ным про­яв­ле­ни­ем сте­но­кар­дии яв­ля­ет­ся бо­ле­вой син­дром. Он ха­рак­те­ри­зу­ет­ся ощу­ще­ни­ем сдав­ле­ния, тя­же­сти, рас­пи­ра­ния, жже­ния за гру­ди­ной. Боль ир­ра­дии­ру­ет по внут­рен­ней по­верх­но­сти ле­вой ру­ки, в ле­вое пле­чо, под ле­вую ло­пат­ку, в шею. Бо­ле­вой при­ступ при сте­но­кар­дии про­дол­жа­ет­ся бо­лее од­ной, но ме­нее 15 ми­нут. Боль на­пря­мую свя­за­на с фи­зи­че­ской или эмо­цио­наль­ной на­груз­кой. На­ча­ло бо­ли вне­зап­ное, без пред­вест­ни­ков, на вы­со­те фи­зи­че­ской на­груз­ки. Ча­ще все­го та­кой на­груз­кой слу­жит ходь­ба, осо­бен­но про­тив хо­лод­но­го вет­ра, при­ем пи­щи, подъ­ем по ле­ст­ни­це. Боль от­сту­па­ет сра­зу по­сле умень­ше­ния или пол­но­го пре­кра­ще­ния фи­зи­че­ской на­груз­ки или че­рез 1–2 ми­ну­ты по­сле прие­ма нит­ро­гли­це­ри­на.

Со­бе­ри­те анам­нез за­бо­ле­ва­ния.

Рас­спро­си­те боль­но­го о ха­рак­те­ре на­ча­ла за­бо­ле­ва­ния. Не­об­хо­ди­мо вы­яс­нить вре­мя по­яв­ле­ния пер­вых при­зна­ков бо­лез­ни, а так­же даль­ней­шую ди­на­ми­ку сим­пто­мов. Вы­яс­ни­те, что спо­соб­ст­во­ва­ло раз­ви­тию за­бо­ле­ва­ния (ку­ре­ние, зло­упот­реб­ле­ние ал­ко­го­лем, по­вы­шен­ное ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние, пе­ре­еда­ние, упот­реб­ле­ние пи­щи, бо­га­той жи­ра­ми, ма­ло­под­виж­ный об­раз жиз­ни) и что пред­ше­ст­во­ва­ло на­ча­лу бо­лез­ни (пси­хи­че­ские трав­мы, фи­зи­че­ские на­груз­ки). Уточ­ни­те ко­ли­че­ст­во бо­ле­вых при­сту­пов в су­тки, уро­вень пе­ре­но­си­мой фи­зи­че­ской на­груз­ки.

В за­ви­си­мо­сти от ве­ли­чи­ны на­груз­ки, вы­зы­ваю­щей ан­ги­ноз­ную боль, вы­де­ля­ют че­ты­ре функ­цио­наль­ных клас­са сте­но­кар­дии на­пря­же­ния.

I функ­цио­наль­ный класс – «обыч­ная фи­зи­че­ская ак­тив­ность не вы­зы­ва­ет при­сту­пов». Ан­ги­ноз­ная боль воз­ни­ка­ет толь­ко при фи­зи­че­ской ра­бо­те вы­со­кой ин­тен­сив­но­сти, вы­пол­няе­мой бы­ст­ро и дли­тель­но.

II функ­цио­наль­ный класс – «не­боль­шое ог­ра­ни­че­ние обыч­ной ак­тив­но­сти». Для воз­ник­но­ве­ния ан­ги­ноз­ной бо­ли дос­та­точ­но фи­зи­че­ской на­груз­ки в ви­де ходь­бы бо­лее чем на два квар­та­ла по ров­ной ме­ст­но­сти ли­бо подъ­е­ма бо­лее чем на один про­лет ле­ст­ни­цы в нор­маль­ных ус­ло­ви­ях и при нор­маль­ном тем­пе ходь­бы.

III функ­цио­наль­ный класс – «зна­чи­тель­ное ог­ра­ни­че­ние обыч­ной фи­зи­че­ской ак­тив­но­сти». Ан­ги­ноз­ные бо­ли воз­ни­ка­ют при ходь­бе на один или два квар­та­ла по ров­ной ме­ст­но­сти, при подъ­е­ме на один про­лет ле­ст­ни­цы в нор­маль­ных ус­ло­ви­ях.

IV функ­цио­наль­ный класс – «не­спо­соб­ность вы­пол­нять ка­кую-ли­бо фи­зи­че­скую на­груз­ку без ощу­ще­ния дис­ком­фор­та». Ан­ги­ноз­ные бо­ли воз­ни­ка­ют при обыч­ной фи­зи­че­ской ак­тив­но­сти и да­же в по­кое.

Рас­спро­си­те боль­но­го о ле­че­нии в ам­бу­ла­тор­ных, ста­цио­нар­ных ус­ло­ви­ях и его ре­зуль­та­тах, о са­на­тор­но-ку­рорт­ном ле­че­нии. Вы­яс­ни­те при­чи­ну на­стоя­щей гос­пи­та­ли­за­ции.

Про­ве­ди­те об­щий ос­мотр боль­но­го.

Вне при­сту­па сте­но­кар­дии по­ло­же­ние боль­но­го ак­тив­ное. Во вре­мя при­сту­па боль­ной за­ни­ма­ет вы­ну­ж­ден­ное по­ло­же­ние стоя, «за­сты­ва­ет на мес­те».

Кож­ные по­кро­вы во вре­мя при­сту­па сте­но­кар­дии блед­ные, воз­мож­но по­яв­ле­ние хо­лод­но­го по­та.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние ор­га­нов ды­ха­ния у боль­но­го сте­но­кар­ди­ей.

Па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний со сто­ро­ны ор­га­нов ды­ха­ния не вы­яв­ля­ет­ся.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы у боль­но­го сте­но­кар­ди­ей.

Па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний при ос­мот­ре, паль­па­ции, пер­кус­сии и ау­скуль­та­ции серд­ца не вы­яв­ля­ет­ся. Пульс мо­жет быть ред­ким, час­тым, арит­мич­ным. Во вре­мя при­сту­па сте­но­кар­дии ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние мо­жет быть сни­жен­ным или нор­маль­ным.

Оце­ни­те дан­ные ЭКГ-ис­сле­до­ва­ния.

Го­ри­зон­таль­ная или ко­со­нис­хо­дя­щая де­прес­сия сег­мен­та ST ни­же изо­ли­нии ≥ 0,5 мм в от­ве­де­ни­ях от ко­неч­но­стей или ≥ 1 мм в груд­ных от­ве­де­ни­ях.

Ко­со­вос­хо­дя­щая де­прес­сия сег­мен­та ST ≥ 2 мм, со­хра­няю­щая­ся не ме­нее 0,08 сек. от окон­ча­ния ком­плек­са QRS. От­ри­ца­тель­ный рав­но­бед­рен­ный зу­бец Т.

Вне при­сту­па сте­но­кар­дии ха­рак­тер­ные ЭКГ-при­зна­ки мо­гут не вы­яв­лять­ся.

Ин­фаркт мио­кар­да – это не­об­ра­ти­мое по­вре­ж­де­ние сер­деч­ной мыш­цы, вы­зван­ное пол­ным или час­тич­ным пре­кра­ще­ни­ем кро­во­то­ка в ко­ро­нар­ных ар­те­ри­ях.

При об­ра­зо­ва­нии тром­ба, пол­но­стью пе­ре­кры­ваю­ще­го про­свет ко­ро­нар­ной ар­те­рии, фор­ми­ру­ет­ся круп­но­оча­го­вый ин­фаркт мио­кар­да (си­но­ним – транс­му­раль­ный ин­фаркт мио­кар­да). Ес­ли же окк­лю­зия ко­ро­нар­ной ар­те­рии не­пол­ная или же про­ис­хо­дит бы­строе вос­ста­нов­ле­ние ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка (ре­пер­фу­зия) вслед­ст­вие спон­тан­но­го рас­тво­ре­ния тром­ба ли­бо умень­ша­ет­ся со­пут­ст­вую­щий спазм ко­ро­нар­ных ар­те­рий, фор­ми­ру­ет­ся мел­ко­оча­го­вый ин­фаркт мио­кар­да (си­но­ни­мы – не­транс­му­раль­ный ин­фаркт мио­кар­да, ин­тра­му­раль­ный, су­бэ­пи­кар­ди­аль­ный ин­фаркт мио­кар­да).

В зо­не ин­фарк­та мио­кар­да про­ис­хо­дят сле­дую­щие па­то­ло­го­ана­то­ми­че­ские из­ме­не­ния:

Ø I ста­дия – нек­роз уча­ст­ка мио­кар­да;

Ø II ста­дия – ре­ак­тив­ное вос­па­ле­ние ок­ру­жаю­щих тка­ней;

Ø III ста­дия – фор­ми­ро­ва­ние руб­ца (оча­го­вый скле­роз) на мес­те нек­ро­за.

Ука­зан­ные из­ме­не­ния при­во­дят к умень­ше­нию удар­но­го объ­е­ма ле­во­го же­лу­доч­ка, за­мед­ле­нию то­ка кро­ви и по­вы­ше­нию дав­ле­ния в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

Про­ве­ди­те оп­рос боль­но­го ин­фарк­том мио­кар­да, вы­яви­те жа­ло­бы.

Су­ще­ст­ву­ет не­сколь­ко кли­ни­че­ских ва­ри­ан­тов на­ча­ла ин­фарк­та мио­кар­да:

Ø ан­ги­ноз­ный;

Ø ас­т­ма­ти­че­ский;

Ø аб­до­ми­наль­ный;

Ø арит­ми­че­ский;

Ø це­реб­ро­ва­ску­ляр­ный;

Ø без­бо­ле­вой (ма­ло­сим­птом­ный).

Ан­ги­ноз­ный ва­ри­ант (status anginosus)

яв­ля­ет­ся са­мым час­тым ва­ри­ан­том на­ча­ла ин­фарк­та мио­кар­да. Ло­ка­ли­за­ция и ир­ра­диа­ция бо­ли не от­ли­ча­ют­ся от та­ко­вых при при­сту­пе сте­но­кар­дии. На­ча­ло бо­ли при ин­фарк­те мио­кар­да вне­зап­ное, час­то в ноч­ные или пред­ут­рен­ние ча­сы. Бо­ле­вые ощу­ще­ния ин­тен­сив­ны, раз­ви­ва­ют­ся вол­но­об­раз­но, пе­рио­ди­че­ски умень­ша­ют­ся, но не пре­кра­ща­ют­ся пол­но­стью. Бо­ле­вой при­ступ или дис­ком­форт в груд­ной клет­ке длит­ся бо­лее 30 ми­нут, ино­гда ча­са­ми. Важ­но пом­нить, что о раз­ви­тии ин­фарк­та мио­кар­да мож­но го­во­рить при про­дол­жи­тель­но­сти ан­ги­ноз­ной бо­ли бо­лее 15 ми­нут. Еще од­ним важ­ным от­ли­чи­тель­ным при­зна­ком ин­фарк­та мио­кар­да яв­ля­ет­ся от­сут­ст­вие ку­пи­рую­ще­го дей­ст­вия нит­ро­гли­це­ри­на (да­же при по­втор­ном прие­ме). Толь­ко при­ме­не­ние нар­ко­ти­че­ских аналь­ге­ти­ков умень­ша­ет или пол­но­стью пре­кра­ща­ет боль.

Ас­т­ма­ти­че­ский ва­ри­ант (status asthmaticus)

на­ча­ла ин­фарк­та мио­кар­да про­яв­ля­ет­ся в воз­ник­но­ве­нии вне­зап­ной, час­то не­мо­ти­ви­ро­ван­ной одыш­ки или ин­спи­ра­тор­ной одыш­ки в со­че­та­нии с влаж­ны­ми хри­па­ми, слыш­ны­ми на рас­стоя­нии. Ас­т­ма­ти­че­ский ва­ри­ант обыч­но на­блю­да­ет­ся у боль­ных, стра­даю­щих сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью, явив­шей­ся след­ст­ви­ем дли­тель­ной ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии или пе­ре­не­сен­но­го ра­нее ин­фарк­та мио­кар­да.

Аб­до­ми­наль­ный ва­ри­ант (status gastralgicus)

про­яв­ля­ет­ся бо­ле­вы­ми ощу­ще­ния­ми в эпи­га­ст­раль­ной об­лас­ти. Для дан­но­го ва­ри­ан­та на­ча­ла ин­фарк­та мио­кар­да ха­рак­тер­но на­ли­чие тош­но­ты, рво­ты, ме­тео­риз­ма, рас­строй­ства сту­ла, по­вы­ше­ния тем­пе­ра­ту­ры те­ла, ими­ти­рую­щих кар­ти­ну «ост­ро­го жи­во­та» или пи­ще­вой ток­си­ко­ин­фек­ции.

Со­бе­ри­те анам­нез.

Рас­спро­си­те боль­но­го о ха­рак­те­ре на­ча­ла за­бо­ле­ва­ния. Не­об­хо­ди­мо вы­яс­нить вре­мя по­яв­ле­ния пер­вых при­зна­ков бо­лез­ни, а так­же даль­ней­шую ди­на­ми­ку сим­пто­мов: уча­ще­ние бо­лей за гру­ди­ной, из­ме­не­ние их ха­рак­те­ра, уве­ли­че­ние про­дол­жи­тель­но­сти бо­ли, от­сут­ст­вие эф­фек­та от нит­ро­гли­це­ри­на, а так­же по­яв­ле­ние сла­бо­сти, пот­ли­во­сти, не­мо­ти­ви­ро­ван­ной одыш­ки, тош­но­ты, рво­ты. Вы­яв­ле­ние этих при­зна­ков по­зво­лит за­по­доз­рить на­ли­чие у боль­но­го ин­фарк­та мио­кар­да.

Про­ве­ди­те об­щий ос­мотр боль­но­го.

Кож­ные по­кро­вы у боль­но­го ин­фарк­том мио­кар­да блед­ные, по­яв­ля­ет­ся хо­лод­ный пот, циа­ноз сли­зи­стых. На 2–10 день бо­лез­ни тем­пе­ра­ту­ра те­ла по­вы­ша­ет­ся до 38,5°С.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние ор­га­нов ды­ха­ния.

По­яв­ле­ние одыш­ки, а за­тем уду­шья с вы­де­ле­ни­ем пе­ни­стой мок­ро­ты ро­зо­во­го цве­та в со­че­та­нии с влаж­ны­ми хри­па­ми, ино­гда слы­ши­мы­ми на рас­стоя­нии, сви­де­тель­ст­ву­ет о раз­вив­шем­ся у боль­но­го ос­лож­не­нии – вна­ча­ле ин­тер­сти­ци­аль­ном, а за­тем аль­ве­о­ляр­ном оте­ке лег­ких.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы.

При пер­кус­сии серд­ца об­на­ру­жи­ва­ет­ся рас­ши­ре­ние гра­ниц от­но­си­тель­ной ту­по­сти вле­во. При ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся глу­хость то­нов серд­ца. При об­шир­ном ин­фарк­те мио­кар­да в пер­вой точ­ке ау­скуль­та­ции вы­слу­ши­ва­ет­ся сис­то­ли­че­ский шум (при­знак раз­ви­тия от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на), III или IV тон (ритм га­ло­па). При пе­ред­нем ин­фарк­те мио­кар­да на 2–5 день бо­лез­ни мо­жет вы­слу­ши­вать­ся шум тре­ния пе­ри­кар­да. Пульс час­тый, сла­бо­го на­пол­не­ния, мо­жет быть арит­мич­ным. При боль­шом объ­е­ме по­ра­же­ния мио­кар­да и раз­ви­тии кар­дио­ген­но­го шо­ка сис­то­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние сни­же­но, диа­сто­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние нор­маль­ное или по­ни­же­но, пуль­со­вое дав­ле­ние сни­же­но.

Оце­ни­те дан­ные ЭКГ-ис­сле­до­ва­ния.

ЭКГ-при­зна­ка­ми круп­но­оча­го­во­го ин­фарк­та мио­кар­да яв­ля­ют­ся:

Ø подъ­ем сег­мен­та ST в ви­де мо­но­фаз­ной кри­вой;

Ø на­ли­чие па­то­ло­ги­че­ско­го ши­ро­ко­го и глу­бо­ко­го зуб­ца Q;

Ø на­ли­чие зуб­ца QS (при­знак транс­му­раль­но­го ин­фарк­та мио­кар­да).

При­ня­то вы­де­лять сле­дую­щие стан­дарт­ные ло­ка­ли­за­ции ин­фарк­та мио­кар­да:

Ø пе­ред­ний ин­фаркт мио­кар­да: ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях V1, V2, а в про­ти­во­по­лож­ных от­ве­де­ни­ях – II, III и aVF – ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся де­прес­сия сег­мен­та ST;

Ø пе­ре­го­ро­доч­ный ин­фаркт мио­кар­да: ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях V3, V4;

Ø бо­ко­вой ин­фаркт мио­кар­да: ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях V5, V6, I, aVL;

Ø вы­со­кий бо­ко­вой ин­фаркт мио­кар­да: ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся толь­ко в от­ве­де­ни­ях I, aVL;

Ø рас­про­стра­нен­ный ин­фаркт мио­кар­да: ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях V1–V6;

Ø ниж­ний ин­фаркт мио­кар­да: ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях II, III, aVF;

Ø зад­ний ин­фаркт мио­кар­да: в от­ве­де­ни­ях V1, V2 вы­яв­ля­ет­ся де­прес­сия сег­мен­та ST. Сле­ду­ет пом­нить, что для по­лу­че­ния дос­то­вер­ных ЭКГ-при­зна­ков не­об­хо­ди­мо про­из­ве­сти ре­ги­ст­ра­цию в от­ве­де­ни­ях V7, V8 (в пя­том меж­ре­бе­рье по сред­ней и зад­ней под­мы­шеч­ным ли­ни­ям со­от­вет­ст­вен­но).

При на­ли­чии при­зна­ков по­ра­же­ния мио­кар­да в не­сколь­ких стан­дарт­ных зо­нах ука­зы­ва­ют все по­ра­жен­ные уча­ст­ки (на­при­мер: ниж­не­бо­ко­вой, пе­ред­не­пе­ре­го­ро­доч­ный).

Дата добавления: 2014-05-29 | Просмотры: 740 | Нарушение авторских прав