АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рекомендации II класса доказательств. 1. Для определения начальной и поддерживающей дозы низкомолекулярных гепаринов у больных ишемическим инсультом рекомендуется использовать про­токол (см

Прочитайте:
  1. IV. Методические рекомендации для самостоятельной проработки.
  2. XXI. Рекомендации.
  3. Авторские рекомендации по лечению больных артериальной гипертензией
  4. В каком состоянии (укажите форму патологии) М. доставлен машиной «Скорой помощи»? Приведите доказательства Вашему заключению.
  5. Влияние ПАС IС класса на основные функции сердца.
  6. Возможно ли получить доказательство?
  7. Выход из сухого голодания. Рекомендации
  8. Дайте профилактические рекомендации больной перед выпиской.
  9. Дайте рекомендации больной при выписке из стационара.
  10. Дайте рекомендации пациентам, принимающим антигистаминные препараты.

1. Для определения начальной и поддерживающей дозы низкомолекулярных гепаринов у больных ишемическим инсультом рекомендуется использовать про­токол (см. табл. 9), разработанный Monagle et al (2004 г) [104] и адаптированный Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young (2008 г.). (Класс На, Уровень доказательств С).

2. Назначение гепарина или низкомолекулярных гепаринов целесообразно в течение 1 недели инсульта пока идет диагностическая работа по определению причин заболевания (Класс НЬ, Уровень доказательств С).

Контроль дозы низкомолекулярных гепаринов осуществляется по уровню антифактора Ха (МЕ/мл): при уровне 0,35 доза повышается на 25%; при уровне 0,35-0,49 доза повышается на 10%; при уровне 1,1 -1,5 доза понижается на 20%; при уровне 1,6-2,0 доза понижается на 30%; при уровне более 2,0 доза понижа­ется на 40%. Целевой уровень 0,5-1,0 МЕ/мл.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) обладают несколькими преимущества­ми перед нефракционированным гепарином, основные из которых - более пред­сказуемая фармакокинетика и меньшее количество контрольных тестов. Безопас­ность использования НМГ в детском возрасте является доказанной [36,122].

С другой стороны, эффекты НМГ не могут быть экстренно аннулированы протамин-сульфатом или свежезамороженной плазмой. Гепарин по-прежнему является препаратом выбора, когда ожидается возможность быстрого блокиро­вания антикоагуляции.

 

 

Протокол использования низкомолекулярных гепаринов у детей

 

Препарат, лечебная доза Начальная лечебная доза Начальная профилак­тическая доза
Ревиларин, МЕ/кг каждые 12 часов - вес ребенка более 5 кг - вес ребенка менее 5 кг        
Эноксапарин, мг/кг каждые 12 часов - ребенок младше 2 месяцев - ребенок старше 2 месяцев   1/5 1/0   0,75 0,5
Дальтепарин, МЕ/кг каждые 24 часа   129±43   92±52
Тиизапарин, МЕ/кг 0-2 мес. 2-12 мес. 1 - 5 лет. 5-10 лет. 10-16 лет.    
Церебролизии 1 -2 мл в/м 1 раз в день №10-15 Аллергические реакции

 

Протокол лечения нефракционированным гепарином и контроля гепаринотерапии представлен в таблице 10 [102,132].

В соответствии с рекомендациями Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young (2008 г.) при уверенности в отсутствии интракраниальной локализации ЦАД и внутричерепной геморрагии до выяснения причин тромбоза в течение 1 недели стартовая вторичная профилактика у детей с ишемическим инсультом должна включать НМГ или нефракционированный гепарин. Подобная тактика обуслов­лена тем, что, в отличие от взрослых, в детском возрасте имеется высокая ве­роятность выявления церебрального венозного тромбоза, экстракраниальной церебральной артериальной диссекции, недиагностированного порока сердца и гиперкоагуляционных состояний. Гепарины предпочтительны для кратковре­менной антикоагуляции. В случае необходимости длительной терапии целесо­образен переход на пероральные антагонисты витамина К (варфарин).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВАРФАРИНА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ У ДЕТЕЙ

Имеются рекомендации только II класса доказательств

1. Варфарин рекомендуется для долгосрочной антикоагулянтной терапии у больных ишемическим инсультом с существенным риском кардиальной эмболии, при церебральной артериальной диссекции, церебральном венозном тромбозе и отдельных гиперкоагуляционных состояниях (Класс На, Уровень доказательств С).

Протокол гепаринотерапии и ее контроля у детей (floMichelsonAD, BovillE, Andrew М., 1995;и Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young (2008 г.).

Стадия АЧТВ, с Доза гепарина, МЕ/кг Времен­ное пре­кращение инфузии, мин Изменение скорости инфузии гепарина,% Повторение анализа кро­ви на АЧТВ
Нагрузочная доза*   75 болюсом втечение 10 минут      
Начальная под­держивающая доза -дети младше 1 года –     дети старше 1 года   28 в течение часа, в/в капельно в 100-500 мл изото­нического раствора   20 в течение часа, в/в капельно в 100-500 мл изото­нического раствор      
Контролирова­ ние До 50       Через 4 часа
  50-59       Через 4 часа
  60-85       На следую­щий день
  85-95     -10 Через 4 часа
  96-120     -10 Через 4 часа
  Более     -15 Через 4 часа
Анализ крови на АЧТВ осуществляется через 4 часа начала инфузии гепарина и через 4 часа изменения дозы гепарина
При достижении АЧТВ ожидаемых значений 65-80 контроль АЧТВ и клинического анализа крови 1 раз в сутки

 

*Эту стадию можно пропустить [132].

 

2. Для определения начальной и поддерживающей дозы низкомолекулярных гепаринов у больных ишемическим инсультом рекомендуется использовать протокол, разработанный Michelson AD, Bovill Е, Andrew М. (1995 г) [102,103] и одобрен­ный Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young (2008 г.). (Класс На, Уровень доказательств С). Педиатрический протокол терапии варфарином представлен в таблице 11.

Педиатрический протокол терапии варфарином (По Michelson AD, Bovill Е, Andrew М., 1995; Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young, 2008)

Стадия МНО Дозирование
1, День 1 1,0-1,3 0,2 мг/кг
Л День 2-4 1,1-13 Повторить дозу 1 дня
  1,4-1,9 50% от дозы 1 дня
  2,0-3,0 50% от дозы 1 дня
  3,1-3,5 25% от дозы 1 дня
  Более 3,5 Прекратить введение варфарина до значения МНО ниже 3,5, затем дозировать по поддерживающей схеме (стадия 3).
3. Поддер­живающая схема 1,1-1,4 Повысить дозу на 20%
  1,4-1,9 Повысить дозу на 10%
  2,0-3,0 Дозу не менять
  3,1-3,5 Снизить дозу на 10%
  Более 3,5 Прекратить введение варфарина до значения МНО ниже 3,5, затем доза на 20% ниже последней

 

Варфарин является альтернативой низкомолекулярным гепаринам при необхо­димости длительной антикоагуляции. Антикоагулянтный эффект варфарина проявляется через 36-72 часа после начала терапии. Из-за низкого содержания витамина К в грудном молоке у детей, находящихся на грудном вскармливании, дозирование препарата представляет существенные трудности. У взрослых варфарин уступает аспирину по эффективности вторичной профилактики ишемического инсульта, за исключением случаев высокого риска кардиогенной эмболии. В детском возрас­те данные об эффективности препарата крайне малочисленны, сравнительные исследования варфарин/аспирин отсутствуют, однако, учитывая этиологическую структуру детских инсультов, использование варфарина представляется перспек­тивным. Данных о безопасности длительного лечения варфарином у детей мало. По результатам [104], частота больших кровотечений у больных с протезированны­ми клапанами сердца составляет не более 3,2%/год. Риск кровотечений у больных ишемическим инсультом в детском возрасте пока не установлен. Одним из возмож­ных осложнений является деминерализация костей [104].

При использовании варфарина принято придерживаться «взрослой» тактики, т.е. контролировать введение препарата измерением международного нормали­зованного отношения (МНО) [132]. Методом контроля эффективности и безопас­ности терапии варфарином является протромбиновый тест. Принцип теста со­стоит в определении времени свертывания цитратной плазмы после добавления тромбопластина и Са**. Однако результаты протромбинового теста зависят от ис­пользуемого препарата тромбопластина и поэтому могут демонстрировать зна­чительную вариабельность при переходе от одной серии реактива к другой.


где МИЧ - международный индекс чувствительности используемого тромбопластина

Стандартизация протромбинового теста обеспечивается за счет введения показателя международного нормализованного отношения (МНО), определяе­мого по формуле: МИЧ


Для определения МНО необходимо иметь тромбопластин с известным МИЧ (указывается производителем).

Целевой уровень МНО при лечении варфарином 2,0-3,0.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ С ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННЫМИ СОСТОЯНИЯМИ


Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 706 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)