АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Госпитализация в инфекционный стационар.

Общеклинические методы обследования, бактериологический метод (посевы крови, кала, мочи на иерсинии). Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни.

Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

За­да­ча 15.

Боль­ной П., 40 лет, ра­бо­чий на про­дук­то­вом рын­ке. За­бо­лел 1.10, ко­гда по­чув­ст­во­вал оз­ноб, го­лов­ную боль, ло­мо­ту в те­ле, тем­пе­ра­ту­ра те­ла по­вы­си­лась до 39,9°C. Был вы­ну­ж­ден уй­ти с ра­бо­ты из-за пло­хо­го са­мо­чув­ст­вия. 2.10 к ука­зан­ным жа­ло­бам при­сое­ди­ни­лись пер­ше­ние в гор­ле, бо­лез­нен­ность при гло­та­нии, стул за су­тки 6 раз, тем­пе­ра­ту­ра те­ла 38,9°C. По на­зна­че­нию вра­ча поликлиники стал при­ни­мать би­сеп­тол. Са­мо­чув­ст­вие боль­но­го не улуч­ша­лось. 6.10 поя­ви­лась сыпь на те­ле, стал от­ме­чать боль в сус­та­вах.

По­втор­но ос­мот­рен уча­ст­ко­вым вра­чом: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти, тем­пе­ра­ту­ра те­ла 38,2°C. Ко­жа ли­ца, шеи, ла­до­ней, по­дошв и сли­зи­стая обо­лоч­ка ро­тог­лот­ки ги­пе­ре­ми­ро­ва­ны. На ту­ло­ви­ще и ко­неч­но­стях мел­ко­то­чеч­ная сыпь ро­зо­во­го цве­та, сла­бо зу­дя­щая, сгу­щаю­щая­ся во­круг круп­ных сус­та­вов. Ла­до­ни и по­дош­вы ги­пе­ре­ми­ро­ва­ны. Паль­пи­ру­ют­ся уве­ли­чен­ные (до 1 см) без­бо­лез­нен­ные шей­ные и под­че­лю­ст­ные лим­фо­уз­лы. В лег­ких ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние. То­ны серд­ца рит­мич­ные, не­зна­чи­тель­но при­глу­ше­ны. Пульс 104 уд/мин, АД 125/90 мм рт. ст. Язык влаж­ный, об­ло­жен у кор­ня бе­лым на­ле­том, кон­чик яр­ко-ма­ли­но­вый, с ги­пер­тро­фи­ро­ван­ны­ми со­соч­ка­ми. Жи­вот умеренно вздут, мяг­кий, чувствительный в правой под­вздош­ной об­лас­ти и в эпи­га­ст­рии. Сиг­мо­вид­ная киш­ка эла­стич­ная. Симптомов раздражения брюшины нет. Пе­чень вы­сту­па­ет на 1 см из-под края реберной дуги. Се­ле­зен­ка не паль­пи­ру­ет­ся. Ди­зу­ри­че­ских яв­ле­ний нет. Симптом по­ко­ла­чи­ва­ния по по­яс­нич­ной об­лас­ти отрицательный. Ме­нин­ге­аль­ных яв­ле­ний нет.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный ди­аг­но­з.

2. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

3. Объясните, чем обусловлена болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

4. Составьте план об­сле­до­ва­ния.

5. Составьте план лечения.

Задача 15.

1. Иер­си­ни­оз, ге­не­ра­ли­зо­ван­ная фор­ма, сме­шан­ный ва­ри­ант, сред­не­тя­же­лое те­че­ние. Ди­аг­ноз по­став­лен на ос­но­ва­нии ост­ро­го на­ча­ла бо­лез­ни, син­дро­ма ин­ток­си­ка­ции, ка­та­раль­но­го син­дро­ма, эк­зан­те­мы, сим­пто­мов «ка­пю­шо­на», «пер­ча­ток», «нос­ков», «ма­ли­но­во­го» язы­ка, по­ра­же­ния же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та, уве­ли­че­ния пе­че­ни, арт­рал­гий, лим­фоа­де­но­па­тии.

2. В первые дни на­ли­чие син­дро­мов ин­ток­си­ка­ции и га­ст­ро­эн­те­ри­та обя­зы­ва­ет диф­фе­рен­ци­ро­вать за­бо­ле­ва­ние с ост­рыми диарейными инфекциями, учитывая наличие также катарального синдрома – в первую очередь с энтеровирусным заболеванием. Последующее присоединение характерных изменений на коже, увеличения печени, артралгий, лимфаденопатии значительно облегчают диагностику и заставляют в первую очередь подозревать иерсиниозную инфекцию.

Болезненность при пальпации в правой подвздошной области объясняется возможным наличием мезентериального лимфаденита, терминального илеита. Боль в правой подвздошной области у больного иерсиниозом может свидетельствовать также о развитии аппендицита и требует пристального внимания лечащего врача.

4. Об­щий ана­лиз кро­ви, мо­чи. Био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви. По­сев ка­ла, мо­чи, кро­ви на об­на­ру­же­ние воз­бу­ди­те­лей ки­шеч­но­го иер­си­нио­за и псев­до­ту­бер­ку­ле­за до 7 дня бо­лез­ни. Се­ро­ло­ги­че­ские ме­то­ды (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) по­зво­ля­ют об­на­ру­жить спе­ци­фи­че­ские ан­ти­те­ла к ан­ти­ге­нам иер­си­ний со 2-й не­де­ли бо­лез­ни. Ис­сле­до­ва­ние про­во­дят в пар­ных сы­во­рот­ках с ин­тер­ва­лом 7–10 дней. Дос­то­вер­ным ди­аг­но­сти­че­ским кри­те­ри­ем яв­ля­ет­ся ди­на­ми­ка (уве­ли­че­ние или сни­же­ние) тит­ра ан­ти­тел.

5. Генерализованная форма иерсиниоза требует проведения курса антимикробной терапии (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, доксициклин). Про­дол­жи­тель­ность ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пии 10–14 дней. Кро­ме этио­троп­но­го ле­че­ния, по­ка­за­на па­то­ге­не­ти­че­ская те­ра­пия (де­зин­ток­си­ка­ци­он­ные, об­ще­ук­ре­п­ляю­щие, де­сен­си­би­ли­зи­рую­щие и сти­му­ли­рую­щие сред­ст­ва).

За­да­ча 16.

Боль­ной А., 35 лет, ра­бо­тник те­п­личного хозяйства, за­бо­лел 9 ап­ре­ля, когда поя­ви­лись оз­ноб и го­лов­ная боль, тем­пе­ра­ту­ра тела по­вы­си­лась до 39°C. На сле­дую­щий день при­сое­ди­ни­лись бо­ли в мыш­цах ног, боль в гор­ле при гло­та­нии, сла­бость, сни­зил­ся ап­пе­тит. Врачом поликлиники при ос­мот­ре от­ме­че­на ги­пе­ре­мия сли­зи­стой оболочки зад­ней стен­ки глот­ки, по­став­лен ди­аг­ноз «ОРЗ», на­зна­че­на сим­пто­ма­ти­че­ская те­ра­пия. Со­стоя­ние боль­но­го про­дол­жа­ло ухуд­шать­ся. Со­хра­ня­лись ли­хо­рад­ка 39–40°C, оз­ноб, сла­бость, уси­ли­лась го­лов­ная боль. 13 ап­ре­ля при­сое­ди­ни­лись бо­ли в жи­во­те ною­ще­го ха­рак­те­ра, жид­кий стул до 4–5 раз в су­тки без па­то­ло­ги­че­ских при­ме­сей, ур­ча­ние в жи­во­те, поя­ви­лось чув­ст­во жже­ния ла­до­ней и стоп, сыпь на те­ле и ко­неч­но­стях. По­втор­но вы­зван уча­ст­ко­вый врач.

При ос­мот­ре: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти. Ли­цо ги­пе­ре­ми­ро­ва­но, со­су­ды склер инъ­е­ци­ро­ва­ны, ги­пе­ре­мия конъ­юнк­тив. Ла­до­ни и сто­пы ги­пе­ре­ми­ро­ва­ны. На ту­ло­ви­ще, ко­неч­но­стях обиль­ная пят­ни­сто-па­пу­лез­ная сыпь с еди­нич­ны­ми ге­мор­ра­гия­ми. Сли­зи­стая оболочка ротоглот­ки яр­кая. В лег­ких хри­пов нет. Пульс 100 уд/мин, рит­мич­ный. Язык об­ло­жен. Жи­вот мяг­кий, слег­ка бо­лез­нен­ный в пра­вой по­ло­ви­не. Сим­пто­мов раз­дра­же­ния брю­ши­ны нет. Пе­чень уве­ли­че­на на 2 см. Стул жид­кий, 1–2 раза в день, с при­ме­сью сли­зи. Мо­ча тем­нее обыч­ной. Ме­нин­ге­аль­ных яв­ле­ний нет. Направлен на госпитализацию с диагнозом «лептоспироз».

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Обоснуйте предварительный ди­аг­но­з.

3. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

4. Составьте план об­сле­до­ва­ния.

5. Составьте план лечения.

Задача 16.

Нет.

По­ли­ор­ган­но­сть по­ра­же­ния (эк­зан­те­ма, сим­пто­мы «ка­пю­шо­на», «пер­ча­ток» и «нос­ков», ка­та­раль­ные и же­лу­доч­но-ки­шеч­ные про­яв­ле­ния, увеличение печени), ин­ток­си­ка­ция, лихорадка позволяют предположить генерализованную форму иер­си­нио­за. Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез – ра­бо­та в те­п­ли­це также свидетельствует в пользу данного предположения.

Первоначальное предположение о лептоспирозе не лишено оснований, учитывая острое начало болезни, высокую интоксикацию, лихорадку, миалгии, потемнение мочи. Однако характер сыпи, обилие желудочно-кишечных расстройстив, симптомы «ка­пю­шо­на», «пер­ча­ток» и «нос­ков» свидетельствуют в пользу иерсиниоза. С учетом данных эпидемиологического анамнеза, необходимо лабораторные обследования как на иерсиниоз, так и на лептоспироз. На начальных этапах болезни – дифференциальная диагностика с ОРВИ, затем также с энтеровирусным заболеванием.

Об­щий ана­лиз кро­ви, мо­чи. Био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви. По­сев ка­ла, мо­чи, кро­ви на об­на­ру­же­ние воз­бу­ди­те­лей ки­шеч­но­го иер­си­нио­за и псев­до­ту­бер­ку­ле­за до 7 дня бо­лез­ни. Се­ро­ло­ги­че­ские ме­то­ды (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) по­зво­ля­ют об­на­ру­жить спе­ци­фи­че­ские ан­ти­те­ла к ан­ти­ге­нам иер­си­ний со 2-й не­де­ли бо­лез­ни. Ис­сле­до­ва­ние про­во­дят в пар­ных сы­во­рот­ках с ин­тер­ва­лом 7–10 дней. Дос­то­вер­ным ди­аг­но­сти­че­ским кри­те­ри­ем яв­ля­ет­ся ди­на­ми­ка (уве­ли­че­ние или сни­же­ние) тит­ра ан­ти­тел.

Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

За­да­ча 17.

Боль­ная 41 го­да, слу­жа­щая, об­ра­ти­лась 12.02 ам­бу­ла­то­рно к рев­ма­то­ло­гу с жа­ло­ба­ми на бо­ли и некоторую отечность круп­ных сус­та­вов рук и ног, бо­лее выраженные в ле­вом лу­че­за­пя­ст­ном сус­та­ве, сла­бость, пот­ли­вость, по­вы­шен­ную утом­ляе­мость, не­при­ят­ные ощу­ще­ния в серд­це.

Боль­на в те­че­ние 2 ме­ся­цев. В де­каб­ре впер­вые по­чув­ст­во­ва­ла се­бя пло­хо: вне­зап­но поя­ви­лись оз­ноб, ло­мо­та в те­ле, тем­пе­ра­ту­ра 39,6°C, не­боль­шая бо­ль в гор­ле при гло­та­нии, схват­ко­об­раз­ные боли вни­зу жи­во­та, жид­кий во­дя­ни­стый стул со сли­зью до 15 раз в су­тки. К вра­чу не об­ра­ща­лась, при­ни­ма­ла имо­ди­ум. В те­че­ние не­де­ли все ука­зан­ные сим­пто­мы про­шли, сохранялись лишь сла­бость и пот­ли­вость. То­гда же за­бо­лел сын боль­ной, кли­ни­че­ская кар­ти­на у не­го бы­ла ана­ло­гич­ной, но он бы­ст­ро вы­здо­ро­вел.

В те­че­ние по­сле­дую­ще­го вре­ме­ни от­ме­ча­ла сла­бость и по­вы­шен­ную утом­ляе­мость, суб­феб­риль­ную тем­пе­ра­ту­ру, на фо­не ко­то­рых пе­рио­ди­че­ски отмечался ка­ши­це­об­раз­ный стул, не­боль­шая боль в жи­во­те. С кон­ца ян­ва­ря при­сое­ди­ни­лись бо­ли в круп­ных и мел­ких сус­та­вах ко­неч­но­стей. Ни­чем не ле­чи­лась, бо­ли в сус­та­вах ста­ли по­сто­ян­ны­ми, поя­ви­лась при­пух­лость ле­во­го лу­че­за­пя­ст­но­го сус­та­ва, ста­ла от­ме­чать не­при­ят­ные ощу­ще­ния в об­лас­ти серд­ца, что и за­ста­ви­ло об­ра­тить­ся к вра­чу.

При ос­мот­ре: ле­вый лу­че­за­пя­ст­ный сус­тав оте­чен, дви­же­ния в нем рез­ко бо­лез­нен­ны, ко­жа над сус­та­вом не из­ме­не­на. То­ны серд­ца при­глу­ше­ны, рит­мич­ные, сис­то­ли­че­ский шум на вер­хуш­ке, гра­ни­цы серд­ца рас­ши­ре­ны вле­во. Пульс 104 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Рев­ма­то­лог усом­нил­ся в на­ли­чии рев­ма­тиз­ма.

Вопросы:

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования.

4. Составьте план лечения.

5. Объясните причину развития артрита и миокардита у больной.

Задача 17.

У боль­ной иер­си­ни­оз, вто­рич­но­оча­го­вая фор­ма (арт­рит, мио­кар­дит). Ди­аг­ноз ста­вит­ся на ос­но­ва­нии ост­ро­го на­ча­ла болезни, вы­ра­жен­ной ин­ток­си­ка­ции, со­че­та­ния ка­та­раль­ных яв­ле­ний и при­зна­ков эн­те­ри­та, од­но­вре­мен­но­го за­бо­ле­ва­ния двух чле­нов се­мьи, дли­тель­но­го, вол­но­об­раз­но­го те­че­ния, по­ра­же­ния сус­та­вов, жа­лоб на боль в серд­це, та­хи­кар­дии, ги­по­то­нии, расширения левой границы сердца, данных аускультации.

Сомнения ревматолога правомочны. Несмотря на сочетание артрита и миокардита, типичных для ревматизма, появление суставного синдрома после острого заболевания, сопровождавшегося лихорадкой, интоксикацией, расстройством стула свидетельствует скорее о реактивной артропатии после перенесенной острой диарейной инфекции. Катаральные проявления в сочетании с диарейиным синдромом заставляют в первую очередь думать об иерсиниозной инфекции с последующим развитием вторичноочаговой формы (артрита, миокардита).

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 3917 | Нарушение авторских прав