АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ 14 страница

а) яс­но­го соз­на­ния

б) эй­фо­рии

в) сту­по­ра

г) со­по­ры

д) ко­мы

10. Для пред­серд­ной экс­т­ра­сис­то­лии ха­рак­тер­но:

а) про­дол­жи­тель­ность ин­тер­ва­ла пе­ред экс­т­ра­сис­то­лой мень­ше нор­маль­ной

б) на­ли­чие пол­ной ком­пен­са­тор­ной пау­зы

в) на­ли­чие не­пол­ной ком­пен­са­тор­ной пау­зы

г) пра­виль­ные от­ве­ты «а» и «в»

д) рас­ши­ре­ние ком­плек­са QRS

Эта­ло­ны от­ве­тов

Функ­цио­наль­ные ме­то­ды
ис­сле­до­ва­ния
сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы
(фо­но­кар­дио­гра­фия, из­ме­ре­ние ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния,
ис­сле­до­ва­ние пуль­са,
сфиг­мо­гра­фия, фле­бо­гра­фия, из­ме­ре­ние ско­ро­сти кро­во­то­ка)

Ре­ко­мен­дуе­мая ли­те­ра­ту­ра.

1. Ва­си­лен­ко В.Х., Гре­бе­нев А.Л., Го­ло­чев­ская В.С. и др. Про­пе­дев­ти­ка внут­рен­них бо­лез­ней. – М.: Ме­ди­ци­на, 1989. – 512 с.

2. Ин­ст­ру­мен­таль­ные ме­то­ды ис­сле­до­ва­ния сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы: Спра­воч­ник / Под ред. Т.С. Ви­но­гра­до­вой. – М., 1976.

3. Со­ловь­ев В.В., Кас­сир­ский Г.И. Ат­лас кли­ни­че­ской фо­но­кар­дио­гра­фии. – М., 1983.

4. Спра­воч­ник по функ­цио­наль­ной ди­аг­но­сти­ке / Под ред. И.А. Кас­сир­ско­го. – М., 1970.

5. Лек­ции.

Мо­ти­ва­ция.

За­бо­ле­ва­ния сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы со­про­во­ж­да­ют­ся раз­лич­ны­ми функ­цио­наль­ны­ми на­ру­ше­ния­ми. Зна­ние ха­рак­те­ра и сте­пе­ни функ­цио­наль­ных на­ру­ше­ний име­ет боль­шое зна­че­ние в ди­аг­но­сти­ке и ле­че­нии боль­ных. Функ­цио­наль­ные ме­то­ды ис­сле­до­ва­ния сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы по­зво­ля­ют вы­явить от­кло­не­ния в ее ра­бо­те до ста­дии фор­ми­ро­ва­ния ана­то­ми­че­ских из­ме­не­ний, а так­же скры­тые и ком­пен­са­тор­ные воз­мож­но­сти ор­га­низ­ма.

Цель за­ня­тия.

Ос­во­ить ме­то­ди­ки рас­шиф­ров­ки фо­но­кар­дио­грам­мы (ФКГ), из­ме­ре­ния ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния, ис­сле­до­ва­ния пуль­са. Оз­на­ко­мить­ся с ос­но­ва­ми сфиг­мо­гра­фии, ме­то­да­ми оп­ре­де­ле­ния ско­ро­сти кро­во­то­ка.

Прак­ти­че­ские на­вы­ки.

Уметь оп­ре­де­лять то­ны и шу­мы на ФКГ, ди­аг­но­сти­ро­вать по­ро­ки серд­ца по дан­ным ФКГ, из­ме­рять ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние, ис­сле­до­вать пульс, знать его ха­рак­те­ри­сти­ки; ос­во­ить ме­то­ди­ки сфиг­мо­гра­фии, фле­бо­гра­фии, оп­ре­де­ле­ния ско­ро­сти кро­во­то­ка и вре­ме­ни рас­про­стра­не­ния пуль­со­вой вол­ны; знать ди­аг­но­сти­че­ские воз­мож­но­сти этих ме­то­дов.

Не­об­хо­ди­мая пред­ва­ри­тель­ная тео­ре­ти­че­ская под­го­тов­ка.

1. Об­щие прин­ци­пы ра­бо­ты ме­ди­цин­ской элек­трон­ной ап­па­ра­ту­ры, ос­но­вы гид­ро­ди­на­ми­ки, за­ко­ны рас­про­стра­не­ния ко­ле­ба­ний в раз­ных сре­дах (ка­фед­ра фи­зи­ки).

2. Ана­то­мия серд­ца и со­су­дов здо­ро­во­го че­ло­ве­ка (ка­фед­ра нор­маль­ной ана­то­мии че­ло­ве­ка).

3. Фа­зо­вая струк­ту­ра сер­деч­но­го цик­ла, ме­ха­низ­мы ре­гу­ля­ции со­кра­ти­мо­сти мио­кар­да, внут­ри­сер­деч­ная ге­мо­ди­на­ми­ка (ка­фед­ра нор­маль­ной фи­зио­ло­гии).

4. Из­ме­не­ния серд­ца и со­су­дов при ИБС, ате­ро­скле­ро­ти­че­ском кар­диоск­ле­ро­зе, ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­ни, рев­ма­ти­че­ских по­ро­ках серд­ца (ка­фед­ра па­то­ло­ги­че­ской ана­то­мии).

5. Ме­ха­низ­мы ком­пен­са­тор­ных ре­ак­ций при сер­деч­но-со­су­ди­стых за­бо­ле­ва­ни­ях (ка­фед­ра па­то­ло­ги­че­ской фи­зио­ло­гии).

Кон­троль­ные во­про­сы.

1. Ука­жи­те со­став­ляю­щие I и II то­нов и их по­сле­до­ва­тель­ность.

2. Ка­ко­ва нор­маль­ная про­дол­жи­тель­ность I и II то­нов на ФКГ?

3. Ка­ко­во со­от­но­ше­ние ве­ли­чин ам­пли­туд I и II то­нов на ФКГ?

4. Ука­жи­те ме­сто воз­мож­ной ре­ги­ст­ра­ции III и IV то­нов, опи­ши­те ме­ха­низм их фор­ми­ро­ва­ния в нор­ме и при па­то­ло­гии.

5. Ука­жи­те ме­сто ре­ги­ст­ра­ции то­на от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, опи­ши­те ме­ха­низм его фор­ми­ро­ва­ния.

6. В чем про­яв­ля­ет­ся уси­ле­ние I то­на на ФКГ? Ука­жи­те его при­чи­ны.

7. В чем про­яв­ля­ет­ся ос­лаб­ле­ние I то­на на ФКГ? Ука­жи­те его при­чи­ны.

8. В чем про­яв­ля­ет­ся раз­двое­ние и рас­ще­п­ле­ние то­нов серд­ца на ФКГ?

9. При­чи­ны раз­двое­ния I то­на на ФКГ.

10. При­чи­ны раз­двое­ния II то­на на ФКГ.

11. Ука­жи­те нор­маль­ную про­дол­жи­тель­ность ин­тер­ва­ла Q–I тон и при­чи­ны его уд­ли­не­ния.

12. В ка­кую фа­зу сер­деч­ной дея­тель­но­сти и в ка­кой точ­ке ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся шум при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия и ка­кую фор­му на ФКГ он мо­жет иметь?

13. В ка­кую фа­зу сер­деч­ной дея­тель­но­сти и в ка­кой точ­ке ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся шум при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на и ка­кую фор­му на ФКГ он мо­жет иметь?

14. В ка­кую фа­зу сер­деч­ной дея­тель­но­сти и в ка­кой точ­ке ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся шум при сте­но­зе устья аор­ты и ка­кую фор­му на ФКГ он мо­жет иметь?

15. В ка­кую фа­зу сер­деч­ной дея­тель­но­сти и в ка­кой точ­ке ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся шум при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты и ка­кую фор­му на ФКГ он мо­жет иметь?

16. В ка­кие фа­зы сер­деч­ной дея­тель­но­сти ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся шу­мы при сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия и не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на и ка­ки­ми они мо­гут быть по фор­ме?

17. Чем на ФКГ ор­га­ни­че­ские шу­мы от­ли­ча­ют­ся от функ­цио­наль­ных?

18. Ука­жи­те нор­маль­ные ве­ли­чи­ны сис­то­ли­че­ско­го и диа­сто­ли­че­ско­го ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния.

19. Пе­ре­чис­ли­те ха­рак­те­ри­сти­ки пуль­са.

20. Ука­жи­те ха­рак­тер пуль­са при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты, та­хи­кар­дии, ба­зе­до­вой бо­лез­ни.

21. Ука­жи­те ха­рак­тер пуль­со­вой вол­ны при сте­но­зе устья аор­ты и вы­ра­жен­ном скле­ро­зе ар­те­рий.

22. Ука­жи­те все со­став­ляю­щие вол­ны сфиг­мо­грам­мы.

23. Что та­кое дик­ро­ти­че­ский пульс?

24. Ука­жи­те все со­став­ляю­щие фле­бо­гра­фи­че­ской вол­ны.

25. Опи­ши­те из­ме­не­ния фле­бо­гра­фи­че­ской вол­ны при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на и пе­ре­груз­ке пра­вых от­де­лов серд­ца.

26. Пе­ре­чис­ли­те ме­то­ды оп­ре­де­ле­ния ско­ро­сти кро­во­то­ка и ука­жи­те нор­маль­ные ве­ли­чи­ны это­го по­ка­за­те­ля для ка­ж­до­го из спо­со­бов.

Фонокар­дио­гра­фи­че­ское
ис­сле­до­ва­ние

Фо­но­кар­дио­гра­фия – ме­тод гра­фи­че­ской ре­ги­ст­ра­ции то­нов и шу­мов серд­ца и их ди­аг­но­сти­че­ской ин­тер­пре­та­ции. Он не за­ме­ня­ет ау­скуль­та­ции серд­ца, а яв­ля­ет­ся ее су­ще­ст­вен­ным до­пол­не­ни­ем, т.к. по­зво­ля­ет ре­ги­ст­ри­ро­вать зву­ки, ко­то­рые ино­гда не вос­при­ни­ма­ют­ся или пло­хо вос­при­ни­ма­ют­ся ухом, на­при­мер III и IV то­ны, низ­ко­час­тот­ные шу­мы.

При фо­но­кар­дио­гра­фии зву­ко­вые ко­ле­ба­ния, воз­ни­каю­щие в серд­це, ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся в ви­де кри­вой – фо­но­кар­дио­грам­мы (ФКГ) с по­мо­щью спе­ци­аль­но­го ап­па­ра­та – фо­но­кар­дио­гра­фа. Он со­сто­ит из мик­ро­фо­на, уси­ли­те­ля, сис­те­мы час­тот­ных фильт­ров и ре­ги­ст­ри­рую­ще­го уст­рой­ст­ва. Мик­ро­фон вос­при­ни­ма­ет зву­ко­вые ко­ле­ба­ния и пре­об­ра­зу­ет их в элек­три­че­ские сиг­на­лы, ко­то­рые уси­ли­ва­ют­ся и пе­ре­да­ют­ся на сис­те­му час­тот­ных фильт­ров, по­зво­ляю­щих от­дель­но ре­ги­ст­ри­ро­вать зву­ко­вые ко­ле­ба­ния раз­ной час­то­ты: низ­ко-, сред­не- и вы­со­ко­час­тот­ные. За­тем ко­ле­ба­ния оп­ре­де­лен­ной час­то­ты пе­ре­да­ют­ся в ре­ги­ст­ри­рую­щее уст­рой­ст­во, где они за­пи­сы­ва­ют­ся в ви­де кри­вой на фо­то­бу­ма­ге.

Фо­но­кар­дио­грам­ма за­пи­сы­ва­ет­ся син­хрон­но с ЭКГ на вер­хуш­ке и ос­но­ва­нии серд­ца, ре­ги­ст­ри­ру­ет ко­ле­ба­ния, от­ра­жаю­щие I и II то­ны серд­ца, ме­ж­ду ко­то­ры­ми рас­по­ла­га­ет­ся пря­мая ли­ния, со­от­вет­ст­вую­щая сис­то­ли­че­ской (по­сле I то­на) и диа­сто­ли­че­ской (по­сле II то­на) пау­зам.

Изу­чи­те I тон на ФКГ.

Ха­рак­те­ри­сти­ка I то­на:

Ø Воз­ни­ка­ет по­сле зуб­ца Q син­хрон­но за­пи­сы­вае­мой ЭКГ.

Ø Со­сто­ит из трех ос­нов­ных групп ос­цил­ля­ций:

а) на­чаль­ные ко­ле­ба­ния – низ­кой ам­пли­ту­ды, свя­зан­ные с сис­то­лой пред­сер­дий;

б) вы­со­ко­ам­пли­туд­ные ко­ле­ба­ния за­кры­тых ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов на уров­не зуб­ца S (цен­траль­ная часть ФКГ);

в) до­пол­ни­тель­ные, низ­ко­ам­пли­туд­ные ко­ле­ба­ния, обу­слов­лен­ные мы­шеч­ным и со­су­ди­стым ком­по­нен­та­ми I то­на.

Ø Ам­пли­ту­да I то­на оп­ре­де­ля­ет­ся по ос­нов­ной (цен­траль­ной) час­ти.

Ø Над вер­хуш­кой серд­ца ам­пли­ту­да I то­на боль­ше ам­пли­ту­ды II то­на в 1,5–2 раза, над аор­той и ле­гоч­ной ар­те­ри­ей ам­пли­ту­да II то­на боль­ше ам­пли­ту­ды I то­на в 1,5–2раза.

Ø Ес­ли ам­пли­ту­да I то­на над вер­хуш­кой серд­ца пре­вы­ша­ет ам­пли­ту­ду II то­на бо­лее чем в 2 раза, го­во­рят об уси­ле­нии I то­на, что на­блю­да­ет­ся при мит­раль­ном сте­но­зе.

Ø Ес­ли ам­пли­ту­да I то­на над вер­хуш­кой серд­ца мень­ше ам­пли­ту­ды II то­на бо­лее чем 1,5 раза, го­во­рят об ос­лаб­ле­нии I то­на, что на­блю­да­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на.

Ø Ес­ли рас­стоя­ние ме­ж­ду ос­цил­ля­ция­ми ос­нов­ной час­ти I то­на пре­вы­ша­ет 0,07 сек., го­во­рят о раз­двое­нии I то­на, что на­блю­да­ет­ся при бло­ка­де пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са.

Ø Цен­траль­ная часть I то­на (ос­нов­ные ос­цил­ля­ции на уров­не зуб­ца S на ЭКГ) от­ста­ет от зуб­ца Q на ЭКГ на 0,04–0,06 сек. Это ин­тер­вал Q–I тон. Он со­от­вет­ст­ву­ет вре­ме­ни ме­ж­ду на­ча­лом воз­бу­ж­де­ния же­лу­доч­ков и за­кры­ти­ем мит­раль­но­го кла­па­на. При по­вы­ше­нии дав­ле­ния в ле­вом пред­сер­дии (при мит­раль­ном сте­но­зе) мит­раль­ный кла­пан за­кры­ва­ет­ся поз­же, а ин­тер­вал Q–I тон уве­ли­чи­ва­ет­ся.

Изу­чи­те II тон на ФКГ.

Ха­рак­те­ри­сти­ка II то­на:

Ø II тон – это груп­па ос­цил­ля­ций, по­яв­ляю­щих­ся у окон­ча­ния зуб­ца Т син­хрон­но за­пи­сы­вае­мой ЭКГ.

Ø Воз­ни­ка­ет в ре­зуль­та­те ко­ле­ба­ний, свя­зан­ных с за­кры­ти­ем кла­па­нов аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии.

Ø Со­сто­ит из двух групп ос­цил­ля­ций:

а) боль­шая по ам­пли­ту­де груп­па со­от­вет­ст­ву­ет за­кры­тию аор­таль­ных кла­па­нов – это аор­таль­ный ком­по­нент II то­на;

б) мень­шая по ам­пли­ту­де груп­па со­от­вет­ст­ву­ет за­кры­тию кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии – это ле­гоч­ный ком­по­нент II то­на.

Ø Ин­тер­вал ме­ж­ду аор­таль­ным и ле­гоч­ным ком­по­нен­та­ми со­став­ля­ет 0,02–0,06 сек. Та­кое рас­ще­п­ле­ние II то­на обу­слов­ле­но бо­лее позд­ним за­кры­ти­ем кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии вслед­ст­вие фи­зио­ло­ги­че­ско­го за­паз­ды­ва­ния окон­ча­ния сис­то­лы пра­во­го же­лу­доч­ка и за­ви­сит от фаз ды­ха­ния: уве­ли­чи­ва­ет­ся на вдо­хе и ис­че­за­ет или умень­ша­ет­ся на вы­до­хе. Фи­зио­ло­ги­че­ское рас­ще­п­ле­ние II то­на на­зы­ва­ют не­фик­си­ро­ван­ным. В нор­ме оно час­то от­ме­ча­ет­ся у де­тей.

Ø Па­то­ло­ги­че­ское (фик­си­ро­ван­ное) рас­ще­п­ле­ние II то­на обу­слов­ле­но ста­биль­ным за­паз­ды­ва­ни­ем ле­гоч­но­го ком­по­нен­та, не за­ви­ся­щим от фаз ды­ха­ния, воз­ни­каю­щим при уд­ли­не­нии фа­зы из­гна­ния кро­ви из по­лос­ти пра­во­го же­лу­доч­ка, что ве­дет к бо­лее позд­не­му за­кры­тию кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии. Па­то­ло­ги­че­ское рас­ще­п­ле­ние II то­на мо­жет дос­ти­гать 0,10–0,12 сек., что на­блю­да­ет­ся при бло­ка­де пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са, вро­ж­ден­ных по­ро­ках серд­ца со зна­чи­тель­ным ар­те­рио­ло-ве­ноз­ным сбро­сом кро­ви.

Ø Рас­ще­п­ле­ние II то­на с за­паз­ды­ва­ни­ем аор­таль­но­го ком­по­нен­та (па­ра­док­саль­ное) встре­ча­ет­ся ред­ко. Оно обу­слов­ле­но рез­ким за­мед­ле­ни­ем фа­зы из­гна­ния кро­ви из ле­во­го же­лу­доч­ка при сте­но­зе устья аор­ты или под­кла­пан­ном сте­но­зе, при бло­ка­де ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са. Точ­но ус­та­но­вить па­ра­док­саль­ное рас­ще­п­ле­ние II то­на мож­но при со­пос­тав­ле­нии аор­таль­но­го ком­по­нен­та с ин­ци­зу­рой на кри­вой син­хрон­но за­пи­сы­вае­мой ка­ро­тид­ной сфиг­мо­грам­мы.

Ø Ам­пли­ту­да II то­на боль­ше ам­пли­ту­ды I то­на в 1,5–2 раза над аор­той и ле­гоч­ной ар­те­ри­ей.

Ø Об ос­лаб­ле­нии II то­на го­во­рят, ко­гда ам­пли­ту­да его рав­на или мень­ше ам­пли­ту­ды I то­на, что вы­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе аор­ты или ле­гоч­ной ар­те­рии, а так­же при не­дос­та­точ­но­сти по­лу­лун­ных кла­па­нов.

Ø Об уси­ле­нии II то­на го­во­рят, ко­гда ам­пли­ту­да его пре­вос­хо­дит ам­пли­ту­ду I то­на бо­лее чем в 2 раза, что свя­за­но с уве­ли­че­ни­ем дав­ле­ния кро­ви в боль­шом или ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния, а так­же со скле­ро­зи­ро­ва­ни­ем по­лу­лун­ных кла­па­нов.

Ø Ам­пли­ту­да II то­на над аор­той и ле­гоч­ной ар­те­ри­ей оди­на­ко­вая. Ес­ли II тон над аор­той по ам­пли­ту­де боль­ше II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей, го­во­рят об ак­цен­те II то­на над аор­той, что на­блю­да­ет­ся при по­вы­ше­нии дав­ле­ния в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния, на­при­мер при ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­ни. Ес­ли II тон над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей по ам­пли­ту­де боль­ше II то­на над аор­той, го­во­рят об ак­цен­те II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей, что на­блю­да­ет­ся при ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии.

Изу­чи­те до­пол­ни­тель­ные то­ны на ФКГ.

Кро­ме I и II то­нов, на ФКГ мож­но вы­явить до­пол­ни­тель­ные то­ны, ко­то­рые не все­гда оп­ре­де­ля­ют­ся при ау­скуль­та­ции: тон от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, III и IV то­ны.

Тон от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на – opening snap (OS)

ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на вы­со­ко­час­тот­ном ка­на­ле че­рез 0,04–0,12 сек. по­сле II то­на. Ин­тер­вал II тон–OS, как и ин­тер­вал Q–I тон, за­ви­сит от ве­ли­чи­ны дав­ле­ния в ле­вом пред­сер­дии: чем дав­ле­ние вы­ше, тем рань­ше во вре­мя диа­сто­лы от­кры­ва­ет­ся мит­раль­ный кла­пан и тем ко­ро­че ин­тер­вал II тон–OS. Тон от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на вы­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия.

III тон

воз­ни­ка­ет в ре­зуль­та­те мы­шеч­ных ко­ле­ба­ний же­лу­доч­ков в фа­зе их бы­ст­ро­го на­пол­не­ния.

Его осо­бен­но­сти:

– в от­ли­чие от OS, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на низ­ко­час­тот­ном ка­на­ле в ви­де 2–3 ос­цил­ля­ций;

– воз­ни­ка­ет че­рез 0,12–0,18 сек. по­сле II то­на;

– ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся до зуб­ца Р син­хрон­но за­пи­сы­вае­мой ЭКГ.

Раз­ли­ча­ют фи­зио­ло­ги­че­ский III тон и па­то­ло­ги­че­ский III тон.

Ø Фи­зио­ло­ги­че­ский III тон встре­ча­ет­ся у де­тей, под­ро­ст­ков, спорт­сме­нов, лиц мо­ло­же 30 лет, яв­ля­ет­ся сла­бым, низ­ко­час­тот­ным зву­ком, по­это­му вы­слу­ши­ва­ет­ся ре­же, чем ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся.

Ø Па­то­ло­ги­че­ским III тон счи­та­ет­ся, ес­ли он ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся у лиц стар­ше 30 лет, а его ам­пли­ту­да пре­вы­ша­ет 2/3 ам­пли­ту­ды I то­на. Дан­ный тон ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся не толь­ко в диа­па­зо­не низ­ких и сред­них, но и вы­со­ких час­тот, хо­ро­шо вы­слу­ши­ва­ет­ся при ау­скуль­та­ции.

IV тон

ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на низ­ко­час­тот­ном ка­на­ле в ви­де 1–2 ред­ких, ма­лой ам­пли­ту­ды ос­цил­ля­ций, со­от­вет­ст­вую­щих окон­ча­нию зуб­ца Р син­хрон­но за­пи­сы­вае­мой ЭКГ. Он сла­бый и обыч­но не слы­шен при ау­скуль­та­ции. IV тон обу­слов­лен со­кра­ще­ния­ми пред­сер­дий.

Изу­чи­те изо­аку­сти­че­ские пау­зы.

Изо­аку­сти­че­ские пау­зы ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся в ви­де пря­мых ли­ний по­сле I то­на (сис­то­ли­че­ская пау­за) и II то­на (диа­сто­ли­че­ская пау­за). Ес­ли пау­за пред­став­ле­на не пря­мой ли­ни­ей, а ос­цил­ля­ция­ми раз­лич­ной ве­ли­чи­ны и фор­мы, го­во­рят о на­ли­чии шу­ма (сис­то­ли­че­ско­го – по­сле I то­на и диа­сто­ли­че­ско­го – по­сле II то­на).

Оп­ре­де­ли­те на­ли­чие шу­мов.

При вы­яв­ле­нии шу­ма сле­ду­ет об­ра­тить вни­ма­ние на сле­дую­щие мо­мен­ты:

– в ка­кую фа­зу шум ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся (в сис­то­лу или диа­сто­лу);

– ка­ко­ва ам­пли­ту­да шу­ма;

– ка­ко­ва фор­ма шу­ма;

– ка­ко­ва его про­дол­жи­тель­ность.

Для оцен­ки ин­тен­сив­но­сти шу­ма его ам­пли­ту­ду срав­ни­ва­ют с ам­пли­ту­дой I то­на:

– для шу­ма ма­лой ам­пли­ту­ды ха­рак­тер­на вы­со­та ос­цил­ля­ций, не пре­вы­шаю­щая по­ло­ви­ны ам­пли­ту­ды I то­на;

– при шу­ме сред­ней ам­пли­ту­ды ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся ос­цил­ля­ции, вы­со­та ко­то­рых со­став­ля­ет бо­лее по­ло­ви­ны I то­на;

– для шу­ма боль­шой ам­пли­ту­ды ха­рак­тер­ны ос­цил­ля­ции, вы­со­та ко­то­рых пре­вы­ша­ет ам­пли­ту­ду I то­на на вер­хуш­ке серд­ца.

Оцен­ка про­дол­жи­тель­но­сти шу­ма:

– сис­то­ла ус­лов­но де­лит­ся на 2, 3, 4 рав­ные час­ти;

– диа­сто­ла де­лит­ся на:

а) пре­сис­то­лу (от окон­ча­ния зуб­ца Р на ЭКГ до I то­на);

б) про­то­диа­сто­лу (от II до III то­на);

в) ме­зо­диа­сто­лу (ме­ж­ду пре­сис­то­лой и про­то­диа­сто­лой).

Фо­но­кар­дио­грам­ма при функ­цио­наль­ных шу­мах.

Функ­цио­наль­ный шум на ФКГ, за­ни­маю­щий од­ну треть, по­ло­ви­ну, ре­же – две тре­ти сис­то­лы, как пра­ви­ло, ве­ре­те­но­об­раз­ной фор­мы, ма­лой, ред­ко – сред­ней ам­пли­ту­ды. Му­зы­каль­ный ха­рак­тер шу­ма при ау­скуль­та­ции на ФКГ вы­ра­жен в ви­де ров­ных ос­цил­ля­ций пра­виль­ной фор­мы.

Фо­но­кар­дио­грам­ма при при­об­ре­тен­ных по­ро­ках серд­ца.

Мит­раль­ный сте­ноз. Ха­рак­тер­ны­ми при­зна­ка­ми зву­ко­вой сим­пто­ма­ти­ки это­го по­ро­ка яв­ля­ют­ся:

1. Уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды I то­на на вер­хуш­ке серд­ца. От­сут­ст­вие уве­ли­че­ния I то­на мо­жет ука­зы­вать на рез­кое ог­ра­ни­че­ние под­виж­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на (во­рон­ко­об­раз­ный сте­ноз), зна­чи­тель­ное сни­же­ние со­кра­ти­тель­ной функ­ции мио­кар­да, мо­жет быть обу­слов­ле­но мер­ца­тель­ной арит­ми­ей.

2. Уве­ли­че­ние ин­тер­ва­ла Q–I тон до 0,08–0,12 сек. Сте­пень его (сте­пень за­паз­ды­ва­ния за­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на) на­хо­дит­ся в пря­мой за­ви­си­мо­сти от ве­ли­чи­ны дав­ле­ния в ле­вом пред­сер­дии, а оно, в свою оче­редь, от­ра­жа­ет сте­пень су­же­ния мит­раль­но­го от­вер­стия.

3. Уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей как ре­зуль­тат пе­ре­пол­не­ния ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния и ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии.

4. Рас­ще­п­ле­ние II то­на до 0,04–0,06 сек. с уве­ли­че­ни­ем ле­гоч­но­го ком­по­нен­та в ре­зуль­та­те за­мед­лен­но­го опо­рож­не­ния пра­во­го же­лу­доч­ка и за­паз­ды­ва­ния за­кры­тия кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии.

5. По­яв­ле­ние то­на от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на (щел­чок от­кры­тия – OS), обу­слов­лен­но­го уп­лот­не­ни­ем его ство­рок и уко­ро­че­ни­ем их сво­бод­но­го края. При рез­ком ог­ра­ни­че­нии под­виж­но­сти ство­рок этот тон мо­жет от­сут­ст­во­вать.

Боль­шое зна­че­ние для оцен­ки сте­пе­ни сте­но­за име­ет вре­мен­ный ин­тер­вал ме­ж­ду II то­ном и то­ном (щелч­ком) от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на (ин­тер­вал II тон–OS). Его про­дол­жи­тель­ность ко­леб­лет­ся от 0,04 до 0,12 сек. Чем боль­ше сте­ноз, тем рань­ше на­сту­па­ет от­кры­тие мит­раль­но­го кла­па­на, а ин­тер­вал II тон–OS ста­но­вит­ся мень­ше. Вви­ду чет­кой за­ви­си­мо­сти это­го ин­тер­ва­ла от гра­ди­ен­та дав­ле­ния ме­ж­ду ле­вым пред­сер­ди­ем и ле­вым же­лу­доч­ком он яв­ля­ет­ся наи­бо­лее цен­ным кри­те­ри­ем в ди­аг­но­сти­ке сте­пе­ни сте­но­за по срав­не­нию с ин­тер­ва­лом Q–I тон.

6. Воз­ник­но­ве­ние диа­сто­ли­че­ско­го шу­ма, свя­зан­но­го с су­же­ни­ем ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия и де­фор­ма­ци­ей ство­рок кла­па­на. Диа­сто­ли­че­ский шум при мит­раль­ном сте­но­зе на­чи­на­ет­ся щелч­ком от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, а при его от­сут­ст­вии по­яв­ля­ет­ся че­рез не­ко­то­рый ин­тер­вал по­сле II то­на. При вы­ра­жен­ном сте­но­зе он за­ни­ма­ет всю диа­сто­лу и име­ет пре­сис­то­ли­че­ское уси­ле­ние.

Ин­тен­сив­ность диа­сто­ли­че­ско­го шу­ма за­ви­сит от ря­да фак­то­ров: ве­ли­чи­ны мит­раль­но­го от­вер­стия, гра­ди­ен­та дав­ле­ния ме­ж­ду ле­вым пред­сер­ди­ем и ле­вым же­лу­доч­ком, сте­пе­ни де­фор­ма­ции и каль­ци­но­за мит­раль­но­го кла­па­на, со­стоя­ния кон­трак­тиль­ной спо­соб­но­сти ле­во­го пред­сер­дия, на­ли­чия мер­ца­тель­ной арит­мии. При очень рез­ком су­же­нии ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия струя кро­ви столь ма­ла, что не соз­да­ет ин­тен­сив­но­го шу­ма. В со­че­та­нии с на­ру­ше­ни­ем кон­трак­тиль­ной функ­ции ле­во­го пред­сер­дия это мо­жет при­вес­ти к пол­но­му ис­чез­но­ве­нию шу­ма («не­мая» фор­ма сте­но­за). При фо­но­кар­дио­гра­фи­че­ском ана­ли­зе в та­ких слу­ча­ях сле­ду­ет иметь в ви­ду уве­ли­чен­ную ам­пли­ту­ду I то­на, на­ли­чие то­на от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, ве­ли­чи­ну ин­тер­ва­лов Q–I тон и II тон–OS.

Не­дос­та­точ­ность мит­раль­но­го кла­па­на.

Сим­пто­ма­ти­ка это­го по­ро­ка сле­дую­щая: