АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Застосування манітолу на різних етапах лікування.

• Застосування манітолу на догоспітальному етапі при відсутності можливості відновити дефіцит рідини призводить до підвищення летальності.

• Застосування манітолу з моменту надходження в стаціонар до видалення внутрішньомозкової інсультгематоми у хворих з клінічними ознаками внутрішньочерепної гіпертензії достовірно покращує результати лікування.

• Ефективність манітолу в післяопераційному періоді знижується з кожною наступною інфузією. Ефективність призначення манітолу в плановому порядку без достовірних доказів наявності внутрішньочерепної гіпертензії вкрай сумнівна.

Гіпертонічний розчин NaCl. За механізмом дії ефект гіпертонічних розчинів NaCl аналогічний манітолу. Ефективність використання гіпертонічних розчинів NaCl, як і манітолу, залежить від адекватності діагностики внутрішньочерепної гіпертензії.

Тривале проведення інфузійної терапії так званими протинабряковими розчинами (2-3% NaCl) не ефективне в профілактиці внутрішньочерепної гіпертензії і супроводжується ризиком накопичення натрію в організмі і розвитком гіпернатріємії.

Перевагами гіпертонічних розчинів NaCl перед манітолом є відсутність вираженого діуретичного ефекту та підвищення артеріального тиску за рахунок збільшення ОЦК. Гіпертонічний розчин NaCl інколи успішно може знижувати ВЧТ при рефрактерній до манітолу внутрішньочерепній гіпертензії. Недоліками застосування гіпертонічних розчинів є розвиток гіпернатріємії та периферичних набряків. Гіпертонічний розчин NaCl, а також усі інші осмотично активні речовини однаково проникають через ушкоджений ГЕБ і можуть накопичуватися в ушкоджених ділянках мозку і посилювати їх набряк. Осмотично активні речовини впливають переважно на інтактні ділянки мозку, зменшуючи їх об'єм, тим самим знижують ВЧТ. У більшості випадків позитивний ефект осмотично активних речовин у зниженні ВЧТ переважає несприятливий ефект, пов'язаний з накопиченням цих речовин в ушкоджених ділянках мозку.

Фуросемід. Для зниження ВЧТ використовують петлеві діуретики, зокрема фуросемід. При використанні фуросеміду через 15 хвилин після інфузії манітолу ефект останнього підсилюється. Разом з тим, доказів ефективності самостійного введення фуросеміду при внутрішньочерепній гіпертензії не достатньо, щоб рекомендувати його рутинне використання.

Застосування транквілізаторів. Для швидкого зниження внутрішньочерепного тиску можуть бути застосовані барбітурати (тіопентал натрію) та бензодіазепіни (сибазон, мідазолам) – болюсно чи у вигляді постійної інфузії. Вони можуть знизити ВЧТ за рахунок зменшення інтенсивності метаболізму мозку і пов'язаних з ним величини мозкового кровотоку і об'єму крові мозку. Транквілізатори знижують величину AT, пригнічують дихання, тому їх застосування вимагає моніторингу AT та встановлення контролю дихальних шляхів. Часто виникаючі ускладнення пов'язані з застосуванням тіопенталу (артеріальна гіпотензія, порушення серцевої діяльності, функції печінки, пряма імуносупресивна дія й підвищення частоти нозокоміальної інфекції), що перевело його до засобів резерву. Застосування тіопенталу показано лише у випадках резистентної до інших засобів внутрішньочерепної гіпертензії, в умовах ВІТ, і повинно супроводжуватись інфузією вазопресорів.

Окрім зниження AT, транквілізатори сприяють вазоконстрикції мозкових судин, що підвищує толерантність до AT, який перевищує поріг ауторегуляції мозкового кровотоку. Тому їх застосування обґрунтоване у хворих з вираженою артеріальною гіпертензією.

Для швидкого зниження внутрішньочерепного тиску може бути використана гіпервентиляція. Її застосування доцільне лише у хворих, у яких відсутні симптоми вазоспазму в умовах ВІТ.

Дексаметазон та інші кортикостероїди не довели своєї ефективності як засоби лікування набряку мозку при інсультах, хоча дослідження продовжуються, їх застосування підвищує ризик інфекційних ускладнень та шлунково-кишкових кровотеч.

При неефективності вищевказаних методів для лікування набряку мозку може бути застосована гіпотермія. Помірна гіпотермія (33-36°) значно знижує смертність у хворих, особливо із злоякісними інфарктами середньої мозкової артерії, про що свідчать дані проведеного дослідження. До побічних ефектів гіпотермії відносяться тромбоцитопенія, брадикардія, пневмонія.

При неефективності медикаментозних методів лікування, гіпервентиляції і гіпотермії може бути розглянуто питання про хірургічне лікування.

Протисудомна терапія. До неврологічних проявів ішемічного інсульту відносяться вогнищеві та генералізовані судоми, які можуть відмічатися у 4-7% хворих. Як правило, вони виникають у першу добу в пацієнтів з великими інфарктами, обумовленими емболією із залученням кори головного мозку. Досить частим симптомом на початку розвитку геморагічного інсульту є генералізований судомний напад з втратою свідомості. Для лікування епілептичних нападів використовують діазепам 10-20 мг внутрішньовенно. При його неефективності – фенітоїн 15 мг/кг внутрішньовенно. Профілактичне призначення протисудомних препаратів рекомендується для профілактики рецидивних судом у хворих з високим ризиком розвитку судомного синдрому. У хворих, які не мали приступів судом у гострому періоді інсульту, профілактичне призначення протисудомних препаратів не доцільне.

До соматичних ускладнень інсульту, що часто розвиваються в гострому періоді, відносять легеневі ускладнення, інфекції сечовивідних шляхів, тромбоз глибоких вен кінцівок та тромбоемболію легеневої артерії, пролежні.

Адекватна профілактика й лікування цих ускладнень сприяють покращанню результатів лікування хворих із ГПМК. Ризик розвитку ускладнень залежить від глибини неврологічних порушень, якості догляду за пацієнтами, тривалості обмеження рухової активності. Рання реабілітація та правильний догляд дозволяють значно знизити частоту їх розвитку. Пасивну гімнастику, масаж рук і ніг слід розпочинати в перші дні з моменту розвитку інсульту. Щоденний догляд за тяжкохворими має включати кожні 2 години перевертання з боку на бік, щоденні протирання тіла камфорним спиртом, туалет порожнини рота і носоглотки кожні 4-6 годин, клізми (не рідше, ніж через день) та ін.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 539 | Нарушение авторских прав