АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Розділ 1. Введення в доказову медицину

Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров'я України

ФІЗІОЛОГІЧНЕ АКУШЕРСТВО ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ

НАВЧАЛЬНИЙ ПОСІБНИК ДЛЯ СТУДЕНТІВ МЕДИЧНИХ ФАКУЛЬТЕТІВ

Київ 2008

ЗМІСТ

Передмова 4

Список скорочень 5

Розділ 1. Введення в доказову медицину 6

Розділ 2. Структура і організація роботи акушерської служби 13

Розділ 3. Пологові шляхи жінки. Плід як об'єкт пологів 21

Розділ 4. Фізіологічні зміни в організмі матері під час вагітності ЗО

Розділ 5. Діагностика вагітності в ранні строки 39

Розділ 6. Методи дослідження вагітних пізніх строків 43
Розділ 7. Біомеханізм пологів при передньому і задньому видах

потиличного передлежання 54

Розділ 8. Клінічний перебіг та ведення фізіологічних пологів 57

Розділ 9. Фізіологічний післяпологовий період 78

Додаткова інформація для студентів 83

Рекомендована література 93

Передмова

Втілення Болонської системи вищої освіти в Україні, зокрема медичної, в сучасний період розвитку потребує розробки навчальної літератури для студентів вищої медичної школи з ура­хуванням потреб цієї системи.

Акушерство, одна з основних дисциплін в підготовці лікарів медичних факультетів, в тепе­рішній час інтенсивно розвивається як в теоретичному, так і в практичному напрямку. Великий потік інформації потребує аналізу для запровадження всесвітньо визнаний медичних техноло­гій, що ґрунтуються на доказах. Науково-доказова медицина - новітня технологія збору, аналізу, синтезу та застосування наукової медичної інформації, базується на достовірно доведеннях дослідженнях.

За останні роки в практичному акушерстві відбулися ряд змін у переусвідомленні напрям­ків надання допомоги вагітним, роділлям і породіллям, які засновані на принципах доказової медицини, більш гуманістичному ставленні у цей період до жінки й уникненні фармакологічної та лікарської агресії, що сприяло більш фізіологічному перебігу вагітності і пологів, зниженню частоти ускладнень, швидкій психологічній адаптації жінки до материнства

Переорієнтація системи акушерських знань на науково обгрунтовану/доказову базу пови­нна втілюватися в систему викладання акушерства в вищій школі. Тому ми вважали за необхід­не створити учбовий посібник для студентів медичних факультетів вищих медичних навчальних закладів, який би відповідав цім потребам. Викладення матеріалу як з урахуванням методичних потреб, так і сучасних акушерських знань, базованих на принципах доказової медицини, є осно­вою інформації, яка надана у даному учбовому посібнику.

Подібна література видається в Україні вперше.

Колектив авторів буде вдячний викладачам вищої школи за всі зауваження і пропозиції.

Розділ 1. Введення в доказову медицину

Одним з найважливіших завдань у вирішенні проблем охорони здоров'я є забезпечення якості надання медичних послуг населенню. За визначенням експертів ВООЗ гарантією якості медичної допомоги є забезпечення кожному пацієнтові оптимального комплексу медичної до­помоги у відповідності з віком, біологічними властивостями індивіда. Вплинути на поліпшення якості та підвищення рівня медичного обслуговування населення, у тому числі і жіночого, реа­льно лише при запровадженні всесвітньо визнаних медико-організаційних технологій, що ґрун­туються на доказах.

Останні десятиріччя відмічені значними досягненнями в області діагностики і лікування різних захворювань. Розвиток складних технологій і, відповідно, підвищення вартості медичної допомоги привели до того, що в жодній країні світу не забезпечується рівний доступ до всіх видів медичних втручань. При цьому для досягнення оптимальних кінцевих результатів необ­хідний розумний баланс між вартістю, ефективністю і ризиком несприятливих наслідків лікарсь­ких втручань. Вирішити цю проблему можна шляхом переорієнтації клінічної практики на науко­во обґрунтовану практику/доказову медицину, що ґрунтується на принципах клінічної епідеміо­логії.

Нині впровадження доказової медицини (ДМ), як нового світогляду клінічної медицини, набуває державного значення. Витоки виникнення ДМ виходять ще з середини минулого сто­ліття, коли на рубежі 80-90-х років в англомовній медицині була сформована нова область знань - клінічна епідеміологія. Найбільшу популярність одержали роботи вчених Університету Мак-Мастера (Онтаріо, Канада) D.Sackett, B.Haynes та інших, які вперше намагались розгляну­ти клінічну медицину з позицій суворих наукових принципів Ці наукові принципи значно вплину­ли на стиль медичної практики і світогляд лікарів.

Важливу роль в становленні ДМ зіграло Кокрановське співробітництво - міжнародна ор­ганізація, яка займається аналізом і розповсюдженням систематичних оглядів клінічних дослі­джень. Перший Кокрановський центр був відкритий в жовтні 1992 р. в Оксфорді. У жовтні 1993 р. відбувся перший щорічний Кокрановський колоквіум, де представники 9 держав стали спі-взасновниками Кокрановського співробітництва.

Нині у світі налічується 16 Кокрановських центрів, в т.ч. у Росії, інформаційна електронна база яких містить біля 2,5 тис. систематичних оглядів та понад 340 тис. рефератів оригінальних публікацій.

Кокрановська бібліотека - самий потужний інструмент доказової медицини. Завдяки Кок-рановській бібліотеці кожен лікар, що володіє англійською мовою, навичками роботи з електро­нними базами даних, може в лічені хвилини знайти необхідну інформацію.

Ідея доказової медицини була з ентузіазмом сприйнята передовими медиками всього світу. І нині, згідно сучасних стандартів розвинених країн, жоден новий метод лікування, профі­лактики або діагностики не може бути визнаним без обов'язкової ретельної перевірки в ході на­дійних контрольованих клінічних досліджень.

Доказова медицина - це використання найбільш достовірних, з наукової точки зору, до­сліджень для вирішення завдань клінічної практики. ДМ являє собою новий підхід до надання медичної допомоги з використанням двох фундаментальних принципів. По-перше, при виборі методу втручання лікар обов'язково повинен враховувати такі фактори, як співвідношення ко­ристі і ризику, зручність методу для хворого, затрати на обстеження та лікування, пріоритети життєвих цінностей хворого. По-друге, при прийнятті клінічного рішення необхідно враховувати дані достовірних клінічних досліджень.

Згідно з вимогами науково обґрунтованої практики (НОП), прийняття рішення, що стосу­ється надання медичної допомоги, повинно ґрунтуватись на найбільш актуальній, достовірній та значимій науковій інформації. Це рішення повинно прийматись пацієнтом виходячи з інформації, яка надана йому лікарем на основі знань, якими він володіє, з урахуванням існуючих ресурсів.

Спеціаліст, який не користується в своїй діяльності існуючими доказовими даними, втра­чає серйозні можливості допомогти пацієнту та навіть ризикує нанести шкоду його здоров'ю. В

кожній країні надання науково обґрунтованої медичної допомоги вважається важливою складо­вою роботи лікаря незалежно від його спеціальності.

У відповідності до резюме Сицилійської декларації з питань надання пацієнтам оптима­льної медичної допомоги нині загальновизнана необхідність обов'язкового володіння спеціаліс­тами принципами і методами доказової медицини. І нині в більшості країн світу клінічна епіде­міологія і доказова медицина стали невід'ємною частиною підготовки лікарів.

Згідно резюме Сицилійської декларації курс навчання, який забезпечує оволодіння НОП, повинен базуватися на п'яти етапній моделі (табл. 1).

Табл. 1. Приклади доказових даних для деяких аспектів навчання НОП та оцінки результатів.

оцінити застосовність відповіді.	тів у відповідності до ризиків у дано­го пацієнта.
Оцінка виконаної роботи. Сту­дент формулює конкретні пи­тання, шукає джерела наукової інформації, оцінює її або вико­ристовує вже перевірену та за­стосовує на практиці. Студент оцінює, наскільки успішно він діяв на кожному етапі.	Рольова гра під керівництвом ви­кладачів НОП.	Знання студентом відношення до про­блеми та поведінка.

Найбільш відома методика навчання доказовим підходам розроблена в центрі доказової медицини в Оксфорді під керівництвом Девіда Саклета. Розроблені ним базові аспекти навчан­ня принципам доказової медицини включають:

• постійну орієнтацію на пацієнта - навчання буде найбільш ефективним, якщо воно орієнтовано на захворювання пацієнтів самих студентів;

• постійну увагу до студентів з використанням різноманітних тактичних підходів та вра­хуванням всіх можливих обставин;

• активність та інтерактивність з формуванням у студентів особистої оцінки матеріалу, що вивчається та інтеграції його зі своїми знаннями та професійними навичками: вза­ємодія студентів між собою і викладачем підсилює активний процес, підтримує інди­відуальний підхід до навчання;

• орієнтацію на існуючі клінічні ситуації і обставини: наприклад, тактика навчання в по­ліклініці буде значно відрізнятися від такої у відділенні інтенсивної терапії;

• навчання як шлях оволодіння азами експертної медицини, необхідність сприйняття студентами доказовості як центрального і необхідного елементу рутинної роботи в клініці;

• багато стадійність навчання: інформація сприймається краще, якщо вона надається невеликими порціями, з частими повторами; невеликі перерви в навчанні дають мо­жливість більш ефективного сприйняття пройденого матеріалу, формування нових питань, відбору найбільш необхідних проблем для вивчення.

Відповідно до принципів доказової медицини надійність досліджень базується на мето­дологічній якості їх проведення, величині і точності ефекту, відтворюваності. Достовірність отриманих в ході дослідження результатів і можливість їх подальшого використання на практиці визначається в першу чергу методологією проведення дослідження.

Розрізняють два основні види досліджень: обсерваційні - проводяться методом спосте­реження без попереднього втручання і експериментальні - порівняльні дослідження впливу якого-небудь втручання із застосуванням клінічного випробування.

Перевагою обсерваційних спостережень є відносна простота проведення, а недоліком -можливість наявності відмінностей в досліджуваних групах, які приводять до систематичних помилок і недостовірних висновків. До обсерваційних досліджень відносяться когортні дослі­дження, поперечні і дослідження випадок-контроль. Вибір дизайну залежить від області клініч­ного дослідження (табл. 2).

При проведенні когортного дослідження формуються дві або більше групи пацієнтів, які розрізняються за дією визначеного агента. Надалі, ці групи спостерігають, відзначаючи, у якої групи розвивається певний результат. В початкові групи повинні включатися пацієнти в однако­вій фазі хвороби. Основними критеріями якості такого роду досліджень є: формування груп па­цієнтів на основі чітких критеріїв, повне відстеження пацієнтів, об'єктивні критерії результату.

Табл. 2. Вибір дизайну залежно від області клінічного дослідження

В дослідженні «випадок-контроль» порівнюються дві групи популяцій: група «випадки» (формується з людей, у яких спостерігаються захворювання або результати, що вивчаються) і контрольна група (захворювання або результати, що вивчаються, відсутні). Частота дії чинника ризику, що вивчається, в обох групах оцінюється ретроспективно, що дозволяє розрахувати відносний ризик розвитку захворювання у зв'язку з чинником ризику, що вивчається.

Якщо метою дослідження є вивчення нового методу діагностики, необхідно з'ясувати до­стовірність і надійність нового діагностичного тесту. Для цього проводять поперечне досліджен­ня, при якому вивчають новий тест порівняно з тестом - "золотим стандартом", що служить (найнадійнішим на момент дослідження) методом для діагностики даного захворювання.

До експериментальних видів дослідження відносяться рандомізовані контрольні дослі­дження (РКД), які є "золотим стандартом" методології клінічних досліджень. Перевагою РКД є висока методологічна якість, яка зумовлює мінімізацію систематичних помилок і підвищує на­дійність дослідження, що досягається застосуванням основних принципів РКД рандомізації та маскування. В РКД дія чинника встановлюється за допомогою формування експериментальної і контрольної груп з подальшим порівнянням результатів, які спостерігаються в цих групах. Ран-домізація - це розподіл пацієнтів на групи (експериментальну і контрольну) випадковим спосо­бом з використанням спеціальних комп'ютерних програм. Застосування рандомізації забезпе­чує однорідність груп за основними параметрами, що впливають на ефективність технологій, що вивчаються. Маскування ("сліпий метод") може бути простим - коли інформація про те, до якої групи (експериментальної або контрольної) віднесений кожний випробовуваний, відсутня тільки у пацієнта; подвійним - ця інформація відсутня як у пацієнта, так і у дослідника; і потрій­ним - недоступна пацієнту, досліднику, а також особам, які здійснюють статистичну обробку ре­зультатів дослідження.

Первинні дослідження можуть об'єднуватись в систематичні огляди (CO). CO - це по суті наукові дослідження, де об'єктом вивчення служать результати декількох оригінальних дослі­джень. CO синтезують результати цих досліджень з використанням підходів, що зменшують ві­рогідність систематичних і випадкових похибок. Ці підходи включають всебічний пошук публіка­цій згідно визначеного питання і використання точних критеріїв відбору публікацій для огляду. В подальшому здійснюється оцінка структури і особливостей досліджень, узагальнення даних і інтерпретація отриманих результатів. Проведення CO дозволяє підвищити надійність і точність первинних досліджень і значно звузити пошук необхідних даних.

Основними характеристиками якісного клінічного дослідження є: надійність дослідження, величина ефекту, її точність і відтворюваність. Надійність дослідження характеризується мето­дологічною якістю - якою мірою дослідження мінімізує систематичні помилки. Величина ефекту, спостережувана в конкретному дослідженні, називається точковою оцінкою ефекту. Мірою точ­ності (ступені достовірності випадкових помилок) дослідження є довірчий інтервал (ДІ). Відтво­рюваність характеризується можливістю використання результатів дослідження для конкретної категорії пацієнтів.

Для кожного виду дослідження наразі сформульовані вимоги до його проведення, спе­цифічні стандарти якості, обробки і представлення даних.

Аналіз і оцінку даних досліджень можна здійснювати, використовуючи критерії, запропо­новані D. SackettTa співавтори, залежно від проблеми, що вивчається.

Діагностика:

• Чи було незалежне порівняння з «золотим стандартом» діагностики?

• Чи оцінювався діагностичний тест на адекватній групі пацієнтів (такої ж, з якою дово­диться стикатися на практиці)?

• Чи проводилося порівняння із стандартом незалежно від результату тесту?

• Чи був тест перевірений на іншій групі пацієнтів?

Етіологія:

• Чи були проаналізовані групи аналогічно у всьому, окрім впливу що нас цікавить (еті­ологічного агента)?

• Чи вимірювалися дії та їх результати однаково в обох групах?

• Чи було спостереження за пацієнтами достатньо тривалим, а втрати при спостере­женні мінімальними?

• Чи може вважатися етіологічний агент причиною захворювання?

• Чи росте ризик розвитку

• Чи є дані, що при видаленні агента ризик захворювання знижується?

• Чи підтверджуються дані іншими дослідженнями?

• Чи можна описати патологічну дію даного агента?

Дослідження побічних ефектів лікарських засобів оцінюються так само, як і дослідження етіології.

Терапія:

• Чи була група контролю?

• Чи був відбір пацієнтів в групи лікування і контролю випадковим (рандомізація)?

• Чи було спостереження достатньо тривалим, а втрати при спостереженні зведені до мінімуму?

• Чи всі пацієнти аналізувалися в тих групах, до яких вони були спочатку віднесені?

• Чи знали пацієнти і медичний персонал про те, в яку групу включений пацієнт (маску­вання)?

• Чи одержували групи однакове лікування (за винятком препарату, що вивчається)?

• Чи були групи однаковими на початку дослідження?

Прогноз:

• Чи була репрезентативна група пацієнтів відібрана незабаром після початку захво­рювання?

• Чи було спостереження достатньо тривалим, а втрати при спостереженні зведені до мінімуму?

• Чи застосовувалися об'єктивні критерії оцінки результату?

• Якщо були виявлені підгрупи з прогнозом, що розрізняється, чи проводилася корекція за основними чинниками ризику?

• Чи проводилася перевірка отриманих даних на іншій групі пацієнтів?

Для оцінки досліджень з ефективності терапії застосовуються наступні показники: відно­сний ризик (ВР), відношення шансів (ВШ), зниження відносного ризику (ЗВР), зниження абсолю­тного ризику (ЗАР). Найочевидніша міра ефективності лікування при його порівнянні з іншими методами лікування - число хворих, яких необхідно лікувати (ЧХНЛ, NNT). Навіть за наявності достатньої величини терапевтичного ефекту необхідна впевненість в достовірності величини цього ефекту, її статистичної значимості, яка визначається показником «р». Проте, величина «р» дозволяє судити лише про статистичну достовірність, клінічна значимість визначається за довірчим інтервалом (ДІ). Звичайно використовують 95% ДІ, який вказує на те, що у 95% випад­ків істина величина знаходиться в межах діапазону значень, що приводиться. Значення ДІ від­ношення шансів або відносного ризику більше 1 означає негативний ефект, менше 1 - позитив­ний ефект. При діапазоні ДІ відносних величин, що включає 1 (наприклад, 0,65-1,45), клінічна зна­чимість ефекту сумнівна, оскільки застосування експериментального лікування може давати і по­зитивні і негативні результати. Чим вужче довірчий інтервал, тим ближче точкова оцінка ефекту до істинної величини. Точність оцінки прямо пропорційна розміру вибірки.

Оцінка точності досліджень стосовно діагностики хвороб включає аналіз основних харак­теристик діагностичного тесту - чутливості та специфічності, а також показників прогностичної цінності позитивного і негативного результатів тесту (чим вище показник, тим більша вірогід­ність наявності захворювання при позитивному результаті тесту або відсутності хвороби при негативному результаті) та відношення правдоподібності позитивного і негативного результатів тесту (при величинах тесту більше 10 для позитивного результату тесту і менше 0,1 для нега­тивного результату можна приймати майже остаточне рішення стосовно наявності шуканого захворювання).

Враховуючи обмеження, притаманні несистематичним клінічним дослідженням, експерти доказової медицини пропонують розділяти всі дослідження в залежності від рівня доказовості.

Критерієм розподілу є критичний аналіз методології досліджень. Найбільш надійним джерелом інформації щодо ефекту технології є систематичні огляди. Використовують слідуючи критерії оцінки достовірності клінічних доказів (шкала рівнів доказовості досліджень):

А (І) - систематичний огляд або високоякісний мета-аналіз РКД, окреме високоякісне РКД. Рекомендації цього рівня є найбільш вірогідними і науково обґрунтованими.

В (ІІ-ІІІ) - високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень „ви-падок-контроль", високоякісне когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль". Ре-

комендації цього рівня мають високий рівень вірогідності та можуть бути підґрунтям для прийн­яття клінічного рішення.

С (IV) - дослідження серії випадків. Рекомендації цього рівня використовуються для об­ґрунтування певних клінічних вирішень за відсутності доказів рівня А (І) і В (11-111).

D (V) - експериментальні дослідження або думка експертів. Рекомендації цього рівня ви­користовуються для прийняття клінічних рішень, якщо дослідження рівнів А (І), В (ІІ-ІІІ), С (IV) не проводилися з етичних або інших причин.

Наведена класифікація достовірності досліджень спрощує дії лікаря при вирішенні тієї чи іншої проблеми: він повинен шукати і застосовувати на практиці самі достовірні із наявних да­них. Сама концепція ієрархії достовірності клінічних доказів свідчить про те, що дані про ефек­тивність чи неефективність втручань завжди є. Такі дані можуть бути малопереконливими, але повинні враховуватись.

При формуванні клінічної стратегії на державному і регіональному рівні потрібно врахо­вувати значно більше коло факторів, ніж для лікування конкретного пацієнта. Принципи доказо­вої медицини на рівні клінічної стратегії застосовуються при розробці державних нормативів (стандартів) надання медичної допомоги та клінічних керівництв (протоколів).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 623 | Нарушение авторских прав