|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Гипертоническая болезнь. Гипертоническая болезнь (ГБ) - Заболевание, основные проявления которого обусловлены артериальной гипертензией не являющейся симптоматической
Гипертоническая болезнь (ГБ) - Заболевание, основные проявления которого обусловлены артериальной гипертензией не являющейся симптоматической.
Классификация ГБ (ВОЗ)
1 стадия - есть увеличение АД без изменений внутренних органов.
2 стадия - увеличение АД, есть изменения внутренних органов без нарушения функций (ГЛЖ, ИБС, изменения глазного дна).
3 стадия - повышенное АД с изменениями внутренних органов и нарушениями их функций. Мозг (инсульт), сердце (инфаркт), почки (нефросклероз).
Классификация ГБ по уровню АД
мягкая стадия - 140-179/90-100 мм.рт.ст.
умеренная стадия - 180-199/105-114 мм.рт.ст.
тяжелая стадия - 200/115 мм.рт.ст.
Клинические проявления ГБ
Субъективные жалобы на слабость, утомляемость, головные боли различной локализации.
Нарушение зрения
Инструментальные исследования
Rg - незначительная гипертрофия левого желудочка(ГЛЖ)
ЭКГ - ГЛЖ
Изменения глазного дна: расширение вен и сужение артерий - гипертоническая ангиопатия; при изменении сетчатки - ангиоретинопатия; в наиболее тяжелых случаях (отек соска глазного нерва) - нейроретинопатия.
Почки - микроальбуминурия, прогрессирующий гломерулосклероз a вторично сморщенная почка.
Этиологические причины заболевания:
1.Экзогенные причины заболевания:
1.1. Психологическое напряжение
1.2. Никотиновая интоксикация
1.3. Алкогольная интоксикация
1.4. Злоупотребление NaCl
1.5. Гиподинамия
1.6. Переедание
2.Эндогенные причины заболевания:
Наследственные факторы - как правило гипертонией заболевают 50% потомков. Гипертоническая болезнь при этом протекает более злокачественно.
Патогенез заболевания:
1. Гемодинамические механизмы
Сердечный выброс
Общее переферическое сопротивление сосудов
Артериальное давление
Общий центральный кровоток
Так как в венозном русле депонируется около 80% крови, то даже небольшое увеличение тонуса приводит к значительному подъему Артериального давления, т.о. наиболее значимым механизмом является увеличение Общего переферического сопротивления сосудов.
2. Нарушения регуляции приводящие к развитию ГБ
2.1. Важнейшую роль в развитии ГБ играет повышение тонуса симпатической нервной системы (симпатикотония).
Вызывается как правило экзогенными факторами. Механизмы развития симпатикотонии:
облегчение ганглионарной передачи нервных импульсов
нарушение кинетики норадреналина на уровне синапсов (нарушение обратного захвата н/а)
изменение чувствительности и/или количества адренорецепторов
снижение чувствительности барорецепторов
Влияние симпатикотонии на организм:
Увеличение Частоты сердечных сокращений и сократимости сердечной мышцы.
Увеличение тонуса сосудов и как следствие увеличение Общего переферического сопротивления сосудов.
Увеличение тонуса емкостных сосудов - увеличение Венозного возврата - Увеличение АД
Стимулирует синтез и высвобождение ренина и АДГ
Развивается резистентность к инсулину
нарушается состояние эндотелия
2.2. Влияние инсулина:
Усиливает реабсорбцию Na - Задержка воды - Повышение АД
Стимулирует гипертрофию сосудистой стенки (т.к. является стимулятором пролиферации гладкомышечных клеток)
2.3. Роль почек в регуляции АД
регуляция гомеостаза Na
регуляция гомеостаза воды
синтез депрессорных и прессорных субстанций, в начале ГБ работают как прессорные так и депрессорные системы, но затем депрессорные системы истощаются.
2.4. Влияние Ангиотензина II на сердечно сосудистую систему.
действует на сердечную мышцу и способствует ее гипертрофии
стимулирует развитие кардиосклероза
вызывает вазоконстрикцию
стимулирует синтез Альдостерона - увеличение реабсорбции Na - повышение АД
2.5. Локальные факторы патогенеза ГБ
Вазоконстрикция и гипертрофия сосудистой стенки под влиянием местных Биологически активных веществ (эндотелин, тромбоксан, etc...)
В течение ГБ влияние различных факторов изменяется, сначала привалируют нейрогуморальные факторы, затем когда давление стабилизируется на высоких цифрах преимущественно действуют местные факторы.
Осложнения гипертонической болезни:
1. Гипертонические кризы - внезапное повыщение АД с субъектиивной симптоматикой. Выделяют:
1.1. Нейровегетативные кризы - неврогенные нарушения регуляции (симпатикотония). Как результат значительное повышение АД, гиперемия, тахикардия, потливость. Обычно приступы кратковременны, характерен быстрый ответ на терапию.
1.2. Отёчные - задержка Na и Н2О в организме, развивается медленно (в течении нескольких дней). Проявляютмя в одутловатости лица, пастозности голени, элементы отёка головного мозга (тошнота, рвота).
1.3. Судорожные (гипертоническая энцефалопатия) - Срыв регуляции мозгового кровотока.
2. Глазное дно - кровоизлияние, отёк соска зрительного нерва.
3. Инсульты - под влиянием резко повышенного АД возникают мелкие аневризмы сосудов ГМ и в дальнейшем при повышении АД могут разорваться.
4. Нефросклероз.
Тактика лечения:
Немедикаментозная терапия -снижение факторов риска
· алкогольная интоксикация
· никотиновая интоксикоция
· избыточная масса тела (преимущественно ожирение по андроидному типу)
· увеличение двигательной активности (нужно учитывать сопутствующие заболевания)
· ограничени употребления NaCl - 40% гипертоний сользависимые. Не более 5г/сутки.
· эмоциональный покой
У 80% больных с мягкой формой гипертонии немедикамментозная терапия приводит к выздоровлению.
Медикаментозная терапия
показания: при ригидности к немедекаментозной терапии; при вовлечении в патологический процесс органов мишеней; при наследственной ГБ; при значительном повышении АД.
При умеренной и легкой формах рекомендуется начинать лечение с монотерапии. Препараты выбора:
1. Ингибиторы Аденозин превращающего фермента (АПФ) (Энолаприл), блокаторы аденозиновых рецепторов (Лозартан).
2. b-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол)
3. Мочегонные (гипотиазид)
4.Антогонисты Са++ - предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия (Изоптин-ретард, Коринфар-ретард).
Если монотерапия недостаточно эффективна, добавляют второй препарат в небольших дозах, т.к. в данном случае лучше применять комбинированную терапию, чем большие дозы одного препарата. При тяжелых формах ГБ сразу начинают комбинированную терапию, обычно к ингибиторам АПФ добавляют мочегонное. Очень важен подбор минимальной адекватной дозы. Терапия должна быть длительной и минимальными дозами препарата.
Гипертонический криз – это острый, обычно значительный подъём артериального давления, сопровождающийся характерной клинической симптоматикой, вторичной по отношению к гипертензии. Одной из наиболее частых причин кризов является гипертоническая болезнь, однако и другие заболевания, протекающие со вторичной гипертензией (острый и хронический гломерулонефрит, реноваскулярная гипертензия, поздний токсикоз беременных, почечная недостаточность, феохромоцитома, отравление свинцом, порфирия, опухоли мозга, острые нарушения мозгового кровообращения и др.), также осложняются гипертоническими кризами.
Лечебная программа средней интенсивности. Основные средства. Препаратом выбора является резерпин (рауседил).Начальную дозу 1,0-2,5 мг вводят в/м; при подозрении на внутримозговое кровоизлияние дозу резерпина понижают до 0,25 мг. АД обычно понижается через 1-2 ч после в/м инъекции (иногда через 30 минут); максимум гипотензии приходится на 2-4 часа, длительность действия – 6-8 часов. В среднем систолическое давление снижается на 20 мм рт.ст., среднее гемодинамическое давление – на 20-25% от исходного, отмечается также небольшое урежение сокращений сердца. Сочетание симпатолитика резерпина с салуретиком способствует понижению среднего гемодинамического давления на 30-35% в течение 10-12 ч. Резерпин обладает симпатолитическим действием,способствует улучшению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, замедляет ритм сердца (что особо показано при гипертоническом кризе, протекающем с явлениями тахикардии), понижает основной обмен, оказывает противогипокическое, гипотензивное и седативное действие. Добавочные средства. Использование такого популярного препарата как дибазол не может рассматриваться как ведущее средство лечения гипертензивных кризов, поскольку а) его гипотензивное действие во многих случаях явно недостаточно, б) препарат способен вызывать парадоксальные подъёмы АД, в) у пожилых людей дибазол иногда чрезмерно понижает МО сердца. Однако т.к. дибазол ослабляет гемодинамический удар, уменьшает угрозу мозговых кровоизлияний, его можно использовать в комплексе с другими препаратами. Эти соображения касаются инъекций папаверина гидрохлорида, но- шпы и других веществ, оказывающих спазмолитическое действие, но сравнительно слабо влияющих на системное АД. Для снятия рвотных рефлексов и уменьшения возбуждения осторожно применяют аминазин (?-адреноблокатор). Этот препарат не всегда управляем: он может угнетать дыхательный центр, вызывать тахикардию, и чрезмерное падение АД, усиливать при атеросклерозе сосудов головного мозга нарушения внутримозговой циркуляции крови. Для успокоения ЦНС, уменьшения судорог, усиления диуреза в/м или в/в (медленно) вводят 10-20 мл 25% раствора магния сульфата. АД несколько понижается через 3-4 ч в связи с общим успокаивающим действием препарата. Магния сульфат особенно показан при эклампсии беременных. Однако в больших дозах он иногда угнетает (паралич!) дыхательный центр. Если возникает это осложнение, в/в вводят 10 мл 10% раствора. При гипертензивных кризах с выраженными проявлениями гиперадренергии, а также при диэнцефальных кризах симпатикотонического характера, сопровождающихся внезапными подъёмами АД, используется?-адреноблокатор пирроксан. Препарат вводят в/м по 1-2 мл 1,5% раствор 1-2 раза. При этом возможно резкое падение давления. Пирроксан не следует назначать лицам с тяжёлым атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, сердечнойнедостаточности. Программа экстренной помощи при гипертонических кризах. Главная цель лечения – быстрое снижение АД: диастолического до уровня около 100 мм рт.ст. (у детей с острым гломерулонефритом, у беременных при эклампсии диастолическое давление должно быть снижено до нормы). Если острая энцефалопатия сопровождается судорогами, то их устраняют ещё до начала противогипертензивного лечения введением диазепама по 10-40 мг в 5%растворе глюкозы медленно в/в. При гипертонических кризах, протекающих по I виду, в/в вводят следующую смесь: папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2% раствора и аминазин 0,5 мл 2,5% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Через 20 минут после введения смеси артериальное давление, как правило, снижается до нормальных величин. Больным, у которых гипертонический криз протекает по смешанному типу, вводят лекарственную смесь следующего состава: дибазол 4 мл 0,5% раствора, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2% раствора и аминазин 0,5-1 мл 2,5% раствора, после которой артериальное давление снижается в среднем до нормальных величин. При тяжело протекающих кризах II вида применяется другая смесь: папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора, дибазол 4 мл 0,5% раствора, платифиллина гидротартрат 1мл 0,2% раствора и аминазин 0,5-1 мл 2,5% раствора, что благотворно влияет на состояние больных и способствуетснижению артериального давления. Приведенные выше схемы рекомендовались врачам бригад скорой медицинской помощи В.М. Тарнакиными и M. Fernandes. Данные комплексы лекарственных веществ позволяют не только быстро снижать артериальное давление, но и устранять нарушение кровообращения мозговых и венечных сосудов, нормализовать кислородный обмен в организме. Н.С. Заноздра и А.А. Крищук для купирования гипертонических кризов предлагают использовать внутрь следующую лекарственную комбинацию: пахикарпин 0,05 г, дихлотиазид 0,025 г, кофеин-бензоат натрия 0,05 г, аминазин 0,025 г, папаверина гидрохлорид 0,03 г, платифиллина гидротартрат 0,005г, анальгин 0,3 г. При этом артериальное давление снижается до нормы или приближается к норме, головная боль, головокружение, тошнота и рвота прекращается, больные успокаиваются, у многих наступает сон. Симптоматические Артериальная Гипертензия - состояния, сопровождающиеся артериальной гипертен-зией вследствие первичного поражения органов и систем, участвующих в регуляции АД.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
· почечные
· паренхиматозные и интерстициальные заболевания почек (ХрГН, ХрПН, ХрИН, гломерулоск-лероз, амилоидоз, гидронефроз)
· реноваскулярная патология (АТСК почечных артерий, эндартериит, аневризмы, атрезия и др.)
· врожденные аномалии почек и МВП (поликистоз, удвоение, гипоплазия и т.д.)
· вторичные изменения почек при других заболеваниях (СКВ, ССД и др.)
· эндокринные
· феохромоцитома
· первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)
· идиопатическая гиперплазия коры надпочечников
· болезнь Иценко-Кушинга
· токсический зоб
· акромегалия
· климактерическая гипертензия
· гемодинамические
· атеросклероз аорты
· стенозирующие поражения сонных и вертебробазиллярных артерий
· коарктация аорты
· недостаточность аортального клапана
· полная АВ-блокада
· гипертензия на почве гиперкинетическорго синдрома
· ишемические и застойные гипертензии
· реологическая гипертензия
· нейрогенные
· сосудистые заболевания и опухоли мозга
· воспалительные заболевания ЦНС
· травмы мозга
· полиневриты
· особые формы
· солевая и пищевая (соль)
· медикаментозные
· прогестерон
· ГКС
· минералокортикоиды
ПОЧЕЧНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ:
Сочетание
· АГ + лихорадка: ХрПН, поликистоз, гидронефроз, поликистоз, опухоль почки, УП
· АГ + изменения мочевого осадка: ХрГН. ХрПН
· АГ + шум над почечными артериями
· АГ + опухоль: поликистоз, опухоль, гидронефроз
· При опросе жалоб выявляются симптомы, характерные для АГ + симптомы основного заболева-ния: изменения цвета и количества мочи, боли в поясничной области, отеки, лихорадка,
· Физикально:отеки на ногах, под глазами, пальпируется почка или опухоль в проекции почки, систо-лический шум над почечными артериями при аускультации
· Исследования для диагностики:
· анализ мочи, проба по Зимницкому, суточная потеря белка и его селективность
· бактериурия
· проба Реберга
· УЗИ почек
· экскреторная урография
· радиоизотопная ренография
· ретроградная пиелография
· КТ почек
· ангиография
· биопсия почки
· Пиелонефрит: СОИ, изменения мочевого осадка, снижение концентрационной способности, одно-сторонний, УЗИ, экскреторная
· Гломерулонефрит: связь с инфекцией стрептококком, массивная протеинурия, отеки, нефротиче-ский синдром, гематурия, биопсия
· амилоидоз: хронические гнойные заболевания или старческий возраст, протеинурия, биопсия щеки
· рак почки: лихорадка, гематурия, УЗИ, урография, КТ
· поликистоз: УЗИ
· аномалии почек: УЗИ, урография
· сосуды: шум над артериями, ангиография
ЭНДОКРИННЫЕ:
· Конна:
· слабость
· судороги
· гипокалиемия
· изменения на ЭКГ
· опухоль коры надпочечников на УЗИ и КТ
Феохромоцитома
· пароксизмальный характер
· с приступами сердцебиения
· с мышечной дрожью
· с профузным потом
· с бледностью кожи
· боли за грудиной
· УЗИ, КТ - увеличение надпочечников, на КТ мозговой - слой
· экскреция КХА и ВМК
Иценко-Кушигга
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ:
· систолические
· АТСК:
· нарушения липидного обмена
· признаки АТСК другой локализации - ноги, голова, сердце
· ситолический шум на аорте, акцент 2 тона
· брадикардии:
· по пульсу и ЭКГ
· обратимость
· аортальная недостаточность:
· САД - увеличено, ДАД снижено, ПАД большое
· аускультативная картина
· периферические феномены
· регионарные
· коарктация аорты:
· разница на руках и ногах
· систолический шум на спине
· на рентгене - ребра
· гипотрофия мышц на ногах
· гиперкинетические
· ишемические
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО с Артериальной Гипертензией
· ОАК:
· анемия при патологии почек, раке почки
· СОЭ при раке и воспалительных, диспротеинемии
· анализ мочи:
· плотность
· протиенурия и ее селекривность
· гематурия
· лекоцитурия
· цилиндры
· проба по Нечипоренко
· проба Змницкого
· Проба Реберга
· Биохимия крови:
· электролиты (калий)
· функции почек в плане азотемии
· диспротенинемия
· воспаление
· ЭКГ
· гипертрофия
· гипокалиемия
· брадиаритмии
· УЗИ сердца
· подтверждение гипертрофии миокарда
· клапанные пороки
· атеросклероз
· УЗИ почек и надпочечкинов
· осмотр окулиста
По показаниям:
· внутривенная экскреторная урография
· радиоизотопная ренография
· селективная ангиография
· турецкое седло, КТ головы
· Кт брюшной полости: почки, надпочечники
· определение в моче: КХА, ВМК, 17 -КС и 11-ОКС
· осмо тр невропатолога
Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 419 | Нарушение авторских прав
|
