АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ 11 страница

В по­след­ние го­ды в Рос­сии все ши­ре ис­поль­зу­ет­ся функ­цио­наль­ная клас­си­фи­ка­ция хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти Нью-Йорк­ской ас­со­циа­ции серд­ца. В ос­но­ве дан­ной клас­си­фи­ка­ции ле­жит прин­цип оцен­ки фи­зи­че­ских (функ­цио­наль­ных) воз­мож­но­стей па­ци­ен­та, ко­то­рые мо­гут быть вы­яв­ле­ны вра­чом при це­ле­на­прав­лен­ном, тща­тель­ном сбо­ре анам­не­за, без при­ме­не­ния слож­ной ди­аг­но­сти­че­ской тех­ни­ки. В рам­ках этой клас­си­фи­ка­ции вы­де­ля­ют че­ты­ре функ­цио­наль­ных клас­са (ФК) (таб­ли­ца 7).

Таб­ли­ца 8

Па­ра­мет­ры тес­та 6‑ми­нут­ной ходь­бы
при раз­лич­ных функ­цио­наль­ных клас­сах
хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти

Ос­нов­ным ме­то­дом оп­ре­де­ле­ния то­ле­рант­но­сти к на­груз­кам при хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти яв­ля­ет­ся оцен­ка дис­тан­ции 6‑ми­нут­ной ходь­бы (6‑ми­нут­ный тест). Суть это­го ме­то­да за­клю­ча­ет­ся в сле­дую­щем. Не­об­хо­ди­мо из­ме­рить рас­стоя­ние в мет­рах, ко­то­рое смо­жет прой­ти па­ци­ент за 6 ми­нут в мак­си­маль­но воз­мож­ном для не­го тем­пе. 6‑ми­нут­ный про­ме­жу­ток вре­ме­ни из­бран вви­ду удоб­ст­ва пе­ре­сче­та для оп­ре­де­ле­ния ско­ро­сти в км/час (нуж­но ум­но­жить прой­ден­ное боль­ным рас­стоя­ние в мет­рах на 10 и раз­де­лить на 1000). Па­ра­мет­ры тес­та 6‑ми­нут­ной ходь­бы при раз­лич­ных функ­цио­наль­ных клас­сах хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти пред­став­ле­ны в таб­ли­це 8.

Кон­троль­ные тес­ты

1. Ос­нов­ным при­зна­ком ле­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти яв­ля­ет­ся:

а) об­щая сла­бость

б) оте­ки ног

в) боль в пра­вом под­ре­бе­рье

г) ас­цит

д) при­сту­пы сер­деч­ной ас­т­мы

2. Ос­нов­ным при­зна­ком пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти яв­ля­ет­ся:

а) об­щая сла­бость

б) одыш­ка

в) при­сту­пы сер­деч­ной ас­т­мы

г) кро­во­хар­ка­нье по­сле фи­зи­че­ских на­гру­зок

д) пе­ри­фе­ри­че­ские оте­ки, уве­ли­че­ние пе­че­ни, ас­цит

3. У боль­ных с сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью мож­но вы­явить:

а) по­ло­же­ние ор­топ­ноэ

б) на­бу­ха­ние внут­рен­ней ярем­ной ве­ны

в) про­то­диа­сто­ли­че­ский ритм га­ло­па

г) аль­тер­ни­рую­щий пульс

д) все пе­ре­чис­лен­ное

4. По­ло­же­ние ор­топ­ноэ яв­ля­ет­ся при­зна­ком не­дос­та­точ­но­сти кро­во­об­ра­ще­ния:

а) I ста­дии

б) II ста­дии

в) III ста­дии

г) лю­бой из ста­дий

д) II–III ста­дии

5. По­яв­ле­ние при­сту­пов сер­деч­ной ас­т­мы яв­ля­ет­ся при­зна­ком не­дос­та­точ­но­сти кро­во­об­ра­ще­ния:

а) I ста­дии

б) II ста­дии

в) III ста­дии

г) лю­бой из ста­дий

д) II–III ста­дии

6. При­чи­ной ост­рой пра­во­же­лу­доч­ко­вой не­дос­та­точ­но­сти яв­ля­ет­ся:

а) тром­бо­эм­бо­лия ле­гоч­ной ар­те­рии

б) ин­фаркт мио­кар­да ле­во­го же­лу­доч­ка

в) хро­ни­че­ское за­бо­ле­ва­ние лег­ких

г) не­дос­та­точ­ность кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии

д) сте­ноз ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

7. Ос­нов­ной жа­ло­бой при раз­ви­тии за­стой­ных яв­ле­ний в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния яв­ля­ет­ся жа­ло­ба на:

а) оте­ки

б) одыш­ку

в) тя­жесть в пра­вом под­ре­бе­рье

г) дис­пеп­ти­че­ские рас­строй­ства

д) ас­цит

8. Ка­кой из пе­ре­чис­лен­ных при­зна­ков не ха­рак­те­рен для хро­ни­че­ской пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти?

а) тя­жесть в пра­вом под­ре­бе­рье

б) ухуд­ше­ние ап­пе­ти­та и тош­но­та

в) ас­цит

г) ка­шель с вы­де­ле­ни­ем мок­ро­ты с про­жил­ка­ми кро­ви по­сле фи­зи­че­ской на­груз­ки

д) вы­ра­жен­ные оте­ки на но­гах

9. К оте­ку лег­ко­го не мо­жет при­вес­ти:

а) тром­бо­эм­бо­лия ле­гоч­ной ар­те­рии

б) тя­же­лый ги­пер­то­ни­че­ский криз

в) мит­раль­ный сте­ноз

г) ин­фаркт мио­кар­да

д) не­дос­та­точ­ность мит­раль­но­го кла­па­на

10. У боль­ной 45 лет че­рез не­сколь­ко ми­нут по­сле при­ня­тия го­ри­зон­таль­но­го по­ло­же­ния воз­ни­ка­ет одыш­ка. Спит в по­лу­си­дя­чем по­ло­же­нии, под­кла­ды­вая под спи­ну не­сколь­ко по­ду­шек. Ино­гда воз­ни­ка­ют при­сту­пы уду­шья по но­чам, во вре­мя ко­то­рых боль­ная вста­ет с по­сте­ли, от­кры­ва­ет ок­но, по­сле че­го са­мо­чув­ст­вие не­сколь­ко улуч­ша­ет­ся. В под­ро­ст­ко­вом воз­рас­те бо­ле­ла рев­ма­тиз­мом. Одыш­ка у боль­ной обу­слов­ле­на:

а) ост­рой пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью

б) ост­рой ле­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью

в) хро­ни­че­ской пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью

г) ин­тер­сти­ци­аль­ным оте­ком лег­ко­го

д) аль­ве­о­ляр­ным оте­ком лег­ко­го

Эта­ло­ны от­ве­тов

Элек­тро­кар­дио­грам­ма.
Ги­пер­тро­фии пред­сер­дий.
Ги­пер­тро­фии же­лу­доч­ков

Ре­ко­мен­дуе­мая ли­те­ра­ту­ра.

1. Му­раш­ко В.В., Стру­тын­ский А.В. Элек­тро­кар­дио­гра­фия. – М.: Ме­ди­ци­на, 1987. – 256 с.

2. Ор­лов В.Н. Ру­ко­во­дство по элек­тро­кар­дио­гра­фии. – М.: Ме­ди­ци­на, 1986.

3. Ва­си­лен­ко В.Х., Гре­бе­нев А.Л., Го­ло­чев­ская В.С. и др. Про­пе­дев­ти­ка внут­рен­них бо­лез­ней. – М.: Ме­ди­ци­на, 1989.– 512 с.

4. Лек­ции.

Мо­ти­ва­ция.

Элек­тро­кар­дио­гра­фия (ЭКГ) яв­ля­ет­ся важ­ней­шим ме­то­дом ис­сле­до­ва­ния био­элек­три­че­ской ак­тив­но­сти серд­ца, не­за­ме­ни­мым в ди­аг­но­сти­ке на­ру­ше­ний рит­ма и про­во­ди­мо­сти, ги­пер­тро­фий пред­сер­дий и же­лу­доч­ков, ише­ми­че­ской бо­лез­ни серд­ца, ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­ни и дру­гих за­бо­ле­ва­ний.

Цель за­ня­тия.

Нау­чить­ся про­во­дить ана­лиз ЭКГ, оп­ре­де­лять чис­ло сер­деч­ных со­кра­ще­ний, ис­точ­ник сер­деч­но­го рит­ма, по­ло­же­ние элек­три­че­ской оси серд­ца, вы­яв­лять при­зна­ки ги­пер­тро­фии пред­сер­дий и же­лу­доч­ков.

Прак­ти­че­ские на­вы­ки.

Знать сис­те­му от­ве­де­ний при сня­тии ЭКГ, вре­мен­ные па­ра­мет­ры зуб­цов, ин­тер­ва­лов, ЭКГ-при­зна­ки си­ну­со­во­го рит­ма, по­ря­док рас­шиф­ров­ки ЭКГ; уметь оп­ре­де­лять по­ло­же­ние элек­три­че­ской оси серд­ца, вы­яв­лять ЭКГ-при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го, пра­во­го пред­сер­дий, же­лу­доч­ков, да­вать за­клю­че­ние.

Не­об­хо­ди­мая пред­ва­ри­тель­ная тео­ре­ти­че­ская под­го­тов­ка.

1. Строе­ние и функ­ции про­во­дя­щей сис­те­мы серд­ца.

2. Ход воз­бу­ж­де­ния в мио­кар­де.

3. Элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ские ос­но­вы ЭКГ (ка­фед­ра нор­маль­ной фи­зио­ло­гии).

Кон­троль­ные во­про­сы.

1. Ка­кой от­дел про­во­дя­щей сис­те­мы серд­ца в нор­ме яв­ля­ет­ся во­ди­те­лем рит­ма?

2. Ка­ко­ва по­сле­до­ва­тель­ность воз­бу­ж­де­ния пред­сер­дий в нор­ме?

3. Что та­кое ЭКГ?

4. Что та­кое I, II, III стан­дарт­ные от­ве­де­ния?

5. Как об­ра­зу­ют­ся уси­лен­ные од­но­по­люс­ные от­ве­де­ния от ко­неч­но­стей?

6. Как об­ра­зу­ют­ся груд­ные од­но­по­люс­ные от­ве­де­ния? Их ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние.

7. С ка­кой це­лью про­из­во­дит­ся ре­ги­ст­ра­ция ка­либ­ро­воч­но­го кон­троль­но­го мил­ли­воль­та?

8. По ка­ким от­де­лам серд­ца от­ра­жа­ют про­хо­ж­де­ние им­пуль­са зу­бец Р, ин­тер­вал РQ, ком­плекс QRS, сег­мент SТ и зу­бец Т на ЭКГ?

9. Ка­ко­вы в нор­ме ам­пли­ту­да, фор­ма и про­дол­жи­тель­ность зуб­ца Р?

10. Ка­ко­ва про­дол­жи­тель­ность ин­тер­ва­ла РQ?

11. Ка­ко­вы в нор­ме ам­пли­ту­да и про­дол­жи­тель­ность зуб­ца Q?

12. Что та­кое вре­мя ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ков и как оно оп­ре­де­ля­ет­ся?

13. Как из­ме­ня­ет­ся ам­пли­ту­да зуб­ца R в груд­ных от­ве­де­ни­ях?

14. Как из­ме­ня­ет­ся в нор­ме ам­пли­ту­да зуб­ца S в груд­ных от­ве­де­ни­ях?

15. Ка­ко­вы в нор­ме ам­пли­ту­да зуб­ца Т, его по­ляр­ность? Ка­ко­во ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние его из­ме­не­ний?

16. Что та­кое элек­три­че­ская ось серд­ца и как оп­ре­де­лить ее по­ло­же­ние?

17. Как рас­счи­тать чис­ло сер­деч­ных со­кра­ще­ний при пра­виль­ном и не­пра­виль­ном рит­ме?

18. Как оце­нить функ­цию про­во­ди­мо­сти по пред­сер­ди­ям, ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­му со­еди­не­нию, же­лу­доч­кам?

19. На­зо­ви­те при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го пред­сер­дия, ука­жи­те ее ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние.

20. На­зо­ви­те при­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го пред­сер­дия, ука­жи­те ее ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние.

21. На­зо­ви­те при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка и при­чи­ны ее воз­ник­но­ве­ния.

22. На­зо­ви­те при­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка и при­чи­ны ее воз­ник­но­ве­ния.

Оп­ре­де­ли­те стан­дарт­ные от­ве­де­ния на ЭКГ.

Стан­дарт­ные двух­по­люс­ные от­ве­де­ния фик­си­ру­ют раз­ность по­тен­циа­лов ме­ж­ду дву­мя точ­ка­ми элек­три­че­ско­го по­ля, уда­лен­ны­ми от серд­ца и рас­по­ло­жен­ны­ми во фрон­таль­ной плос­ко­сти те­ла – на ко­неч­но­стях.

Ре­ги­ст­ра­ция осу­ще­ст­в­ля­ет­ся при сле­дую­щем по­пар­ном под­клю­че­нии элек­тро­дов к раз­ным по­лю­сам галь­ва­но­мет­ра (по­ло­жи­тель­но­му и от­ри­ца­тель­но­му):

Ø I стан­дарт­ное от­ве­де­ние – пра­вая ру­ка (–) и ле­вая ру­ка (+);

Ø II стан­дарт­ное от­ве­де­ние – пра­вая ру­ка (–) и ле­вая но­га (+);

Ø III стан­дарт­ное от­ве­де­ние – ле­вая ру­ка (–) и ле­вая но­га (+).

В I от­ве­де­нии ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся по­тен­циа­лы ле­вых от­де­лов серд­ца (ле­во­го пред­сер­дия и ле­во­го же­лу­доч­ка).

В III от­ве­де­нии ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся по­тен­циа­лы пра­вых от­де­лов серд­ца (пра­во­го пред­сер­дия и пра­во­го же­лу­доч­ка).

II от­ве­де­ние яв­ля­ет­ся сум­ма­ци­он­ным.

Оп­ре­де­ли­те уси­лен­ные од­но­по­люс­ные от­ве­де­ния от ко­неч­но­стей.

Уси­лен­ные од­но­по­люс­ные от­ве­де­ния от ко­неч­но­стей ре­ги­ст­ри­ру­ют раз­ность по­тен­циа­лов ме­ж­ду точ­кой на од­ной из ко­неч­но­стей, на ко­то­рой ус­та­нов­лен ак­тив­ный по­ло­жи­тель­ный элек­трод (пра­вая ру­ка, ле­вая ру­ка или ле­вая но­га), и сред­ним по­тен­циа­лом двух дру­гих ко­неч­но­стей. В ка­че­ст­ве от­ри­ца­тель­но­го элек­тро­да ис­поль­зу­ют объ­е­ди­нен­ный элек­трод Гольд­бер­га, ко­то­рый об­ра­зу­ет­ся при со­еди­не­нии че­рез до­пол­ни­тель­ное со­про­тив­ле­ние двух ко­неч­но­стей.

Су­ще­ст­ву­ет три од­но­по­люс­ных от­ве­де­ния от ко­неч­но­стей:

· aVL – уси­лен­ное од­но­по­люс­ное от­ве­де­ние от ле­вой ру­ки, ре­ги­ст­ри­ру­ет по­тен­циа­лы ле­вых от­де­лов серд­ца, то­ж­де­ст­вен­но I стан­дарт­но­му от­ве­де­нию;

· aVF – уси­лен­ное од­но­по­люс­ное от­ве­де­ние от ле­вой но­ги, ре­ги­ст­ри­ру­ет по­тен­циа­лы пра­вых от­де­лов серд­ца, то­ж­де­ст­вен­но III стан­дарт­но­му от­ве­де­нию;

· aVR – уси­лен­ное од­но­по­люс­ное от­ве­де­ние от пра­вой ру­ки.

Уси­лен­ные од­но­по­люс­ные от­ве­де­ния от ко­неч­но­стей обо­зна­ча­ют­ся тре­мя пер­вы­ми бу­к­ва­ми анг­лий­ских слов:

«a» – augmented (уси­лен­ный);

«V» – voltage (по­тен­ци­ал);

«R» – right (пра­вый);

«L» – left (ле­вый);

«F» – foot (но­га).

Оп­ре­де­ли­те груд­ные от­ве­де­ния на ЭКГ.

Груд­ные од­но­по­люс­ные от­ве­де­ния ре­ги­ст­ри­ру­ют раз­ность по­тен­циа­лов ме­ж­ду ак­тив­ным по­ло­жи­тель­ным элек­тро­дом, ус­та­нов­лен­ным в оп­ре­де­лен­ной точ­ке на по­верх­но­сти груд­ной клет­ки, и от­ри­ца­тель­ным объ­е­ди­нен­ным элек­тро­дом Виль­со­на, ко­то­рый об­ра­зу­ет­ся при со­еди­не­нии че­рез до­пол­ни­тель­ные со­про­тив­ле­ния трех ко­неч­но­стей (пра­вой ру­ки, ле­вой ру­ки и ле­вой но­ги), объ­е­ди­нен­ный по­тен­ци­ал ко­то­рых бли­зок к ну­лю.

Ис­поль­зу­ют 6 груд­ных от­ве­де­ний, ко­то­рые обо­зна­ча­ют бу­к­вой V (по­тен­ци­ал):

· от­ве­де­ние V1 – ак­тив­ный элек­трод ус­та­нов­лен в IV меж­ре­бе­рье по пра­во­му краю гру­ди­ны;

· от­ве­де­ние V2 – ак­тив­ный элек­трод ус­та­нов­лен в IV меж­ре­бе­рье по ле­во­му краю гру­ди­ны;

· от­ве­де­ние V3 – ак­тив­ный элек­трод ус­та­нов­лен ме­ж­ду V2 и V4, при­мер­но на уров­не IV реб­ра по ле­вой па­ра­стер­наль­ной ли­нии;

· от­ве­де­ние V4 – ак­тив­ный элек­трод ус­та­нов­лен в V меж­ре­бе­рье по ле­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии;

· от­ве­де­ние V5 – ак­тив­ный элек­трод рас­по­ло­жен на ле­вой пе­ред­ней под­мы­шеч­ной ли­нии на том же го­ри­зон­таль­ном уров­не, что и элек­трод V4;

· от­ве­де­ние V6 – ак­тив­ный элек­трод рас­по­ло­жен на ле­вой сре­дин­но-под­мы­шеч­ной ли­нии на том же го­ри­зон­таль­ном уров­не, что и элек­тро­ды от­ве­де­ний V4 и V5;

В от­ве­де­нии V1 фик­си­ру­ют­ся из­ме­не­ния в пра­вом же­лу­доч­ке и зад­ней стен­ке ле­во­го же­лу­доч­ка, в V2–V3 – из­ме­не­ния в меж­же­лу­доч­ко­вой пе­ре­го­род­ке, в V4 – из­ме­не­ния в об­лас­ти вер­хуш­ки, в V5–V6 – из­ме­не­ния в пе­ред­не-бо­ко­вой стен­ке ле­во­го же­лу­доч­ка.

Ус­та­но­ви­те на­ли­чие ка­либ­ров­ки на ЭКГ.

Пе­ред за­пи­сью ЭКГ про­из­во­дит­ся уси­ле­ние элек­три­че­ско­го сиг­на­ла с по­мо­щью по­да­чи на галь­ва­но­метр стан­дарт­но­го ка­либ­ро­воч­но­го на­пря­же­ния в 1 mV. При этом про­ис­хо­дит от­кло­не­ние галь­ва­но­мет­ра и ре­ги­ст­ри­рую­щей сис­те­мы на 10 мм, что на ЭКГ оп­ре­де­ля­ет­ся как ка­либ­ро­воч­ный мил­ли­вольт, без на­ли­чия ко­то­ро­го не­воз­мож­на оцен­ка ам­пли­ту­ды зуб­цов ЭКГ. По­это­му пе­ред ана­ли­зом ЭКГ не­об­хо­ди­мо про­ве­рить ам­пли­ту­ду кон­троль­но­го мил­ли­воль­та, ко­то­рая долж­на со­от­вет­ст­во­вать 10 мм.

Оп­ре­де­ли­те ско­рость дви­же­ния бу­ма­ги.

ЭКГ ре­ги­ст­ри­ру­ют при ско­ро­сти дви­же­ния бу­ма­ги 50 мм в се­кун­ду, при этом 1 мм на бу­маж­ной лен­те со­от­вет­ст­ву­ет от­рез­ку вре­ме­ни 0,02 сек., 5 мм – 0,1 сек., 10 мм – 0,2 сек., 50 мм – 1,0 сек.

При не­об­хо­ди­мо­сти бо­лее дли­тель­ной за­пи­си ЭКГ, на­при­мер для ди­аг­но­сти­ки на­ру­ше­ний рит­ма, ис­поль­зу­ют мень­шую ско­рость (25 мм в се­кун­ду), при этом 1 мм лен­ты со­от­вет­ст­ву­ет вре­мен­но­му ин­тер­ва­лу 0,04 сек., 5 мм – 0,2 сек., 10 мм – 0,4 сек.

Най­ди­те и оце­ни­те зу­бец Р.

Зу­бец Р – пред­серд­ный ком­плекс, от­ра­жа­ет про­цесс де­по­ля­ри­за­ции пра­во­го и ле­во­го пред­сер­дий.

Про­дол­жи­тель­ность зуб­ца Р не пре­вы­ша­ет 0,1 сек., а его ам­пли­ту­да – 1,5–2,5 мм.

В нор­ме зу­бец Р все­гда по­ло­жи­тель­ный в I, II, aVF, V2–V6 от­ве­де­ни­ях.

Зу­бец Р все­гда от­ри­ца­тель­ный в от­ве­де­нии aVR.

В от­ве­де­ни­ях III, aVL, V1 зу­бец Р мо­жет быть по­ло­жи­тель­ным, двух­фаз­ным, а в от­ве­де­ни­ях III, aVL – да­же от­ри­ца­тель­ным.

Оп­ре­де­ли­те ин­тер­вал PQ.

Ин­тер­вал PQ из­ме­ря­ет­ся от на­ча­ла зуб­ца Р до на­ча­ла же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са QRS (зуб­ца Q). Он от­ра­жа­ет вре­мя про­хо­ж­де­ния им­пуль­са от си­ну­со­во­го уз­ла по пред­сер­ди­ям (зу­бец Р), по ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­му со­еди­не­нию (сег­мент PQ или PR) до мио­кар­да же­лу­доч­ков. Сег­мент PQ из­ме­ря­ет­ся от кон­ца зуб­ца Р до на­ча­ла зуб­ца Q или R.

Дли­тель­ность ин­тер­ва­ла РQ со­став­ля­ет 0,12–0,20 сек.

Ин­тер­вал РQ уд­ли­ня­ет­ся при:

– внут­ри­пред­серд­ной бло­ка­де (ши­ри­на зуб­ца Р бо­лее 0,1 сек.);

– ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­де (уд­ли­не­ние сег­мен­та РQ).

Ин­тер­вал РQ уко­ра­чи­ва­ет­ся при та­хи­кар­дии.

Оп­ре­де­ли­те же­лу­доч­ко­вый ком­плекс QRST.

Же­лу­доч­ко­вый ком­плекс QRST от­ра­жа­ет про­цесс рас­про­стра­не­ния (ком­плекс QRS) и уга­са­ния (сег­мент RS–T и зу­бец Т) воз­бу­ж­де­ния, рас­про­стра­няю­ще­го­ся по мио­кар­ду же­лу­доч­ков. Ес­ли ам­пли­ту­да зуб­цов ком­плек­са QRS бо­лее 5 мм, их обо­зна­ча­ют за­глав­ны­ми бу­к­ва­ми ла­тин­ско­го ал­фа­ви­та (Q, R, S), ес­ли мень­ше 5 мм – строч­ны­ми бу­к­ва­ми (q, r, s).

Най­ди­те и оце­ни­те зу­бец Q.

Зу­бец Q – от­ри­ца­тель­ный зу­бец ком­плек­са QRS, пред­ше­ст­ву­ет зуб­цу R, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся в пе­ри­од воз­бу­ж­де­ния меж­же­лу­доч­ко­вой пе­ре­го­род­ки.

В нор­ме зу­бец Q (q) мо­жет быть за­ре­ги­ст­ри­ро­ван в от­ве­де­ни­ях I, II, III, в уси­лен­ных од­но­по­люс­ных от­ве­де­ни­ях от ко­неч­но­стей (aVL, aVF, aVR), в груд­ных от­ве­де­ни­ях V4–V6.

Ам­пли­ту­да нор­маль­но­го зуб­ца Q во всех от­ве­де­ни­ях, кро­ме aVR, не пре­вы­ша­ет 1/4 вы­со­ты зуб­ца R, а его про­дол­жи­тель­ность (ши­ри­на) – 0,03 сек.

В от­ве­де­нии aVR у здо­ро­во­го че­ло­ве­ка мо­жет быть за­фик­си­ро­ван глу­бо­кий и ши­ро­кий зу­бец Q или ком­плекс QS.

Ре­ги­ст­ра­ция зуб­ца Q да­же ма­лой ам­пли­ту­ды в от­ве­де­ни­ях V1, V3 го­во­рит о на­ли­чии па­то­ло­гии.

Най­ди­те и оце­ни­те зу­бец R.

Зуб­цом R на­зы­ва­ют лю­бой по­ло­жи­тель­ный зу­бец, вхо­дя­щий в со­став ком­плек­са QRS. Ему пред­ше­ст­ву­ет от­ри­ца­тель­ный зу­бец Q. От­ри­ца­тель­ный зу­бец, сле­дую­щий за зуб­цом R, обо­зна­ча­ют бу­к­вой S (s). Ес­ли име­ет­ся не­сколь­ко по­ло­жи­тель­ных зуб­цов R, их обо­зна­ча­ют как R, R¢, R¢¢ и т.д. при ам­пли­ту­де бо­лее 5 мм, как r, r¢, r¢¢ и т.д. при ам­пли­ту­де ме­нее 5 мм (или как rR, rRr¢). Ес­ли на ЭКГ зу­бец R от­сут­ст­ву­ет, же­лу­доч­ко­вый ком­плекс обо­зна­ча­ют как QS. Зу­бец R обу­слов­лен воз­бу­ж­де­ни­ем же­лу­доч­ков.

Вре­мя рас­про­стра­не­ния вол­ны воз­бу­ж­де­ния от эн­до­кар­да до эпи­кар­да пра­во­го и ле­во­го же­лу­доч­ков на­зы­ва­ют вре­ме­нем ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ков (ВАК). Его оп­ре­де­ля­ют, из­ме­ряя ин­тер­вал от на­ча­ла же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са (зуб­ца Q или R) до пер­пен­ди­ку­ля­ра, опу­щен­но­го от вер­ши­ны зуб­ца R в от­ве­де­нии V1 (пра­вый же­лу­до­чек) и в от­ве­де­нии V6 (ле­вый же­лу­до­чек).

В нор­ме зу­бец R мо­жет ре­ги­ст­ри­ро­вать­ся во всех стан­дарт­ных от­ве­де­ни­ях (I, II, III), а так­же в уси­лен­ных от­ве­де­ни­ях (aVL, aVF). В от­ве­де­нии aVR зу­бец R от­сут­ст­ву­ет.

Ам­пли­ту­да зуб­ца R в стан­дарт­ных (I, II, III) и уси­лен­ных от­ве­де­ни­ях (aVL, aVF) обу­слов­ле­на рас­по­ло­же­ни­ем элек­три­че­ской оси серд­ца. Она не пре­вы­ша­ет 20 мм в I, II, III от­ве­де­ни­ях и 25 мм в груд­ных от­ве­де­ни­ях.

В груд­ных от­ве­де­ни­ях ам­пли­ту­да зуб­ца R по­сте­пен­но уве­ли­чи­ва­ет­ся от V1 до V4, а за­тем умень­ша­ет­ся в V5 и V6. Ино­гда зу­бец r в V1 от­сут­ст­ву­ет.

Вре­мя ак­ти­ва­ции пра­во­го же­лу­доч­ка в V1 не пре­вы­ша­ет 0,03 сек., ле­во­го же­лу­доч­ка в V6 – 0,05 сек.

Най­ди­те и оце­ни­те зу­бец S.

На­ли­чие зуб­ца S в це­лом обу­слов­ле­но ко­неч­ным воз­бу­ж­де­ни­ем ос­но­ва­ния ле­во­го же­лу­доч­ка.

У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка ам­пли­ту­да зуб­ца S в раз­лич­ных от­ве­де­ни­ях ко­леб­лет­ся в ши­ро­ких пре­де­лах, но не пре­вы­ша­ет 20 мм. В стан­дарт­ных и уси­лен­ных от­ве­де­ни­ях от ко­неч­но­стей он ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся не все­гда. Его при­сут­ст­вие и ве­ли­чи­на в этих от­ве­де­ни­ях свя­за­ны с рас­по­ло­же­ни­ем элек­три­че­ской оси серд­ца.

Наи­боль­шая глу­би­на зуб­ца S ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся в груд­ных от­ве­де­ни­ях V1, V2, за­тем зу­бец S по­сте­пен­но умень­ша­ет­ся от V1–V2 до V4, а в от­ве­де­ни­ях V5–V6 он име­ет ма­лую ам­пли­ту­ду или от­сут­ст­ву­ет со­всем.

В нор­ме в груд­ных от­ве­де­ни­ях на­блю­да­ет­ся по­сте­пен­ное (от V1 к V4) уве­ли­че­ние вы­со­ты зуб­ца R и умень­ше­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца S. От­ве­де­ние, в ко­то­ром ам­пли­ту­ды зуб­цов R и S рав­ны (ча­ще V3), на­зы­ва­ет­ся пе­ре­ход­ной зо­ной.

Мак­си­маль­ная про­дол­жи­тель­ность же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са QRS – 0,1 сек.

Оп­ре­де­ли­те сег­мент ST, его изо­элек­трич­ность.

Сег­мент ST – это от­ре­зок ме­ж­ду кон­цом ком­плек­са QRS и на­ча­лом зуб­ца Т. При от­сут­ст­вии зуб­ца S его обо­зна­ча­ют как сег­мент R–ST. Сег­мент ST со­от­вет­ст­ву­ет пе­рио­ду, ко­гда оба же­лу­доч­ка пол­но­стью ох­ва­че­ны воз­бу­ж­де­ни­ем.

Сег­мент ST у здо­ро­во­го че­ло­ве­ка в стан­дарт­ных (I, II, III) и уси­лен­ных (aVL, aVF) от­ве­де­ни­ях от ко­неч­но­стей рас­по­ло­жен на изо­элек­три­че­ской ли­нии. Воз­мож­ные его от­кло­не­ния от нее вверх или вниз не пре­вы­ша­ют 0,5–1 мм.

В нор­ме в груд­ных от­ве­де­ни­ях V1–V3 мо­жет на­блю­дать­ся не­боль­шое сме­ще­ние ST вверх от изо­ли­нии (не бо­лее 2 мм), а в от­ве­де­ни­ях V4, V5, V6 – вниз (не бо­лее 0,5 мм).

Най­ди­те и оха­рак­те­ри­зуй­те зу­бец Т.

Зу­бец Т от­ра­жа­ет про­цесс бы­ст­рой ко­неч­ной ре­по­ля­ри­за­ции мио­кар­да же­лу­доч­ков. Он на­чи­на­ет­ся на изо­ли­нии, где в не­го не­по­сред­ст­вен­но пе­ре­хо­дит сег­мент ST.

В нор­ме зу­бец Т все­гда по­ло­жи­тель­ный в от­ве­де­ни­ях I, II, aVF, V2–V6, при­чем зу­бец Т в I от­ве­де­нии боль­ше зуб­ца Т в III от­ве­де­нии, а зу­бец Т в V6 боль­ше зуб­ца Т в V1.

В от­ве­де­нии aVR зу­бец Т в нор­ме все­гда от­ри­ца­тель­ный.

В от­ве­де­ни­ях III, aVL, V1 зу­бец Т мо­жет быть по­ло­жи­тель­ным, двух­фаз­ным и от­ри­ца­тель­ным.

В груд­ных от­ве­де­ни­ях ам­пли­ту­да зуб­ца Т в нор­ме на­рас­та­ет от V1 до V4. В от­ве­де­ни­ях V5, V6 зу­бец Т мень­ше, чем в V4.

В нор­ме зу­бец Т не дол­жен пре­вы­шать ам­пли­ту­ду со­от­вет­ст­вую­ще­го зуб­ца R.

Ам­пли­ту­да зуб­ца Т в от­ве­де­ни­ях от ко­неч­но­стей I, II, III, aVL, aVF у здо­ро­во­го че­ло­ве­ка не пре­вы­ша­ет 5–6 мм, а в груд­ных от­ве­де­ни­ях – 15–17 мм. Про­дол­жи­тель­ность зуб­ца Т ко­леб­лет­ся от 0,16 до 0,24 сек.

Оп­ре­де­ли­те ин­тер­вал QT (QRST), дай­те его ха­рак­те­ри­сти­ку.

Ин­тер­вал QT – это элек­три­че­ская сис­то­ла же­лу­доч­ков, вре­мя в се­кун­дах от на­ча­ла ком­плек­са QRS до кон­ца зуб­ца Т.

Про­дол­жи­тель­ность ин­тер­ва­ла QT оп­ре­де­ля­ет­ся по фор­му­ле Ба­зет­та:

QT = К ´ квад­рат­ный ко­рень из R–R,

где К – ко­эф­фи­ци­ент, рав­ный 0,37 для муж­чин и 0,40 для жен­щин; R–R – дли­тель­ность од­но­го сер­деч­но­го цик­ла.

Про­дол­жи­тель­ность ин­тер­ва­ла QT за­ви­сит от по­ла, чис­ла сер­деч­ных со­кра­ще­ний (чем вы­ше час­то­та рит­ма, тем ко­ро­че ин­тер­вал). В нор­ме QT со­став­ля­ет 0,30–0,44 се­кун­ды.

За­пом­ни­те по­сле­до­ва­тель­ность рас­шиф­ров­ки ЭКГ.

I. Оп­ре­де­ле­ние воль­та­жа ЭКГ.

II. Ана­лиз сер­деч­но­го рит­ма и про­во­ди­мо­сти:

1) оцен­ка ре­гу­ляр­но­сти сер­деч­ных со­кра­ще­ний;

2) под­счет чис­ла сер­деч­ных со­кра­ще­ний;

3) оп­ре­де­ле­ние ис­точ­ни­ка воз­бу­ж­де­ния;

4) оцен­ка функ­ции про­во­ди­мо­сти.

III. Оп­ре­де­ле­ние элек­три­че­ской оси серд­ца.

IV. Оцен­ка пред­серд­но­го зуб­ца Р.

V. Оцен­ка же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са QRST:

1) оцен­ка ком­плек­са QRS;

2) оцен­ка сег­мен­та ST;

3) оцен­ка зуб­ца Т;

4) оцен­ка ин­тер­ва­ла QT.

VI. Элек­тро­кар­дио­гра­фи­че­ское за­клю­че­ние.

Оп­ре­де­ли­те воль­таж ЭКГ.

Для оп­ре­де­ле­ния воль­та­жа сум­ми­ру­ют ам­пли­ту­ду зуб­цов R в стан­дарт­ных от­ве­де­ни­ях (RI + RII + RIII). В нор­ме эта сум­ма рав­на 15 мм и бо­лее. Ес­ли сум­ма ам­пли­туд ме­нее 15 мм, а так­же ес­ли ам­пли­ту­да са­мо­го вы­со­ко­го зуб­ца R не пре­вы­ша­ет 5 мм в I, II, III от­ве­де­ни­ях, то воль­таж ЭКГ счи­та­ет­ся сни­жен­ным.

Оце­ни­те ре­гу­ляр­ность сер­деч­ных со­кра­ще­ний.

Ре­гу­ляр­ность сер­деч­ных со­кра­ще­ний оце­ни­ва­ет­ся при срав­не­нии про­дол­жи­тель­но­сти ин­тер­ва­лов RR. Для это­го из­ме­ря­ют рас­стоя­ние ме­ж­ду вер­ши­на­ми зуб­цов R или S, по­сле­до­ва­тель­но за­пи­сан­ных на ЭКГ сер­деч­ных цик­лов.

Ритм пра­виль­ный (ре­гу­ляр­ный), ес­ли по­ка­за­те­ли про­дол­жи­тель­но­сти ин­тер­ва­лов RR оди­на­ко­вы или от­ли­ча­ют­ся друг от дру­га не бо­лее чем на 0,1 сек. Ес­ли эта раз­ни­ца со­став­ля­ет бо­лее 0,1 сек., ритм не­пра­виль­ный (не­ре­гу­ляр­ный).

Не­пра­виль­ный сер­деч­ный ритм (арит­мия) на­блю­да­ет­ся при экс­т­ра­сис­то­лии, мер­ца­тель­ной арит­мии, си­ну­со­вой арит­мии, бло­ка­дах.

Про­из­ве­ди­те под­счет чис­ла сер­деч­ных со­кра­ще­ний (ЧСС).

При пра­виль­ном рит­ме ЧСС оп­ре­де­ля­ют по фор­му­ле:

,

где 60 – чис­ло се­кунд в ми­ну­те,

(RR) – рас­стоя­ние ме­ж­ду дву­мя зуб­ца­ми R в мм.

При­мер: RR = 30 мм. 30´0,02 = 0,6 сек. (про­дол­жи­тель­ность од­но­го сер­деч­но­го цик­ла). 60 сек.:0,6 сек. = 100 в ми­ну­ту.

При не­пра­виль­ном рит­ме во II от­ве­де­нии ЭКГ за­пи­сы­ва­ют 3–4 сек. При ско­ро­сти дви­же­ния бу­ма­ги 50 мм/сек. это вре­мя со­от­вет­ст­ву­ет от­рез­ку ЭКГ дли­ной 15–20 см. За­тем под­счи­ты­ва­ют чис­ло же­лу­доч­ко­вых ком­плек­сов QRS, за­ре­ги­ст­ри­ро­ван­ных за 3 се­кун­ды (15 см бу­маж­ной лен­ты). По­лу­чен­ный ре­зуль­тат ум­но­жа­ют на 20.

При не­пра­виль­ном рит­ме мож­но ог­ра­ни­чить­ся оп­ре­де­ле­ни­ем ми­ни­маль­но­го и мак­си­маль­но­го ЧСС по фор­му­ле, при­ве­ден­ной вы­ше. Ми­ни­маль­ное ЧСС оп­ре­де­ля­ет­ся по про­дол­жи­тель­но­сти наи­боль­ше­го ин­тер­ва­ла RR, а мак­си­маль­ное ЧСС – по наи­мень­ше­му ин­тер­ва­лу RR.

У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка в по­кое ЧСС со­став­ля­ет 60–90 в ми­ну­ту. При ЧСС бо­лее 90 в ми­ну­ту го­во­рят о та­хи­кар­дии, а при ЧСС ме­нее 60 – о бра­ди­кар­дии.

Оп­ре­де­ли­те ис­точ­ник сер­деч­но­го рит­ма.

В нор­ме ис­точ­ни­ком воз­бу­ж­де­ния (или во­ди­те­лем рит­ма) яв­ля­ет­ся си­ну­со­вый узел. При­зна­ком си­ну­со­во­го рит­ма яв­ля­ет­ся на­ли­чие во II стан­дарт­ном от­ве­де­нии по­ло­жи­тель­ных зуб­цов Р, пред­ше­ст­вую­щих ка­ж­до­му же­лу­доч­ко­во­му ком­плек­су QRS. По­ло­жи­тель­ный зу­бец Р так­же ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся в от­ве­де­ни­ях I, aVF, V4–V6.

При от­сут­ст­вии этих при­зна­ков ритм не­си­ну­со­вый. Ва­ри­ан­ты не­си­ну­со­во­го рит­ма:

– пред­серд­ный (ис­точ­ник воз­бу­ж­де­ния рас­по­ла­га­ет­ся в ниж­них от­де­лах пред­сер­дий);

– ритм из ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния;

– же­лу­доч­ко­вые (идио­вен­три­ку­ляр­ные) рит­мы;

– мер­ца­тель­ная арит­мия.

Пред­серд­ные рит­мы (из ниж­них от­де­лов пред­сер­дий) ха­рак­те­ри­зу­ют­ся на­ли­чи­ем от­ри­ца­тель­ных зуб­цов Р в II, III от­ве­де­ни­ях и сле­дую­щих за ни­ми не­из­ме­нен­ных ком­плек­сов QRS.

Рит­мы из ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния ха­рак­те­ри­зу­ют­ся:

– от­сут­ст­ви­ем на ЭКГ зуб­ца Р ли­бо

– на­ли­чи­ем от­ри­ца­тель­но­го зуб­ца Р по­сле не­из­ме­нен­но­го ком­плек­са QRS.

Же­лу­доч­ко­вый ритм ха­рак­те­ри­зу­ет­ся:

– мед­лен­ным же­лу­доч­ко­вым рит­мом (ме­нее 40 в ми­ну­ту);

– на­ли­чи­ем рас­ши­рен­ных и де­фор­ми­ро­ван­ных ком­плек­сов QRS;

– на­ли­чи­ем по­ло­жи­тель­ных зуб­цов Р с час­то­той функ­цио­ни­ро­ва­ния си­ну­со­во­го уз­ла (60–90 в ми­ну­ту);

– от­сут­ст­ви­ем за­ко­но­мер­ной свя­зи ком­плек­сов QRS и зуб­цов Р.

Оце­ни­те функ­цию про­во­ди­мо­сти.

Дли­тель­ность зуб­ца Р ха­рак­те­ри­зу­ет ско­рость про­ве­де­ния им­пуль­са по пред­сер­ди­ям.

Про­дол­жи­тель­ность ин­тер­ва­ла РQ сви­де­тель­ст­ву­ет о ско­ро­сти про­ве­де­ния им­пуль­са по ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­му со­еди­не­нию.

Дли­тель­ность же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са QRS ука­зы­ва­ет на вре­мя про­ве­де­ния воз­бу­ж­де­ния по же­лу­доч­кам.

Вре­мя ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ков в груд­ных от­ве­де­ни­ях V1 и V6 ха­рак­те­ри­зу­ет дли­тель­ность про­хо­ж­де­ния им­пуль­са от эн­до­кар­да к эпи­кар­ду в пра­вом (V1) и ле­вом (V6) же­лу­доч­ках.

Уве­ли­че­ние дли­тель­но­сти ука­зан­ных зуб­цов и ин­тер­ва­лов сви­де­тель­ст­ву­ет о на­ру­ше­нии про­во­ди­мо­сти по пред­сер­ди­ям (зу­бец Р), ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­му со­еди­не­нию (ин­тер­вал РQ) или же­лу­доч­кам (ком­плекс QRS, вре­мя ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ков).

Оп­ре­де­ли­те элек­три­че­скую ось серд­ца.

Элек­три­че­ская ось серд­ца (ЭОС) оп­ре­де­ля­ет­ся по со­от­но­ше­нию зуб­цов R и S в стан­дарт­ных от­ве­де­ни­ях.

Нор­маль­ное по­ло­же­ние ЭОС: RII > RI > RIII.

Вер­ти­каль­ное по­ло­же­ние ЭОС: RII = RIII; RII = RIII > RI.

Го­ри­зон­таль­ное по­ло­же­ние ЭОС: RI > RII > RIII; RaVF > SaVF.

От­кло­не­ние ЭОС вле­во: RI > RII > RIII; SaVF > RaVF.

От­кло­не­ние ЭОС впра­во: RIII > RII > RI; SI > RI; SaVL > RaVL.

Вы­яви­те на­ли­чие при­зна­ков ги­пер­тро­фии пред­сер­дий, же­лу­доч­ков.

Ги­пер­тро­фия – уве­ли­че­ние мас­сы сер­деч­ной мыш­цы как ком­пен­са­тор­ная при­спо­со­би­тель­ная ре­ак­ция мио­кар­да в от­вет на по­вы­шен­ную на­груз­ку, ко­то­рую ис­пы­ты­ва­ет тот или иной от­дел серд­ца при на­ли­чии кла­пан­ных по­ра­же­ний (сте­но­за или не­дос­та­точ­но­сти) или при по­вы­ше­нии дав­ле­ния в ма­лом или боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

Дата добавления: 2014-05-29 | Просмотры: 729 | Нарушение авторских прав