БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ 7 страница

– рас­ши­ре­ние кор­ней лег­ких, даю­щих го­мо­ген­ную тень с не­рез­ки­ми гра­ни­ца­ми;

– уси­ле­ние со­су­ди­сто­го ри­сун­ка в лег­ких, про­сле­жи­вае­мо­го до пе­ри­фе­рии ле­гоч­ных по­лей.

Вы­яви­те при­зна­ки мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­сти по дан­ным ЭхоКГ.

При ЭхоКГ вы­яв­ля­ют­ся:

– дис­кор­дант­ность хо­да пе­ред­ней и зад­ней ство­рок;

– уве­ли­че­ние ско­ро­сти дви­же­ния пе­ред­ней створ­ки;

– при­зна­ки фиб­ро­за, а ино­гда и каль­ци­но­за;

– от­сут­ст­вие сис­то­ли­че­ско­го смы­ка­ния ство­рок;

– ди­ла­та­ция по­лос­ти ле­во­го же­лу­доч­ка;

– ди­ла­та­ция по­лос­ти ле­во­го пред­сер­дия.

Кон­троль­ные тес­ты

1. Для ла­бо­ра­тор­ной ди­аг­но­сти­ки рев­ма­тиз­ма не име­ет зна­че­ния:

а) лей­ко­ци­тоз со сдви­гом лей­ко­ци­тар­ной фор­му­лы вле­во

б) уве­ли­че­ние СОЭ

в) по­вы­ше­ние тит­ров ан­ти­стреп­то­ли­зи­на‑О, ан­ти­стреп­то­гиа­лу­ро­ни­да­зы, ан­ти­стреп­то­ки­на­зы

г) по­вы­ше­ние уров­ней бел­ков ост­рой фа­зы (фиб­ри­но­ге­на, a2‑гло­бу­ли­нов, С‑ре­ак­тив­но­го бел­ка)

д) по­вы­ше­ние уров­ня тро­по­ни­на Т

2. Для ост­ро­го рев­ма­ти­че­ско­го по­ли­арт­ри­та не ха­рак­те­рен сле­дую­щий при­знак:

а) по­ра­же­ние круп­ных сус­та­вов

б) сим­мет­рич­ность по­ра­же­ния сус­та­вов

в) ле­ту­честь сус­тав­ных бо­лей

г) по­ра­же­ние мел­ких сус­та­вов кис­тей рук

д) от­сут­ст­вие де­фор­ма­ции сус­та­вов по­сле сти­ха­ния про­цес­са

3. Наи­бо­лее час­той при­чи­ной раз­ви­тия сте­но­за ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия яв­ля­ет­ся:

а) рев­ма­тизм

б) ин­фек­ци­он­ный эн­до­кар­дит

в) ате­ро­скле­роз

г) рев­ма­то­ид­ный арт­рит

д) си­фи­лис

4. Наи­бо­лее час­то пер­вым сим­пто­мом сте­но­за ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия яв­ля­ет­ся:

а) пе­ри­фе­ри­че­ские оте­ки

б) боль в пра­вом под­ре­бе­рье

в) ас­цит

г) одыш­ка

д) по­вы­ше­ние ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния

5. У боль­ных со сте­но­зом ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия вы­ра­жен­ность одыш­ки умень­ша­ет­ся при:

а) уси­ле­нии ве­ноз­но­го за­стоя в лег­ких

б) по­яв­ле­нии мер­ца­тель­ной арит­мии

в) вклю­че­нии реф­лек­са Ки­тае­ва и раз­ви­тии ак­тив­ной ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии

г) по­яв­ле­нии не­дос­та­точ­но­сти пра­во­го же­лу­доч­ка

д) пра­виль­но «в» и «г»

6. У боль­ной с facies mitralis и уси­лен­ным I то­ном на вер­хуш­ке при ау­скуль­та­ции серд­ца вы­яв­ля­ют­ся все пе­ре­чис­лен­ные при­зна­ки, кро­ме:

а) ос­лаб­ле­ния II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей

б) ак­цен­та II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей

в) раз­двое­ния II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей

г) шу­ма Гре­хе­ма-Стил­ла

д) рит­ма «пе­ре­пе­ла»

7. Для сте­но­за ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия не ха­рак­тер­но:

а) по­яв­ле­ние то­на от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на

б) мер­ца­тель­ная арит­мия

в) хло­паю­щий I тон в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции

г) диа­сто­ли­че­ский шум на вер­хуш­ке

д) ос­лаб­ле­ние I то­на в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции

8. У боль­ной с facies mitralis и хло­паю­щим I то­ном в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции при паль­па­ции оп­ре­де­ля­ет­ся:

а) диа­сто­ли­че­ское «ко­ша­чье мур­лы­ка­нье» в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции

б) силь­ный, ре­зи­стент­ный вер­ху­шеч­ный тол­чок

в) диа­сто­ли­че­ское «ко­ша­чье мур­лы­ка­нье» в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции

г) сис­то­ли­че­ское «ко­ша­чье мур­лы­ка­нье» в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции

д) сис­то­ли­че­ское «ко­ша­чье мур­лы­ка­нье» во 2 точ­ке ау­скуль­та­ции

9. У боль­ной с facies mitralis и рас­ши­ре­ни­ем гра­ниц от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца вверх и вле­во вы­слу­ши­ва­ет­ся:

а) ос­лаб­ле­ние I то­на и сис­то­ли­че­ский шум на вер­хуш­ке

б) хло­паю­щий I тон и диа­сто­ли­че­ский шум на вер­хуш­ке

в) ос­лаб­ле­ние I то­на и диа­сто­ли­че­ский шум на вер­хуш­ке

г) ос­лаб­ле­ние II то­на в 3 точ­ке ау­скуль­та­ции

д) ак­цент II то­на во 2 точ­ке ау­скуль­та­ции

10. Реф­лекс Ки­тае­ва (спазм ле­гоч­ных ар­те­риол) с раз­ви­ти­ем ак­тив­ной ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии ха­рак­те­рен для:

а) не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты

б) сте­но­за устья аор­ты

в) не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на

г) сте­но­за ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

д) сте­но­за пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

Эта­ло­ны от­ве­тов

Син­дро­мы кла­пан­ных
по­ра­же­ний серд­ца:
по­ро­ки аор­таль­ных кла­па­нов

Ре­ко­мен­дуе­мая ли­те­ра­ту­ра.

1. Ва­си­лен­ко В.X., Про­пе­дев­ти­ка внут­рен­них бо­лез­ней. – М., 1989.

2. Ва­си­лен­ко В.X., Фельд­ман С.Б. и др. По­ро­ки серд­ца – 2‑е изд. – М., 1983.

3. Бо­го­лю­бов В.М., Во­робь­ев Л.П. и др. Учеб­но-ме­то­ди­че­ские раз­ра­бот­ки по ча­ст­ной кар­дио­ло­гии в кур­се про­пе­дев­ти­ки внут­рен­них бо­лез­ней. – М.: ММСИ им. Н.А. Се­маш­ко, 1979.

4. Бо­го­лю­бов В.М., Во­робь­ев Л.П. и др. Учеб­но-ме­то­ди­че­ские раз­ра­бот­ки по кар­дио­ло­ги­че­ским сим­пто­мам в кур­се про­пе­дев­ти­ки внут­рен­них бо­лез­ней. – М.: ММСИ им. Н.А. Се­маш­ко, 1979.

5. Ма­кол­кин В.И. При­об­ре­тен­ные по­ро­ки серд­ца 2‑е изд. – М., 1986.

6. Внут­рен­ние бо­лез­ни. Кни­га 5. Бо­лез­ни сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы: Пер. с англ. / Под ред. Е. Бра­ун­валь­да и др. – М.: Ме­ди­ци­на, 1995.

7. Лек­ции.

Мо­ти­ва­ция.

По­ро­ки аор­таль­ных кла­па­нов яв­ля­ют­ся час­ты­ми па­то­ло­гия­ми в кли­ни­ке внут­рен­них бо­лез­ней. Зна­ние ос­нов­ных сим­пто­мов за­бо­ле­ва­ния, свое­вре­мен­ная ди­аг­но­сти­ка и ле­че­ние по­зво­ля­ют из­бе­жать воз­мож­ных ос­лож­не­ний, при­во­дя­щих к ин­ва­ли­ди­за­ции боль­ных.

Цель за­ня­тия.

Нау­чить­ся рас­по­зна­вать по­ро­ки аор­таль­ных кла­па­нов на ос­но­ва­нии жа­лоб боль­но­го, дан­ных анам­не­за, объ­ек­тив­но­го об­сле­до­ва­ния, а так­же ре­зуль­та­тов ин­ст­ру­мен­таль­ных ис­сле­до­ва­ний.

Прак­ти­че­ские на­вы­ки.

Уметь про­во­дить рас­спрос боль­но­го с аор­таль­ным по­ро­ком серд­ца; вы­яв­лять сим­пто­мы аор­таль­но­го по­ро­ка серд­ца при ос­мот­ре боль­но­го, паль­па­ции, пер­кус­сии и ау­скуль­та­ции серд­ца, при ис­сле­до­ва­нии пе­ри­фе­ри­че­ских со­су­дов, а так­же по дан­ным ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рент­ге­но­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния груд­ной клет­ки.

Не­об­хо­ди­мая пред­ва­ри­тель­ная тео­ре­ти­че­ская под­го­тов­ка.

1. Внут­ри­сер­деч­ная ге­мо­ди­на­ми­ка (ка­фед­ра нор­маль­ной фи­зио­ло­гии).

2. Про­ис­хо­ж­де­ние то­нов и шу­мов серд­ца (ка­фед­ра про­пе­дев­ти­ки внут­рен­них бо­лез­ней).

3. Ме­то­ды ис­сле­до­ва­ния сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы – ос­мотр груд­ной клет­ки, паль­па­ция, пер­кус­сия и ау­скуль­та­ция серд­ца (ка­фед­ра про­пе­дев­ти­ки внут­рен­них бо­лез­ней).

4. ЭКГ и ФКГ (ка­фед­ра про­пе­дев­ти­ки внут­рен­них бо­лез­ней).

Кон­троль­ные во­про­сы.

1. На­зо­ви­те при­чи­ны аор­таль­ных по­ро­ков серд­ца.

2. На­зо­ви­те осо­бен­но­сти ге­мо­ди­на­ми­ки при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты.

3. Пе­ре­чис­ли­те жа­ло­бы боль­но­го при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты.

4. Дан­ные об­ще­го ос­мот­ра и ос­мот­ра об­лас­ти серд­ца при аор­таль­ной не­дос­та­точ­но­сти.

5. Дан­ные паль­па­ции и пер­кус­сии серд­ца при аор­таль­ной не­дос­та­точ­но­сти.

6. Ау­скуль­та­тив­ная кар­ти­на при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты.

7. Дан­ные ЭКГ при аор­таль­ной не­дос­та­точ­но­сти.

8. Дан­ные ФКГ при аор­таль­ной не­дос­та­точ­но­сти.

9. Рент­ге­но­ло­ги­че­ская кар­ти­на при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты.

10. Дан­ные ЭхоКГ при аор­таль­ной не­дос­та­точ­но­сти.

11. На­зо­ви­те осо­бен­но­сти ге­мо­ди­на­ми­ки при сте­но­зе устья аор­ты.

12. Пе­ре­чис­ли­те жа­ло­бы боль­но­го при сте­но­зе устья аор­ты.

13. Дан­ные об­ще­го ос­мот­ра и ос­мот­ра об­лас­ти серд­ца при сте­но­зе устья аор­ты.

14. Дан­ные паль­па­ции и пер­кус­сии серд­ца при сте­но­зе устья аор­ты.

15. Ау­скуль­та­тив­ная кар­ти­на при сте­но­зе устья аор­ты.

16. Дан­ные ЭКГ при сте­но­зе устья аор­ты.

17. Дан­ные ФКГ при сте­но­зе устья аор­ты.

18. Рент­ге­но­ло­ги­че­ская кар­ти­на при аор­таль­ном сте­но­зе.

19. Дан­ные ЭхоКГ при сте­но­зе устья аор­ты.

Не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты

Не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты – это та­кое со­стоя­ние аор­таль­но­го кла­па­на, при ко­то­ром его створ­ки не­гер­ме­тич­но за­кры­ва­ют кла­пан­ное от­вер­стие в диа­сто­лу, вслед­ст­вие че­го часть кро­ви воз­вра­ща­ет­ся об­рат­но из аор­ты в ле­вый же­лу­до­чек. Вы­де­ля­ют ор­га­ни­че­скую не­дос­та­точ­ность аор­таль­но­го кла­па­на, при ко­то­рой про­ис­хо­дит смор­щи­ва­ние и уко­ро­че­ние его ство­рок, а так­же от­но­си­тель­ную, при ко­то­рой из­ме­не­ния кла­пан­но­го ап­па­ра­та от­сут­ст­ву­ют, но из-за зна­чи­тель­но­го рас­ши­ре­ния аор­таль­но­го от­вер­стия в пе­ри­од диа­сто­лы не про­ис­хо­дит пол­но­го смы­ка­ния ство­рок. Та­кая кар­ти­на на­блю­да­ет­ся при мно­гих за­бо­ле­ва­ни­ях (ар­те­ри­аль­ная ги­пер­то­ния, ате­ро­скле­роз аор­ты, аор­ти­ты раз­лич­но­го ге­не­за, рас­слаи­ваю­щая анев­риз­ма аор­ты и др.). Сре­ди всех по­ро­ков серд­ца час­то­та изо­ли­ро­ван­ной не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на (ор­га­ни­че­ское по­ра­же­ние) со­став­ля­ет 14%. При­чи­на­ми аор­таль­ной не­дос­та­точ­но­сти яв­ля­ют­ся рев­ма­тизм (на его до­лю при­хо­дит­ся 60–80% всех слу­ча­ев по­ро­ка), сеп­ти­че­ский эн­до­кар­дит, ате­ро­скле­роз (при этом в па­то­ло­ги­че­ский про­цесс во­вле­ка­ет­ся и стен­ка аор­ты), си­фи­лис, ред­ко – ту­пая трав­ма груд­ной клет­ки с от­ры­вом створ­ки аор­таль­но­го кла­па­на, а так­же вро­ж­ден­ная не­дос­та­точ­ность аор­таль­но­го кла­па­на.

Осо­бен­но­сти ге­мо­ди­на­ми­ки при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты:

– об­рат­ный ток кро­ви (ре­гур­ги­та­ция) из аор­ты в по­лость ле­во­го же­лу­доч­ка во вре­мя диа­сто­лы;

– уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния ле­во­го же­лу­доч­ка, при­во­дя­щее к его ди­ла­та­ции (то­но­ген­ная ди­ла­та­ция);

– уве­ли­че­ние удар­но­го объ­е­ма ле­во­го же­лу­доч­ка;

– рез­кие ко­ле­ба­ния дав­ле­ния кро­ви в аор­те во вре­мя сис­то­лы и диа­сто­лы;

– уве­ли­че­ние раз­ни­цы кро­ве­на­пол­не­ния ор­га­нов в фа­зы сис­то­лы и диа­сто­лы;

– по­вы­ше­ние ак­тив­но­сти ра­бо­ты ле­во­го же­лу­доч­ка с це­лью вы­бро­са в аор­ту уве­ли­чен­но­го объ­е­ма кро­ви, при­во­дя­щее к ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка, а в даль­ней­шем и к мио­ген­ной ди­ла­та­ции;

– раз­ви­тие от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на (мит­ра­ли­за­ция аор­таль­но­го по­ро­ка);

– за­мед­ле­ние то­ка кро­ви и по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния (на позд­них ста­ди­ях за­бо­ле­ва­ния).

Про­ве­ди­те оп­рос боль­но­го, вы­яс­ни­те жа­ло­бы.

Боль­ные с аор­таль­ной не­дос­та­точ­но­стью предъ­яв­ля­ют жа­ло­бы на бо­ли в об­лас­ти серд­ца ти­па сте­но­кар­дии, серд­це­бие­ния, го­ло­во­кру­же­ния, об­мо­ро­ки; на позд­них ста­ди­ях за­бо­ле­ва­ния при­сое­ди­ня­ют­ся одыш­ка, при­сту­пы уду­шья.

Бо­ли в об­лас­ти серд­ца по ти­пу сте­но­кар­дии обу­слов­ле­ны не­со­от­вет­ст­ви­ем ме­ж­ду по­вы­шен­ной по­треб­но­стью в ки­сло­ро­де мио­кар­да ги­пер­тро­фи­ро­ван­но­го ле­во­го же­лу­доч­ка и ко­ро­нар­ным кро­во­снаб­же­ни­ем, а так­же ухуд­ше­ни­ем ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка вслед­ст­вие сни­же­ния диа­сто­ли­че­ско­го дав­ле­ния, ко­то­рое яв­ля­ет­ся ос­нов­ным ме­ха­низ­мом на­пол­не­ния ко­ро­нар­но­го рус­ла. Серд­це­бие­ния свя­за­ны не толь­ко с уча­ще­ни­ем сер­деч­ных со­кра­ще­ний, но и с уси­лен­ны­ми уда­ра­ми ги­пер­тро­фи­ро­ван­но­го ле­во­го же­лу­доч­ка о пе­ред­нюю груд­ную стен­ку. Го­ло­во­кру­же­ния и об­мо­ро­ки, осо­бен­но при рез­кой пе­ре­ме­не по­ло­же­ния ту­ло­ви­ща, объ­яс­ня­ют­ся сни­же­ни­ем моз­го­во­го кро­во­снаб­же­ния, ко­гда во вре­мя диа­сто­лы дав­ле­ние в ар­те­ри­аль­ной сис­те­ме зна­чи­тель­но сни­жа­ет­ся. На позд­них ста­ди­ях за­бо­ле­ва­ния при де­ком­пен­са­ции по­ро­ка, ко­гда на­ру­ша­ет­ся со­кра­ти­тель­ная функ­ция ле­во­го же­лу­доч­ка, по­яв­ля­ют­ся одыш­ка, вна­ча­ле при фи­зи­че­ской на­груз­ке, а за­тем и в по­кое, и при­сту­пы уду­шья, что обу­слов­ле­но за­стой­ны­ми яв­ле­ния­ми в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

Со­бе­ри­те анам­нез.

При сбо­ре анам­не­за об­ра­ти­те вни­ма­ние на пе­ре­не­сен­ные ра­нее за­бо­ле­ва­ния: рев­ма­тизм, си­фи­лис, за­тяж­ной сеп­ти­че­ский эн­до­кар­дит, ате­ро­скле­роз аор­ты, трав­мы груд­ной клет­ки, вро­ж­ден­ные по­ро­ки серд­ца. Сле­ду­ет пом­нить о том, что про­ме­жу­ток ме­ж­ду пер­вым эпи­зо­дом ост­рой рев­ма­ти­че­ской ата­ки и раз­ви­ти­ем ге­мо­ди­на­ми­че­ски зна­чи­мой аор­таль­ной не­дос­та­точ­но­сти со­став­ля­ет 7 лет, а за­тем от­ме­ча­ет­ся 10–20-лет­ний пе­ри­од бес­сим­птом­но­го раз­ви­тия бо­лез­ни, со­про­во­ж­даю­щий­ся уси­ле­ни­ем вы­ра­жен­но­сти не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты. Та­ким об­ра­зом, аор­таль­ная не­дос­та­точ­ность в те­че­ние дли­тель­но­го вре­ме­ни про­те­ка­ет без кли­ни­че­ской сим­пто­ма­ти­ки.

Про­ве­ди­те об­щий ос­мотр боль­но­го.

При от­сут­ст­вии при­зна­ков не­дос­та­точ­но­сти кро­во­об­ра­ще­ния об­щее со­стоя­ние боль­ных с аор­таль­ной не­дос­та­точ­но­стью дли­тель­ное вре­мя ос­та­ет­ся удов­ле­тво­ри­тель­ным. При на­ли­чии яв­ле­ний не­дос­та­точ­но­сти кро­во­об­ра­ще­ния боль­ные за­ни­ма­ют вы­ну­ж­ден­ное по­ло­же­ние в кро­ва­ти с при­под­ня­тым из­го­ловь­ем (ор­топ­ноэ). Об­ра­ща­ет на се­бя вни­ма­ние блед­ность кож­ных по­кро­вов и ви­ди­мых сли­зи­стых обо­ло­чек, вы­зван­ная ма­лым кро­ве­на­пол­не­ни­ем ар­те­ри­аль­ной сис­те­мы в пе­ри­од диа­сто­лы. Вы­со­ким пуль­со­вым дав­ле­ни­ем (раз­ни­цей ме­ж­ду сис­то­ли­че­ским и диа­сто­ли­че­ским ар­те­ри­аль­ным дав­ле­ни­ем) объ­яс­ня­ет­ся ряд ха­рак­тер­ных сим­пто­мов: рит­мич­ное, син­хрон­ное с пуль­сом сон­ных ар­те­рий по­ка­чи­ва­ние го­ло­вы, ко­гда с ка­ж­дой сис­то­лой го­ло­ва от­кло­ня­ет­ся кза­ди, а с ка­ж­дой диа­сто­лой – кпе­ре­ди (сим­птом Мюс­се), рез­кая пуль­са­ция сон­ных ар­те­рий («пля­ска ка­ро­тид»), пуль­са­ция дру­гих пе­ри­фе­ри­че­ских ар­те­рий (под­клю­чич­ных, ду­ги аор­ты, пле­че­вых, ви­соч­ных и др.), рит­мич­ное из­ме­не­ние ок­ра­ски ног­те­во­го ло­жа (по­пе­ре­мен­ные по­крас­не­ние и по­блед­не­ние) при лег­ком на­дав­ли­ва­нии на ко­нец ног­тя, рит­мич­ное уве­ли­че­ние и умень­ше­ние зо­ны по­крас­не­ния ко­жи по­сле тре­ния (ка­пил­ляр­ный пульс – сим­птом Квин­ке), пуль­са­ция зрач­ка (сис­то­ли­че­ское его су­же­ние и диа­сто­ли­че­ское рас­ши­ре­ние – сим­птом Лан­доль­фи), пуль­са­ция языч­ка и мин­да­лин (сим­птом Мюл­ле­ра), а так­же язы­ка, об­на­ру­жи­вае­мая при на­дав­ли­ва­нии на его ко­рень.

Про­ве­ди­те ос­мотр об­лас­ти серд­ца.

У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты на­блю­да­ет­ся силь­ная пуль­са­ция груд­ной стен­ки в об­лас­ти вер­ху­шеч­но­го толч­ка, ко­то­рый сме­щен в VI–VII меж­ре­бе­рья кна­ру­жи от ле­вой сред­не­клю­чич­ной ли­нии, а ино­гда мо­жет оп­ре­де­лять­ся по пе­ред­ней под­мы­шеч­ной ли­нии. На­ря­ду с подъ­е­мом вер­ху­шеч­но­го толч­ка за­мет­но лег­кое втя­же­ние в об­лас­ти со­сед­них меж­ре­бе­рий, что свя­за­но с при­са­сы­ваю­щим дей­ст­ви­ем ле­во­го же­лу­доч­ка во вре­мя сис­то­лы.

Про­ве­ди­те паль­па­цию об­лас­ти серд­ца.

У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты оп­ре­де­ля­ет­ся па­то­ло­ги­че­ский вер­ху­шеч­ный тол­чок, сме­щен­ный вле­во (кна­ру­жи) и вниз (в VI–VII меж­ре­бе­рья), раз­ли­той, силь­ный, ре­зи­стент­ный, вы­со­кий (при­под­ни­маю­щий), ку­по­ло­об­раз­ный за счет вы­ра­жен­ной ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка и его ги­пер­тро­фии. При паль­па­ции в ярем­ной ям­ке мо­жет оп­ре­де­лять­ся пуль­са­ция. Сим­птом «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья», как пра­ви­ло, не вы­яв­ля­ет­ся.

Про­ве­ди­те пер­кус­сию серд­ца.

Оп­ре­де­ли­те гра­ни­цы от­но­си­тель­ной и аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца, кон­фи­гу­ра­цию серд­ца, ши­ри­ну со­су­ди­сто­го пуч­ка. У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты вы­яв­ля­ют­ся сме­ще­ние ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца кна­ру­жи из-за ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка, аор­таль­ная кон­фи­гу­ра­ция серд­ца, уве­ли­че­ние раз­ме­ра по­пе­реч­ни­ка серд­ца за счет ле­во­го ком­по­нен­та, уве­ли­че­ние ши­ри­ны со­су­ди­сто­го пуч­ка из-за рас­ши­ре­ния вос­хо­дя­щей час­ти аор­ты.

Про­ве­ди­те ау­скуль­та­цию серд­ца.

В точ­ках вы­слу­ши­ва­ния оп­ре­де­ли­те ко­ли­че­ст­во то­нов серд­ца, вы­яви­те до­ба­воч­ные то­ны, оце­ни­те гром­кость ка­ж­до­го то­на. У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты об­на­ру­жи­ва­ют­ся па­то­ло­ги­че­ские сим­пто­мы в точ­ке вы­слу­ши­ва­ния мит­раль­но­го кла­па­на (над вер­хуш­кой серд­ца), в точ­ке вы­слу­ши­ва­ния кла­па­нов аор­ты (во II меж­ре­бе­рье спра­ва), а так­же в до­пол­ни­тель­ной точ­ке (точ­ке Бот­ки­на-Эр­ба).

Над аор­той (2 точ­ка ау­скуль­та­ции):

– ос­лаб­ле­ние II то­на (сте­пень ос­лаб­ле­ния про­пор­цио­наль­на вы­ра­жен­но­сти кла­пан­но­го де­фек­та);

– диа­сто­ли­че­ский шум, обу­слов­лен­ный об­рат­ным то­ком кро­ви из аор­ты в ле­вый же­лу­до­чек во вре­мя диа­сто­лы (яв­ля­ет­ся ос­нов­ным ау­скуль­та­тив­ным при­зна­ком не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на); воз­ни­ка­ет сра­зу по­сле II то­на (про­то­диа­сто­ли­че­ский или пан­диа­сто­ли­че­ский), яв­ля­ет­ся убы­ваю­щим, вы­со­ко­час­тот­ным, дую­щим, лью­щим­ся; про­дол­жи­тель­ность и ин­тен­сив­ность за­ви­сят от вы­ра­жен­но­сти кла­пан­но­го де­фек­та, од­на­ко шум мо­жет ос­ла­бе­вать при та­хи­кар­дии, мер­ца­тель­ной арит­мии, сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти; луч­ше вы­слу­ши­ва­ет­ся в точ­ке Бот­ки­на-Эр­ба и про­во­дит­ся на вер­хуш­ку (по то­ку кро­ви из аор­ты в ле­вый же­лу­до­чек); дан­ный шум сле­ду­ет вы­слу­ши­вать в по­ло­же­нии боль­но­го си­дя с на­кло­ном впе­ред при за­держ­ке ды­ха­ния в фа­зе вы­до­ха;

– функ­цио­наль­ный сис­то­ли­че­ский шум, обу­слов­лен­ный от­но­си­тель­ным сте­но­зом устья аор­ты (кла­пан­ное от­вер­стие, рас­по­ло­жен­ное ме­ж­ду рас­ши­рен­ным ле­вым же­лу­доч­ком и рас­ши­рен­ной аор­той, яв­ля­ет­ся уз­ким ме­стом на пу­ти то­ка кро­ви в сис­то­лу из ле­во­го же­лу­доч­ка в аор­ту); этот шум вы­со­ко­час­тот­ный, дую­щий, ино­гда гром­че диа­сто­ли­че­ско­го.

В точ­ке Бот­ки­на-Эр­ба:

– диа­сто­ли­че­ский убы­ваю­щий шум (бо­лее от­чет­ли­вый, чем над аор­той).

Над вер­хуш­кой серд­ца (1 точ­ка ау­скуль­та­ции):

– ос­лаб­ле­ние I то­на (стра­да­ет мы­шеч­ный ком­по­нент I то­на из-за от­сут­ст­вия пе­рио­да замк­ну­тых кла­па­нов в фа­зу сис­то­лы);

– па­то­ло­ги­че­ский III тон, свя­зан­ный с бы­ст­рым рас­тя­же­ни­ем мыш­цы ле­во­го же­лу­доч­ка в пе­ри­од диа­сто­лы (фа­за бы­ст­ро­го на­пол­не­ния) при па­де­нии то­ну­са мио­кар­да ле­во­го же­лу­доч­ка; луч­ше вы­слу­ши­ва­ет­ся не­по­сред­ст­вен­но ухом;

– сис­то­ли­че­ский функ­цио­наль­ный шум, вы­слу­ши­вае­мый при мит­ра­ли­за­ции по­ро­ка (объ­яс­ня­ет­ся от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­стью мит­раль­но­го кла­па­на, раз­ви­ваю­щей­ся вслед­ст­вие рас­тя­же­ния фиб­роз­но­го коль­ца мит­раль­но­го кла­па­на из-за вы­ра­жен­ной ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка);

– диа­сто­ли­че­ский функ­цио­наль­ный шум Флин­та, воз­ни­каю­щий в свя­зи с тем, что при боль­шом об­рат­ном кро­во­то­ке из аор­ты в ле­вый же­лу­до­чек струя кро­ви от­тес­ня­ет пе­ред­нюю створ­ку мит­раль­но­го кла­па­на, соз­да­вая от­но­си­тель­ный сте­ноз мит­раль­но­го от­вер­стия; шум мяг­кий, низ­ко­час­тот­ный, ур­ча­щий, ме­зо­диа­сто­ли­че­ский или пре­сис­то­ли­че­ский.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние пе­ри­фе­ри­че­ских со­су­дов, оце­ни­те пульс, ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние.

Про­ве­ди­те ау­скуль­та­цию бед­рен­ной ар­те­рии; при ис­сле­до­ва­нии пуль­са оп­ре­де­ли­те его син­хрон­ность на лу­че­вых ар­те­ри­ях, час­то­ту, ритм, на­пря­же­ние, на­пол­не­ние, ве­ли­чи­ну, фор­му, рав­но­мер­ность, де­фи­цит пуль­са; из­мерь­те ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние с по­мо­щью ртут­но­го ма­но­мет­ра Рив­ва-Ро­чи.

При ау­скуль­та­ции бед­рен­ной ар­те­рии

у боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты вы­слу­ши­ва­ет­ся двой­ной тон Трау­бе за счет рез­ко­го ко­ле­ба­ния со­су­ди­стой стен­ки как во вре­мя сис­то­лы, так и во вре­мя диа­сто­лы. При лег­ком на­дав­ли­ва­нии сте­то­ско­пом на бед­рен­ную ар­те­рию вы­слу­ши­ва­ет­ся двой­ной шум Дю­ро­зье. Пер­вый шум обу­слов­лен то­ком кро­ви в сис­то­лу че­рез сдав­лен­ный сте­то­ско­пом со­суд. По­яв­ле­ние вто­ро­го шу­ма объ­яс­ня­ет­ся ус­ко­ре­ни­ем об­рат­но­го кро­во­то­ка по на­прав­ле­нию к серд­цу в пе­ри­од диа­сто­лы.

Пульс

на обе­их ру­ках час­тый, бы­ст­рый, вы­со­кий, пол­ный, на­пря­жен­ный, боль­шой. Ха­рак­тер­ный вы­со­кий и бы­ст­рый пульс (pulsus altus et celer) обу­слов­лен бы­ст­рым подъ­е­мом дав­ле­ния в ар­те­ри­аль­ной сис­те­ме в сис­то­лу и та­ким же бы­ст­рым его сни­же­ни­ем в диа­сто­лу.

Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние. Сис­то­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние по­вы­ше­но, диа­сто­ли­че­ское – по­ни­же­но, пуль­со­вое дав­ле­ние вы­со­кое. Из­ме­рить ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние с по­мо­щью сфиг­мо­мо­но­мет­ра не все­гда воз­мож­но из-за то­го, что сис­то­ли­че­ский тон мо­жет вы­слу­ши­вать­ся до пол­но­го сду­ва­ния ман­жет­ки. В та­ких слу­ча­ях уро­вень дав­ле­ния, ре­ги­ст­ри­руе­мый при рез­ком за­ти­ха­нии то­нов Ко­рот­ко­ва, поч­ти сов­па­да­ет с ис­тин­ным уров­нем диа­сто­ли­че­ско­го ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния. При не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты сис­то­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние на но­гах на 80–100 мм рт. ст. вы­ше, чем на ру­ках (в нор­ме – на 10–20 мм рт. ст.).

Вы­яви­те ЭКГ-при­зна­ки не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты.

На ЭКГ при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты от­ме­ча­ют­ся при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка:

– от­кло­не­ние элек­три­че­ской оси серд­ца вле­во или го­ри­зон­таль­ное ее рас­по­ло­же­ние;

– уве­ли­че­ние вы­со­ты зуб­ца R в V5–6 (R в V5–6 > R в V4);

– уве­ли­че­ние глу­би­ны зуб­цов S в от­ве­де­ни­ях V1–2;

– рас­ши­ре­ние ком­плек­са QRS бо­лее 0,1 сек. в V5–6;

– cнижение или ин­вер­сия зуб­цов Т в от­ве­де­ни­ях V5–6;

– сме­ще­ние сег­мен­та ST ни­же изо­ли­нии в от­ве­де­ни­ях V5–6.

Вы­яви­те ФКГ-при­зна­ки не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты.

На ФКГ у боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты вы­яв­ля­ют­ся из­ме­не­ния над вер­хуш­кой, над аор­той и в точ­ке Бот­ки­на-Эр­ба.

Над аор­той (2 точ­ка ау­скуль­та­ции):

– умень­ше­ние ам­пли­ту­ды II то­на (сте­пень ос­лаб­ле­ния II то­на про­пор­цио­наль­на вы­ра­жен­но­сти кла­пан­но­го де­фек­та);

– диа­сто­ли­че­ский шум, воз­ни­каю­щий сра­зу по­сле II то­на (про­то­диа­сто­ли­че­ский или пан­диа­сто­ли­че­ский), убы­ваю­щий, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на вы­со­ко­час­тот­ном ка­на­ле;

– ино­гда функ­цио­наль­ный сис­то­ли­че­ский шум (обыч­но убы­ваю­щий, ко­рот­кий, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на вы­со­ко­час­тот­ном ка­на­ле).

В точ­ке Бот­ки­на-Эр­ба:

– диа­сто­ли­че­ский убы­ваю­щий шум (бо­лее от­чет­ли­вый, чем над аор­той).

Над вер­хуш­кой (1 точ­ка ау­скуль­та­ции):

– умень­ше­ние ам­пли­ту­ды I то­на;

– па­то­ло­ги­че­ский III тон (низ­кой и сред­ней час­то­ты, по­яв­ля­ет­ся при вы­ра­жен­ной не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на);

Дата добавления: 2014-05-29 | Просмотры: 667 | Нарушение авторских прав