АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общие подходы

1. Действовать «на опережение» — предугадывать и принимать заблаговременные меры для профилактики массивной кровопотери, используя различные методы.

2. Проводить тщательную предоперационную подготовку. Неотъемлемой частью комплексного диагностического процесса являются методичный сбор анамнеза, физикальное исследование и продуманный перечень лабораторных тестов. Важно выявить нарушения свертывания и другие факторы, которые повышают риск кровопотери.

3. Определить подходящую тактику ведения, направленную на подготовку больного к операции. Проще заблаговременно стабилизировать состояние больного, чем в дальнейшем предпринимать лечебные мероприятия в критической ситуации

4. Ограничить количество крови, забираемой для исследований. Назначать только необходимые анализы и использовать методы микропроб.

5. Использовать сочетание хирургических и анестезиологических методов сбережения крови: тщательный гемостаз во время операции с минимизацией кровопотери. Тщательный интраоперационный контроль за циркуляцией с использованием допустимых методов аутотрансфузии.

6. Улучшить доставку кислорода и постараться снизить его потребление тканями.

7. При продолжающемся кровотечении на фоне травматических повреждений и в послеоперационном периоде провести неотложное обследование (чтобы установить источник кровотечения) и срочную операцию для быстрой остановки кровотечения. При массивной кровопотере поддерживать ОЦК при помощи инфузионных растворов (на нижних допустимых границах артериального давления).

Выработка плана ведения в предоперационном периоде

Сбор анамнеза и физикальное исследование.

1. Анамнестические указания на анемию.

2. Анамнестические указания на патологическую кровоточивость (в том числе у родственников).

3. Наличие врожденных или приобретенных нарушений свертывания (известны с рождения; появление кровоподтеков - самопроизвольных или после незначительных травм; длительные кровотечения - носовые или после мелких травм; повышенная кровопотеря во время менструаций и родов).

4. Наличие сопутствующей патологии (заболевания почек, печени, сердца или легких).

5. Заболевания и методы лечения в прошлом. 1) Виды хирургических вмешательств и объем кровопотери (например, при обрезании крайней плоти, тонзиллэктомии, удалении зубов, особенно коренных). 2) Методы лечения и другие факторы, которые могут повышать риск кровопотери (например, необходимость повторной операции, наличие выраженного спаечного процесса, лучевая терапия).

6. Лекарственные средства, которые могут отрицательно сказываться на свертывании. 1)Аспирин, нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты, ингибиторы агрегации тромбоцитов, антибиотики (например, бета-лактамы - пенициллин, тикарциллин). 2) Препараты, содержащие аспирин или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) 3) Пищевые добавки, которые могут нарушать свертывание.

7. Изменения при физикальном исследовании (например, гепато- или спленомегалия, петехии, геморрагическая сыпь, кровоподтеки, гемартроз, системные болезни соединительной ткани и сосудов, телеангиэктазии, другие заболевания, нарушающие свертывание).

Выборочные лабораторные исследования

1. Диагностика анемии.

а) Общий анализ крови.

б) Содержание ферритина в сыворотке.

в) Содержание витамина В12 в сыворотке.

г) Содержание фолиевой кислоты в сыворотке.

д) Исследование мазка крови.

2. Необходимые дополнительные исследования (если они показаны в связи с особенностями анамнеза, патологической симптоматикой, приемом определенных препаратов и ожидаемой нагрузкой на систему свертывания).

а) Показатели свертывания (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, время кровотечения, функция тромбоцитов - адгезивные и агрегационные свойства, уровень фибриногена в плазме, содержание в плазме продуктов деградации фибрина/фибриноген, содержание в плазме отдельных факторов свертывания

б) Показатели функции печени.

в) Показатели функции почек.

Если планируемое хирургическое вмешательство обычно сопровождается большой кровопотерей, рекомендуется провести оценку максимального числа лабораторных показателей. При отклонении лабораторных показателей от нормы решают вопрос о том, чтобы отложить операцию и попытаться корригировать нарушения. При наличии анамнестических указаний на патологическую кровоточивость или тромпоцитопатию, больного консультируют у гематолога.

Медикаментозная коррекция нарушений свертывания.

Избегают нарушений свертывания, вызываемых лекарственными средствами (за 3-14 дней до операции отменяют препараты, повышающие риск кровоточивости, временно заменяя их альтернативными средствами (например, НПВС короткого действия), аспирин и другие салицилаты отменяют не позже чем за 7 дней до операции, НПВС длительного действия (например, теноксикам, фенилбутазон) перед операцией отменяют за 3-14 дней или более).

Правильная коррекция получаемых антикоагулянтов (обсуждают возможность отмены препарата или замены его другим в предоперационном периоде, оценивают показания к лечению антикоагулянтами, срочность операции, вид планируемого вмешательства и метод анестезиологического пособия, откладывают неэкстренные операции у больных, получающих антикоагулянты (некоторые препараты могут необратимо блокировать функцию тромбоцитов вплоть до 14 дней), в случае неотложной операции систему свертывания нормализуют при помощи соответствующих препаратов (например, витамина К, рекомбинантных или концентрированных факторов свертывания VIIa и IX), рассматривают возможности заместительной терапии факторами свертывания.

Оценивают другие препараты, принимаемые больным (отменяют пищевые добавки, которые могут нарушать свертывание, учитывают возможность аллергических реакций и взаимодействия лекарственных средств, что может проявляться, например, тромбоцитопатиями, тромбоцитопенией, кровоточивостью, подавлением эритропоэза, анемией.

Коррекция врожденных и приобретенных нарушений свертывания

Коррекция анемии.

Выявляют причины анемии и принимают меры по их устранению. Кровопотерю при гинекологических операциях можно ограничивать при помощи назначения гормональных средств в предоперационном периоде, устраняют дефицит железа (препараты железа для приема внутрь или парентерально).

Рекомбинантный эритропоэтин (р-ЭПО).

При недостаточной реакции организма на р-ЭПО (даже в высоких дозах) либо при отсутствии этого препарата рассматривают вопрос о назначении андрогенов.

Стимуляция эритропоэза в предоперационном периоде

Для поддержания эритропоэза в предоперационном периоде назначают препараты железа (даже в отсутствие его дефицита).

Больным с уровнем гемоглобина на нижней границе нормы, у которых планируется операция с существенной кровопотерей, назначают р-ЭПО. Это облегчает проведение интраоперационных методов аутотрансфузии и помогает избежать анемии в послеоперационном периоде.

Чтобы повысить предоперационный уровень гемоглобина у больных ИБС (для снижения риска ишемии миокарда) рассматривают вопрос о назначении р-ЭПО.

Дополнительные мероприятия в предоперационном периоде

Рассчитывают значение послеоперационного гематокрита при помощи вычисления ОЦК больного и предполагаемой кровопотери (учитывают состояние больного, диагноз, вид хирургического вмешательства, а также квалификацию хирурга и анестезиолога).

При намерении провести гемодилюцию, рассчитывают удаляемый объем крови.

Если ожидаемая кровопотеря окажет значительный неблагоприятный эффект на гематокрит, то:

а) Рассматривают вопрос об изменении методики операции. Вопросы хирургической техники и оперативного доступа - важные факторы, отражающиеся на кровопотере.

б) Выбирают подходящую комбинацию мероприятий для оптимизации уровня гемоглобина, системы свертывания и общего состояния больного в предоперационном периоде.

в) Выбирают подходящие интра- и послеоперационные методы сбережения крови, включая аутотрансфузию.

Проводят лечение сопутствующих заболеваний (например, сердечной и легочной недостаточности.

Следят за весом тела и основными физиологическими показателями. При необходимости их стабилизации решают вопрос о том, чтобы отложить операцию.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 496 | Нарушение авторских прав