АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН

Прочитайте:
  1. Cредства терапии сердечной недостаточности. Препараты для выписывания
  2. I) Эстрогенные и антиэстрогенные препараты
  3. I. Виды, компоненты и препараты крови
  4. II) Гестагенные и антигестагенные препараты
  5. II. Методы и процедуры диагностики и лечения
  6. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
  7. II. Микропрепараты для самостоятельного изучения и схематической зарисовки в рабочих альбомах.
  8. II. Микропрепараты для самостоятельного изучения и схематической зарисовки в рабочих альбомах.
  9. II. Микропрепараты для самостоятельного изучения и схематической зарисовки в рабочих альбомах.
  10. II. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ДИАГНОСТИКИ.

Основные средства - это лекарства, эффект которых дока­зан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):

1. Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

2. Антагонисты рецепторов к АII, которые применяются в основ­ном в случаях непереносимости иАПФ в качестве средства пер­вой линии для блокады РААС убольных с клинически выра­женной декомпенсацией, а также плюс к иАПФ; у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних иАПФ недостаточна.

3. β-адреноблокаторы (β – АБ) -нейрогормональные модуля­торы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.

4. Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые
вместе с иАПФ и β-АБ у больных с выраженной ХСН (III-
IV ФК) и пациентов, перенесших в прошлом ОИМ.

5. Диуретики - показаны всем больным при клинических сим­птомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия
и воды в организме.

6. Сердечные гликозиды - в малых дозах. При мерцательной
аритмии они остаются средством «первой линии», а при
синусовом ритме и ишемической этиологии ХСН применение требует осторожности и контроля.

7. Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот
(эйкозопентанаиковой и доксозогексаноиковой) (Омакор).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (препараты первой линии в лечении ХСН. Уровень доказанности - А.)

Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:

- иАПФ показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса);

- иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни (КЖ), замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН;

- препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации;

- чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов;

- иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В);

- неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных;

- иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ (SAVE, SOLVD, CONSENSUS и др.);

- иАПФ, доказавшие способность предотвращать развитие ХСН и/или успешно лечить ХСН: эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл.

Примечание. Максимальная степень доказанности в лечении ХСН всех стадий имеет только «классические» иАПФ – эналаприл и каптоприл (уровень рекомендаций 1, степень доказанности А). Доказана лечебная эффективность и возможность профилактики ХСН при применении фозиноприла, периндоприла и лизиноприла (уровень рекомендаций 1, степень доказанности В). Таким образом, только пять иАПФ (эналаприл, каптоприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл) могут быть, в первую очередь, рекомендованы для профилактики и лечения ХСН, хотя это не исключает возможности применения и других представителей этого класса.

Для профилактики ХСН у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, могут применяться каптоприл, рамиприл, трандолоприл, фозиноприл, зофеноприл (уровеньрекомендаций 1, степень доказанности А).

Для профилактики ХСН у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в частности, ИБС) – периндоприл, рамиприл, зофеноприл (класс рекомендаций 1, степень доказанности А).

Побочные эффекты иАПФ (редко): сухой кашель, симптомная гипотония (3-4%), повышение уровня креатинина (5-15%).

Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.

Правила безопасного лечения иАПФ больных ХСН. Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2-3 дня, а при системной гипотонии еще реже - не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз (табл. 4-19).

Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне САД выше 85 мм рт. ст. При исходно низком АД (85-100 мм.рт.ст.) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ).

 

Таблица 4-19 Дозировки иАПФ для лечения ХСН (в мг × кратность приема)
Препарат Стартовая доза Терапевтическая доза Максимальная доза Стартовая доза (при гипотонии)
Эналаприл 2,5×2 10×2 20×2 1,25×2 при гипотонии
Каптоприл 6,25×3(2)** 25×3(2) 50×3(2) 3,125×3(2)
Фозиноприл 5×1(2) 10-20×1(2) 20×1(2) 2,5×1(2)
Периндоприл 2×1 4×1 8×1 1×1
Лизиноприл 2,5×1 10×1 20×1* 1,25×1
Рамиприл 2,5×2 5×2 5×2 1,25×2
Спираприл 3×1 3×1 6×1 1,5×1
Трандолаприл 1×1 2×1 4×1 0,5×1
Зофеноприл   17,5×1(2) 15×1(2) 30×1(2) 3,75×1(2)
Хинаприл 5×1(2) 10-20×1(2) 40×1(2) 2,5×1(2)
* В исседовании ATLAS лизиноприл назначался в дозах до 35 мг, но дополнительный эффект был минимальным и такие дозы не могут быть рекомендованы; ** цифры в скобках показывают возможность различной кратности назначения иАПФ при ХСН.

Блокаторы β-адренергических рецепторов (β-АБ).

Рациональным обоснованием к применению β-АБ в лечении ХСН является блокада симпатико-адреналовой системы (САС), которая находится в состоянии хронической гиперактивации у больных с декомпенсацией и определяет плохой прогноз (высо­кую смертность) этих пациентов. Активность САС прогрес­сивно нарастает параллельно увеличению тяжести ХСН, причем, начиная со II стадии болезни или со II ФК, начинают преобладать негативные дезадаптивные свойства катехоламинов. В связи с этим применение β-АБ становится наиболее целесооб­разным и эффективным у пациентов с клинически выраженной тяжелой ХСН II—IV ФК. Доказано, что гиперактивация САС спо­собствует достоверному увеличению как риска внезапной смер­ти, так и смерти от прогрессирования декомпенсации. Поэтому основная идея применения b-АБ в лечении больных ХСН - это улучшение прогноза и снижение смертности.

В настоящее время доказано, что β-АБ оказывают блокиру­ющее действие и на некоторые другие нейрогормональные сис­темы, ответственные за прогрессирование ХСН-РААС, эндотелиновую, систему цитокинов.

К положительным свойствам β-АБ при ХСН относится спо­собность:

- уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем
некроза, так и апоптоза;

- уменьшать число гибернирующих (находящихся в «спячке») кардиомиоцитов;

- при длительном применении за счет увеличения зон сокра­щающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики;

- повышать плотность и аффинность b-адренорецепторов,которая резко снижена у больных ХСН;

- уменьшать гипертрофию миокарда;

- снижать ЧСС, что является «зеркалом» успешного приме­нения β-АБ у больных ХСН. Уменьшение ЧСС минимумна 15 % от исходной величины характеризует правильноелечение β -АБ больных ХСН;

- уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно
при физической активности;

- несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий;

- оказывать антифибрилляторное действие, что снижаетриск внезапной смерти.

Таким образом, наряду с улучшением прогноза β -АБ умень­шают степень ремоделирования сердца, т. е. оказывают кардиопротекторное действие, позволяющее замедлять прогрессиро­вание декомпенсации и число госпитализаций.

Основные положения по лечению ХСН β-АБ.

По крайней мере, два типа β-АБ – β1-селективные(кардиоселективные):бисопролол и метопролол сукцинатс замедленным высвобождением препарата, а также некардиоселективныйβ1- и β2-блокатор с дополнительнымисвойствами α1-блокатора, антиоксиданта и антипролиферативногосредства – карведилол доказали эффективностьи безопасность, способность улучшать прогноз больныхХСН и уменьшать число госпитализаций (класс рекомендацийI, степень доказанности А).Другие β-АБ, включая атенолол, метопролол тартрати небиволол, не показали способности улучшать прогнозбольных ХСН. Применение атенолола и метопролола тартрата для лечения больных ХСН противопоказано (степеньдоказанности А).

Кроме трех рекомендованных β-АБ, в лечении пожилыхбольных ХСН (старше 70 лет) может применяться небиволол,который достоверно не снижает общую смертность, но уменьшаетзаболеваемость пациентов и число повторных госпитализаций,а также риск внезапных смертей (степень доказанностиВ).

Правила безопасного лечения β-АБ больных ХСН.

1. Пациенты должны находиться на терапии иАПФ (при отсутствии противопоказаний), то есть должны применяться только «сверху» (дополнительно к иАПФ), или на лечении АРА (первый выбор – кандесартан).

2. Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений на подобранных дозах диуретиков.

3. Лечение следует начинать с небольших доз (табл. 4-20) с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии β-блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели. Большинство пациентов, получающих β-АБ, могут начинать лечение и наблюдаться в амбулаторных условиях.

4. В начале терапии и в процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и / или ухудшение СН, что требует своевременного их выявления и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики:

- контроль за симптомами СН, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС;

- при нарастании симптомов СН в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и иАПФ; при неэффективности этой меры – временное снижение дозы β-адреноблокатора. После стабилизации состояния терапия β-АБ возобновляется, вновь начиная со стартовой дозы;

- при развитии гипотонии следует уменьшить дозу вазодилататоров; только при неэффективности этой меры показано временное снижение дозы β-АБ (до стабилизации АД);

- при возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы β-АБ либо их полная отмена в случае крайней необходимости;

- по достижении стабильного состояния всегда старайтесь возобновить лечение и / или продолжить титрование дозы β-блокаторов.

5. Если при декомпенсации СН пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать сенситизаторы кальция (левосимендан), поскольку их гемодинамические эффекты не зависят от степени блокады β-адренорецепторов.

 

Таблица 4-20 Дозы β-АБ для лечения больных ХСН
Препарат Стартовая доза Терапевтичевская доза Максималь-ная доза
Бисопролол 1,25 мг×1 10мг×1 10 мг×1
Метопролол сукцинат 12,5 мг×1 100мг×1 200мг×1
Карведилол 3,125 мг×2 25 мг×2 25мг×2
Небиволол * 1,25 мг×1 10 мг×1 10 мг×1
* - у больных старше 70 лет

 

Лечение β-АБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 терапевтической дозы, которая показана в таблице 4-20 как стартовая. Дозы увеличиваются медленно (не чаще раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД - раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая. У каждого больного - своя оптимальная дозировка β-АБ.

В первые две недели лечения β-АБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля. В этих случаях рекомендуется:

- некоторое увеличение дозы диуретиков;

- увеличение (если возможно) дозы иАПФ;

- применение положительных инотропных препаратов (малых доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция - левосимендана);

- более медленное титрование дозы β-АБ.

Противопоказания к назначению β-блокаторов при СН:

- бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов;

- симптомная брадикардия (<50 уд/мин);

- симптомная гипотония (<85 мм рт. ст.);

- блокады II и более степени;

- тяжелый облитерирующий эндартериит.

Следующие категории больных ХСН при лечении β-АБ нуждаются в особом наблюдении специалиста-кардиолога:

• Тяжелая ХСН (III–IV ФК)

• СН неизвестной этиологии

• Наличие относительных противопоказаний: брадикардия,низкое АД, плохая переносимость низких доз β-блокаторов,сопутствующий обструктивный бронхит

• Сведения об отмене β-блокаторов в прошлом из-за побочныхреакций или обострения симптоматики ХСН.

В настоящее время при неэффективности β-АБ рекомендуется у больных ИБС применение блокаторов if-каналов (ивабрадин).


Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 596 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.011 сек.)