БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ 7 страница
– ослабление I тона (I тон тише II тона либо их слышимость примерно одинакова);
– патологические III и IV тоны (являются признаком выраженной митральной недостаточности); III тон возникает через 0,12–0,18 сек. после начала II тона, он обусловлен колебаниями стенок левого желудочка при поступлении в него в фазу быстрого наполнения увеличенного количества крови из левого предсердия;
– систолический шум между I и II тонами, вызываемый обратным током крови из левого желудочка в левое предсердие, являющийся наиболее характерным аускультативным признаком митральной недостаточности; продолжительный, сливается с I тоном, имеет убывающий или монотонный характер; тембр мягкий, дующий (при небольшой степени недостаточности) либо грубый (при значительной степени недостаточности); проводится в левую подмышечную область (по увеличенному, гипертрофированному левому желудочку) и вверх по левому краю грудины (по току крови); усиливается в положении лежа на левом боку, в фазу выдоха, после физической нагрузки;
– диастолический шум (шум Кумбса) – возникает только при выраженной недостаточности митрального клапана, является функциональным, коротким, мезодиастолическим, обусловлен относительным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия, возникающим у больных с органической митральной недостаточностью при значительной дилатации левого желудочка и левого предсердия и отсутствии растяжения фиброзного кольца.
Над легочной артерией (3 точка аускультации):
– акцент II тона, обусловленный повышением давления в легочной артерии.
Выявите ЭКГ-признаки недостаточности митрального клапана.
У больных с недостаточностью митрального клапана определяются признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.
Признаки гипертрофии левого предсердия:
– уширенный зубец Р (> 0,1 сек.), двугорбый зубец Р с более высоким вторым горбом в отведениях I, II, V5–6, aVL;
– увеличение амплитуды и продолжительности второй (отрицательной) фазы зубца P в отведении V1.
Признаки гипертрофии левого желудочка:
– отклонение электрической оси сердца влево или горизонтальное ее положение;
– увеличение высоты зубца R в V5–6 (R V5–6 > R V4);
– увеличение глубины зубцов S в отведениях V1–2;
– расширение комплекса QRS более 0,1 сек. в V5–6;
– снижение или инверсия зубцов Т в отведениях V5–6;
– смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5–6.
Выявите ФКГ-признаки недостаточности митрального клапана.
Над верхушкой сердца (1 точка аускультации):
– амплитуда I тона значительно уменьшена;
– систолический шум, который сливается с I тоном, имеет убывающий или лентовидный характер, занимает всю систолу или большую ее часть, регистрируется на всех частотных каналах;
– патологические III и IV тоны, регистрирующиеся на низко- и среднечастотных каналах (при выраженной митральной недостаточности);
– диастолический функциональный шум Кумбса (короткий, мезодиастолический) (при выраженной митральной недостаточности).
Над легочной артерией (3 точка аускультации):
– увеличение амплитуды осцилляций II тона;
– акцент II тона над легочной артерией.
Выявите рентгенологические признаки недостаточности митрального клапана.
Рентгенологическое исследование сердца:
1) в прямой проекции:
– удлинение и закругление 4‑й дуги левого контура сердца за счет увеличения левого желудочка;
– удлинение и выбухание 3‑й дуги левого контура сердца за счет увеличения левого предсердия;
– удлинение и выбухание 2‑й дуги левого контура сердца за счет расширения ствола легочной артерии (более поздний признак);
– митральная конфигурация сердца;
– симптом «коромысла» – систолическое смещение четвертой дуги кнутри и одновременное (систолическое) выбухание третьей дуги левого контура сердца вследствие коромыслоподобных движений в месте соприкосновения контура левого предсердия с контуром левого желудочка (такая картина обусловлена систолическим расширением левого предсердия вследствие обратного тока крови в систолу из левого желудочка);
2) в косых проекциях:
– отклонение контрастированного пищевода кзади по дуге большого радиуса (более 6 см) из-за увеличения левого желудочка.
Рентгенологическое исследование легких
позволяет выявить изменения, которые возникают при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения, а именно:
– расширение корней легких, дающих гомогенную тень с нерезкими границами;
– усиление сосудистого рисунка в легких, прослеживаемого до периферии легочных полей.
Выявите признаки митральной недостаточности по данным ЭхоКГ.
При ЭхоКГ выявляются:
– дискордантность хода передней и задней створок;
– увеличение скорости движения передней створки;
– признаки фиброза, а иногда и кальциноза;
– отсутствие систолического смыкания створок;
– дилатация полости левого желудочка;
– дилатация полости левого предсердия.
Контрольные тесты
1. Для лабораторной диагностики ревматизма не имеет значения:
а) лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
б) увеличение СОЭ
в) повышение титров антистрептолизина‑О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы
г) повышение уровней белков острой фазы (фибриногена, a2‑глобулинов, С‑реактивного белка)
д) повышение уровня тропонина Т
2. Для острого ревматического полиартрита не характерен следующий признак:
а) поражение крупных суставов
б) симметричность поражения суставов
в) летучесть суставных болей
г) поражение мелких суставов кистей рук
д) отсутствие деформации суставов после стихания процесса
3. Наиболее частой причиной развития стеноза левого атриовентрикулярного отверстия является:
а) ревматизм
б) инфекционный эндокардит
в) атеросклероз
г) ревматоидный артрит
д) сифилис
4. Наиболее часто первым симптомом стеноза левого атриовентрикулярного отверстия является:
а) периферические отеки
б) боль в правом подреберье
в) асцит
г) одышка
д) повышение артериального давления
5. У больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия выраженность одышки уменьшается при:
а) усилении венозного застоя в легких
б) появлении мерцательной аритмии
в) включении рефлекса Китаева и развитии активной легочной гипертензии
г) появлении недостаточности правого желудочка
д) правильно «в» и «г»
6. У больной с facies mitralis и усиленным I тоном на верхушке при аускультации сердца выявляются все перечисленные признаки, кроме:
а) ослабления II тона над легочной артерией
б) акцента II тона над легочной артерией
в) раздвоения II тона над легочной артерией
г) шума Грехема-Стилла
д) ритма «перепела»
7. Для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия не характерно:
а) появление тона открытия митрального клапана
б) мерцательная аритмия
в) хлопающий I тон в 1 точке аускультации
г) диастолический шум на верхушке
д) ослабление I тона в 1 точке аускультации
8. У больной с facies mitralis и хлопающим I тоном в 1 точке аускультации при пальпации определяется:
а) диастолическое «кошачье мурлыканье» в 1 точке аускультации
б) сильный, резистентный верхушечный толчок
в) диастолическое «кошачье мурлыканье» в 4 точке аускультации
г) систолическое «кошачье мурлыканье» в 1 точке аускультации
д) систолическое «кошачье мурлыканье» во 2 точке аускультации
9. У больной с facies mitralis и расширением границ относительной тупости сердца вверх и влево выслушивается:
а) ослабление I тона и систолический шум на верхушке
б) хлопающий I тон и диастолический шум на верхушке
в) ослабление I тона и диастолический шум на верхушке
г) ослабление II тона в 3 точке аускультации
д) акцент II тона во 2 точке аускультации
10. Рефлекс Китаева (спазм легочных артериол) с развитием активной легочной гипертензии характерен для:
а) недостаточности клапанов аорты
б) стеноза устья аорты
в) недостаточности трехстворчатого клапана
г) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия
д) стеноза правого атриовентрикулярного отверстия
Эталоны ответов
1 – д
2 – г
| 3 – а
4 – г
| 5 – д
6 – а
| 7 – д
8 – а
| 9 – а
10 – г
|
Синдромы клапанных поражений сердца: пороки аортальных клапанов
Рекомендуемая литература.
1. Василенко В.X., Пропедевтика внутренних болезней. – М., 1989.
2. Василенко В.X., Фельдман С.Б. и др. Пороки сердца – 2‑е изд. – М., 1983.
3. Боголюбов В.М., Воробьев Л.П. и др. Учебно-методические разработки по частной кардиологии в курсе пропедевтики внутренних болезней. – М.: ММСИ им. Н.А. Семашко, 1979.
4. Боголюбов В.М., Воробьев Л.П. и др. Учебно-методические разработки по кардиологическим симптомам в курсе пропедевтики внутренних болезней. – М.: ММСИ им. Н.А. Семашко, 1979.
5. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца 2‑е изд. – М., 1986.
6. Внутренние болезни. Книга 5. Болезни сердечно-сосудистой системы: Пер. с англ. / Под ред. Е. Браунвальда и др. – М.: Медицина, 1995.
7. Лекции.
Мотивация.
Пороки аортальных клапанов являются частыми патологиями в клинике внутренних болезней. Знание основных симптомов заболевания, своевременная диагностика и лечение позволяют избежать возможных осложнений, приводящих к инвалидизации больных.
Цель занятия.
Научиться распознавать пороки аортальных клапанов на основании жалоб больного, данных анамнеза, объективного обследования, а также результатов инструментальных исследований.
Практические навыки.
Уметь проводить расспрос больного с аортальным пороком сердца; выявлять симптомы аортального порока сердца при осмотре больного, пальпации, перкуссии и аускультации сердца, при исследовании периферических сосудов, а также по данным ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгенологического исследования грудной клетки.
Необходимая предварительная теоретическая подготовка.
1. Внутрисердечная гемодинамика (кафедра нормальной физиологии).
2. Происхождение тонов и шумов сердца (кафедра пропедевтики внутренних болезней).
3. Методы исследования сердечно-сосудистой системы – осмотр грудной клетки, пальпация, перкуссия и аускультация сердца (кафедра пропедевтики внутренних болезней).
4. ЭКГ и ФКГ (кафедра пропедевтики внутренних болезней).
Контрольные вопросы.
1. Назовите причины аортальных пороков сердца.
2. Назовите особенности гемодинамики при недостаточности клапанов аорты.
3. Перечислите жалобы больного при недостаточности клапанов аорты.
4. Данные общего осмотра и осмотра области сердца при аортальной недостаточности.
5. Данные пальпации и перкуссии сердца при аортальной недостаточности.
6. Аускультативная картина при недостаточности клапанов аорты.
7. Данные ЭКГ при аортальной недостаточности.
8. Данные ФКГ при аортальной недостаточности.
9. Рентгенологическая картина при недостаточности клапанов аорты.
10. Данные ЭхоКГ при аортальной недостаточности.
11. Назовите особенности гемодинамики при стенозе устья аорты.
12. Перечислите жалобы больного при стенозе устья аорты.
13. Данные общего осмотра и осмотра области сердца при стенозе устья аорты.
14. Данные пальпации и перкуссии сердца при стенозе устья аорты.
15. Аускультативная картина при стенозе устья аорты.
16. Данные ЭКГ при стенозе устья аорты.
17. Данные ФКГ при стенозе устья аорты.
18. Рентгенологическая картина при аортальном стенозе.
19. Данные ЭхоКГ при стенозе устья аорты.
Недостаточность клапанов аорты
Недостаточность клапанов аорты – это такое состояние аортального клапана, при котором его створки негерметично закрывают клапанное отверстие в диастолу, вследствие чего часть крови возвращается обратно из аорты в левый желудочек. Выделяют органическую недостаточность аортального клапана, при которой происходит сморщивание и укорочение его створок, а также относительную, при которой изменения клапанного аппарата отсутствуют, но из-за значительного расширения аортального отверстия в период диастолы не происходит полного смыкания створок. Такая картина наблюдается при многих заболеваниях (артериальная гипертония, атеросклероз аорты, аортиты различного генеза, расслаивающая аневризма аорты и др.). Среди всех пороков сердца частота изолированной недостаточности аортального клапана (органическое поражение) составляет 14%. Причинами аортальной недостаточности являются ревматизм (на его долю приходится 60–80% всех случаев порока), септический эндокардит, атеросклероз (при этом в патологический процесс вовлекается и стенка аорты), сифилис, редко – тупая травма грудной клетки с отрывом створки аортального клапана, а также врожденная недостаточность аортального клапана.
Особенности гемодинамики при недостаточности клапанов аорты:
– обратный ток крови (регургитация) из аорты в полость левого желудочка во время диастолы;
– увеличение диастолического наполнения левого желудочка, приводящее к его дилатации (тоногенная дилатация);
– увеличение ударного объема левого желудочка;
– резкие колебания давления крови в аорте во время систолы и диастолы;
– увеличение разницы кровенаполнения органов в фазы систолы и диастолы;
– повышение активности работы левого желудочка с целью выброса в аорту увеличенного объема крови, приводящее к гипертрофии левого желудочка, а в дальнейшем и к миогенной дилатации;
– развитие относительной недостаточности митрального клапана (митрализация аортального порока);
– замедление тока крови и повышение давления в малом круге кровообращения (на поздних стадиях заболевания).
Проведите опрос больного, выясните жалобы.
Больные с аортальной недостаточностью предъявляют жалобы на боли в области сердца типа стенокардии, сердцебиения, головокружения, обмороки; на поздних стадиях заболевания присоединяются одышка, приступы удушья.
Боли в области сердца по типу стенокардии обусловлены несоответствием между повышенной потребностью в кислороде миокарда гипертрофированного левого желудочка и коронарным кровоснабжением, а также ухудшением коронарного кровотока вследствие снижения диастолического давления, которое является основным механизмом наполнения коронарного русла. Сердцебиения связаны не только с учащением сердечных сокращений, но и с усиленными ударами гипертрофированного левого желудочка о переднюю грудную стенку. Головокружения и обмороки, особенно при резкой перемене положения туловища, объясняются снижением мозгового кровоснабжения, когда во время диастолы давление в артериальной системе значительно снижается. На поздних стадиях заболевания при декомпенсации порока, когда нарушается сократительная функция левого желудочка, появляются одышка, вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, и приступы удушья, что обусловлено застойными явлениями в малом круге кровообращения.
Соберите анамнез.
При сборе анамнеза обратите внимание на перенесенные ранее заболевания: ревматизм, сифилис, затяжной септический эндокардит, атеросклероз аорты, травмы грудной клетки, врожденные пороки сердца. Следует помнить о том, что промежуток между первым эпизодом острой ревматической атаки и развитием гемодинамически значимой аортальной недостаточности составляет 7 лет, а затем отмечается 10–20-летний период бессимптомного развития болезни, сопровождающийся усилением выраженности недостаточности клапанов аорты. Таким образом, аортальная недостаточность в течение длительного времени протекает без клинической симптоматики.
Проведите общий осмотр больного.
При отсутствии признаков недостаточности кровообращения общее состояние больных с аортальной недостаточностью длительное время остается удовлетворительным. При наличии явлений недостаточности кровообращения больные занимают вынужденное положение в кровати с приподнятым изголовьем (ортопноэ). Обращает на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, вызванная малым кровенаполнением артериальной системы в период диастолы. Высоким пульсовым давлением (разницей между систолическим и диастолическим артериальным давлением) объясняется ряд характерных симптомов: ритмичное, синхронное с пульсом сонных артерий покачивание головы, когда с каждой систолой голова отклоняется кзади, а с каждой диастолой – кпереди (симптом Мюссе), резкая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), пульсация других периферических артерий (подключичных, дуги аорты, плечевых, височных и др.), ритмичное изменение окраски ногтевого ложа (попеременные покраснение и побледнение) при легком надавливании на конец ногтя, ритмичное увеличение и уменьшение зоны покраснения кожи после трения (капиллярный пульс – симптом Квинке), пульсация зрачка (систолическое его сужение и диастолическое расширение – симптом Ландольфи), пульсация язычка и миндалин (симптом Мюллера), а также языка, обнаруживаемая при надавливании на его корень.
Проведите осмотр области сердца.
У больных с недостаточностью клапанов аорты наблюдается сильная пульсация грудной стенки в области верхушечного толчка, который смещен в VI–VII межреберья кнаружи от левой среднеключичной линии, а иногда может определяться по передней подмышечной линии. Наряду с подъемом верхушечного толчка заметно легкое втяжение в области соседних межреберий, что связано с присасывающим действием левого желудочка во время систолы.
Проведите пальпацию области сердца.
У больных с недостаточностью клапанов аорты определяется патологический верхушечный толчок, смещенный влево (кнаружи) и вниз (в VI–VII межреберья), разлитой, сильный, резистентный, высокий (приподнимающий), куполообразный за счет выраженной дилатации левого желудочка и его гипертрофии. При пальпации в яремной ямке может определяться пульсация. Симптом «кошачьего мурлыканья», как правило, не выявляется.
Проведите перкуссию сердца.
Определите границы относительной и абсолютной тупости сердца, конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка. У больных с недостаточностью клапанов аорты выявляются смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи из-за дилатации левого желудочка, аортальная конфигурация сердца, увеличение размера поперечника сердца за счет левого компонента, увеличение ширины сосудистого пучка из-за расширения восходящей части аорты.
Проведите аускультацию сердца.
В точках выслушивания определите количество тонов сердца, выявите добавочные тоны, оцените громкость каждого тона. У больных с недостаточностью клапанов аорты обнаруживаются патологические симптомы в точке выслушивания митрального клапана (над верхушкой сердца), в точке выслушивания клапанов аорты (во II межреберье справа), а также в дополнительной точке (точке Боткина-Эрба).
Над аортой (2 точка аускультации):
– ослабление II тона (степень ослабления пропорциональна выраженности клапанного дефекта);
– диастолический шум, обусловленный обратным током крови из аорты в левый желудочек во время диастолы (является основным аускультативным признаком недостаточности аортального клапана); возникает сразу после II тона (протодиастолический или пандиастолический), является убывающим, высокочастотным, дующим, льющимся; продолжительность и интенсивность зависят от выраженности клапанного дефекта, однако шум может ослабевать при тахикардии, мерцательной аритмии, сердечной недостаточности; лучше выслушивается в точке Боткина-Эрба и проводится на верхушку (по току крови из аорты в левый желудочек); данный шум следует выслушивать в положении больного сидя с наклоном вперед при задержке дыхания в фазе выдоха;
– функциональный систолический шум, обусловленный относительным стенозом устья аорты (клапанное отверстие, расположенное между расширенным левым желудочком и расширенной аортой, является узким местом на пути тока крови в систолу из левого желудочка в аорту); этот шум высокочастотный, дующий, иногда громче диастолического.
В точке Боткина-Эрба:
– диастолический убывающий шум (более отчетливый, чем над аортой).
Над верхушкой сердца (1 точка аускультации):
– ослабление I тона (страдает мышечный компонент I тона из-за отсутствия периода замкнутых клапанов в фазу систолы);
– патологический III тон, связанный с быстрым растяжением мышцы левого желудочка в период диастолы (фаза быстрого наполнения) при падении тонуса миокарда левого желудочка; лучше выслушивается непосредственно ухом;
– систолический функциональный шум, выслушиваемый при митрализации порока (объясняется относительной недостаточностью митрального клапана, развивающейся вследствие растяжения фиброзного кольца митрального клапана из-за выраженной дилатации левого желудочка);
– диастолический функциональный шум Флинта, возникающий в связи с тем, что при большом обратном кровотоке из аорты в левый желудочек струя крови оттесняет переднюю створку митрального клапана, создавая относительный стеноз митрального отверстия; шум мягкий, низкочастотный, урчащий, мезодиастолический или пресистолический.
Проведите исследование периферических сосудов, оцените пульс, артериальное давление.
Проведите аускультацию бедренной артерии; при исследовании пульса определите его синхронность на лучевых артериях, частоту, ритм, напряжение, наполнение, величину, форму, равномерность, дефицит пульса; измерьте артериальное давление с помощью ртутного манометра Ривва-Рочи.
При аускультации бедренной артерии
у больных с недостаточностью клапанов аорты выслушивается двойной тон Траубе за счет резкого колебания сосудистой стенки как во время систолы, так и во время диастолы. При легком надавливании стетоскопом на бедренную артерию выслушивается двойной шум Дюрозье. Первый шум обусловлен током крови в систолу через сдавленный стетоскопом сосуд. Появление второго шума объясняется ускорением обратного кровотока по направлению к сердцу в период диастолы.
Пульс
на обеих руках частый, быстрый, высокий, полный, напряженный, большой. Характерный высокий и быстрый пульс (pulsus altus et celer) обусловлен быстрым подъемом давления в артериальной системе в систолу и таким же быстрым его снижением в диастолу.
Артериальное давление. Систолическое артериальное давление повышено, диастолическое – понижено, пульсовое давление высокое. Измерить артериальное давление с помощью сфигмомонометра не всегда возможно из-за того, что систолический тон может выслушиваться до полного сдувания манжетки. В таких случаях уровень давления, регистрируемый при резком затихании тонов Короткова, почти совпадает с истинным уровнем диастолического артериального давления. При недостаточности клапанов аорты систолическое артериальное давление на ногах на 80–100 мм рт. ст. выше, чем на руках (в норме – на 10–20 мм рт. ст.).
Выявите ЭКГ-признаки недостаточности клапанов аорты.
На ЭКГ при недостаточности клапанов аорты отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка:
– отклонение электрической оси сердца влево или горизонтальное ее расположение;
– увеличение высоты зубца R в V5–6 (R в V5–6 > R в V4);
– увеличение глубины зубцов S в отведениях V1–2;
– расширение комплекса QRS более 0,1 сек. в V5–6;
– cнижение или инверсия зубцов Т в отведениях V5–6;
– смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5–6.
Выявите ФКГ-признаки недостаточности клапанов аорты.
На ФКГ у больных с недостаточностью клапанов аорты выявляются изменения над верхушкой, над аортой и в точке Боткина-Эрба.
Над аортой (2 точка аускультации):
– уменьшение амплитуды II тона (степень ослабления II тона пропорциональна выраженности клапанного дефекта);
– диастолический шум, возникающий сразу после II тона (протодиастолический или пандиастолический), убывающий, регистрируется на высокочастотном канале;
– иногда функциональный систолический шум (обычно убывающий, короткий, регистрируется на высокочастотном канале).
В точке Боткина-Эрба:
– диастолический убывающий шум (более отчетливый, чем над аортой).
Над верхушкой (1 точка аускультации):
– уменьшение амплитуды I тона;
– патологический III тон (низкой и средней частоты, появляется при выраженной недостаточности аортального клапана);
Дата добавления: 2014-05-29 | Просмотры: 665 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|