АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Регуляция желудочной секреции

Секреция желудочного сока натощак составляет у человека 10% того количества, которое секретируется при максимальной стимуляции. Перерезка блуждающего нерва или удаление антрального отдела желудка, содержащего G-клетки, приводит к полному прекращению базальной секреции, из чего следует, что она стимулируется гастрином и зависит от фонового тонуса блуждающего нерва. Адекватным стимулом для секреции служит прием пищи. Воздействие пищи начинается еще до ее приема и продолжается после того, как он закон­чится. Процесс секреции включает цефалическую, желудочную и кишечную фазы, которые до некото­рой степени перекрываются.

Цефалическая фаза. Начало этой фазы связано с ожиданием пищи, представлением о ней, ее видом или запахом и, наконец, вкусовыми ощущениями. Возникающие соответственно в разных участках мозга нервные импульсы передаются в желудок по блуждающему нерву. При перерезке блуждающего нерва цефалическая фаза исчезает. Предполагают, что секрецию вызывает гастрин, высвобождающий­ся под действием блуждающего нерва, поскольку денервация антрального отдела желудка практиче­ски блокирует секрецию. Скорость секреции в цефалической фазе составляет 40-50% максимальной.

Эта взаимосвязь была подробно изучена И. П. Павло­вым (1889 г.) (рис. 23). Он проводил опыты на эзофаготомированных собаках с фистулой пищевода и изолиро­ванным желудочком, выкроенным из тела и дна желудка. Такой желудочек представляет собой «карман» из участка слизистой оболочки, открывающийся наружу и сохраняю­щий интактное кровоснабжение и иннервацию волокнами блуждающего нерва. Н опытах на подобных животных были получены следующие результаты. 1. «Мнимое корм­ление», при котором проглоченная пища выпадает из перерезанного отрезка пищевода, приводит к обильному выделению желудочного сока в изолированном желудочке (цефалическая фаза; безусловнорефлекторный компонент). 2. Если кормлению всегда предшествует звук колоколь­чика, то через несколько дней один лишь этот звук при­водит к выделению слюны и желудочного сока из соответ­ствующих фистул (цефалическая фаза; условнорефлекторный компонент). Эти опыты положили начало изучению условных рефлексов.

Рис. 23. Опыт Павлова, демонстрирующий влияние центральной нервной системы на секрецию желудочного сока у собак с фистулами пищевода и желудка. А. Возникновение цефалической фазы секреции при виде пищи (безусловный рефлекс). Б. Индукция секреции при звуке колокольчика, с которым у собаки ассоциируется кормление (условный рефлекс)

Желудочная фаза. Желудочную фазу секреции вызывает растяжение желудка поступающей в него пищей и химическое воздействие определенных компонентов пищи. Стимулы, связанные с растя­жением желудка, передаются по нервным путям, причем и афферентные, и эфферентные сигналы по блуждающему нерву и посредством местных интра-муральных рефлексов. Химическая стимуляция осуществляется в основном посредством выделения гастрина G-клетками антрального отдела. Известно несколько гастринов. Гастрины G-17 1 и II, со­стоящие из 17 аминокислотных остатков, представ­ляют собой физиологические формы и обладают наибольшей активностью у человека. Гастрин G-34 состоит из 34 аминокислотных остатков и имеет более продолжительный период существования, но в 6 раз меньшую активность, чем G-17. Основными химическими стимуляторами секреции в желудоч­ной фазе служат продукты переваривания белков- пептиды, олигопептиды и аминокислоты, особенно триптофан и фенилаланин, а также кальций и другие вещества, в том числе ионы Мд²⁺, алкоголь и кофеин.

Кишечная фаза. Желудочную секрецию стимули­руют также растяжение тонкого кишечника и присутствующие в нем продукты переваривания белков. Механизм стимуляции имеет главным обра­зом гормональную природу, при этом активным гормоном считается энтерооксинтин.

В регуляции желудочной секреции важную роль играют, кроме того, ингибиторные воздействия. Кислая среда в антральном отделе (рН ниже 3,0) угнетает секрецию гастрина в желудочной фазе. Существенный ингибиторный эффект оказывает тонкий кишечник. Здесь механизм угнетения инду­цируют кислоты, жиры и гипертонические раство­ры, под действием которых слизистая кишечника секретирует гормоны секретин и бульбогастрон, подавляющие секрецию желудка. Жиры угнетают секрецию желудочного сока только после их гидро­лиза, причем наиболее сильным действием обла­дают свободные жирные кислоты с длиной цепи более десяти углеродных атомов. В этом механизме участвуют, очевидно, нейроны, причем медиатора­ми служат нейротензин и ГИП.

Рецепторы секреторных клеток. К числу медиа­торов, играющих роль первых посредников в индукции секреции, относятся ацетилхолин, гистамин и гастрин. При взаимодействии гормонов или эффекторных веществ со специфическими рецепто­рами, локализованными на поверхности клеток, образуется второй посредник - цАМФ или ионы Са²⁺ (кальмодулин), индуцирующий специфичес­кую активность клетки. Предполагают, что

обкладочные клетки имеют три вида рецепторов (рис. 24) - мускариновые рецепторы ацетилхоли-на (а не никотиновые, как в других клетках), Н₂-рецепторы гистамина (а не Н,-рецепторы, как в других клетках) и рецепторы гастрина. Предпо­лагают также, что существует сильное обязательное взаимодействие между Н₂-рецепторами и рецепто­рами ацетилхолина. Наличие таких взаимодействий позволяет понять, почему блокаторы Н_г-рецепторов одновременно угнетают секрецию, вызываемую гастрином или ацетилхолином.

Рис. 24. Трехрецепторная модель обкладочной клетки. Предполагается, что существует сильное обяза­тельное взаимодействие между рецепторами гистамина и гастрина и более слабое, необязательное,- между ре­цепторами гистамина и ацетилхолина. Антагонисты Н2-рецепторов блокируют рецепторы гистамина

Секреторная активность желудка. Через зонд, введенный в нижний отдел желудка, можно ото­брать желудочный сок для количественного анали­за. Легко измеримым параметром секреции явля­ется образование кислоты. Базальная секреция кис­лоты составляет 2-3 ммоля Н⁺ в час, а при нали­чии опухоли, секретирующей гастрин, она повыша­ется в 10-20 раз. Максимальная скорость секреции (например, при введении 6 мкг пентагастрина - син­тетического аналога гастрина) на 1 кг веса составля­ет 10-35 ммоль Н⁺ в час. У женщин эта величина несколько меньше, чем у мужчин. У больных с язвой двенадцатиперстной кишки среднее значение выше, чем у здоровых людей, однако существуют большие индивидуальные различия. Раньше величина секре­ции кислоты служила важным показателем при диагностике язвы, но, поскольку имеет место существенное перекрывание его значений у здоро­вых и больных, этот показатель в настоящее время не используют.

Патофизиологические аспекты. Основные нарушения функции желудка связаны с нарушением секреции. Умень­шение или отсутствие секреции не представляет серьезной проблемы. Более чем у 50% людей старше 60 лет секреция кислоты уменьшается в связи с прогрессирующей атрофией слизистой желудка, но и в этом случае секреция под­желудочной железы обеспечивает адекватное переварива­ние белков. Только при полном отсутствии внутреннею фактора прекращается всасывание витамина В₁₂, в резуль­тате чего нарушается образование эритроцитов (эритро-поэз) и развивается пернициозная анемия.

При избыточной секреции соляной кислоты или нару­шении защитных механизмов может начаться самоперева­ривание слизистой желудка или двенадцатиперстной киш­ки и образование пептических язв. Язвы могут также возникать при гиперсекреции гастрина, связанной с раз­ными причинами, в том числе с некоторыми опухолями поджелудочной железы (опухолями островков, но не бета-клеток), синдромом Золлингера Эллисона или гипер­плазией G-клеток антральною отдела. При резекции желудка по методу Бильрота И удаляют антральный отдел, зашивают верхний конец двенадцатиперстной киш ки и формируют анастомоз между желудком и тощей кишкой. Если при неправильном проведении операции антральный отдел остается связанным с зашитой две­надцатиперстной кишкой, то G-клетки, постоянно стиму­лируемые щелочным содержимым кишечника, секретируют гастрин, который вызывает секрецию кислоты в культе желудка.

Даже в тех случаях, когда причина возникновения язвы неясна (как чаще всего и бывает), можно ускорить заживление путем нейтрализации желудочного сока или подавления его секреции. Поддержание значения рН на уровне выше оптимального для действия пепсина поз­воляет блокировать один из наиболее агрессивных ком­понентов желудочного сока, поэтому для лечения язв используют противокислотные препараты, блокаторы Н₂-рецепторов и антихолинергетики.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 929 | Нарушение авторских прав