АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Класифікація кровотеч.

1. За джерелом: артеріальні, венозні, капілярні, паренхіматозні.

2. За зв'язком із зовнішнім середовищем: зовнішні, внутрішні і при­ховані зовнішні кровотечі.

3. За наявністю проявів: явні і приховані.

4. За перебігом: гострі і хронічні, первинні і вторинні.

5. За повторюваністю: одноразова, багаторазова.

6. За об'ємом крововтрати: легка (крововтрата — до 20 % ОЦК), середньої важкості (крововтрата — ЗО % ОЦК), важка (крово­втрата - 40 % ОЦК).

Розрізняють артеріальну, венозну, капілярну та паренхіматоз­ну кровотечі.

Артеріальна кровотеча характеризується швидким витікан­ням яскраво-червоної крові, а венозна — повільним витіканням крові темного кольору. У разі ушкодження великих вен шиї чи легеневих вен унаслідок негативного тиску в їх просвіті відбува ється засмоктування повітря, розвивається повітряна емболія су­дин серця, легень і мозку, що швидко спричинює смерть хворого.

Капілярна кровотеча виникає при ушкодженні капілярів, при цьому кровоточить уся ранова поверхня. Кровотеча само­стійно припиняється.

Паренхіматозні кровотечі розвиваються при травмах (пора­ненні, розриві) паренхіматозних органів (печінки, селезінки, нирок, легень) і характеризуються значною крововтратою, що зумовлено ушкодженням численних судин, які не спадаються після поранення. Кровотечі порожнини тіла характеризуються загальними симптомами гострого недокрів'я (слабість, запамо­рочення, шум у вухах, спрага, часте дихання, блідість, слабкий і

частий пульс, зниження АТ). Місцеві симптоми залежать від ло­калізації джерела кровотечі. Якщо воно розташоване в черевній і плевральній порожнинах, то під час перкусії виявляють нако­пичення рідини, а кровотеча в перикард проявляється ознака­ми тампонади серця. Розрізняють також зовнішні, внутрішні і зовнішні приховані кровотечі.

Зовнішня кровотеча супроводжується виливом крові в зов­нішнє середовище через ушкоджену шкіру, внутрішня — вили­вом крові в замкнутий простір (порожнину).

Зовнішня прихована кровотеча — це кровотеча в орган, який зв'язаний із зовнішнім середовищем (шлункова, маткова, леге­нева кровотеча).

Кровотеча в грудну порожнину називається гемотораксом, у черевну — гемоперитонеумом, у порожнину суглобів — гемар­трозом. Маткова кровотеча називається метрорагією.

Крововилив — це дифузне просочування кров'ю тканин, ге­матома — обмежене накопичення крові в тканинах.

Деякі місцеві клінічні ознаки кровотечі:

1. з вен стравоходу — криваве блювання кров'ю темно-чер­воного кольору;

2. зі шлунка — криваве блювання (блювотні маси мають ви­гляд кофейної гущі — гематомезис), дьогтеподібний кал (ме­лена);

3. з кишок:

з тонкої — кров перемішана з калом;

з товстої — кров на поверхні калу;

при геморої — кров наприкінці дефекації;

4. з легені — кровохаркання (гемоптое), кров яскраво-чер­вона, з пухирцями повітря;

5. з носової порожнини — витікання крові з носового ходу або стікання її по задній стінці глотки.

Крововтрата — це стан організму, що розвивається внаслі­док кровотечі і характеризується розвитком низки пристосуваль­них і патологічних реакцій. Вона супроводжується загальними симптомами: погіршенням стану хворого, загальною слабістю, за­памороченням, блідістю шкіри і слизових оболонок.

Крововтрата в межах 200 — 400 мл у дорослих може не су­проводжуватися порушенням загального стану. Крововтрата 1000—1200 мл небезпечна для життя. Діти дуже погано перено-

сять втрату крові: у віці 1 року крововтрата 250 — 300 мл смер­тельна. Жінки переносять крововтрату краще. Особливо небез­печні кровотечі з великих артерій.

У відповідь на крововтрату в організмі виникають пристосу­вальні реакції, спрямовані на підтримання АТ і газообміну. Реф­лекторно скорочуються артеріоли і дрібні вени, мобілізується кров із селезінки, печінки і кишок. Збільшується надходження тканинної рідини в кров'яне русло. Унаслідок дії цих гемодина- мічних компенсаторних механізмів відбуваються стабілізація АТ і відновлення ОЦК. Водночас посилюються легенева вентиляція (розвивається задишка) і кровотворення, що запобігає порушен­ню окисних процесів в організмі.

Повільна кровотеча (наприклад, при прихованих кровотечах з виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, гемороїдальних кровотечах) попри значне знекровлювання не становить загрози для життя хворого протягом тривалого часу.

Протягом перших годин показники червоної крові істотно не знижуються (прихована анемія) внаслідок рефлекторного змен­шення об'єму судинного русла і компенсаторного надходжен­ня депонованої крові (відбувається централізація кровотоку). Через 1—2 дні в судинне русло надходить тканинна рідина (гід- ремічна фаза компенсації). У цій фазі спостерігається анеміза- ція організму.

Через 4 — 5 днів унаслідок виходу в кров кістковомозкових елементів настає кістковомозкова фаза компенсації.

Якщо кровотеча була припинена, 25 % дефіциту ОЦК орга­нізм може компенсувати за рахунок пристосувальних реакцій: веноспазму, припливу тканинної рідини, тахікардії, периферійно­го артеріоспазму, олігурії, гіпервентиляції, виходу крові з депо.

Ускладнення кровотечі. Кровотеча може призвести до таких ускладнень:

1. Гостра анемія. Вона розвивається при значних кровотечах протягом короткого терміну. Гостре недокрів'я проявляється при­скоренням пульсу, зниженням АТ, зменшенням кількості еритро­цитів і рівня гемоглобіну в крові. Хворі скаржаться на загальну слабість, запаморочення, шум у вухах, потемніння і миготіння в очах, нудоту, сухість у роті і спрагу. Може виникнути блювання. Шкіра і видимі слизові оболонки бліді, язик сухий. Спостерігаються задишка, зниження АТ, пульс слабкий, частий, у важких

випадках ниткоподібний. Гостре недокрів'я призводить до ге­морагічного шоку, порушення мікроциркуляції. Це зумовлює зни­ження кровотоку в капілярах, підвищення агрегації тромбоцитів. У легенях порушується газообмін.

2.Геморагічний шок. Це один з видів гіповолемічного шоку. Клінічна картина шоку спостерігається вже при крововтраті 20-30 % ОЦК.

Виділяють 3 стадії геморагічного шоку:

1.стадія — компенсований оборотний шок;

2.стадія — декомпенсований шок;

3.стадія — необоротний шок.

У разі компенсованого шоку крововтрата добре компенсуєть­ся за рахунок пристосувальних реакцій організму.

Декомпенсований шок характеризується вираженими пору­шеннями кровообігу. Унаслідок накопичення метаболітів у тка­нинах відбувається парез капілярного русла, розвивається де­централізація кровообігу.

Необоротний геморагічний шок характеризується розвитком артеріальної гіпотензії й поліорганної недостатності, шунтуван­ням крові. Трансфузійна терапія неефективна.

Виділяють 3 ступені важкості геморгічного шоку.

Легкий геморагічний шок: свідомість не порушена, шкіра не дуже бліда, пульс — 100 за 1 хв, систолічний АТ знижується до 100 мм рт. ст., ОЦК зменшується на 10 %; кількість еритроцитів становить 3,5 • 10¹²/л, вміст НЬ - 100 г/л, Ш - 40-48 % у чоловіків і 36 —42 % у жінок.

Геморагічний шок середньої важкості: непритомність (1 — 2 ра­зи за даними анамнезу), шкіра бліда, пульс — 120 за 1 хв, си­столічний АТ — 70 — 80 мм рт. ст.; Ш зменшується до ЗО %, ОЦК — на 10 — 30 %, кількість еритроцитів — до 2,5 • 10¹²/л, вміст НЬ — до 60 г/л.

Важкий геморагічний шок: свідомість порушена (ступор, сопор), шкіра бліда, пульс — 130 за 1 хв, систолічний АТ—70 мм рт. ст.; кількість еритроцитів — менше ніж 2,5 • 10¹²/л, вміст НЬ — мен­ше ніж 60 г/л, НІ - 20 %, дефіцит ОЦК - понад ЗО %.

3.Стиснення органів і тканин кров'ю, що вилилася (тампо­нада серця, стиснення головного мозку).

4.Хронічне недокрів'я. Воно розвивається при тривалій, але не сильній кровотечі. Спостерігаються загальна слабість, запа-

морочення. У крові зменшується кількість еритроцитів, рівень гемоглобіну, колірний показник.

5.У разі ушкодження великих артерій виникає гематома, спостерігається стиснення магістральних судин, розвивається не­справжня аневризма. Окрім загальних симптомів гострої анемії з'являється синхронна з пульсом на променевій артерії пульса­ція над припухлістю, яка визначається під час пальпації. Під час аускультації в цій самій ділянці вислуховується дмухаючий си­столічний шум.

6.У разі ушкодження магістральних вен (шиї, грудної кліт­ки і мозкового синуса) розвивається повітряна емболія легеневої артерії. Повітря з розітнутої вени зазвичай потрапляє в правий відділ серця, а потім — у легеневу артерію. Іноді через легеневу артерію повітря проникає у велике коло кровообігу і закупорює судини головного мозку. У момент проникнення повітря у вену з'являється своєрідний звук (звук "засмоктування"). Раптово з'яв­ляються виражена задишка, гострий біль за грудниною, ціаноз, сину сова тахікардія. У частини хворих при повітряній ембо­лії легеневої артерії виникають кашель (з виділенням слизу), кровохаркання. Під час перкусії виявляють притуплення легене­вого звуку, а під час аускультації — ослаблене дихання, воло­гі хрипи.

7.У разі тривалої кровотечі виникають судоми і важкі пору­шення дихання. Пульс ниткоподібний (на променевих артеріях), АТ не визначається. Параліч дихального центру і припинення серцевої діяльності внаслідок важкої гіпоксії призводять до ле­тального кінця.

Лабораторні методи діагностики. Загальний аналіз крові. Визначають такі показники:

кількість еритроцитів (у нормі в чоловіків — 4 • 10¹²/л— 5,1 • 10¹²/л, у жінок - 3,7 • 10¹²/л—4,7 - 10¹²/л;

вміст гемоглобіну (у нормі в чоловіків — 130 — 160 г/л, у жі­нок - 120-140 г/л);

колірний показник (у нормі 0,86—1,05); гематокрит — співвідношення формених елементів крові до об'єму цільної крові (у нормі в чоловіків — 40—48 %, у жі­нок - 36-42 %).

При хронічній крововтраті визначають також кількість рети- кулоцитів і показники коагулограми.

Спеціальні методи діагностики. Застосовують такі методи:

діагностичні пункції;

ендоскопію;

ангіографію;

ультразвукове дослідження (УЗД); рентгенологічне дослідження; комп'ютерну томографію; магнітно-резонансну томографію.

Припинення кровотечі. Самостійне припинення є захисною реакцією організму. Відбувається рефлекторний спазм ушкодже­них судин, утворюються тромби, що закупорюють просвіт су­дин, які кровоточать.

Унаслідок складних фізико-хімічних процесів в організмі утво­рюється фермент тромбопластин, під дією якого протромбін пе­ретворюється на тромбін. Фібриноген під впливом тромбіну пере­творюється на фібрин. Унаслідок випадання фібрину відбуваєть­ся утворення згустків крові — тромбів, які закупорюють просвіт ушкодженої судини, що призводить до припинення кровотечі. Припинення кровотечі може бути тимчасовим і остаточним. Тимчасового припинення кровотечі досягають за допомогою: зміни положення кінцівки; накладання стисної пов'язки; тугої тампонади рани; пальцьового притискання судин; підвищеного положення кінцівки; максимального згинання кінцівки в суглобі; накладання джгута;

накладання затискача на ушкоджену судину. Зміна положення кінцівки. У разі капілярної кровотечі необ­хідно підняти ушкоджену кінцівку вище від тулуба. При цьому різко зменшується приплив крові до кінцівки, знижується тиск у судинах, що забезпечує швидке утворення згустка крові в рані, закриття судини і припинення кровотечі.

Накладання стисної пов'язки здійснюється при венозній кро­вотечі. На рану накладають кілька шарів марлі, тугу грудку ва­ти і тісно забинтовують. Здавлені пов'язкою кровоносні судини швидко тромбуються.

Туга тампонада рани. Цей метод застосовують при кровоте­чах з носа, піхви і прямої кишки, а також при кровотечах з ран.

Після введення тампона накладають стисну пов'язку. Тугу тампо- наду ран не слід застосовувати в тих випадках, коли можна на­класти джгут.

Пальцьове притиснення артерії доцільне при ушкодженні сон­ної, стегнової, плечової, пахвової і підключичної артерій.

Загальну сонну артерію притискують до поперечного відрост­ка VI шийного хребця по внутрішньому краю груднинно-ключич- но-соскоподібного м'яза, у середній його частині.

Плечову артерію притискають до плечової кістки біля внут­рішнього краю двоголового м'яза, стегнову — до горизонтальної гілки лобкової кістки, трохи нижче від пахвинної зв'язки.

Підключичну артерію стискають над ключицею, трохи назов­ні від місця прикріплення груднинно-ключично-соскоподібного м'яза до груднини.

Пахвову артерію можна притиснути до головки плечової кістки.

Підвищене положення кінцівки є допоміжним заходом і може тимчасово спинити або зменшити невеликі венозні кровотечі. Цей метод слід застосовувати після накладання стисної пов'язки.

До максимального згинання кінцівки в суглобі вдаються при кровотечах з пахвової або підключичної артерії, артерій перед­пліччя і кисті, стопи і гомілки.

Для зменшення кровотечі при ушкодженні пахвової і під­ключичної артерій треба максимально завести верхню кінцівку назад, притиснути її до спини і зафіксувати в такому положен­ні. При цьому підключична артерія здавлюється між І ребром і ключицею.

При ушкодженні судин передпліччя і кисті кровотеча припи­няється після максимального згинання і фіксації в цьому поло­женні ліктьового суглоба. При кровотечі зі стопи і гомілки ниж­ню кінцівку фіксують у положенні максимального згинання в колінному суглобі.

Накладання джгута. Кровотечу з артерій кінцівок тимчасово спиняють за допомогою джгута. Найчастіше застосовують елас­тичний гумовий джгут Есмарха і матер'яний джгут-закрутку.

Джгут Есмарха — це товста гумова трубка завдовжки до 1,5 м. Джгут накладають на верхню і нижню третини плеча, на перед­пліччя, стегно або гомілку вище від місця ушкодження, охоплю­ючи кінцівку 2 — 3 витками, після чого зав'язують або прикріплю-

ють гачком до ланцюжка. Джгут слід накладати якомога ближче до рани.

На середню третину плеча через небезпеку стиснення проме­невого нерва джгут не накладають.

Для зменшення травматизації тканин джгут рекомендують на­кладати після попереднього захисту шкіри м'якою підкладкою.

При накладанні джгута на верхню третину плеча 2 — 3 витка­ми охоплюють плече, після чого обидва кінці джгута проводять спереду й ззаду від грудної клітки і закріплюють на протилеж­ному надпліччі.

При накладанні джгута на верхню третину стегна кінці його обводять навколо таза й живота і закріплюють на протилежному боці, над верхньою передньою остю клубової кістки.

Джгут-закрутку накладають так, щоб він розміщувався спе­реду (згори) від кінцівки; його обводять навколо кінцівки, про­силяють кінець тасьми через пряжку і туго затягують. Кінцівку здавлюють закручуванням дерев'яної палички до припинення кровотечі. Паличку закріплюють у бічній петлі закрутки.

Кровотечу можна спинити імпровізованими джгутом-ременем, косинкою, підтяжками, шарфом та ін.

Джгут повинен здавлювати кінцівку помірно, оскільки туге на­кладання його внаслідок стиснення нервових стовбурів призводить до розвитку паралічів і значно травмує тканини й стінки судин.

Джгут накладений правильно, якщо кровотеча припинилась і на кінцівці нижче від місця ушкодження зник пульс.

Слід пам'ятати, що слабко накладений джгут не спиняє кро­вотечі.

Джгут не можна залишати на кінцівці більше ніж 1,5 год, бо через повне припинення кровопостачання може розвинутися ган­грена. Узимку і при комбінованих ураженнях джгут накладають не більше ніж на ЗО хв. Узимку через кожні ЗО хв джгут розслаб* ляють на кілька хвилин для поліпшення кровопостачання кін­цівки, а потім знову затягують. Максимально джгут може бути накладений на 2 год на нижні кінцівки і на 1,5 год на верхні.

Пораненого, якому було накладено джгут, у супроводі медич­ної сестри чи фельдшера треба швидко транспортувати в най­ближче хірургічне відділення для остаточного припинення кро­вотечі. У направленні треба точно зазначити час накладання джгута.

Остаточного припинення кровотечі досягають механічними, фізичними, хімічними і біологічними методами.

Механічні методи припинення кровотечі:

застосування зонда-обтуратора (зонд Блекмора);

закручування судини затискачем;

перев'язка судини в рані;

прошивання і перев'язка судини;

перев'язка судини на протязі;

накладання судинного шва (бічного або циркулярного);

видалення або резекція органа, який кровоточить (спленекто- мія, резекція печінки);

пластика судини;

емболізація судини.

Фізичні методи:

1.Термічні методи припинення кровотечі: діатермокоагуляція;

кріодеструкція;

застосування серветок, змочених гарячим (50 — 60 °С) ізото­нічним розчином натрію хлориду;

місцеве охолодження тканин гумовими міхурами з льодом.

2.Лазерна фотокоагуляція, плазмовий скальпель.

Хімічні методи:

1.Антигеморагічні і гемостатичні засоби — препарати вітамі­ну К (сприяють утворенню протромбіну в печінці), зокрема ві­касол, фіноменадіон.

2.Активатори утворення тромбопластину:

етамзилат, дицинон, препарати кальцію (10 % розчин каль­цію хлориду, 10 % розчин кальцію глюконату).

3.Інгібітори фібринолізу:

Інгібітори переходу плазміногену в плазмін: амінокапроно­ва кислота, амбен, амінометилбензойна кислота, транексамова кислота.

4.Віск. Ним заліплюють плоскі кістки черепа (при трепана­ції черепа).

5.Інгібітори протеаз: гордокс, контрикал, трасилол.

6.Інші препарати: соматостатин, терміпресин, іпразохрим.

7.Препарати для місцевого застосування: адреналіну гідро- хлорид, антипірин, берипласт, карбазохром.

8.Препарати, які застосовують при гемофілії і дефіциті фак­торів згортання крові: кріопреципітат, гемате ХС, фактор IX ХС.

9.Препарати, які нормалізують проникність судинної стін­ки: аскорбінова кислота, рутин.

Біологічні методи:

1.Використання власних тканин організму: жирової (саль­ник), м'язової тощо.

2.Препарати з тканин тварин: протаміну сульфат, фібрино­ген, плівка фібринна ізогенна, тромбін, губка гемостатична, же­латин медичний (геласпон), губка гемостатична колагенова.

3.Біологічні методи загальної дії:

переливання цільної крові;

переливання плазми крові;

переливання тромбоцитарної маси;

антигемофільна плазма, антигемофільний кріопреципітат.

Перша медична допомога при зовнішній кровотечі. При но­совій кровотечі необхідно заспокоїти хворого. Його треба поса­дити. Голову хворого слід нахилити наперед. Рекомендується хо­лод на потилицю або перенісся. При кровотечі з передньонижніх відділів носової перегородки слід видалити з носової порожнини згустки крові. Після цього хворий має притиснути крила носу до носової перегородки. Через 5 хв кровотеча припиняється. Фельд­шер може виконати передню тампонаду носа тампоном з гемофо- біном, розчином адреналіну гідрохлориду, тромбіном, губкою гемостатичною, геласпоном тощо. Інші заходи (припікання кро­воточивого місця на носовій перегородці, задня тампонада носа, перев'язка артерій) проводить лікар.

При легеневій кровотечі спочатку слід заспокоїти хворого, надати йому положення напівсидячи, звільнити від одягу, який утруднює дихання, забезпечити доступ свіжого повітря. Для роз­вантаження малого кола кровообігу необхідно накласти джгути на нижні кінцівки, внутрішньовенно ввести 10 мл 2,4 % розчину еуфіліну, внутрішньом'язово — 2 мл 2 % розчину папаверину, підшкірно — 2 — 4 мл 2 % розчину но-шпи. Ефективним є вве­дення гангліоблокаторів. Гіпотензивну терапію проводять під контролем АТ.

З метою припинення кровотечі вводять препарати, які поси­люють згортання крові і зменшують фібриноліз. Хворого необ­хідно транспортувати в хірургічний стаціонар.

При шлунково-кишковій кровотечі треба заспокоїти хворого, укласти його на рівну поверхню (трохи підняти нижні кінцівки, покласти міхур з льодом на живіт, дати хворому ковтнути шма­точки льоду або, увівши назогастральний зонд, промити шлунок холодною водою. Потім хворому дають пити 0,1 % розчин адре­наліну гідрохлориду і 5 % розчин амінокапронової кислоти. Роз­почавши інфузійну терапію протишоковими кровозамінниками, хворого транспортують у хірургічний стаціонар.

Перша медична допомога при внутрішній кровотечі. При кровотечі в черевну порожнину хворого потрібно укласти на го­ризонтальну поверхню і трохи підняти його нижні кінцівки. На живіт треба покласти міхур з льодом. Розпочавши інфузію про­тишокових кровозамінників, хворого негайно транспортують у стаціонар.

При гострій крововтраті хворого необхідно укласти на рівну поверхню, опустивши його голову, підняти нижні кінцівки, теп­ло вкрити. Потім розпочинають уводити протишокові кровоза­мінники. Хворого негайно транспортують у стаціонар. За пока­заннями проводять реанімаційні заходи.

У разі ушкодження магістральної вени і загрози емболії необ­хідно закрити отвір у вені, опустити голову хворого і підняти його нижні кінцівки. Потім слід розпочати штучну вентиляцію легень (ШВЛ) і закритий масаж серця.

Тимчасово спинивши зовнішню кровотечу, хворого транспор­тують у горизонтальному положенні в хірургічне відділення.

При внутрішній кровотечі хворого госпіталізують у горизон­тальному положенні, розпочавши введення кровозамінників про­тишокової дії (поліглюкін, стабізол, хемодекс С, лонгастерил, желатиноль, гемофузин, плазможель, рефортан®, плазмотерил та ін.). За відсутності поліглюкіну і желатинолю можна перели­ти 10 % розчин глюкози, сольові розчини. Реополіглюкін і його аналоги як дезагреганти не можна застосовувати при неспинній кровотечі або в разі її рецидиву.

Інтенсивна терапія хворих у стаціонарі. її починають з від­новлення ОЦК і нормалізації гемодинаміки. Для цього засто­совують кристалоїдні і білкові кровозамінники. Л.В. Усенко, Г.А Шифрин (1995) рекомендують таку п'ятирівневу схему за­міщення крові (табл. 1).

Таблиця 1. П'яттрітева схема заміщення крові

При цьому вирішують дві задачі:

1)відновлення ОЦК і гемодинаміки, ліквідація порушень мікроциркуляції шляхом уведення крисгалоїдних і колоїдних розчинів;

2)посилення або підновлення киснево-транспортної функції крові шляхом уведення еритроцитарної маси.

Р.Lundsgaard-Hansen (1978) розробив схему інтенсивної трансфузійної терапії, згідно з якою при крововтраті до 1л хворих лі­кують без використання еритроцитарної маси, а при крововтраті

до 2,5 л — без уведення альбуміну або плазми. Останні заміню­ють на препарати рефортан і стабізол, колоїдні властивості яких близькі до таких людського альбуміну.

При крововтраті проводять гемостатичну терапію, боротьбу з ацидозом і симптоматичну терапію, спрямовану на підтримання життєво важливих функцій організму.

За наявності кровотечі хворих транспортують у відділення інтенсивної терапії. Вони потребують постійного спостереження і догляду.

Спостереження за хворим може бути візуальним чи монітор- ним. На кожного хворого заводять карту погодинного спостере­ження, де через кожні 1—3 год протягом доби реєструють показни­ки дихання і кровообігу, температуру тіла, кількість блювотних мас і випорожнень, їх колір і запах. Динамічне спостереження за функціями дихальної і серцево-судинної систем здійснюється за допомогою монітору. Щодня виконують лабораторні дослідження.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 1032 | Нарушение авторских прав