АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ 9 страница

Про­ве­ди­те пер­кус­сию серд­ца.

У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью трех­створ­ча­то­го кла­па­на пра­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной сер­деч­ной ту­по­сти сме­ще­на впра­во, ино­гда до пра­вой сред­не­клю­чич­ной ли­нии (в свя­зи с уве­ли­че­ни­ем пра­во­го пред­сер­дия). Об­ласть аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца рас­ши­ре­на. На­блю­да­ет­ся уве­ли­че­ние раз­ме­ра по­пе­реч­ни­ка серд­ца за счет пра­во­го ком­по­нен­та. Ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца мо­жет быть сме­ще­на кна­ру­жи за счет от­тес­не­ния ле­во­го же­лу­доч­ка ди­ла­ти­ро­ван­ным пра­вым же­лу­доч­ком.

Про­ве­ди­те ау­скуль­та­цию серд­ца.

У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью трех­створ­ча­то­го кла­па­на оп­ре­де­ля­ют­ся из­ме­не­ния над ос­но­ва­ни­ем ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка гру­ди­ны (4 точ­ка ау­скуль­та­ции) и над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей (3 точ­ка ау­скуль­та­ции).

Над ос­но­ва­ни­ем ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка:

– I тон ос­лаб­лен из-за от­сут­ст­вия пе­рио­да за­мы­ка­ния трех­створ­ча­то­го кла­па­на;

– вы­слу­ши­ва­ет­ся мяг­кий, дую­щий сис­то­ли­че­ский шум, ко­то­рый про­во­дит­ся по то­ку кро­ви вдоль пра­во­го края гру­ди­ны к пра­вой клю­чи­це и уси­ли­ва­ет­ся на вы­со­те вдо­ха (сим­птом Ри­ве­ро-Кор­вал­ло), что объ­яс­ня­ет­ся уве­ли­че­ни­ем объ­е­ма ре­гур­ги­та­ции и ско­ро­сти кро­во­то­ка че­рез пра­вые от­де­лы серд­ца при вдо­хе. Шум сти­ха­ет при вы­пол­не­нии про­бы Валь­саль­вы. Сис­то­ли­че­ский три­кус­пи­даль­ный шум от­ли­ча­ет­ся не­по­сто­ян­ст­вом, ме­ня­ет­ся по ин­тен­сив­но­сти у од­но­го и то­го же боль­но­го. Ино­гда он об­ла­да­ет ма­лой звуч­но­стью или со­всем не вы­слу­ши­ва­ет­ся. Этот шум ме­нее ин­тен­си­вен, чем шум при мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­сти, в свя­зи с мень­шей си­лой со­кра­ще­ния пра­во­го же­лу­доч­ка и бо­лее низ­ким дав­ле­ни­ем в его по­лос­ти по срав­не­нию с ле­вым же­лу­доч­ком.

Над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей:

– II тон по ме­ре на­рас­та­ния не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на ос­ла­бе­ва­ет.

Оце­ни­те пульс, ар­те­ри­аль­ное и ве­ноз­ное дав­ле­ние.

Пульс ча­ще не из­ме­нен, ино­гда ма­лой ве­ли­чи­ны, уча­щен, арит­ми­чен. Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние не­сколь­ко сни­же­но. Ве­ноз­ное дав­ле­ние воз­рас­та­ет до 200–350 мм вод­но­го стол­ба. Ско­рость кро­во­то­ка в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния сни­жа­ет­ся до 30–40 сек.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние ор­га­нов брюш­ной по­лос­ти.

При не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на мож­но вы­явить сим­пто­мы на­ли­чия жид­ко­сти в брюш­ной по­лос­ти (сим­пто­мы ас­ци­та), уве­ли­че­ние пе­че­ни и сим­пто­мы ее ис­тин­ной пуль­са­ции.

Вы­яви­те ЭКГ-при­зна­ки не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на.

При ЭКГ-ис­сле­до­ва­нии мож­но вы­явить при­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка, пра­во­го пред­сер­дия, а так­же бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го пред­сер­дия:

– вы­со­кий за­ост­рен­ный зу­бец Р или дву­гор­бый зу­бец Р с бо­лее вы­со­ким пер­вым гор­бом в от­ве­де­ни­ях II, III, aVF;

– уве­ли­че­ние по ам­пли­ту­де пер­вой (по­ло­жи­тель­ной) фа­зы зуб­ца P в от­ве­де­ни­ях V1–2.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка:

– элек­три­че­ская ось серд­ца от­кло­не­на впра­во или рас­по­ло­же­на вер­ти­каль­но;

– уве­ли­че­ние вы­со­ты зуб­цов R в V1–2 (R ³ S в V1–2);

– уве­ли­че­ние глу­би­ны зуб­цов S в V5–6;

– рас­ши­ре­ние ком­плек­са QRS (> 0,1 сек.) в V1–2;

– сни­же­ние или ин­вер­сия зуб­ца Т в V1–2;

– сме­ще­ние сег­мен­та ST ни­же изо­уров­ня в V1–2.

При­зна­ки бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са:

– ком­плекс QRS уши­рен (бо­лее 0,11 сек.);

– ком­плекс QRS име­ет вид rsR' (или rSR', rR'), R' ши­ро­кий, за­зуб­рен в от­ве­де­ни­ях V1–2, III, aVF;

– ком­плекс QRS име­ет вид qRS, зу­бец S ши­ро­кий, за­круг­лен­ный и за­зуб­рен­ный в от­ве­де­ни­ях V5–6, I, aVL;

– сег­мент ST и зу­бец T на­прав­ле­ны в сто­ро­ну, про­ти­во­по­лож­ную от ос­нов­но­го зуб­ца же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са; в от­ве­де­ни­ях V5–6, I, aVL сег­мент ST вы­ше изо­ли­нии, а зу­бец T по­ло­жи­тель­ный; в от­ве­де­ни­ях V1–2, III, aVF сег­мент ST ни­же изо­ли­нии, зу­бец T от­ри­ца­тель­ный.

Вы­яви­те ФКГ-при­зна­ки не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на.

При ФКГ из­ме­не­ния вы­яв­ля­ют­ся в об­лас­тях над ос­но­ва­ни­ем ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка и над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей.

Над ос­но­ва­ни­ем ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка:

– ам­пли­ту­да I то­на умень­ше­на;

– сис­то­ли­че­ский шум, на­чи­наю­щий­ся сра­зу по­сле I то­на, лен­то­вид­ный или убы­ваю­щий, обыч­но вы­со­ко­час­тот­ный, ам­пли­ту­да его уве­ли­чи­ва­ет­ся на вы­со­те вдо­ха.

Над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей:

– ам­пли­ту­да II то­на по ме­ре на­рас­та­ния не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на ос­ла­бе­ва­ет.

Про­ана­ли­зи­руй­те дан­ные рент­ге­но­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния груд­ной клет­ки.

На рент­ге­но­грам­ме об­на­ру­жи­ва­ют­ся сле­дую­щие из­ме­не­ния:

В пря­мой про­ек­ции:

– уд­ли­не­ние и вы­бу­ха­ние ниж­ней ду­ги пра­во­го кон­ту­ра серд­ца за счет уве­ли­че­ния пра­во­го пред­сер­дия;

– по­вы­ше­ние уров­ня пра­во­го ат­рио­ва­заль­но­го уг­ла;

– уд­ли­не­ние и вы­бу­ха­ние 2‑й ду­ги ле­во­го кон­ту­ра серд­ца.

В ле­вой ко­сой про­ек­ции:

– вы­бу­ха­ние и уд­ли­не­ние ду­ги пра­во­го же­лу­доч­ка;

– вы­бу­ха­ние и уд­ли­не­ние ду­ги пра­во­го пред­сер­дия.

Вы­яви­те при­зна­ки не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на по дан­ным ЭхоКГ.

ЭхоКГ при три­кус­пи­даль­ной не­дос­та­точ­но­сти ме­нее ин­фор­ма­тив­на, чем при дру­гих по­ро­ках серд­ца, в свя­зи с рас­по­ло­же­ни­ем трех­створ­ча­то­го кла­па­на за гру­ди­ной. Трех­створ­ча­тый кла­пан и по­лость пра­во­го пред­сер­дия уда­ет­ся ре­ги­ст­ри­ро­вать при уве­ли­че­нии пра­во­го же­лу­доч­ка и пред­сер­дия. Кос­вен­ным при­зна­ком по­ро­ка яв­ля­ет­ся па­ра­док­саль­ное дви­же­ние меж­же­лу­доч­ко­вой пе­ре­го­род­ки в сто­ро­ну пра­во­го же­лу­доч­ка в пе­ри­од сис­то­лы (в нор­ме во вре­мя сис­то­лы меж­же­лу­доч­ко­вая пе­ре­го­род­ка дви­жет­ся на­встре­чу сис­то­ли­че­ско­му дви­же­нию зад­ней стен­ки). Этот сим­птом сви­де­тель­ст­ву­ет о пе­ре­груз­ке пра­во­го же­лу­доч­ка. На ЭхоКГ мож­но так­же вы­явить при­зна­ки ди­ла­та­ции пра­во­го же­лу­доч­ка.

Трикуспидальный стеноз –
сужение правого венозного отведения

Три­кус­пи­даль­ный сте­ноз – это по­рок серд­ца, при ко­то­ром про­ис­хо­дит су­же­ние пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия, что соз­да­ет пре­пят­ст­вие то­ку кро­ви из пра­во­го пред­сер­дия в пра­вый же­лу­до­чек. Три­кус­пи­даль­ный сте­ноз яв­ля­ет­ся от­но­си­тель­но ред­ким по­ро­ком серд­ца. При­об­ре­тен­ный сте­ноз ле­во­го ве­ноз­но­го от­вер­стия поч­ти все­гда име­ет рев­ма­ти­че­ское про­ис­хо­ж­де­ние. Зна­чи­тель­но ре­же его при­чи­ной яв­ля­ет­ся сеп­ти­че­ский эн­до­кар­дит. При три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе про­ис­хо­дит сра­ще­ние ство­рок кла­па­на, их утол­ще­ние и уп­лот­не­ние, а так­же утол­ще­ние и уко­ро­че­ние су­хо­жиль­ных ни­тей.

Из­ме­не­ния ге­мо­ди­на­ми­ки при три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе

– су­же­ние пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия;

– за­труд­не­ние пе­ре­хо­да кро­ви из пра­во­го пред­сер­дия в пра­вый же­лу­до­чек;

– умень­ше­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния пра­во­го же­лу­доч­ка;

– ги­пер­тро­фия и ди­ла­та­ция пра­во­го пред­сер­дия; уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния пра­во­го пред­сер­дия и по­вы­ше­ние в нем дав­ле­ния, что со­про­во­ж­да­ет­ся воз­рас­та­ни­ем гра­ди­ен­та дав­ле­ния в пра­вом пред­сер­дии и пра­вом же­лу­доч­ке (он воз­рас­та­ет при уве­ли­че­нии кро­во­то­ка че­рез пра­вое ве­ноз­ное от­вер­стие во вре­мя вдо­ха и умень­ша­ет­ся при вы­до­хе);

– за­мед­ле­ние то­ка кро­ви, по­вы­ше­ние дав­ле­ния и за­стой в ве­ноз­ной сис­те­ме боль­шо­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния (в по­лых ве­нах и ее вет­вях), что обу­слов­ли­ва­ет зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние пе­че­ни, раз­ви­тие ас­ци­та, оте­ков ниж­них ко­неч­но­стей; при три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе, в от­ли­чие от дру­гих по­ро­ков серд­ца, при­зна­ки за­стоя по­яв­ля­ют­ся вско­ре по­сле на­ча­ла его фор­ми­ро­ва­ния;

– умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма пра­во­го же­лу­доч­ка.

Про­ве­ди­те оп­рос боль­но­го, вы­яс­ни­те жа­ло­бы.

Боль­ные предъ­яв­ля­ют жа­ло­бы на тя­жесть и бо­ли в пра­вом под­ре­бе­рье из-за пе­ре­рас­тя­же­ния кап­су­лы пе­че­ни в свя­зи с рез­ким уве­ли­че­ни­ем ее раз­ме­ров, оте­ки ног, уве­ли­че­ние жи­во­та. Все это обу­слов­ле­но за­сто­ем кро­ви в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния. До­воль­но ра­но по­яв­ля­ют­ся дис­пеп­ти­че­ские рас­строй­ства, что так­же свя­за­но с за­стой­ны­ми яв­ле­ния­ми в боль­шом кру­ге. Боль­ные от­ме­ча­ют бы­ст­рую утом­ляе­мость да­же при не­зна­чи­тель­ных фи­зи­че­ских на­пря­же­ни­ях и ходь­бе, сла­бость (след­ст­вие умень­ше­ния сер­деч­но­го вы­бро­са). Одыш­ка в по­кое, при­сту­пы уду­шья и кро­во­хар­ка­нье от­сут­ст­ву­ют.

Про­ве­ди­те об­щий ос­мотр боль­но­го.

При три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе об­ра­ща­ет на се­бя вни­ма­ние жел­то-се­рый цвет кож­ных по­кро­вов, обу­слов­лен­ный на­ли­чи­ем циа­но­за и жел­ту­хи (из-за на­ру­ше­ния функ­ции пе­че­ни). От­ме­ча­ет­ся пуль­са­ция уве­ли­чен­ной пе­че­ни син­хрон­но с со­кра­ще­ния­ми пра­во­го пред­сер­дия (пре­сис­то­ли­че­ская пуль­са­ция). Вы­яв­ля­ют­ся оте­ки на но­гах, уве­ли­че­ние жи­во­та в объ­е­ме из-за ас­ци­та.

Про­ве­ди­те ос­мотр об­лас­ти серд­ца и со­су­дов.

При сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия вы­яв­ля­ют­ся рас­ши­ре­ние и пуль­са­ция шей­ных вен, вы­зван­ные силь­ны­ми со­кра­ще­ния­ми пе­ре­пол­нен­но­го кро­вью пра­во­го пред­сер­дия. Ха­рак­тер­на пуль­са­ция ярем­ных вен с очень вы­со­кой («ги­гант­ской») пред­серд­ной пре­сис­то­ли­че­ской вол­ной «a». Дру­гих из­ме­не­ний при ос­мот­ре об­лас­ти серд­ца не вы­яв­ля­ет­ся.

Про­ве­ди­те паль­па­цию.

При паль­па­ции ино­гда мож­но об­на­ру­жить со­кра­ще­ния пра­во­го пред­сер­дия по пра­во­му краю гру­ди­ны в III–IV меж­ре­берь­ях. При паль­па­ции ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка (4 точ­ка ау­скуль­та­ции) вы­яв­ля­ет­ся диа­сто­ли­че­ское «ко­ша­чье мур­лы­ка­нье». Сер­деч­ный тол­чок не оп­ре­де­ля­ет­ся. Паль­па­ция ярем­ных вен да­ет ощу­ще­ние вен­ной пуль­са­ции на шее. При паль­па­ции пе­че­ни об­на­ру­жи­ва­ет­ся пре­сис­то­ли­че­ская пуль­са­ция.

Про­ве­ди­те пер­кус­сию серд­ца.

Гра­ни­цы серд­ца сме­ще­ны впра­во (кна­ру­жи от пра­во­го края гру­ди­ны до пра­вой сред­не­клю­чич­ной ли­нии) в ре­зуль­та­те рез­кой ди­ла­та­ции пра­во­го пред­сер­дия. По­пе­реч­ник серд­ца рас­ши­рен за счет пра­во­го ком­по­нен­та.

Про­ве­ди­те ау­скуль­та­цию серд­ца.

При три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе мож­но об­на­ру­жить из­ме­не­ния над ос­но­ва­ни­ем ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка (4 точ­ка ау­скуль­та­ции) и во II меж­ре­бе­рье сле­ва от гру­ди­ны над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей (3 точ­ка ау­скуль­та­ции).

Над ос­но­ва­ни­ем ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка:

– уси­ле­ние I то­на;

– щел­чок от­кры­тия трех­створ­ча­то­го кла­па­на (луч­ше про­слу­ши­ва­ет­ся на вы­со­те вдо­ха);

– диа­сто­ли­че­ский шум (яв­ля­ет­ся клас­си­че­ским при­зна­ком три­кус­пи­даль­но­го сте­но­за). Диа­сто­ли­че­ский шум мо­жет быть про­дол­жи­тель­ным, ха­рак­те­ри­зу­ет­ся пре­сис­то­ли­че­ским уси­ле­ни­ем, про­во­дит­ся по то­ку кро­ви в об­ласть аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца, по­это­му хо­ро­шо вы­слу­ши­ва­ет­ся в IV–V меж­ре­берь­ях сле­ва от гру­ди­ны. Шум уси­ли­ва­ет­ся при за­держ­ке ды­ха­ния на вдо­хе и ос­ла­бе­ва­ет при про­ве­де­нии про­бы Валь­саль­вы, ко­гда кро­во­ток че­рез пра­вое ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие умень­ша­ет­ся. Диа­сто­ли­че­ский шум с пре­сис­то­ли­че­ским уси­ле­ни­ем обыч­но мяг­кий, бо­лее вы­со­ко­го то­на и ме­нее ин­тен­сив­ный, чем при мит­раль­ном сте­но­зе.

Над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей:

– ос­лаб­ле­ние II то­на, ес­ли нет мит­раль­но­го по­ро­ка или ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии.

Оце­ни­те пульс, ар­те­ри­аль­ное и ве­ноз­ное дав­ле­ние.

Пульс при три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе ма­ло­го на­пол­не­ния вслед­ст­вие умень­ше­ния ми­нут­но­го объ­е­ма серд­ца (рulsus parvus). Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние нор­маль­ное или не­сколь­ко по­ни­жен­но. Ве­ноз­ное дав­ле­ние зна­чи­тель­но по­вы­ше­но, а ско­рость кро­во­то­ка сни­же­на.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние пе­че­ни.

При пер­кус­сии вы­яв­ля­ет­ся уве­ли­че­ние раз­ме­ров пе­че­ни по Кур­ло­ву. При паль­па­ции пе­че­ни об­на­ру­жи­ва­ет­ся так­же ее пре­сис­то­ли­че­ская пуль­са­ция.

Вы­яви­те ЭКГ-при­зна­ки три­кус­пи­даль­но­го сте­но­за.

При ЭКГ-ис­сле­до­ва­нии мож­но вы­явить при­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го пред­сер­дия и за­мед­ле­ния ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной про­во­ди­мо­сти.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го пред­сер­дия:

– вы­со­кий за­ост­рен­ный или дву­гор­бый зу­бец Р с бо­лее вы­со­ким пер­вым гор­бом в от­ве­де­ни­ях II, III, aVF;

– уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды пер­вой (по­ло­жи­тель­ной) фа­зы зуб­ца P в от­ве­де­ни­ях V1–2; вы­яв­ле­на за­ви­си­мость вы­со­ты зуб­ца Р в пра­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях от сте­пе­ни сте­но­зи­ро­ва­ния пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия.

При­зна­ки за­мед­ле­ния ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной про­во­ди­мо­сти:

– уд­ли­не­ние ин­тер­ва­ла PQ.

Вы­яви­те ФКГ-при­зна­ки три­кус­пи­даль­но­го сте­но­за.

Из­ме­не­ния ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся над ос­но­ва­ни­ем ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка и над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей.

Над ос­но­ва­ни­ем ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка:

– уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды I то­на;

– щел­чок от­кры­тия трех­створ­ча­то­го кла­па­на;

– диа­сто­ли­че­ский шум, уси­ли­ваю­щий­ся на вдо­хе. Пре­сис­то­ли­че­ский шум при три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе ха­рак­те­ри­зу­ет­ся ран­ним на­ча­лом и ран­ним окон­ча­ни­ем (его ос­цил­ля­ции не на­слаи­ва­ют­ся на I тон), фор­ма шу­ма ром­бо­вид­ная. Это свя­за­но с бо­лее ран­ни­ми на­ча­лом и окон­ча­ни­ем сис­то­лы пра­во­го пред­сер­дия по срав­не­нию с сис­то­лой ле­во­го пред­сер­дия.

Над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей:

– умень­ше­ние ам­пли­ту­ды II то­на.

Про­ана­ли­зи­руй­те дан­ные рент­ге­но­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния груд­ной клет­ки.

При рент­ге­но­ло­ги­че­ском ис­сле­до­ва­нии вы­яв­ля­ют­ся сле­дую­щие при­зна­ки три­кус­пи­даль­но­го сте­но­за.

В пря­мой про­ек­ции:

– зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние пра­вой гра­ни­цы серд­ца из-за рез­ко­го рас­ши­ре­ния пра­во­го пред­сер­дия;

– вы­со­кое рас­по­ло­же­ние ат­рио­ва­заль­но­го уг­ла;

– сгла­жен­ность сер­деч­но-диа­фраг­маль­но­го уг­ла;

– уве­ли­че­ние верх­ней ду­ги пра­во­го кон­ту­ра за счет рас­ши­рен­ной верх­ней по­лой ве­ны.

В ле­вой ко­сой про­ек­ции:

– вы­бу­хаю­щая в ви­де за­круг­лен­ной ду­ги тень пра­во­го пред­сер­дия;

– рез­кое су­же­ние рет­ро­стер­наль­но­го про­стран­ст­ва, осо­бен­но в его верх­нем от­де­ле, в свя­зи с уве­ли­че­ни­ем пра­во­го пред­сер­дия.

В пра­вой ко­сой про­ек­ции:

– ино­гда уда­ет­ся вы­явить пуль­са­цию ниж­ней по­лой ве­ны над ку­по­лом диа­фраг­мы.

Рент­ге­но­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние лег­ких:

– от­сут­ст­вие за­стой­ных яв­ле­ний в лег­ких;

– от­сут­ст­вие рас­ши­ре­ния ство­ла и вет­вей ле­гоч­ной ар­те­рии;

– обед­не­ние ле­гоч­но­го ри­сун­ка.

Вы­яви­те при­зна­ки три­кус­пи­даль­но­го сте­но­за по дан­ным ЭхоКГ.

На ЭхоКГ об­на­ру­жи­ва­ют­ся сле­дую­щие из­ме­не­ния:

– зна­чи­тель­ное сни­же­ние ско­ро­сти диа­сто­ли­че­ско­го при­кры­тия пе­ред­ней створ­ки три­кус­пи­даль­но­го кла­па­на;

– от­сут­ст­вие или рез­кое умень­ше­ние ам­пли­ту­ды пред­серд­ной вол­ны трех­створ­ча­то­го кла­па­на;

– дви­же­ние зад­ней створ­ки кла­па­на в том же на­прав­ле­нии, что и дви­же­ние пе­ред­ней;

– при­зна­ки пе­ре­груз­ки пра­во­го пред­сер­дия;

– утол­ще­ние и уп­лот­не­ние ство­рок кла­па­на.

Кон­троль­ные тес­ты

1. Для боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью трех­створ­ча­то­го кла­па­на ха­рак­тер­но все пе­ре­чис­лен­ное, кро­ме:

а) оте­ков на но­гах

б) тя­же­сти и бо­ли в пра­вом под­ре­бе­рье

в) уве­ли­че­ния жи­во­та

г) вы­ра­жен­ной одыш­ки, уси­ли­ваю­щей­ся в го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии

д) дис­пеп­ти­че­ских яв­ле­ний

2. При не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на вы­яв­ля­ют­ся все пе­ре­чис­лен­ные при­зна­ки, кро­ме:

а) сис­то­ли­че­ско­го шу­ма в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции

б) по­ло­жи­тель­но­го вен­но­го пуль­са

в) ос­лаб­ле­ния I то­на в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции

г) сме­ще­ния гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца впра­во

д) сим­пто­ма «ка­че­лей»

3. Ис­тин­ная пуль­са­ция пе­че­ни и по­ло­жи­тель­ный вен­ный пульс вы­яв­ля­ют­ся при:

а) не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на

б) не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

в) не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты

г) сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

д) сте­но­зе устья аор­ты

4. Сис­то­ли­че­ский шум, уси­ли­ваю­щий­ся на вдо­хе, вы­слу­ши­ваю­щий­ся в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции, ха­рак­те­рен для:

а) не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

б) не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на

в) не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии

г) не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты

д) сте­но­за ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

5. Шум при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на на фо­не вы­со­кой ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии:

а) вы­слу­ши­ва­ет­ся у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка

б) яв­ля­ет­ся лен­то­вид­ным или убы­ваю­щим

в) ог­ра­ни­чи­ва­ет­ся пер­вой по­ло­ви­ной сис­то­лы

г) пра­виль­но все пе­ре­чис­лен­ное

д) пра­виль­но «а» и «б»

6. Шум при сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия:

а) мяг­че, ко­ро­че и вы­ше по тем­бру, чем при мит­раль­ном сте­но­зе

б) уси­ли­ва­ет­ся на вы­до­хе

в) уси­ли­ва­ет­ся при пас­сив­ном под­ни­ма­нии ног боль­но­го из по­ло­же­ния ле­жа

г) пра­виль­но все пе­ре­чис­лен­ное

д) пра­виль­но «а» и «в»

Эта­ло­ны от­ве­тов

Сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность

Ре­ко­мен­дуе­мая ли­те­ра­ту­ра.

1. Ва­си­лен­ко В.X. Про­пе­дев­ти­ка внут­рен­них бо­лез­ней. – М., 1989.

2. Ва­си­лен­ко В.X., Фельд­ман С.Б. и др. По­ро­ки серд­ца. – 2‑е изд. – М., 1983.

3. Бо­го­лю­бов В.М., Во­робь­ев Л.П., Со­ловь­ев В.И. Учеб­но-ме­то­ди­че­ские раз­ра­бот­ки по ча­ст­ной кар­дио­ло­гии в кур­се про­пе­дев­ти­ки внут­рен­них бо­лез­ней. – М.: ММСИ им. Н.А. Се­маш­ко, 1979.

4. Внут­рен­ние бо­лез­ни. Кни­га 5. Бо­лез­ни сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы: Пер. с англ. / Под ред. Е. Бра­ун­валь­да и др. – М.: Ме­ди­ци­на, 1995.

5. Лек­ции.

Мо­ти­ва­ция.

Сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность яв­ля­ет­ся серь­ез­ным, уг­ро­жаю­щим жиз­ни со­стоя­ни­ем, ос­лож­няю­щим те­че­ние мно­гих за­бо­ле­ва­ний ор­га­нов кро­во­об­ра­ще­ния (ише­ми­че­скую бо­лезнь серд­ца, ги­пер­то­ни­че­скую бо­лезнь, по­ро­ки серд­ца, мио­кар­ди­ты, пе­ри­кар­ди­ты и др.). Зна­ние кли­ни­че­ской кар­ти­ны сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти, ран­нее вы­яв­ле­ние пер­вых ее при­зна­ков да­ет воз­мож­ность свое­вре­мен­но на­зна­чить аде­к­ват­ное ле­че­ние, что спо­соб­ст­ву­ет зна­чи­тель­но­му улуч­ше­нию со­стоя­ния боль­ных, по­вы­ша­ет ка­че­ст­во и про­дол­жи­тель­ность их жиз­ни.

Цель за­ня­тия.

Зная ос­нов­ные па­то­ге­не­ти­че­ские ме­ха­низ­мы раз­ви­тия не­дос­та­точ­но­сти кро­во­об­ра­ще­ния, нау­чить­ся рас­по­зна­вать кли­ни­че­ские при­зна­ки ост­рой и хро­ни­че­ской ле­во­же­лу­доч­ко­вой и пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

Прак­ти­че­ские на­вы­ки.

Уметь про­во­дить рас­спрос боль­но­го с сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью; вы­яв­лять сим­пто­мы ост­рой и хро­ни­че­ской ле­во­же­лу­доч­ко­вой и пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти при объ­ек­тив­ном об­сле­до­ва­нии боль­но­го (ос­мот­ре, паль­па­ции, пер­кус­сии, ау­скуль­та­ции), а так­же на ос­но­ва­нии дан­ных до­пол­ни­тель­ных ис­сле­до­ва­ний (ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рент­ге­но­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния ор­га­нов груд­ной клет­ки).

Не­об­хо­ди­мая пред­ва­ри­тель­ная тео­ре­ти­че­ская под­го­тов­ка.

1. Ана­то­мия серд­ца и со­су­дов, ма­ло­го и боль­шо­го кру­гов кро­во­об­ра­ще­ния (ка­фед­ра нор­маль­ной ана­то­мии).

2. Ос­но­вы внут­ри­сер­деч­ной ге­мо­ди­на­ми­ки (ка­фед­ра нор­маль­ной фи­зио­ло­гии).

3. Па­то­фи­зио­ло­гия сер­деч­ной дея­тель­но­сти и кро­во­об­ра­ще­ния (ка­фед­ра па­то­ло­ги­че­ской фи­зио­ло­гии).

4. Ме­то­ды объ­ек­тив­но­го ис­сле­до­ва­ния боль­но­го (ка­фед­ра про­пе­дев­ти­ки внут­рен­них бо­лез­ней).

5. ЭКГ и ФКГ (ка­фед­ра про­пе­дев­ти­ки внут­рен­них бо­лез­ней).

Кон­троль­ные во­про­сы.

1. Дай­те оп­ре­де­ле­ние сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

2. На­зо­ви­те два ос­нов­ных ти­па сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

3. Ва­ри­ан­ты те­че­ния сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

4. Пе­ре­чис­ли­те за­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых воз­ни­ка­ет сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность по ле­во­же­лу­доч­ко­во­му ти­пу.

5. Ос­нов­ные па­то­фи­зио­ло­ги­че­ские сдви­ги при ле­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

6. Кли­ни­че­ские ва­ри­ан­ты ост­рой ле­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

7. Жа­ло­бы боль­ных при сер­деч­ной ас­т­ме.

8. Жа­ло­бы боль­ных при оте­ке лег­ких.

9. Сим­пто­мы, вы­яв­ляе­мые при об­щем ос­мот­ре у боль­ных с при­сту­пом сер­деч­ной ас­т­мы и оте­ком лег­ких.

10. Сим­пто­мы, вы­яв­ляе­мые при ис­сле­до­ва­нии ор­га­нов ды­ха­ния у боль­ных с при­сту­пом сер­деч­ной ас­т­мы.

11. Сим­пто­мы, вы­яв­ляе­мые при ис­сле­до­ва­нии ор­га­нов ды­ха­ния у боль­ных с оте­ком лег­ких.

12. Сим­пто­мы, вы­яв­ляе­мые при ис­сле­до­ва­нии сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы у боль­ных с при­сту­пом сер­деч­ной ас­т­мы и оте­ком лег­ких.

13. Жа­ло­бы боль­ных с хро­ни­че­ской ле­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью.

14. Сим­пто­мы, вы­яв­ляе­мые у боль­ных с хро­ни­че­ской не­дос­та­точ­но­стью по ле­во­же­лу­доч­ко­во­му ти­пу при об­щем ос­мот­ре.

15. Сим­пто­мы, вы­яв­ляе­мые при ис­сле­до­ва­нии ор­га­нов ды­ха­ния у боль­ных с хро­ни­че­ской ле­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью.

16. Сим­пто­мы, вы­яв­ляе­мые при ис­сле­до­ва­нии сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы у боль­ных с хро­ни­че­ской ле­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью.

17. Сим­пто­мы, вы­яв­ляе­мые при рент­ге­но­ло­ги­че­ском ис­сле­до­ва­нии лег­ких у боль­ных с хро­ни­че­ской ле­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью.

18. На­зо­ви­те за­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых воз­ни­ка­ет сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность по пра­во­же­лу­доч­ко­во­му ти­пу.

19. Пе­ре­чис­ли­те ос­нов­ные па­то­фи­зио­ло­ги­че­ские сдви­ги в ор­га­низ­ме боль­но­го при сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти по пра­во­же­лу­доч­ко­во­му ти­пу.

20. Жа­ло­бы боль­ных с ост­рой пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью.

21. Жа­ло­бы боль­ных с хро­ни­че­ской пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью.

22. Сим­пто­мы, вы­яв­ляе­мые у боль­ных с ост­рой и хро­ни­че­ской пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью при об­щем ос­мот­ре.

23. Сим­пто­мы, вы­яв­ляе­мые у боль­ных с ост­рой и хро­ни­че­ской пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью при ис­сле­до­ва­нии ор­га­нов ды­ха­ния.

24. Сим­пто­мы, вы­яв­ляе­мые у боль­ных с ост­рой и хро­ни­че­ской пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью при ис­сле­до­ва­нии сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы.

25. Сим­пто­мы, вы­яв­ляе­мые у боль­ных с ост­рой и хро­ни­че­ской пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью при ис­сле­до­ва­нии ор­га­нов брюш­ной по­лос­ти.

26. На­зо­ви­те ЭКГ-при­зна­ки ост­рой и хро­ни­че­ской пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

27. Клас­си­фи­ка­ция хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти В.Х. Ва­си­лен­ко и Н.Д. Стра­же­ско.

28. Функ­цио­наль­ная клас­си­фи­ка­ция хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

29. С ка­кой це­лью про­во­дит­ся тест 6‑ми­нут­ный ходь­бы?

Сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность

– кли­ни­че­ский син­дром, раз­ви­ваю­щий­ся в свя­зи с раз­лич­ны­ми за­бо­ле­ва­ния­ми сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы, при­во­дя­щи­ми к на­ру­ше­нию на­сос­ной функ­ции серд­ца и дис­ба­лан­су ме­ж­ду ге­мо­ди­на­ми­че­ской по­треб­но­стью ор­га­низ­ма и воз­мож­но­стя­ми серд­ца. Это рас­про­стра­нен­ное па­то­ло­ги­че­ское со­стоя­ние, ха­рак­те­ри­зую­щее­ся вы­со­кой ле­таль­но­стью. В той или иной сте­пе­ни сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью стра­да­ют 1–2% на­се­ле­ния зем­но­го ша­ра.

Вы­де­ля­ют две фор­мы сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти:

ле­во­же­лу­доч­ко­вую (с за­сто­ем в ве­нах ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния) и

пра­во­же­лу­доч­ко­вую (с за­сто­ем в ве­нах боль­шо­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния).

По те­че­нию сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность мо­жет быть ост­рой или хро­ни­че­ской.

При­чи­ны сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти

мож­но раз­де­лить на две боль­шие груп­пы.

1. За­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых в мио­кар­де про­ис­хо­дят пер­вич­ные па­то­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния и на­ру­ша­ет­ся ме­та­бо­лизм:

– ин­фек­ци­он­но-вос­па­ли­тель­ные по­ра­же­ния мио­кар­да (мио­кар­ди­ты раз­лич­ной этио­ло­гии);

– из­ме­не­ния мио­кар­да, обу­слов­лен­ные ток­си­че­ски­ми влия­ния­ми, рас­строй­ством эн­док­рин­ной сис­те­мы, ги­по- ави­та­ми­но­за­ми, об­мен­ны­ми на­ру­ше­ния­ми и др. (мио­кар­дио­ди­ст­ро­фии);

– из­ме­не­ния мио­кар­да, свя­зан­ные с на­ру­ше­ни­ем его кро­во­снаб­же­ния (ише­ми­че­ская бо­лезнь серд­ца, ане­мия);

– раз­ви­тие со­еди­ни­тель­ной (руб­цо­вой) тка­ни в мио­кар­де (кар­диоск­ле­роз);

– кар­дио­мио­па­тия.

2. За­бо­ле­ва­ния, па­то­ло­ги­че­ские со­стоя­ния, ве­ду­щие к пе­ре­груз­ке или пе­ре­на­пря­же­нию мио­кар­да:

– по­ро­ки серд­ца;

– по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ма­лом или боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

Па­то­фи­зио­ло­гия сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

1. Сла­бость со­кра­ти­тель­ной функ­ции серд­ца.

2. Умень­ше­ние сер­деч­но­го вы­бро­са (сна­ча­ла при на­груз­ках, а за­тем в по­кое) и на­ру­ше­ние ком­пен­са­тор­ных спо­соб­но­стей серд­ца, что со­про­во­ж­да­ет­ся сни­же­ни­ем кро­во­снаб­же­ния ор­га­нов и не­дос­та­точ­ным обес­пе­че­ни­ем тка­ней ки­сло­ро­дом (сис­то­ли­че­ская сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность).

3. За­стой в ле­гоч­ных и сис­тем­ных ве­нах (диа­сто­ли­че­ская сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность).

4. Вклю­че­ние ком­пен­са­тор­ных ме­ха­низ­мов, ко­то­рые по­мо­га­ют вна­ча­ле, а поз­же лишь за­труд­ня­ют ра­бо­ту ос­лаб­лен­но­го серд­ца:

Ø уве­ли­че­ние объ­е­ма (ди­ла­та­ция) и мас­сы (ги­пер­тро­фия) же­лу­доч­ка;

Ø по­вы­ше­ние об­ще­го пе­ри­фе­ри­че­ско­го со­су­ди­сто­го со­про­тив­ле­ния вслед­ст­вие по­вы­ше­ния то­ну­са сим­па­ти­че­ской нерв­ной сис­те­мы и уве­ли­че­ния кон­цен­тра­ции ка­те­хо­ла­ми­нов в кро­ви;

Ø ак­ти­ва­ция ре­нин-ан­гио­тен­зи­но­вой сис­те­мы и ва­зо­прес­си­на, ве­ду­щая к фор­ми­ро­ва­нию отеч­но­го син­дро­ма и раз­ви­тию вто­рич­но­го ги­пе­раль­до­сте­ро­низ­ма.

Ле­во­же­лу­доч­ко­вая
сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность

При­чи­ны ле­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

1. За­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых от­ме­ча­ет­ся сис­то­ли­че­ская пе­ре­груз­ка ле­во­го же­лу­доч­ка:

– ар­те­ри­аль­ная ги­пер­то­ния;

– сте­ноз устья аор­ты;

– ко­арк­та­ция аор­ты.

2. За­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых име­ют ме­сто уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния и сис­то­ли­че­ская пе­ре­груз­ка ле­во­го же­лу­доч­ка:

– не­дос­та­точ­ность мит­раль­но­го кла­па­на;

– не­дос­та­точ­ность аор­таль­но­го кла­па­на.

3. За­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых на­блю­да­ет­ся по­ра­же­ние мио­кар­да ле­во­го же­лу­доч­ка:

– ин­фаркт мио­кар­да;

– кар­диоск­ле­роз;

– мио­кар­дит;

– кар­дио­мио­па­тия;

– мио­кар­дио­ди­ст­ро­фия.

4. Мит­раль­ный сте­ноз, при ко­то­ром про­ис­хо­дит умень­ше­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния ле­во­го же­лу­доч­ка и пе­ре­груз­ка ле­во­го пред­сер­дия (раз­ви­ва­ет­ся ле­во­пред­серд­ная сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность).

Ос­нов­ные па­то­фи­зио­ло­ги­че­ские сдви­ги, про­ис­хо­дя­щие в сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­ме и ор­га­нах ды­ха­ния при ле­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти:

Дата добавления: 2014-05-29 | Просмотры: 663 | Нарушение авторских прав