БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ 10 страница
– ослабление работы левого желудочка (при митральном стенозе – левого предсердия);
– уменьшение ударного объема левого желудочка;
– рефлекторное учащение работы сердца;
– замедление тока крови и повышение давления в малом круге кровообращения;
– пропотевание жидкой части крови в ткань легкого, пропитывание ею стенок альвеол (интерстициальный отек), а затем появление ее в просвете альвеол (альвеолярный отек);
– нарушение вентиляции, уменьшение жизненной емкости легких;
– нарушение диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану;
– возбуждение дыхательного центра.
Острая левожелудочковая сердечная недостаточность.
Острая левожелудочковая сердечная недостаточность характеризуется относительно быстрым, нередко внезапным развитием патологических изменений, представляющих непосредственную угрозу для жизни больного. Она может развиться при заболеваниях, сопровождающихся нагрузкой на левый желудочек, иногда на фоне уже существующей хронической левожелудочковой недостаточности. Острая левожелудочковая недостаточность проявляется сердечной астмой и отеком легких.
Проведите расспрос больного, выясните жалобы.
Сердечная астма.
Для сердечной астмы характерно развитие удушья (пароксизмальной одышки) смешанного характера, возникающего чаще ночью и сопровождающегося ощущением стеснения за грудиной, чувством страха смерти, сердцебиением, иногда сухим кашлем. Развитию приступа способствует физическое или нервно-психическое напряжение. Состояние облегчается при переходе из горизонтального положения в положение сидя с опущенными вниз ногами (ортопноэ). Развитие удушья обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения.
Отек легких.
В тяжелых случаях острая левожелудочковая недостаточность, начавшись как сердечная астма, затем быстро прогрессирует и переходит в отек легких. Для последнего характерно резко выраженное удушье, сопровождающееся ощущением стеснения за грудиной и чувством страха смерти, а также кашель с выделением большого количества жидкой, пенистой, розовой (из-за примеси крови) мокроты.
Проведите общий осмотр больного.
При сердечной астме и отеке легких выявляются следующие характерные признаки:
– вынужденное положение (ортопноэ);
– страдальческое, испуганное выражение лица, широкие зрачки;
– влажные, бледные кожные покровы, акроцианоз.
Для отека легкого также характерно:
– клокочущее дыхание, слышные на расстоянии влажные хрипы (симптом «кипящего самовара»);
– розовые пенистые выделения изо рта и носа.
Проведите исследование органов дыхания.
При сердечной астме выявляют:
– частое, поверхностное дыхание;
– снижение дыхательной экскурсии грудной клетки и ограничение подвижности легочного края (застойные легкие становятся ригидными);
– ослабленное везикулярное дыхание из-за отечного набухания альвеолярных стенок и уменьшения амплитуды их колебания во время вдоха; при затянувшемся приступе сердечной астмы из-за развития застойного бронхита возможно появление жесткого дыхания;
– влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы, преимущественно в нижних отделах легких; при затянувшемся приступе сердечной астмы из-за присоединившегося застойного бронхита возможно появление сухих свистящих хрипов на фоне экспираторной одышки.
При отеке легкого выявляют:
– частое, поверхностное дыхание;
– снижение дыхательной экскурсии грудной клетки и ограничение подвижности легочного края;
– ослабленное везикулярное дыхание;
– влажные разнокалиберные хрипы.
Проведите исследование сердечно-сосудистой системы.
При сердечной астме и отеке легких выявляют:
– смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи, связанное с дилатацией левого желудочка;
– расширение поперечника сердца за счет левого компонента;
– ослабление I тона на верхушке (из-за слабости левого желудочка страдает мышечный компонент I тона);
– ритм галопа на верхушке, появление которого связано с тяжелым поражением миокарда левого желудочка и снижением его тонуса;
– систолический шум на верхушке, возникающий в связи с развитием относительной недостаточности митрального клапана;
– акцент II тона над легочной артерией из-за повышения давления в малом круге кровообращения;
– частый, аритмичный, слабого наполнения, малый пульс при отеке легкого нитевидный;
– пониженное артериальное давление, особенно у больных с отеком легких.
Оцените данные ЭКГ-исследования.
На ЭКГ выявляются следующие изменения:
– нарушение ритма и проводимости;
– уменьшение амплитуды зубца Т и интервала ST;
– изменения, характерные для основного заболевания.
Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность.
Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность (ХЛСН) развивается постепенно, в течение нескольких месяцев, при хронических заболеваниях, которые протекают с преимущественной нагрузкой на левый желудочек.
Проведите расспрос больного, выясните жалобы.
Одышка является наиболее характерным и ранним признаком хронической левожелудочковой сердечной недостаточности. Одышка носит смешанный характер и появляется сначала при обычной физической нагрузке. В последующем она возникает уже при незначительной физической нагрузке, при приеме пищи, раздевании и даже в покое. Одышка усиливается в положении лежа, (поскольку возрастает приток венозной крови к сердцу, а диафрагма располагается выше), связана с длительным застоем крови в малом круге кровообращения, при котором легочный каркас становится жестким, снижается ЖЕЛ, уменьшается легочная вентиляция, нарушается диффузия газов через альвеоло-капиллярную мембрану. На поздних стадиях заболевания происходит разрастание соединительной ткани в легких (кардиогенный пневмосклероз), что усугубляет нарушение газообмена.
Сердцебиение при сердечной недостаточности возникает рефлекторно. Его появление обусловлено рефлексом с каротидного синуса (при уменьшении ударного объема снижается давление в сонных артериях) и рефлексом Бейнбриджа (при повышении давления в устье полых вен). Сердцебиение, как и одышка, возникает сначала при обычной нагрузке, затем при умеренной нагрузке и в покое.
Кашель сухой или с отделением небольшого количества серозной мокроты, усиливается при физической нагрузке и в положении лежа, обусловлен застоем крови в малом круге кровообращения. Возможно выделение «ржавой» мокроты при высокой гипертензии в малом круге, когда происходит диапедез эритроцитов с последующим образованием и отложением кровяного пигмента гемосидерина в легких.
Быстрая утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности, повышенная раздражительность, расстройство сна обусловлены низким сердечным выбросом, уменьшением кровоснабжения головного мозга, нарушением функции центральной нервной системы.
Проведите общий осмотр больного.
Больные с хронической левожелудочковой недостаточностью занимают вынужденное положение ортопноэ. Кожные покровы бледные, наблюдается акроцианоз, обусловленный замедлением кровотока, повышенной утилизацией кислорода тканями и увеличением содержания в капиллярах восстановленного гемоглобина. В связи с тем, что замедление кровотока более выражено в отдаленных от сердца частях тела, синюшная окраска появляется на конечностях, кончике носа, ушах.
Проведите исследование органов дыхания.
При исследовании органов дыхания выявляют:
– частое дыхание;
– снижение дыхательной экскурсии грудной клетки и ограничение подвижности легочного края (застойные легкие становятся ригидными);
– ослабленное везикулярное дыхание из-за отечного набухания альвеолярных стенок и уменьшения амплитуды их колебания во время вдоха;
– влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы, преимущественно в нижних отделах легких, иногда сухие рассеянные хрипы из-за присоединившегося «застойного» бронхита.
Проведите исследование сердечно-сосудистой системы.
Данные исследования сердечно-сосудистой системы при хронической левожелудочковой сердечной недостаточности:
– смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи, связанное с дилатацией левого желудочка;
– расширение поперечника сердца за счет левого компонента;
– ослабление I тона на верхушке (из-за слабости левого желудочка страдает мышечный компонент I тона);
– ритм галопа на верхушке, появление которого связано с тяжелым поражением миокарда левого желудочка и снижением его тонуса;
– систолический шум на верхушке, возникающий в связи с развитием относительной недостаточности митрального клапана;
– акцент II тона над легочной артерией из-за повышения давления в малом круге кровообращения;
– пульс частый, аритмичный, может быть слабого наполнения, малый;
– систолическое артериальное давление нормальное или понижено, диастолическое – нормальное или повышено, пульсовое – понижено.
Оцените данные ЭКГ-исследования.
На ЭКГ при ХЛН обнаруживаются следующие изменения:
– нарушение ритма и проводимости;
– уменьшение амплитуды зубца Т и интервала ST;
– изменения, характерные для основного заболевания.
Оцените данные рентгенологического исследования
При рентгенологическом исследовании выявляют:
– усиление легочного рисунка;
– расширение корней легких;
– в тяжелых случаях – гидроторакс.
Оцените данные ЭхоКГ.
При ЭхоКГ регистрируют следующие изменения:
– дилатация полости левого желудочка и левого предсердия;
– уменьшение ударного объема левого желудочка;
– ЭхоКГ-признаки основного заболевания.
Оцените данные спирографии.
Данные спирографии при ХЛСН:
– снижение ЖЕЛ;
– снижение РОвд.;
– увеличение ЧД;
– снижение ДО;
– увеличение МОД;
– рестриктивный тип дыхательной недостаточности;
– в случае развития «застойного» бронхита из-за присоединения обструктивного компонента возможно появление смешанного типа дыхательной недостаточности.
Правожелудочковая сердечная недостаточность
Причины правожелудочковой сердечной недостаточности.
1. Заболевания, при которых имеет место систолическая перегрузка правого желудочка:
– заболевания, при которых наблюдается повышение давления в малом круге кровообращения;
– стеноз устья легочной артерии.
2. Заболевания, при которых происходит увеличение диастолического наполнения и систолическая перегрузка правого желудочка:
– недостаточность трехстворчатого клапана;
– недостаточность клапана легочной артерии.
3. Заболевания, при которых происходит уменьшение диастолического наполнения правого желудочка:
– трикуспидальный стеноз;
– слипчивый перикардит;
– экссудативный перикардит.
Основные патофизиологические сдвиги, происходящие в сердечно-сосудистой системе при правожелудочковой сердечной недостаточности:
– ослабление работы правого желудочка из-за его недостаточного заполнения (при трикуспидальном стенозе);
– уменьшение ударного объема правого желудочка;
– рефлекторное учащение работы сердца (рефлекс Бейнбриджа);
– замедление тока крови и повышение давления в венозной системе большого круга кровообращения;
– пропотевание жидкой части крови за пределы сосудов в ткани различных органов;
– увеличение количества восстановленного гемоглобина в венозной крови;
– нарушение фильтрационной и реабсорбционной функций почек.
Острая правожелудочковая сердечная недостаточность.
Острая правожелудочковая сердечная недостаточность (ОПСН) характеризуется относительно быстрым, нередко внезапным развитием патологических изменений, представляющих непосредственную угрозу для жизни больного. Она чаще всего возникает при тромбоэмболии крупной ветви легочной артерии, иногда – при обширном инфаркте миокарда межжелудочковой перегородки с аневризмой или разрывом ее, при тампонаде сердца.
Проведите расспрос больного.
Для острой правожелудочковой сердечной недостаточности характерны, в первую очередь, симптомы основного заболевания, приведшего к ее развитию. На фоне этих симптомов появляется острая давящая боль за грудиной, иногда она иррадиирует в шею и руки, часто сопровождается страхом смерти, в большинстве случаев носит кратковременный характер. Боли обусловлены функциональной коронарной недостаточностью. Характерно появление одышки. Признаком острой правожелудочковой недостаточности является также боль в области правого подреберья, обусловленная увеличением печени и растяжением глиссоновой капсулы.
Проведите общий осмотр больного.
При острой правожелудочковой сердечной недостаточности наблюдаются:
– набухание шейных вен, связанное с застоем крови в венозной системе большого круга кровообращения;
– влажные кожные покровы, холодный пот;
– бледность кожи, цианоз;
– отеки в связи с застоем крови в большом круге кровообращения.
Проведите исследование сердечно-сосудистой системы.
При ОПСН выявляют:
– смещение правой границы относительной тупости сердца кнаружи;
– расширение поперечника сердца за счет правого компонента;
– ослабление I тона в 4 точке аускультации (из-за слабости правого желудочка страдает мышечный компонент I тона);
– ритм галопа в 4 точке аускультации, появление которого связано с тяжелым поражением миокарда правого желудочка и снижением его тонуса;
– систолический шум в 4 точке аускультации, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Корвалло), возникающий в связи с развитием относительной недостаточности трикуспидального клапана;
– частый, аритмичный, слабого наполнения, малый пульс;
– пониженое артериальное давление.
Проведите исследование органов брюшной полости.
У больных с ОПСН печень увеличена, болезненна, край ее мягкоэластической консистенции, ровный. При надавливании на печень происходит набухание шейных вен из-за повышения венозного давления (симптом Плеша).
Оцените данные ЭКГ-исследования.
На ЭКГ обнаруживают следующие изменения:
– тахикардия, возможно нарушение ритма;
– признаки перегрузки правого предсердия: заострение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II, aVF, V1–2;
– признаки перегрузки правого желудочка: отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение амплитуды зубца R в отведениях V1–2, углубление зубца S в V5–6, уменьшение амплитуды зубца Т и интервала ST в V1–2;
– изменения, характерные для основного заболевания.
Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность.
Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность (ХПСН) развивается постепенно, в течение нескольких месяцев, при хронических заболеваниях, которые протекают с нагрузкой на правый желудочек, и характеризуется венозным застоем в большом круге кровообращения. Чаще всего она присоединяется к левожелудочковой недостаточности вследствие глубоких нарушений легочного кровообращения, повышения давления в легочной артерии и перегрузки правых отделов сердца. Изолированная хроническая правожелудочковая недостаточность может возникнуть при хронических заболеваниях органов дыхания (легочное сердце), при пороках сердца, приводящих к перегрузке правого желудочка (недостаточность трехстворчатого клапана, стеноз и недостаточность клапанов легочной артерии) или правого предсердия (трикуспидальный стеноз), при констриктивном или выпотном перикардите и др.
Проведите расспрос больного.
Важным признаком хронической правожелудочковой сердечной недостаточности являются отеки. Основной механизм развития сердечных отеков – повышение гидростатического давления в капиллярах и замедление кровотока, что обусловливает транссудацию жидкости в ткани. В происхождении отеков играют роль и другие факторы: нарушение нормальной регуляции водно-электролитного обмена из-за активации системы «альдостерон–антидиуретический гормон», что приводит к задержке воды и натрия; расстройство функции печени, сопровождающееся нарушением синтеза альбумина, из-за чего снижается онкотическое давление. Сердечные отеки вначале могут быть скрытыми. Задержка жидкости (иногда до 5 литров) не сразу проявляется видимыми отеками, а выражается в быстром увеличении массы тела и уменьшении выделения мочи. Видимые отеки обычно появляются вначале на стопах и голенях (к концу дня), а по мере нарастания сердечной недостаточности становятся все более стойкими, значительными, распространяются на бедра, поясницу, брюшную стенку. Сердечный отек склонен к смещению вниз, поэтому у больных, которые сидят или ходят, больше отекают ноги, у лежащих на спине – область крестца, у лежащих преимущественно на правом боку – правая сторона.
При тяжелой недостаточности происходит скопление жидкости и в серозных полостях. Гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости) может быть правосторонним или двухсторонним. Гидроперикард (скопление жидкости в полости перикарда) редко бывает значительным. Асцит (скопление жидкости в брюшной полости) наблюдается обычно при длительном существовании правожелудочковой недостаточности и венозном застое в печени.
Сердцебиение при правожелудочковой сердечной недостаточности возникает рефлекторно, вследствие повышения давления в устье полых вен (рефлекс Бейнбриджа).
Больные жалуются также на тяжесть, реже – на боли в правом подреберье (из-за венозного застоя в печени происходит ее увеличение и растяжение глиссоновой капсулы), увеличение живота из-за асцита.
Быстрая утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности, повышенная раздражительность, расстройство сна, депрессивное состояние обусловлены низким сердечным выбросом, уменьшением кровоснабжения головного мозга, нарушением функции центральной нервной системы.
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, иногда рвота, потеря аппетита, метеоризм, склонность к запорам и др.) связаны с развитием застойного гастрита, а также с нарушением функции печени.
Олигурия (уменьшение суточного количества мочи), никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным) развиваются из-за венозного застоя в почках.
Проведите общий осмотр больного.
При ХПСН наблюдаются:
– акроцианоз, иногда желтушный оттенок кожи, что связано с нарушением функции печени из-за венозного застоя;
– отеки подкожной клетчатки сердечного происхождения, которые следует дифференцировать от почечных отеков;
– набухание шейных вен, связанное с застоем крови в венозной системе большого круга кровообращения;
– сердечная кахексия (выраженное истощение), развивающаяся при тяжелой прогрессирующей хронической сердечной недостаточности на поздней стадии; обусловлена диспептическими расстройствами и обменными нарушениями (нарушение всасывания в связи с развитием застойного гастрита, нарушение функции печени), которые приводят к потере массы тела;
– трофические язвы голеней (в поздней стадии тяжелой сердечной недостаточности).
Проведите исследование сердечно-сосудистой системы.
Признаки ХПСН, выявляемые при исследовании сердечно-сосудистой системы:
– смещение правой границы относительной тупости сердца кнаружи;
– расширение поперечника сердца за счет правого компонента;
– ослабление I тона в 4 точке аускультации;
– ритм галопа в 4 точке аускультации;
– систолический шум в 4 точке аускультации, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Корвалло);
– пульс частый, аритмичный, слабого наполнения, малый;
– систолическое артериальное давление понижено, диастолическое – в норме или повышено, пульсовое – понижено;
– венозное давление повышено.
Проведите исследование органов брюшной полости.
Признаки ХПСН, выявляемые при исследовании органов брюшной полости:
– наличие свободной жидкости в брюшной полости;
– печень увеличена, болезненна, край ее мягкоэластической консистенции, ровный. При надавливании на печень происходит набухание шейных вен из-за повышения венозного давления (симптом Плеша). Длительная и тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность приводит к развитию фиброза печени (кардиального цирроза). При этом край ее становится плотным, острым, а размеры более постоянными.
Оцените данные ЭКГ-исследования.
При ЭКГ регистрируются:
– тахикардия, иногда нарушение ритма;
– признаки гипертрофии правого предсердия: заострение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II, aVF, V1–2;
– признаки гипертрофии правого желудочка: отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение амплитуды зубца R в отведениях V1–2, углубление зубца S в V5–6, уменьшение амплитуды зубца Т и интервала ST в V1–2;
– изменения, характерные для основного заболевания.
Оцените данные ЭхоКГ.
При проведении ЭхоКГ отмечаются:
– дилатация полостей правого желудочка и правого предсердия;
– уменьшение ударного объема правого желудочка;
– ЭхоКГ-признаки основного заболевания.
Недостаточность обоих желудочков сердца
Недостаточность обоих желудочков характеризуется признаками застоя в большом и малом кругах кровообращения. Если ослаблению правого желудочка предшествует левожелудочковая недостаточность, то с развитием застоя в большом круге одышка уменьшается. В поздней стадии сердечной недостаточности возникают анатомические и функциональные изменения в различных органах и тканях в связи с их гипоксией. Происходит значительное увеличение сердца, развиваются пневмофиброз и кардиальный цирроз, кахексия и др. Нередко наблюдаются трофические язвы ног, пролежни, присоединяется инфекция. Часто развивается пневмония, протекающая атипично, малосимптомно.
Современная классификация хронической сердечной недостаточности
В России широко используется классификация хронической сердечной недостаточности В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско. В этой классификации отражены характер изменений, стадийность процесса и проявления хронической сердечной недостаточности (таблица 6).
Таблица 6
Классификация хронической сердечной недостаточности по В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско
Стадия
| Характеристика
| I стадия – начальная
| Скрытая недостаточность кровообращения, которая проявляется только при физической нагрузке и сопровождается появлением одышки, сердцебиений, снижением трудоспособности. В покое гемодинамика стабильна, функция органов не нарушена
| II стадия – выраженная
| Длительная сердечная недостаточность, нарушение гемодинамики (застой в большом и малом кругах кровообращения), нарушение функции органов не только при нагрузке, но и в покое, резкое ограничение трудоспособности
| IIA стадия
| Нарушения гемодинамики выражены умеренно. Одышка, сердцебиения появляются при небольшой физической нагрузке. При обследовании выявляются нерезкий цианоз, пастозность голеней, небольшое увеличение печени, признаки умеренного застоя в легких
| IIБ стадия
| Глубокое нарушение гемодинамики, резко выраженные признаки застоя в большом и малом кругах кровообращения. Одышка и сердцебиения появляются не только при нагрузке, но и в покое. При обследовании выявляются типичные признаки сердечной недостаточности: цианоз, отеки, асцит, увеличение печени, признаки застоя в легких, нарушение функций других органов
| III стадия – конечная, дистрофическая
| Тяжелые нарушения гемодинамики, стойкие изменения функций органов и обмена веществ, морфологические необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические изменения, истощение больных, полная утрата трудоспособности
|
Таблица 7
Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности
Функциональный класс
| Характеристика
| I ФК
| Отсутствуют ограничения физической активности. Пациент перенес или имеет заболевание сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, кардиомиопатия, клапанный порок сердца и др.), однако при этом у него отсутствуют признаки сердечной недостаточности (сердцебиения, одышка, слабость, дурнота) как в покое, так и при обычной физической нагрузке
| II ФК
| Умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно себя чувствует в состоянии покоя, но при выполнении обычной физической нагрузки появляются симптомы сердечной недостаточности
| III ФК
| Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в покое, но менее, чем обычно. При минимальной физической нагрузке возникают симптомы заболевания
| IV ФК
| Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности появляются в покое, а любая физическая нагрузка приводит к усилению соответствующих ощущений
|
Дата добавления: 2014-05-29 | Просмотры: 685 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|