АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина. Заболевание начинается постепенно

Заболевание начинается постепенно. Нарастают покраснение кожных покровов, характерна эритроцианотическая окраска кожи кистей рук и лица, видимых слизистых оболочек, особенно мягкого неба, резко контрастирующая с обычной окраской твердого неба (симптом Купермана). Конечности горячие на ощупь. Больные испытывают чувство жара, плохо переносят жару. Кожные покровы обычно чистые, но нередко возникает трудно квалифицируемый дерматит лица пустулезного типа. Также появляется слабость, тяжесть в голове, увеличение селезенки, артериальная гипертония, а у половины больных - мучительный кожный зуд после умывания, мытья, плавания. Иногда первыми проявлениями заболевания становятся некрозы пальцев нижних конечностей, тромбозы более крупных артерий нижних и верхних конечностей, носовые кровотечения, тромбофлебит, инфаркт миокарда или легкого и, особенно, эритромелалгия - острые жгучие боли в кончиках пальцев, устраняемые ацетилсалициловой кислотой на 1-3 дня.

Увеличение массы циркулирующих эритроцитов и показателя гематокрита приводит к повышению вязкости крови, замедлению тока крови, стазам крови на уровне микроциркуляции, повышению периферического сосудистого сопротивления. Этим объясняется высокая частота сосудистых, преимущественно церебральных жалоб. Иногда они носят характер мучительной мигрени с нарушением зрения.

В то же время у многих больных имеется удивительная приспособляемость к плеторе и отсутствуют жалобы. При этом риск острых нарушений мозгового кровообращения сохраняется.

В анамнезе у многих больных задолго до установления диагноза имеются указания на кровотечение после экстракции зубов, "хорошие" (т.е. несколько повышенные) показатели красной крови, которым не придавали должного значения.

Артериальная гипертензия наблюдается у 35-40 % больных на момент постановки диагноза. Различают: симптоматическую (плеторическую) артериальную гипертензию, причинно связанную с повышением вязкости крови; сопутствующую эссенциальную, отягощенную плеторой; вазоренальную, обусловленную склеротическим или тромботическим стенозом почечных артерий.

Клинические симптомы ИП условно можно разделить на:

1) обусловленные увеличением массы циркулирующих эритроцитов, т.е. плеторой;

2) вызванные пролиферацией тромбоцитов и гранулоцитов. Они зависят от стадии заболевания.

В I стадии, продолжительность которой составляет 5 лет и более, наблюдается умеренная плетора, селезенка не пальпируется. В крови на этой стадии преобладает умеренный эритроцитоз. В костном мозге - картина панмиелоза. Сосудистые и висцеральные осложнения в это время возможны, но не часты.

IIА стадия процесса - эритремическая - является развернутой, для нее не характерна миелоидная метаплазия селезенки. Продолжительность этой стадии составляет 10-15 лет и более. Субъективное состояние в это время чаще нарушено. Выражены плеторический синдром, спленомегалия, а несколько ранее - и гепатомегалия. Тромбозы артериальных и венозных сосудов, геморрагические осложнения на этой стадии наблюдаются чаще, чем в I ст. Анализ крови указывает на "чистую" эритроцитемию или эритроцитемию и тромбоцитоз или панмиелоз и нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, увеличением числа базофилов. В костном мозге наблюдается тотальная трехростковая гиперплазия с выраженным мегакариоцитозом, возможны ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброз.

Причиной спленомегалии в стадии IIА является усиление депонирования и секвестрации форменных элементов крови, доказанное многочисленными исследованиями. Степень увеличения селезенки в стадии IIА небольшая или умеренная. Значительные размеры селезенки обусловлены осложнением – портальной гипертензией. Это подтверждается изучением последствий случайных спленэктомий при нераспознанной ИП, после которой наблюдается резкое нарастание плеторического синдрома, лейкоцитоза и тромбоцитоза.

Ко IIБ стадии также относится эритремический, развернутый процесс, но с миелоидной метаплазией селезенки. Плетора может быть выражена в большей или меньшей степени, наблюдается спленомегалия и гепатомегалия. В крови в этой стадии отмечается панцитоз с лейкоцитозом выше 15х10⁹(15000) в 1 мкл и сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, единичные эритрокариоциты. В костном мозге, как и во IIА стадии, панмиелоз, но может преобладать гиперплазия гранулоцитарного ростка, возможен ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброз. В клинической картине нередко ведущими оказываются аллергические осложнения и уратовый диатез.

В этой стадии могут наблюдаться истощение больного, рецидивирующие тромботические осложнения и кровоточивость. В стадии IIБ спленомегалию вызывает прогрессирующее развитие миелоидной метаплазии. Ей соответствует появление левого сдвига в лейкоцитарной формуле, эритрокариоцитоза и морфологических изменений в эритроцитах: каплевидного пойкилоцитоза (tear-drop), анизоцитоза. В поздний период постэритремической миелоидной метаплазии появляются макроцитоз и другие морфологические признаки макроцитарных анемий, а также осколки ядер мегакариоцитов. Картина периферической крови в этой стадии тождественна, наблюдаемой при идиопатическом миелофиброзе.

Увеличение печени часто сопутствует спленомегалии.

В стадии IIА оно обусловлено повышенным кровенаполнением печени, в стадии IIБ – миелоидной метаплазией. Для обеих стадий характерно развитие фиброза печени, а также холелитиаза, причина которого заключается в чрезмерной густоте желчи. Наблюдается цирроз печени как осложнение ИП или обусловленный сопутствующим хроническим гепатитом.

III стадию эритремии называют анемической или постэритремической миелоидной метаплазии с миелофиброзом или без. Бывают и анемический и тромбоцитопенический синдромы или даже панцитопения. В костном мозге может быть выражен миелофиброз, миелопоэз в одних случаях сохранен, а в других редуцирован. В увеличенных селезенке и печени наблюдается миелоидная метаплазия.

С развитием эритремии (III стадия), нередко наблюдается дефицит железа, нивелирующий плетору. Клинические проявления дефицита железа чаще наблюдаются у лиц старшего возраста.

Развитию анемической стадии предшествует определенная динамика клинико-лабораторных данных, в частности, увеличение селезенки, постепенное уменьшение плеторического синдрома, появление лейкоэритробластической картины периферической крови. В костном мозге постепенно развивается миелофиброз, которому могут сопутствовать смена типа клеточной пролиферации, нарастание патологии сосудов костного мозга и неэффективность эритропоэза - исход эритремии во вторичный миелофиброз.

Нарушение обмена мочевой кислоты (гиперурикемия и урикозурия), свойственное всем хроническим миелопролиферативным заболеваниям (ХМПЗ), становится особенно частым и клинически манифестным в стадиях IIБ и III.Клинические проявления уратового диатеза — это почечная колика, подагра (нефролитиаз, подагрический артрит).

Отмечается клиническое своеобразие течения подагры и подагрической полиартралгии. Нефро­литиаз иногда становится главной клинической проблемой, приводит к обструкции мочеточников, хроническому пиело­нефриту. В дальнейшем развивается острая почечная недостаточность и хроническая болезнь почек. Циторедуктивная терапия в период ее проведения может повысить степень гиперурикемии, поэтому всегда должна сопровождаться приемом аллопуринола.

Причиной нарушения уратового обмена при всех ХМПЗ, в том числе ИП, является повышен­ный эндогенный синтез мочевой кислоты, выз­ванный клеточным гиперкатаболизмом и частич­но неэффективным эритропоэзом.

Частыми осложнениямиразвернутой стадии заболевания являются микроциркуляторные расстройства с клиникой эритромелалгии, преходящих нарушений церебрального и коронарного кровообращения и геморрагических отеков голеней, а также тромбозы венозных и артериальных сосудов и кровотечения.

К висцеральным осложнениям ИП относят язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, частотакоторых составляет 10—17 %. Помимо язв, при ИП почти постоянно выявляют гиперемию слизистой оболочки, а также эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки. Это осложнение вы­зывается плеторическим кровообращением, гистаминемией, серотонинемией. Часто больные по тем или иным причинам принимают ацетилсали­циловую кислоту, которая также оказывает ульцерогенное воздействие и способствует возникновению кровотечения. Адекватная терапия основного заболевания приводит к исчезновению кли­нических проявлений язвенного поражения без дополнительного назначения противоязвенной те­рапии, которая сама по себе у больных ИП ма­лоэффективна.

Патогенез тромботических осложнений истинной полицитемии состоит в увеличении массы циркулирующих эритроцитов, замедлении тока крови и повышении ее вязкости. Их развитию способствуют тромбоцитоз и качественные нарушения тромбоцитов. В плазме крови нередко определяются циркулирующие агрегаты тромбоцитов, что бывает следствием не только их количественного увеличения, но и нарушения функциональных свойств тромбоцитов.

Сосудистые осложнения являются главной опасностью для здоровья и жизни больных. Различают:

1. Микрососудистые тромбофилические осложнения с клиническими проявлениями в виде эритромелалгии, головной боли, преходящих нарушений зрения, стенокардии и др.

2. Тромбозы артериальных и венозных сосудов, локальные и множественные. Тромбофилические осложнения ИП обусловливаются увеличением массы циркулирующих эритроцитов (МЦЭ), тромбоцитозом, лейкоцитозом, т.е. первичными нарушениями клеточного гемостаза. Увеличение МЦЭ приводит к нарушению реологии крови, повышению ее вязкости, замедлению капиллярного кровотока, стазам крови на уровне микрососудов, сближению клеток между собой, усилению контакта клеток с сосудистым эндотелием и нарушению суспензионной способности эритроцитов.

3. Геморрагии и кровотечения, спонтанные и спровоцированные любыми, даже малыми оперативными вмешательствами.

4. ДВС-синдром с клиническими проявлениями в виде локальных и множественных тромбозов и кровотечений (тромбогеморрагический синдром).

Одновременная склонность как к тромбозам, так и к кровотечениям - уникальная особенность истинной полицитемии.