АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА.

Иммунная недостаточность и вызванная ей вирус-связанная тромбоцитопения может вызвать существенное геморроидальное кровотечение у пациентов этой группы риска. Иммунная недостаточность вызывает вирус-ассоциированные повреждения толстого кишечника (в 72% случаев) у пациентов с приобретённым синдромом иммунной недостаточности; цитомегаловирус — индуцированный колит (в 39%). Однако смертность от низкого кишечного кровотечения у этой категории больных остаётся низкой.

Начальная оценка.

Клинические проявления могут колебаться от умеренного ректального кровотечения, не представляющего угрозы для жизни, до массивного кровотечения и шока, требующих срочной стабилизации с полным объемом реанимационных мероприятий. Массивное кровотечение, требующее немедленного хирургического вмешательства, необходимо оперативно устранять даже без результатов диагностических исследований, основываясь лишь на жизненных показаниях. Приблизительно половина пациентов имеет существенное снижение гемоглобина и гемодинамические нарушения, 9% — сердечно-сосудистую недостаточность, 10% - обморок, и 30% — ортостатические нарушения в анамнезе.

По сравнению с пациентами с низким кишечным кровотечением, пациенты с верхним желудочно-кишечным кровотечением существенно реже имеют клинические проявления шока (19% против 35%) и гораздо реже требуют переливаний крови (36% против 64%). Начальная концентрация гемоглобина у пациентовс верхним желудочно-кишечным кровотечением значительно ниже, и 85-90% пациентов с низким кишечным кровотечением прекращают кровоточить без хирургического вмешательства.

Предоперационная диагностика.

1) Уровень 1. Категоричный диагноз (считается доказанным, если подтверждены оба критерия):

• обнаружено активноекровотечение (ректоскопия, сигмоскопия, колоноскопия или ангиография);
• имеются признаки недавнего кровотечения (обнаруженный эндоскопически сосуд или сгусток).

2) Уровень 2. Предполагаемый диагноз:

• обнаружена свежая кровь в сигмовидной кишке;
• положительные результаты колоноскопии;
• яркая кровь, обнаруженная при пальцевом исследовании.

3) Уровень 3. Сомнительный диагноз:

• мелена или выделение крови из прямой кишки.

Прикроватная диагностика.

Сбор анамнеза и объективный осмотр - основные методы оценки пациента с низким кишечным кровотечением. Минимальный набор начальных лабораторных критериев включает полный анализ крови, концентрацию электролитов сыворотки, концентрацию азота мочевины крови, концентрацию креатинина и состояние системы коагуляции.

Начальное определение гемоглобина и гематокрита может отразить, динамику уменьшения ОЦК и концентрации эритроцитов, но истинные значения этих тестов возможно определить лишь спустя 24-48 ч. При верхнем желудочно-кишечном кровотечении абсорбция белков крови в нижних отделах кишечника может увеличить концентрацию азота мочевины крови. Однако измерение нормальной концентрации азота мочевины крови не исключает верхнего желудочно-кишечного кровотечения. Для пациентов в возрасте старше 50 лет обязательна ЭКГ. Для пациентов моложе 50 лет решение о выполнении ЭКГ должно быть принято индивидуально, основываясь на факторах риска пациента (коронарная недостаточность, жалобы на боли в груди, экстрасистолия).

Анамнез должен объяснить природу и продолжительность кровотечения, включая цвет и частоту стула. Важно выяснение характера прошлых эпизодов кровотечения, травм, перенесённых ранее абдоминальных операций, наличие язвенной болезни, синдрома раздражённой кишки, радиоактивного облучения, органной дисфункции, недавней колоноскопии.

Также необходимо определить текущее лечение, включая ацетилсалициловую кислоту. НПВП и антикоагулянты. Необходим сбор аллергологического анамнеза.

Физикальное исследование должно включить как минимум непосредственную регистрацию основных жизненных функций. Если имеет место уменьшение кровяного давления больше чем на 10 мм или увеличение ЧСС больше чем на 10 в минуту, пациент, вероятно, имел острую потерю крови, больше чем 800 мл, т.е. приблизительно 15% циркулирующего объёма крови (у взрослого). Более значительная гипотония и снижение умственной активности указывают на острую потерю крови, в объёме более 1500 мл (30% ОЦК). Должны быть выполнены: осмотр живота, пальцевое ректальное исследование, а также дана оценка соматическому состоянию больного.

Начальный шаг - установление прогноза. Значимые факторы включают: наличие тахикардии, гипотонии, продолжающегося кровотечения или обморока. Также важно отсутствие свёртываемости крови во время хирургического вмешательства, данные об использовании больным ацетилсалициловой кислоты. Оценку тяжести состояния и прогноз летальности наглядно позволяет произвести имеющая мировое признание шкала APACHE II.

Факторы риска для выраженного низкого кишечного кровотечения (более двух состояний - объективное увеличение риска):

• ЧСС >100 уд/мин;
• систолическое давление < 115 мм рт.ст.;
• синкопальное состояние;
• неустановленный хирургический диагноз;
• продолжающееся во время исследования кровотечение (>4 ч);
• использование ацетилсалициловой кислоты;

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 448 | Нарушение авторских прав