 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Рекомендации II класса доказательств. 1. Для определения начальной и поддерживающей дозы низкомолекулярных гепаринов у больных ишемическим инсультом рекомендуется использовать протокол (см1. Для определения начальной и поддерживающей дозы низкомолекулярных гепаринов у больных ишемическим инсультом рекомендуется использовать протокол (см. табл. 9), разработанный Monagle et al (2004 г) [104] и адаптированный Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young (2008 г.). (Класс На, Уровень доказательств С). 2. Назначение гепарина или низкомолекулярных гепаринов целесообразно в течение 1 недели инсульта пока идет диагностическая работа по определению причин заболевания (Класс НЬ, Уровень доказательств С). Контроль дозы низкомолекулярных гепаринов осуществляется по уровню антифактора Ха (МЕ/мл): при уровне 0,35 доза повышается на 25%; при уровне 0,35-0,49 доза повышается на 10%; при уровне 1,1 -1,5 доза понижается на 20%; при уровне 1,6-2,0 доза понижается на 30%; при уровне более 2,0 доза понижается на 40%. Целевой уровень 0,5-1,0 МЕ/мл. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) обладают несколькими преимуществами перед нефракционированным гепарином, основные из которых - более предсказуемая фармакокинетика и меньшее количество контрольных тестов. Безопасность использования НМГ в детском возрасте является доказанной [36,122]. С другой стороны, эффекты НМГ не могут быть экстренно аннулированы протамин-сульфатом или свежезамороженной плазмой. Гепарин по-прежнему является препаратом выбора, когда ожидается возможность быстрого блокирования антикоагуляции.
Протокол использования низкомолекулярных гепаринов у детей
Протокол лечения нефракционированным гепарином и контроля гепаринотерапии представлен в таблице 10 [102,132]. В соответствии с рекомендациями Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young (2008 г.) при уверенности в отсутствии интракраниальной локализации ЦАД и внутричерепной геморрагии до выяснения причин тромбоза в течение 1 недели стартовая вторичная профилактика у детей с ишемическим инсультом должна включать НМГ или нефракционированный гепарин. Подобная тактика обусловлена тем, что, в отличие от взрослых, в детском возрасте имеется высокая вероятность выявления церебрального венозного тромбоза, экстракраниальной церебральной артериальной диссекции, недиагностированного порока сердца и гиперкоагуляционных состояний. Гепарины предпочтительны для кратковременной антикоагуляции. В случае необходимости длительной терапии целесообразен переход на пероральные антагонисты витамина К (варфарин). ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВАРФАРИНА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ У ДЕТЕЙ Имеются рекомендации только II класса доказательств 1. Варфарин рекомендуется для долгосрочной антикоагулянтной терапии у больных ишемическим инсультом с существенным риском кардиальной эмболии, при церебральной артериальной диссекции, церебральном венозном тромбозе и отдельных гиперкоагуляционных состояниях (Класс На, Уровень доказательств С). Протокол гепаринотерапии и ее контроля у детей (floMichelsonAD, BovillE, Andrew М., 1995;и Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young (2008 г.).
2. Для определения начальной и поддерживающей дозы низкомолекулярных гепаринов у больных ишемическим инсультом рекомендуется использовать протокол, разработанный Michelson AD, Bovill Е, Andrew М. (1995 г) [102,103] и одобренный Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young (2008 г.). (Класс На, Уровень доказательств С). Педиатрический протокол терапии варфарином представлен в таблице 11.
Варфарин является альтернативой низкомолекулярным гепаринам при необходимости длительной антикоагуляции. Антикоагулянтный эффект варфарина проявляется через 36-72 часа после начала терапии. Из-за низкого содержания витамина К в грудном молоке у детей, находящихся на грудном вскармливании, дозирование препарата представляет существенные трудности. У взрослых варфарин уступает аспирину по эффективности вторичной профилактики ишемического инсульта, за исключением случаев высокого риска кардиогенной эмболии. В детском возрасте данные об эффективности препарата крайне малочисленны, сравнительные исследования варфарин/аспирин отсутствуют, однако, учитывая этиологическую структуру детских инсультов, использование варфарина представляется перспективным. Данных о безопасности длительного лечения варфарином у детей мало. По результатам [104], частота больших кровотечений у больных с протезированными клапанами сердца составляет не более 3,2%/год. Риск кровотечений у больных ишемическим инсультом в детском возрасте пока не установлен. Одним из возможных осложнений является деминерализация костей [104]. При использовании варфарина принято придерживаться «взрослой» тактики, т.е. контролировать введение препарата измерением международного нормализованного отношения (МНО) [132]. Методом контроля эффективности и безопасности терапии варфарином является протромбиновый тест. Принцип теста состоит в определении времени свертывания цитратной плазмы после добавления тромбопластина и Са**. Однако результаты протромбинового теста зависят от используемого препарата тромбопластина и поэтому могут демонстрировать значительную вариабельность при переходе от одной серии реактива к другой. где МИЧ - международный индекс чувствительности используемого тромбопластина
Для определения МНО необходимо иметь тромбопластин с известным МИЧ (указывается производителем). Целевой уровень МНО при лечении варфарином 2,0-3,0. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ С ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННЫМИ СОСТОЯНИЯМИ Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 713 | Нарушение авторских прав |
