АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Прочитайте:
  1. A) печени
  2. B. Активный цирроз печени (АЦП).
  3. F07 Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга
  4. I. Дз: Язвенная болезнь желудка, ст. обостр. Алкогольная жировая дистрофия печени.
  5. I. Инфекционные болезни
  6. II. Болезни, при которых деменция сопровождается другими неврологическими проявлениями, но нет явного наличия другого заболевания
  7. II. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
  8. III. Анамнез болезни
  9. IV Опухоли печени.
  10. IV. Генетические дефекты и эндокринные болезни

Заболевания печени классифицируются на врожденные и приобретенные, а также первичные (собственно заболевания печени) и вторичные (поражения печени при различных заболеваниях). По этиологии болезни печени подразделяются на инфекционные (среди которых первенствующая роль принадлежит вирусам), токсические (могут быть обусловлены эндотоксинами, например, при токсикозе беременных, и экзотоксинами - чаще всего обусловленные алкоголем, лекарствами), обменно-алиментарные (при сахарном диабете, тиреотоксикозе, наследственных заболеваниях), дисциркуляторные (при венозном застое, шоке).

Морфологические изменения в печени при ряде заболеваний характеризуются повреждением гепатоцитов (т.е. их дистрофией, вплоть до некроза); воспалением, которое отмечается в строме органа и желчных протоках; регенераторными процессами, которые сопровождают всякое повреждение ткани. Наряду с регенераторными процессами отмечается дисрегенерация; на фоне ее развиваются опухолевые процессы. В зависимости от преобладания одного из данных процессов или их совокупности выделяют 4 группы заболеваний печени: гепатозы - заболевания, при которых преобладают дистрофия и некроз гепатоцитов; гепатиты - воспалительные заболевания печени; циррозы -заболевания, при которых в связи с диффузным разрастанием соединительной ткани и дисрегенераторными изменениями гепатоцитов происходит перестройка печеночной ткани с разрушением функционирующей единицы печени - дольки; опухоли печени (чаще всего рак), развивающиеся на фоне дисрегенераторных процессов.

Гепатозы могут быть врожденными и приобретенными; последние бывают острыми и хроническими. Среди приобретенных гепатозов центральное место занимает прогрессирующий массивный некроз печени, ранее именовавшийся токсической дистрофией печени.

Прогрессирующий массивный некроз печени развивается чаще всего при экзогенных (отравление некачественными продуктами питания, грибами, хлороформом, мышьяком и др.) и эндогенных (тиреотоксикоз, токсикоз беременности) интоксикациях. Массивный некроз печени может быть следствием инфекционного процесса при таких заболеваниях, как тиф, паратиф, сепсис, а также при наиболее тяжелой, фульминантной клинико-морфологической форме вирусного гепатита В.

Заболевание протекает 3 недели. В первые дни болезни под действием токсинов развивается жировая дистрофия гегжатоцитов, наиболее выраженная во внутренних и средних частях пеленочных долек, лишь по самой периферии сохраняются неизмененные клетки. Макроскопически печень в этот период болезни желтого цвета, дрябловатая, размеры ее чаще несколько увеличены. В последующие дни, чаще на 3-5 день заболевания, наступает некроз паренхимы, что характеризуется резким уменьшением органа в размерах, в 2 и более раз, при этом печень становится недоступной пальпации. Край печени заостренный, консистенция - дряблая, капсула морщинистая, цвет - охряно-желтый. У больных на этой стадии резко выражена желтуха. Стадия называется стадией желтой дистрофии. Микроскопически определяется дискомплексация долек, на месте погибшей паренхимы в центре долек располагаются жиробелковый детрит, безъядерные «обрывки» клеток и лишь по периферии долек сохраняются гепатоциты в состоянии мировой дистрофии. Если на этой стадии, продолжительность которой около 2-х недель, больной не погибает от печеночно-клеточной, почечной недостаточности, заболевание на 3-й неделе переходит в следующую стадию - стадию красной дистрофии. При этом печень продолжает уменьшаться, но становится красной, поскольку детрит фагоцитируется и резорбируется, оголенная ретикулярная строма спадается, а синусоиды переполняются кровью, возникают кровоизлияния в центре печеночных долек. Эта стадия красной дистрофии также сопровождается печеночно-клеточной недостаточностью, вплоть до печеночной комы. Редко прогрессирующий некроз печени может принимать подострое и даже вяло текущее хроническое течение, которое сопровождается регенераторными процессами за счет сохранившихся на периферии долек части трабекул, эпителия желчных ходов, и заканчивается постнекротическим циррозом печени.



При массивном некрозе печени в патологический процесс вовлекаются и другие органы, в частности, отмечается гиперплазия портальных лимфатических узлов, селезенки, развивается геморрагический синдром, проявляющийся как геморрагиями в кожу, слизистые оболочки, так и носовыми, маточными кровотечениями; характерно токсическое поражение почек в виде некротического нефроза, выражены дистрофические, некробиотические изменения в миокарде, центральной нервной системе.

Смерть больных прогрессирующим массивным некрозом печени обычно наступает рано, в первые 10-15 дней от печеночной недостаточности, проявляющейся печеночной комой (гепатаргией), или при гепаторенальном сидроме - от печеночно-почечной недостаточности.

Среди хронических гепатозов наибольшее значение имеет жировой гепатоз (стеатоз печени, жировая дистрофия, ожирение печени, жировая инфильтрация печени) - это морфологически очерченная нозологическая форма заболевания, характеризующаяся хроническим повышенным накоплением жира в гепатоцитах. Жировой гепатоз является полиэтиологическим заболеванием, обусловленным, как правило, сочетанием различных факторов. Исходя из этого, причины заболевания объединены в 4 группы: 1) токсические воздействия на печень (алкоголь, инфекции, лекарства); 2) эндокринно-метаболические нарушения (общее ожирение, сахарный диабет); 3) дисбаланс пищевых факторов (например, при квашиоркор-синдроме), 4) гипоксия (болезни сердечно-сосудистой системы, болезни легких, крови). Однако из названных факторов ведущими являются токсические, среди которых наибольшее значение имеет алкоголь.

Макроскопически печень при жировом гепатозе увеличена, поверхность ее гладкая, паренхима желтого или красно-коричневого цвета. Микроскопически в гепатоцитах определяются капли жира. В зависимости от размеров капель различают пылевидное, мелкокапельное и крупнокапельное ожирение. Сливаясь, капли ведут к образованию""' жировых кист с перифокальной клеточной реакцией и разрастанием соединительной ткани. Жировая дистрофия может быть в отдельных, единичных гепатоцитах (это диссеминированное ожирение), может захватывать группы гепатоцитов (зональное ожирение) и поражать всю паренхиму (диффузное ожирение).

Различают 3 стадии жирового гепатоза: 1) простое ожирение, характеризуется накоплением липидов в гепатоцитах без их деструкции; 2) ожирение гепатоцитов, сопровождающееся некробиозом, разрывом гепатоцитов и мезенхимально-клеточной реакцией; 3) ожирение гепатоцитов, сопровождающееся гибелью гепатоцитов, мезенхимально-клеточной реакцией и склеротическими изменениями, приводящими к перестройке органа, а, следовательно, свидетельствующее о начале развития цирроза печени.

Гепатит- это диффузное воспаление печени различной этиологии. Гепатит может быть первичным, т.е. развивается как самостоятельное заболевание, и может быть вторичным - как проявление другого заболевания. По характеру течения гепатит может быть острым, если продолжительность заболевания до 6 месяцев, и хроническим, протекающим более 6 месяцев.

Острый гепатит по характеру воспаления может быть экссудативным (в частности, серозным, например, при тиреотоксикозе, гнойным - при гнойном холангите, пилефлебите); воспаление зачастую носит и продуктивный характер с выраженной пролиферативной реакцией ретикулоэндотелия.

Хронический гепатит — хроническое воспалительное заболевание печени, морфологически характеризующееся дистрофией и некрозами гепатоцитов, воспалительной инфильтрацией с преобладанием лимфоцитов, преимущественно портальных трактов и фиброзом.

Согласно современной классификации, в оценке хронического гепатита учитывается 3 категории - этиология, степень активности процесса и стадия заболевания. Согласно этиологическому признаку, наиболее частыми являются хронические вирусные гепатиты, вызываемые вирусом гепатита В, D, С и др., алкогольный, затем следуют аутоиммунный гепатит, лекарственный, криптогенный, наследственный и смешанной этиологии.

Все хронические гепатиты являются активными. Степень активности процесса определяется выраженностью дистрофии, некроза гепатоцитов в дольках и перипортальных трактах, выраженностью воспалительной инфильтрации, а также учитываются проявления заболевания за пределами печени, которые могут быть обусловлены иммунокомплексными реакциями. Выделяют, соответственно, 4 степени активности хронического гепатита: минимальную, слабую, среднюю и тяжелую. Стадия течения, прогноз заболевания определяется степенью выраженности фиброза. Наиболее значимыми в патологии человека являются первичные гепатиты вирусной, алкогольной и медикаментозной этиологии.

Вирусный гепатит. Возбудителями вирусного гепатита являются 5 гепатотропных вирусов: А, В, С, D, Е и группа неуточненных вирусов.

Гепатит А - заболевание, как правило, молодых лиц, возбудитель - РНК-вирус, заражение - фекально-оральным путем от больного или вирусоносителя, возможны эпидемические вспышки, поэтому гепатит А называют еще эпидемическим, инфекционным, а также болезнью Боткина. Инкубационный период 15—45 дней; протекает остро, как правило, завершается выздоровлением. Для диагностики гепатита А используют серологические маркеры, морфологических маркеров вируса нет. После перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет.

Гепатит Е - заболевание с фекально-оральным механизмом заражения, инкубационный период - 15-60 дней, протекает преимущественно в легкой форме, но с большой частотой неблагоприятных исходов у беременных. Для гепатита Е эндемичны страны Азии и Африки.

Гепатит В вызывается ДНК-содержащим вирусом, обладающим поверхностным, сердцевидным и глубинным, репликационным антигенами. Вирус имеет серологические и морфологические маркеры, выявляется в тканях гистологическими и иммуногистохимическими методами. Путь заражения -парентеральный, чрескожный при иньекциях, переливаниях крови, других медицинских манипуляциях, поэтому гепатит В называют также сывороточным, инъекционным. Возможен и трансплацентарный путь передачи вируса—от матери плоду с последующим развитием фетального или неонатального гепатита. Инкубационный период гепатита В составляет 25-180 дней, заболевание может протекать как в форме острого, так и хронического гепатита. Клинически сывороточный гепатит протекает тяжелее инфекционного.

Гепатит С - возбудитель РНК-содержащий вирус, заражение, как и при гепатите В, парентеральное, чрескожное. Вирус верифицируется серологически, прямых морфологических маркеров нет. В патогенезе вирусного гепатита велика роль апоптотического механизма некроза гепатоцитов. По данным Парижского консенсуса по гепатиту С (1999 г.), этот гепатит в 70% случаев имеет хроническое течение, после длительного течения (около 20 лет) в 40% случаев приводит к развитию цирроза печени и в 60% является причиной развития рака печени. Гепатит С наиболее часто встречается у наркоманов и алкоголиков.

Гепатит D (дельта-гепатит) вызывается РНК-вирусом, который реализуется только при наличии вируса гепатита В, т.е. это суперинфекция. Инфицирование D-вирусом больного гепатитом В вызывает обострение и прогрессирование заболевания, вплоть до развития цирроза печени.

Учитывая частоту, возможность тяжелых клинических форм течения заболевания, возможность хронизации процесса с исходом в цирроз, мы остановимся подробней на вирусном гепатите В.

Патогенез вирусного гепатита В объясняется вирусно-иммунологической теорией, согласно которой характер развития заболевания обусловлен реакцией иммунной системы организма на поступивший в организм вирус.

Соответственно клинико-морфологической характеристике, различают следующие формы гепатита В: острую циклическую (желтушную); безжелтушную; некротическую (фульминантную); холестатическую и хроническую.

В течении острой циклической формы гепатита В выделяют 4 периода: инкубационный, преджелтушный, желтушный (разгар заболевания) и период реконвалесценции (выздоровления). Макроскопически печень в период разгара заболевания имеет характерный вид: увеличена, плотная, красного цвета, капсула напряжена - это большая красная печень. Микроскопически изменения характеризуются дискомплексацией печеночных долек с выраженной белковой дистрофией гепатоцитов, а именно, гидропической и баллонной дистрофией; очаговыми и сливными некрозами гепатоцитов, которые могут быть пятнистыми, ступенчатыми (небольшие очаги в перипортальной зоне чередуются с участками сохраненной паренхимы), мостовидными (порто-портальные, порто-центральные, центро-центральные), субмассивными и массивными (рис. 3). Характерно появление среди гепатоцитов округлых ацидофильных (фуксинофильных) телец Каунсильмена, представляющих собой апоптотические тельца, которые могут содержать ядра и быть безъядерными. Всегда присутствует воспалительная лимфогистиоцитарная, макрофагальная инфильтрация с небольшой примесью сегментоядерных лейкоцитов, располагающаяся в портальных трактах и распространяющаяся в паренхиму долек, а также выражена гиперплазия, пролиферация эндотелиоцитов (купферовских клеток), и определяются регенерирующие двуядерные гепатоциты. Нередко обнаруживаются холестазы.

Рисунок 3- Разновидности некрозов в печени при гепатитах В стадии выздоровления печень уменьшается, приобретая нормальные размеры, капсула ее утолщается. При микроскопическом исследовании отмечается уменьшение выраженности дистрофических, некротических изменений гепатоцитов, и в то же время нарастают процессы регенерации гепатоцитов, воспалительные инфильтраты из диффузных становятся очаговыми и процесс завершается восстановлением структуры печени.

Безжелтушная форма гепатита В также характеризуется увеличением, гиперемией печени, поэтому она, как и при желтушной форме, называется большой красной печенью. Микроскопически: в гепатоцитах обнаруживается умеренно выраженная дистрофия, редко - гидропическая, баллонная дистрофия, тельца Каунсильмена, но резко выражена пролиферация ретикулоэндотелиоцитов, воспалительная инфильтрация ограничивается портальными трактами, не проникая в паренхиму, холестазы отсутствуют.

Самая тяжелая - фулъминантная форма, называемая также некротической, злокачественной, молниеносной, проявляется массивным некрозом гепатоцитов, среди которых обнаруживаются гепатоциты в состоянии гидропической, баллонной дистрофии, тельца Каунсильмена, в строме и паренхиме выражена лимфоидно-макрофагальная воспалительная инфильтрация с примесью сегментоядерных лейкоцитов. Макроскопически печень также уменьшена, дряблая, охряно-желтая или красная, как при прогресссирующем массивном некрозе другой этиологии.

Холестатическая форма гепатита В чаще наблюдается у пожилых людей. Макроскопически печень большая, красная, с очагами желто-зеленого цвета, поскольку эта форма гепатита сопровождается внутрипеченочным холестазом. Микроскопически наряду с характерной баллонной дистрофией, некрозами гепатоцитов, тельцами Каунсильмена, воспалительной инфильтрацией обнаруживаются холангиты и холангиолиты.

Хронический гепатит В морфологически характеризуется всеми признаками острого гепатита, которые дополняются склеротическими изменениями портальных трактов, а также маркерами вируса гепатита В. Выделяют прямые (частицы вируса или его антигены, выявляемые ИГХ и ЭМ методами) и непрямые морфологические маркеры («матово-стекловидные» гепатоциты -крупные клетки с мелкозернистой цитоплазмой, в которой ИГХ-методом обнаруживаются поверхностный антиген (HBsAg) и «песочные ядра» - клетки с периферическим расположением ядерного хроматина и мелкозернистыми включениями в центре ядра, представляющими сердцевидный антиген (HBcAg)).

Алкогольный гепатит развивается спустя 3-5 лет после систематического употребления алкоголя. У 35% больных алкоголизмом он развивается на фоне выраженной жировой дистрофии печени. По характеру течения алкогольный гепатит может быть острым и хроническим, но это положение дискутируется. Основной фактор в патогенезе алкогольного гепатита - прямое гепатотоксическое действие ацетальдегида, основного метаболита этанола, под воздействием которого синтезируется белок - алкогольный гиалин, выступающий в роли аутоантигена и оказывающий цитотоксическое действие, вызывая некроз гепатоцитов, а также угнетающий процессы регенерации гепатоцитов и стимулирующий коллагеногенез. Макроскопически печень при остром алкогольном гепатите несколько увеличена, пестрая, с участками, окрашенными желчью. Микроскопические изменения характеризуются сочетанием повреждения гепатоцитов, вплоть до некроза, воспалительной инфильтрацией и склерозом. В гепатоцитах наблюдается жировая и гидропическая дистрофия, а также наличие в цитоплазме эозинофильных гранул алкогольного гиалина, иногда в виде кольца, окружающего ядро - тельца Мэллори. Воспалительная инфильтрация представлена скоплениями нейтрофильных лейкоцитов, в меньшей степени -лимфоцитами, макрофагами как в портальных трактах, так и вокруг поврежденных и некротизированных гепатоцитов. Склеротические изменения выражены вокруг центральной вены (что считается патогномоничным изменением), перицеллюлярно вокруг поврежденных гепатоцитов и в портальных трактах. Неоднократные атаки алкогольной интоксикации сопровождаются прогрессированием алкогольного гепатита, переходящего в хроническую форму и заканчивающегося развитием цирроза печени.

Цирроз печени - хроническое заболевание, названное данным термином Лаэннеком в связи изменениями печени, которая становится плотной, бугристой, рыжего цвета. Классификация циррозов учитывает этиологию, характер морфологических изменений в печени, морфогенетические и клинико-функциональные особенности.

По этиологии различают циррозы: инфекционные, обменно-алиментарные, билиарные, циркуляторные, криптогенные и токсико-аллергические. Инфекционные циррозы - это следствие инфекционных заболеваний, и прежде всего, вирусного гепатита В и С. Обменно-алиментарные циррозы развиваются как следствие недостаточности витаминов, липотропных веществ, несбалансированного питания, они могут быть проявлением ферментопатий, тезаурисмозов, например, при гемохроматозе. Билиарные циррозы связаны с нарушением проходимости желчевыводящих путей. Циркуляторные циррозы развиваются в связи с длительным венозным застоем в печени при сердечно­сосудистой недостаточности. Основным причинным фактором развития токсических, токсико-аллергических циррозов является алкоголь, но могут быть и другие вещества - пищевые яды, лекарственные препараты и др.

Морфологические изменения в печени при циррозе характеризуются дистрофией и некрозом гепатоцитов, извращенной регенерацией с образованием узлов из регенерирующих гепатоцитов, диффузным склерозом, разделяющим регенерирующие гепатоциты на ложные дольки, перестройкой и деформацией органа.

Различают следующие макроскопические формы цирроза печени: а) неполный септальный, при котором узлы-регенераты отсутствуют, соединительнотканные септы тонкие; б) мелкоузловой цирроз, при котором узлы-регенераты образуют дольки не более 1 см в диаметре, разделенные тонкими прослойками соединительной ткани; в) крупноузловой - диаметр узлов-регенератов до 5 см, разделяющие их прослойки соединительной ткани - широкие; г) смешанный цирроз, при котором сочетаются мелкие и крупные узлы-регенераты, разделенные узкими и широкими соединительнотканными септами.

Микроскопические виды цирроза: монолобулярный, при котором узлы-регенераты формируются на основе одной разделенной дольки; мультилобулярный - на основе нескольких долек, и моно-мультилобулярный.

Согласно морфогенезу, выделяют 3 типа циррозов: постнекротический, портальный и смешанный.

Постнекротический цирроз формируется после прогрессирующего массивного некроза, при котором коллапс стромы сопровождается разрастанием соединительной ткани в виде широких полей, сближающих не менее трех триад, это крупноузловой, мультилобулярный цирроз. Постнекротический цирроз развивается относительно быстро, в течение нескольких месяцев, характеризуется ранней печеночно-клеточной недостаточностью и поздней портальной гипертензией.

Портальный цирроз - мелкоузловой, монолобулярный, поскольку ложные дольки образуются из фрагменов печеночной дольки, разделенной тонкими соединительнотканными перегородками, соединяющими портальные тракты с центральной веной. Портальный цирроз развивается медленно, много лет, может быть исходом хронического вирусного, алкогольного гепатита, жирового гепатоза, характеризуется ранней портальной гипертензией и поздней печеночно-клеточной недостаточностью.

К истинным портальным циррозам относится билиарный цирроз, который может быть первичным и вторичным. Первичный билиарный цирроз обусловлен аутоиммунными реакциями, гранулематозным воспалением мелких желчных протоков с последующей их деструкцией, характерен для женщин в возрасте 35-60 лет, нередко сочетается с ревматоидным артритом. Вторичный билирный цирроз обусловлен длительным холестазом при обструкции желчных путей опухолью желчевыводящих протоков, камнем при желчнокаменной болезни, при паразитарных и других заболеваниях, сопровождающихся холестазом, к которому присоединяется холангит или холангиолит. При этом желчные капилляры расширяются, разрываются, истекающая желчь образует «озера», что сопровождается холангитом, холангиолитом, перипортальным разрастанием соединительной ткани, которая, распространяясь в дольку, рассекает ее на мелкие узлы-регенераты (ложные дольки). Макроскопически печень увеличена, плотная, поверхность мелкозернистая, паренхима серо-зеленого цвета. Смешанный цирроз печени имеет признаки и портального, и постнекротического цирроза.

Внепеченочные изменения при циррозе печени: желтуха, геморрагический синдром в связи с холемией и холалемией, спленомегалия, склероз воротной вены, расширение и истончение порто-кавальных анастомозов, асцит. В почках возможно токсическое поражение в виде некротического нефроза, а также развитие печеночного гломерулосклероза и известковых метастазов. Клинико-функциональная характеристика цирроза учитывает степень печеночно-клеточной недостаточности, степень портальной гипертензии, активность процесса и характер течения (прогрессирующий, стабильный или регрессирующий). Согласно клинико-функциональной характеристике, выделяют

компенсированный и декомпенсированный цирроз печени.

К осложнениям цирроза печени, которые могут быть причиной смерти, относятся: печеночная кома (гепатаргия); кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка, асцит-перитонит, тромбоз воротной вены, развитие рака печени.

Рак печени среди опухолей других локализаций занимает важное место, чаще развивается на фоне цирроза в возрасте 50-60 лет. В настоящее время общепризнанной является онкогенная роль вирусов гепатита В и С, причем приоритет отдается вирусу гепатита С. Мужчины болеют раком печени значительно чаще женщин.

Макроскопические формы рака печени: узловой - опухоль в виде множественных узлов; массивный рак - опухоль в виде крупного узла, занимающего значительную часть органа; диффузный рак - опухоль занимает всю печень в виде сливающихся узлов. При указанных формах рака печень значительно увеличена в размерах, плотная, бугристая. Выделяют также редко встречающиеся формы рака печени - маленький, который диагностируется только при УЗИ и компьютерной томографии, и педункулярный рак - опухоль небольших размеров и растет на ножке. Характер роста рака печени может быть экспансивным, инфильтрирующим и смешанным. Согласно гистогенезу, выделяют следующие формы рака печени: гепатоцеллюлярный, холангиоцеллюлярный, гепатохолангиоцел-люлярный и недифференцированный рак. Редко, преимущественно у детей, носителей гепатовируса, может развиваться гепатобластома. Гистологические типы первичного рака печени -трабекулярный, тубулярный, солидный и светлоклеточный.

Метастазирует рак печени преимущественно лимфогенно (в околопортальные и др. лимфатические узлы) и гематогенно (в легкие, кости и др. органы).

Наиболее частой причиной смерти больных раком печени является печеночно-клеточная недостаточность, внутреннее кровотечение в брюшную полость из распадающихся опухолевых узлов, а также кахексия.


Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1077 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.009 сек.)