АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВВЕДЕНИЕ. Инсульт - быстрое развитие клинических признаков фокального или обще­го нарушения мозговых функций, сохраняющихся 24 часа и больше

Инсульт - быстрое развитие клинических признаков фокального или обще­го нарушения мозговых функций, сохраняющихся 24 часа и больше, могущих приводить к смерти и не имеющих других причин, кроме нарушения мозгового кровообращения (ВОЗ, 1995 г.).

Результаты отдельных эпидемиологических исследований последних лет, касающиеся частоты встречаемости инсультов у детей, различные. В большин­стве работ приводятся значения 2/100000 - 3/100000 в год (de Veber et al., 2000; Lanthier S. Et al, 2000; Lynch J.K. et al, 2002, Ganesan V. et al, 2004). Согласно обоб­щенным данным Национального центра статистики здоровья США за 1999 г., рас­пространенность этого заболевания в детской популяции достигает 13,5/100000; из них геморрагические инсульты регистрируются с частотой 2,9/100000 в год, ишемические - с частотой 7,8/100000 в год (Kramarow Е. et al, 1999). Около 40% всех случаев инсульта приходится на возраст до года (Kramarow Е. et al, 1999). В перинатальном периоде заболеваемость инсультом составляет 1/4000, что со­ответствует таковой у взрослых на 4-5 десятилетии жизни (Lynch JK, Nelson К., 2001). В данном пособии будут рассмотрены вопросы диагностики и лечения нарушения мозгового кровообращения у детей старше 1 месяца. Актуальность изучения инсультов у детей определяется высокой инвалидизацией и смертно­стью после перенесенного заболевания. Общая смертность от инсультов со­ставляет 0,6/100000. И заболеваемость, и смертность от данного заболевания выше среди мальчиков, чем среди девочек: соотношение между полами состав­ляет примерно 1,5:1 (de Veber et al., 2000; Lanthier S. et al, 2000; Lynch J.K. et al, 2002, Ganesan V. et al, 2004).

Нами изучена распространенность и заболеваемость инсультом на популя­ции Южного административного округа Москвы, численность детского населе­ния в котором составила 216000 человек. По результатам нашего эпидемиоло­гического исследования распространенность церебрального инсульта у детей составляет 6,94:100000 детей, заболеваемость - 2,14:100000 в год (Зыков В.П. и соавт., 2005)

Причины инсультов у детей разнообразны, в отличие от взрослых, у которых основными предрасполагающими к инсульту факторами являются артериаль­ная гипертензия и атеросклероз. Для ишемических инсультов в детском воз­расте характерно сочетание нескольких факторов риска (Lanthier S. et al, 2000; Lynch J.K. et al, 2002).

1. ОСНОВНЫЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

1.1. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ И КОАГУЛОПАТИИ

Факторы риска ишемического инсульта:

· Врожденные нарушения коагуляции

· Гемоглобинопатии

· Тромбоцитоз

· Полицитемия

· Лейкемия

· Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

· Протромботические состояния при злокачественных новообразованиях

· Антифосфолипидный синдром.

Общим механизмом развития ишемического инсульта при этих заболевани­ях является гиперкоагуляция и внутрисосудистое тромбообразование. В данной подгруппе этиологических факторов наиболее значимыми по частоте встречае­мости являются врожденные нарушения коагуляции. По данным исследований последних лет, они составляют от 10 до 50% всех возможных причин ишеми­ческих инсультов детского возраста [38,49, 94]. Из других этиологических факторов данной группы следует отметить серповидно-клеточную анемию, являю­щуюся значимой среди представителей негроидной расы: до 38% ишемических инсультов у них связано с этим заболеванием [24]. Наличие мутаций в генах, контролирующих свертывание крови, не является абсолютно фатальным (за ис­ключением гомозиготного носительства), однако заметно повышает риск раз­вития тромботических эпизодов, в том числе и инсульта - в среднем в 3-7 раз. Риск тромбозов возрастает еще больше при сочетании нескольких факторов тромбофилии. Существует теория «двух ударов» [11], согласно которой на пер­вый, предрасполагающий тромбофилический фактор («первый удар») наклады­ваются дополнительные локальные или общие триггеры («второй удар»), что и способствует развитию тромбозов in situ в определенное время и в определен­ном месте сосудистого русла. Было показано, что у молодых курящих женщин с лейденской мутацией риск развития острой ишемии сердца и мозга возрастает более чем в 30 раз, тогда как у некурящих женщин сопоставимого возраста носительство данной мутации не ведет к повышению риска сосудистой катастрофы [114]. По данным исследования, проведенного в институте Неврологии РАМН, также было показано, что носительство нескольких неблагоприятных аллелей в генах тромбофилических факторов усиливает суммарный риск развития того или иного тромботического эпизода в молодом возрасте [8-10].

На рисунке 1 приведены данные нейровизуализации больного врожденной тромбофилией, явившейся причиной ишемического инсульта.

Мы изучали роль врожденной тромбофилии в развитии ишемического инсуль­та у детей. Основную группу составили больные 5 месяцев -15 лет, перенесшие ИИ; п=20 (13 мальчиков). Контрольная группа: дети 2-15 лет без тромботических собы­тий в анамнезе; п=20 (11 мальчиков). У всех пациентов основной группы анализиро­вали анамнез, результаты неврологического осмотра, данные нейровизуализации и эхокардиографии; всем больным были выполнены генетические исследования с определением 11 полиморфизмов генов, ассоциированных с тромбозом, и у 9 больных определен уровень гомоцистеина в крови. В контрольной группе прово­дилось только генетическое исследование. Больные с дебютом ИИ в возрасте до

1,5 лет, составили 40% пациентов. Повторные инсульты регистрировались у 5 (25%) больных. У трех пациентов (15%) при проведении нейровизуализации выявлены клинически «немые» очаги. При генетическом тестировании тот или иной полимор­физм врожденной тромбофилии регистрировался у каждого пациента. В основной группе единичная мутация определялась у 2 больных, 2 и больше мутации - у 18 человек. Чаще всего встречались полиморфизмы генов фибриногена (п=7), ин­гибитора активатора плазминогена (п=10), метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) (п=10), метионинсинтазы редуктазы (МТРР) (п=11) и интегрина альфа-2 (п=10). В контрольной группе встречаемость полиморфизмов ВТ значимо не отли­чалась от таковой в основной группе. Отличия касались мутации Лейдена и двой­ной гомозиготной мутации МТГФР и МТРР, которых не было в контроле. Все боль­ные с повторными или «немыми» ишемическими инсультами - носители гетеро/ гомозиготных полиморфизмов МТГФР и/или МСР, у 1 пациента - гетерозиготная мутация Лейдена. Уровень гомоцистеина определен у 9 больных. Из них у 6 чело­век - гипергомоцистеинемия. Все пациенты с гипергомоцистеинемией - носители гетеро/гомозиготных полиморфизмов МТГФР и/или МТРР. По данным нейровизуа­лизации, в 14 (70%) случаях регистрировались инсульты, связанные с окклюзией мелких сосудов. У всех пациентов с окклюзией мелких сосудов выявлены множе­ственные полиморфизмы врожденной тромбофилии. При анализе анамнеза отме­чено, что в 25% случаев развитие ИИ совпало с респираторным заболеванием, в 25% - с тривиальной травмой головы; у 15% больных причина ишемического ин­сульта - кардиоэмболия; у 25% больных инсульт криптогенный.Таким образом, для развития ишемического инсульта у детей наиболее значимы полиморфизмы генов, влияющих на обмен гомоцистеина. Для инсультов, ассоциированных с врожден­ной тромбофилией, характерны поражение мелких сосудов мозга, повторяемость и развитие клинически «немых» очагов. Клиническое проявление врожденной тромбофилии часто связано с наличием дополнительных факторов, влияющих на реологические свойства крови (травма, инфекция) (Зыков В.П., Комарова И.Б. с со­авторами, The 6th World Stroke Congress, Vienna, September 24-27,2008).

Больной И.,11 лет; 1 год после ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии. Врожденная тромбофилия: мутация фактора V (Лейдена).

МРТ, Т2-режим.

А. Вентрикулодилатация, глиозная транс­формация вещества мозга, киста на месте инфаркта.

Б. Асимптоматическая киста в глубинных от­делах правой височной доли.

Протромботические полиморфизмы:

фактора V Лейдена (гетерозигота), ингибито­ра активатора плазминогена (гетерозигота), ин- тегрина Alfa-2 (гетерозигота), гликопротеина 1(3 (гетерозигота).

The АРС - resistency: 0,56 (N 0,8 -1,2).

Факторы риска геморрагического инсульта:

· Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура

· Гемофилии

· Врожденная афибриногенемия

· Дефицит витамина К

· Диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Общим механизмом развития геморрагического инсульта при этих заболе­ваниях является гипокоагуляция. Болезни системы крови являются факторами риска геморрагического инсульта примерно в 10% случаев [94].

1.2. БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Врожденные заболевания:

· Дефект межжелудочковой перегородки

· Дефект межпредсердной перегооодки

· Незаращение Боталова протока

· Стеноз устья аорты

· Митральный стеноз

· Коарктация аорты

· Рабдомиома сердца

· Сложные врожденные пороки сердца.

Приобретенные заболевания:

· Ревматизм

· Протезированные клапаны сердца

· Эндокардит Либмана-Сакса

· Бактериальный эндокардит

· Кардиомиопатия

· Миокардит

· Миксома предсердия

· Нарушения ритма сердца.

Болезни сердца являются одним из наиболее значимых факторов риска и со­ставляют примерно 20% ишемических инсультов детского возраста [94].

1.3. СТРУКТУРНЫЕ АНОМАЛИИ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

· Артериальная фибромускурярная дисплазия

· Агенезия или недоразвитие внутренних сонных или вертебральных артерий

· Артериовенозная мальформация

· Синдром Штурге-Вебера

· Интракраниальная аневризма

· Врожденная геморрагическая телеангиоэктазия.

Данная группа факторов риска является основной для геморрагических ин­сультов. По данным большинства исследований, структурные аномалии явля­ются причиной внутричерепных кровоизлияний в 60-70% случаев [94].

1.4. ВАСКУЛОПАТИИ

· Синдром Элерса-Данло

· Гипергомоцистеинемия

· Болезнь Моя-моя

· Болезнь Фабри

· Спонтанная артериальная диссекция

· Васкулопатия после воздействия радиации.

Перечисленные заболевания являются факторами риска ишемического ин­сульта. Основными патогенетическими механизмами является стеноз сосудов, расслоение стенки сосудов вследствие недостаточности соединительной ткани (той или иной этиологии) и склонность к тромбообразованию [94].

Болезнь/синдром Моя-моя относительно редкое заболевание (0,086 на 100ООО детей в США), характеризующееся прогрессирующим стенозом интракраниаль­ной части внутренней сонной артерии или (реже) проксимальной части передних мозговых артерий, задних мозговых артерий и основной артерии - 1 критерий. Стеноз крупной артерии мозга приводит к интенсивному развитию коллатералей - 2 критерий, что отражается на ангиографической картине («облако дыма»). 3 критерий заболевания - двусторонний характер поражения сосудов. При не­соблюдении любого из критериев диагноз болезни/синдрома Моя-моя является возможным, но не абсолютным [132]. Термин «синдром Моя-моя» употребляется при выявлении факторов риска, объясняющих имеющуюся церебральную васку- лопатию (см. табл. 1); термин «болезнь Моя-моя» используется при отсутствии яв­ных факторов риска (идиопатический вариант болезни).

Церебральная артериальная диссекция ранее считалась редкой в детском возрасте. Результаты исследовании последних лет опровергают это положение [63]. У некоторых больных со спонтанной артериальной диссекцией имеется заболевание соединительной ткани, обусловливающее несостоятельность со­судистой стенки. Обычно это синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, фибро­мышечная дисплазия, синдром Моя-моя [63]. Однако в большинстве случаев явная соединительнотканная патология не обнаруживается. Тем не менее, есть основание считать, что спонтанная диссекция чаще встречается у лиц с коли­чественным или качественным дефектом коллагена [34). По данным Brandt Т. Et al. (1998 r.)_f при электронной микроскопии кожи пациентов со спонтанной ЦАД в 68% случаев обнаруживаются ультраструктурные изменения, подобные тако­вым у больных синдромом Элерса-Данло II или III типов [34].

Подозрение на артериальную диссекцию должно возникать при обнаруже­нии на МРТ усиленного сигнала от стенки сосуда (рис. 2А). На МР-ангиографии в месте расслоения сосуда выявляется дилатация артерии с последующим суже­нием за счет уменьшения прохождения крови, см. рис. ЗБ. Дополнительным к ангиографии методом диагностики артериальной диссекции является дуплекс­ное сканирование.

Одной из важных причин, приводящих к диссекции сосудов, является гипергомоцистеинемия. Тяжелая гипергомоцистеинемия (классическая го- моцистинурия) - редкое аутосомно-рецессивное заболевание, обуслов­ленное гомозиготной мутацией гена цистатионинсинтетазы. Гетерозиготное носительство мутации в данном гене сопровождается умеренной гипергомо- цистеинемией и встречается у 0,3-1,4% популяции [11]. Наиболее же частой генетической основой гипергомоцистеинемии является дефицит фермента 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы, обусловленный небольшим числом мутаций (полиморфизмов) в соответствующем гене. Самая частая мутация - за­мена С677Т - приводит к синтезу термолабильной изоформы фермента. В гомо­зиготном варианте это сопровождается 50% снижением активности МТГФР. Ука­занный вариант гипергомоцистеинемии встречается у 5-20% лиц белой расы |39, 112]. Патологическое действие избытка гомоцистеина реализуется через повреждение эндотелия и стимуляцию протромботических реакций. Поэтому гипергомоцистеинемию можно классифицировать как в рубрике васкулопатий, так и в рубрике тромбофилий.

Из рекомендаций Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young (2008 г.): «рекомен­дуется измерение уровня гомоцистеина у всех больных артериальным ишеми­ческим инсультом и церебральным венозным тромбозом (Класс На, Уровень до­казательств В).».

На рисунке 3 представлены данные нейровизуализации больного, перенес­шего клинический ишемический инсульт, а также «немые» инсульты. Ведущая причина церебральной сосудистой патологии - гипергомоцистеинемия вслед­ствие гомозиготных мутаций в генах МТГФР и МТРР; уровень гомоцистеина у па­циента 32,8 мкмоль/л (норма для данного возраста до 7 мкмоль/л [20]).

Рисунок ЗА.

больной О., 15 лет. В остром периоде ин­сульта: сильная правосторонняя головная боль, сонливость в течение 1 дня; левосто­ронний гемипарез, левосторонняя гемиги- пестезия, дизартрия в течение 1 недели с последующим полным восстановлением не­врологического дефицита.

MPT, Т2 режим.

Справа: зона инфаркта в таламусе.

Слева: симметричное изменение ткани мозга, симптоматика отсутствует («немой» инсульт).

Рисунок 3 Б. МР-ангиограмма. Множественые участки сужения церебральных сосудов.

1.5. ВАСКУЛИТЫ

· Менингит

· Энцефалит

· Постветряночный васкулит

· Системные инфекции

· Системная красная волчанка

· Грануломатозный ангиит

· Болезнь Такаясу

· Ревматоидный артрит

· Дерматомиозит

· Гемолитико-уремический синдром

· Наркомания (кокаин, амфетамин, марихуана).

Как видно, васкулиты могут быть инфекционными и неинфекционными. И в том, и в другом случае имеется поражение сосудистой стенки (воспаление, повреждение и нарушение функции эндотелия), что может приводить к тромбообразованию, являющемуся одним из механизмов развития ишемического инсульта. Иногда за счет выраженного повреждения сосудистой стенки мо­жет иметь место геморрагическая трансформация ишемического инсульта. Кроме того, при тяжелых заболеваниях, помимо васкулита, возможны гемор­рагические осложнения вследствие коагулопатии потребления.

В последние годы большое внимание исследователей привлекает проблема взаимосвязи ветряной оспы и ишемического инсульта в детском возрасте [125]. По данным Askalan et al. (2001 г.), при неустановленной этиологии инсульта не­задолго до сосудистой катастрофы дети переболевали ветрянкой в 3 раза чаще, чем в популяции. Вероятность развития инсульта, ассоциированного с ветря­ной оспой, очень высокая в первые 4 месяца после перенесенного заболевания и значимая в течение 1 года [125].

1.6. ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ

· Артериальная гипертензия

· Гиповолемия и артериальная гипотензия

· Гипернатриемия

· Диабет (см. рис. 4)

· Метаболические заболевания.

Метаболические заболевания, проявляющиеся инсультами и инсультоподобными эпизодами:

· Болезнь Фабри

· Гомоцистеинурия

· Органические аминоацидурии (метилмалоновая, пропионовая, изо- валериановая, глутаровая 1 и 2 типов)

· Дефицит транскарбамилазы

· MELAS-синдром

· Вазоспастические состояния

· Мигрень

· Вазоспазм при субарахноидальном кровоизлиянии

· Травма

· Посттравматическая артериальная диссекция («карандашная» травма)

· Повреждение сосудов при травмах шеи

· Опухоли мозга.

По результатам зарубежных авторов в Европе и Америке около 20% ишеми­ческих инсультов у детей остаются этиологически неясными [37,94]. По нашим данным, в России причина заболевания остается неуточненной в 60% случаев, что, вероятно, связано с отсутствием единых диагностических стандартов при ишемическом инсульте в педиатрии. При дообследовании пациентов в восста­новительном периоде заболевания возможно повысить выявляемость этиоло­гических факторов до 60-61%.

Низкий уровень распознавания этиологии детского церебрального инсульта препятствует проведению целенаправленной вторичной профилактики и уве­личивает риск развития повторного инсульта у пациентов. Поэтому скорейшее выявление этиологии заболевании у каждого пациента является приоритетной и наиболее важной задачей диагностического поиска.

Рисунок 4

Больная Л., 1 год 7 месяцев: ишемический инсульт, диабет, кома. 1 день заболевания: внезапная вялость, сонливость. 2 день заболевания: одышка 40 - 441 мин., сопор, затем кома; уровень глюкозы 32,6 ммоль/л; метаболический ацидоз (pH 6,95, BE (-)29,5). Диагностирован сахарный диабет 1 типа, кетоацидотическая кома III степени. ИВЛ 8 суток. При выходе из комы - левосторонний гемипарез.

Рисунок 4 A.

КТ головного мозга, 8 сутки комы: симметричные

очаги пониженной плотности вещества мозга

в задних медиобазальных отделах лобных долей.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 853 | Нарушение авторских прав