АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кожную форму сибирской язвы необходимо дифференцировать с бубонной формой туляремии, чумы, сапом, натуральной оспой, некротической формой простого герпеса.

Лабораторная диагностика сибирской язвы включает: бактериологические исследования (микроскопия мазков из патологического материала, выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя и исследование ее свойств, биологическая проба на лабораторных животных), выявление генетического материала возбудителя методом ПЦР, серологические исследования; иммуногистохимические исследования. Взятие материалов для лабораторных исследований, их пересылка и хранение производятся по правилам работы с возбудителями особо опасных инфекций.

В ка­че­ст­ве пре­па­ра­та вы­бо­ра для ле­че­ния кож­ной фор­мы СЯ ис­поль­зу­ют ци­проф­лок­са­цин (внутрь по 500 мг 2 раза в су­тки), но­вые фтор­хи­но­ло­ны (ле­во­флок­са­цин, мок­сиф­лок­са­цин), док­си­цик­лин внутрь по 100 мг 3 раза в су­тки; дли­тель­ность те­ра­пии в слу­ча­ях кож­ной фор­мы СЯ со­став­ля­ет 7–10 дней при спо­ра­ди­че­ских слу­ча­ях бо­лез­ни (не связанных с возможным ингаляционным заражением). Ме­ст­ное ле­че­ние про­во­дят от­кры­тым спо­со­бом – на­ло­же­ние по­вя­зок не по­ка­за­но. Воз­мож­на об­ра­бот­ка рас­тво­ра­ми ме­ст­ных ан­ти­сеп­ти­ков. Си­би­ре­яз­вен­ный кар­бун­кул не дол­жен под­вер­гать­ся хи­рур­ги­че­ским ма­ни­пу­ля­ци­ям, так как по­след­ние мо­гут при­вес­ти к вто­рич­ной ге­не­ра­ли­за­ции про­цес­са.

В данном случае наиболее вероятно профессиональное заражение сибирской язвой - реализация кон­такт­ного ме­ха­низма за­ра­же­ния при работе с ко­же­вен­ным сырь­ем и шер­стью.

Задача 177.

Боль­ной О., 45 лет, 18.03 за­ме­тил на ще­ке зу­дя­щий пу­зы­рек с кро­вя­ни­стым со­дер­жи­мым, раз­ме­ром око­ло 3´3 мм. На сле­дую­щий день на мес­те пу­зырь­ка поя­ви­лась яз­воч­ка с дном тем­но­го цве­та и сук­ро­вич­ным от­де­ляе­мым, отек­ла ще­ка; от­ме­чал не­боль­шую сла­бость, не­до­мо­га­ние. На 3‑й день отек уве­ли­чил­ся, спус­тил­ся на шею, по пе­ри­фе­рии яз­воч­ки поя­ви­лось не­сколь­ко но­вых ве­зи­кул. Бо­ли в об­лас­ти кож­ных из­ме­не­ний не бы­ло. От­ме­чал сла­бость, по­знаб­ли­ва­ние. На 4–5 дни бо­лез­ни отек спус­тил­ся на грудь до VII реб­ра, тем­пе­ра­ту­ра 38,5°С, на­рас­та­ла сла­бость, ис­чез ап­пе­тит. 24.03 боль­ной об­ра­тил­ся к вра­чу по­ли­кли­ни­ки. Гос­пи­та­ли­зи­ро­ван с ди­аг­но­зом «фу­рун­кул ле­вой ще­ки». В при­ем­ном от­де­ле­нии ос­мот­рен хи­рур­гом, ди­аг­ноз не под­твер­жден. На кон­суль­та­цию при­гла­шен врач-ин­фек­цио­нист.

При ос­мот­ре: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти. Ле­вая по­ло­ви­на ли­ца, вклю­чая ще­ку, ви­соч­ную об­ласть, ве­ки, отеч­на; ле­вая глаз­ная щель за­кры­та; отек шеи сле­ва с пе­ре­хо­дом на груд­ную клет­ку. На фо­не оте­ка кпе­ре­ди и ни­же ле­во­го уха име­ет­ся яз­воч­ка диа­мет­ром до 2 см, с тем­ным дном, по­кры­тым се­роз­но-ге­мор­ра­ги­че­ским от­де­ляе­мым, мес­та­ми под­сы­хаю­щим и на­чи­наю­щим об­ра­зо­вы­вать кор­ку чер­но­го цве­та. Яз­ва ок­ру­же­на яр­ким вос­па­ли­тель­ным ва­ли­ком, дно ее без­бо­лез­нен­но. По ор­га­нам без су­ще­ст­вен­ных от­кло­не­ний. Тем­пе­ра­ту­ра 38,5°С. ЧСС 85 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст.

Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез: боль­ной ра­бо­та­ет сто­ро­жем на ко­же­вен­ном за­во­де. За не­сколь­ко дней до на­ча­ла бо­лез­ни ре­шил под­ра­бо­тать – по­мо­гал пе­ре­но­сить ко­жи, ко­то­рые но­сил на пле­че, под­дер­жи­вая ле­вой ще­кой.

Вопросы:

1. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз.

2. Каков наиболее вероятный путь заражения данного больного?

3. Составьте план обследования.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку?

5. Ка­ко­ва так­ти­ка ве­де­ния боль­но­го?

За­да­ча 177.

Дан­ные эпи­де­мио­ло­ги­че­ско­го анам­не­за (кон­такт с ко­же­вен­ным сырь­ем при от­сут­ст­вии вак­ци­но­про­фи­лак­ти­ки), ха­рак­тер и ди­на­ми­ка кож­ных про­яв­ле­ний (ве­зи­ку­ла, ко­роч­ка, вы­ра­жен­ный отек, от­сут­ст­вие бо­лез­нен­но­сти в цен­тре стру­па), син­дром ин­ток­си­ка­ции за­став­ля­ют за­по­доз­рить си­бир­скую яз­ву, кож­ную фор­му.

В данном случае наиболее вероятна реализация кон­такт­ного ме­ха­низма за­ра­же­ния заражения сибирской язвой при работе с ко­же­вен­ным сырь­ем.

Лабораторная диагностика сибирской язвы включает: бактериологические исследования (микроскопия мазков из патологического материала, выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя и исследование ее свойств, биологическая проба на лабораторных животных), выявление генетического материала возбудителя методом ПЦР, серологические исследования; иммуногистохимические исследования. Взятие материалов для лабораторных исследований, их пересылка и хранение производятся по правилам работы с возбудителями особо опасных инфекций.

Кожную форму сибирской язвы необходимо дифференцировать с бубонной формой туляремии, чумы, сапом, натуральной оспой, некротической формой простого герпеса.

В ка­че­ст­ве пре­па­ра­та вы­бо­ра для ле­че­ния кож­ной фор­мы СЯ ис­поль­зу­ют ци­проф­лок­са­цин (внутрь по 500 мг 2 раза в су­тки), но­вые фтор­хи­но­ло­ны (ле­во­флок­са­цин, мок­сиф­лок­са­цин), док­си­цик­лин внутрь по 100 мг 3 раза в су­тки; дли­тель­ность те­ра­пии в слу­ча­ях кож­ной фор­мы СЯ со­став­ля­ет 7–10 дней при спо­ра­ди­че­ских слу­ча­ях бо­лез­ни (не связанных с возможным ингаляционным заражением). Ме­ст­ное ле­че­ние про­во­дят от­кры­тым спо­со­бом – на­ло­же­ние по­вя­зок не по­ка­за­но. Воз­мож­на об­ра­бот­ка рас­тво­ра­ми ме­ст­ных ан­ти­сеп­ти­ков. Си­би­ре­яз­вен­ный кар­бун­кул не дол­жен под­вер­гать­ся хи­рур­ги­че­ским ма­ни­пу­ля­ци­ям, так как по­след­ние мо­гут при­вес­ти к вто­рич­ной ге­не­ра­ли­за­ции про­цес­са.

За­да­ча 178.

Боль­ная С. 65 лет за­бо­ле­ла 01.08. ост­ро: оз­ноб, по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38,5°С, затем до 40°С, го­ло­во­кру­же­ние, ло­мо­та в мыш­цах, сла­бость. 03.08. об­ра­ти­лась к вра­чу по­ли­кли­ни­ки. Ди­аг­ностирована ОРВИ, на­зна­чена сим­пто­ма­ти­че­ская те­ра­пия, амок­сик­лав. Са­мо­чув­ст­вие медленно улуч­ша­лось, од­на­ко на 15‑й день бо­лез­ни пациентка слу­чай­но об­на­ру­жи­ла уве­ли­чен­ный лим­фа­ти­че­ский узел в пра­вой па­хо­вой об­лас­ти. При повторном ос­мот­ре: в пра­вой па­хо­вой об­лас­ти - плот­но­эла­сти­чный, прак­ти­че­ски без­бо­лез­нен­ный, под­виж­ный лим­фа­ти­че­ский узел размером до 3–4 см. Кроме того, врач об­ра­тил вни­ма­ние на ран­ку в об­лас­ти пра­вой го­ле­ни ве­ли­чи­ной до 1,5 см в диа­мет­ре, по­кры­тую тем­но­ва­той гной­ной ко­роч­кой со свет­лы­ми ше­лу­ша­щи­ми­ся края­ми, с уме­рен­ной ги­пе­ре­ми­ей по пе­ри­фе­рии. Боль­ная вспомнила, что ран­ка поя­ви­лась по­сле уку­са слеп­ня 29.07. - на мес­те уку­са воз­ник не­боль­шой зу­дя­щий пу­зы­рек, впо­след­ст­вии вскрыв­ший­ся с об­ра­зо­ва­ни­ем яз­воч­ки с гной­ным от­де­ляе­мым.

На­зна­чены фи­зио­те­ра­пев­ти­че­ские про­це­ду­ры на об­ласть лим­фо­уз­ла. Од­на­ко боль­ную про­дол­жа­ли бес­по­ко­ить сла­бость и пот­ли­вость, по­сте­пен­но по­явилась уме­рен­ная боль в об­лас­ти уве­ли­чен­но­го лим­фа­ти­че­ско­го уз­ла, не­боль­шое по­крас­не­ни­е ко­жи над ним. Слу­чай­но боль­ная уз­на­ла, что не­ко­то­рые со­се­ди по да­че гос­пи­та­ли­зи­ро­ва­ны с по­доб­ной кар­ти­ной в ин­фек­ци­он­ный ста­цио­нар. 25.08. об­ра­ти­лась к ин­фек­цио­ни­сту по­ли­кли­ни­ки.

При ос­мот­ре: а ко­же пра­вой го­ле­ни тем­ная ко­роч­ка ве­ли­чи­ной до 1 см. Па­хо­вый лим­фо­узел спра­ва до 4 см, ко­жа над ним не­яр­ко ги­пе­ре­ми­ро­ва­на, бо­лез­нен­ность не­зна­чи­тель­на, име­ет­ся флюк­туа­ция.

Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез: па­ци­ент­ка все ле­то про­ве­ла на да­че в Ша­тур­ском рай­оне Мо­с­ков­ской об­лас­ти.

Вопросы:

1. По­ставь­те и обоснуйте пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

2. Дай­те оцен­ку из­ме­не­ни­ям лим­фа­ти­че­ско­го уз­ла.

3. Составьте план об­сле­до­ва­ния

4. Составьте план ле­че­ния.

5. Дай­те оцен­ку ве­де­нию боль­ной на до­гос­пи­таль­ном эта­пе.

Задача 178.

1. Учи­ты­вая ост­рое на­ча­ло бо­лез­ни, при­зна­ки ин­ток­си­ка­ции, по­яв­ле­ние кож­ных из­ме­не­ний по­сле уку­са слеп­ня, ха­рак­тер кож­ных из­ме­не­ний (зу­дя­щая па­пу­ла, за­тем ве­зи­ку­ла, яз­воч­ка с гной­ным от­де­ляе­мым с тем­ной кор­кой и свет­лы­ми ше­лу­ша­щи­ми­ся края­ми), их дли­тель­ность, уве­ли­че­ние ре­гио­нар­но­го лим­фа­ти­че­ско­го уз­ла, не­боль­шую его бо­лез­нен­ность, воз­ник­но­ве­ние по­доб­ных за­бо­ле­ва­ний у жи­те­лей той же ме­ст­но­сти по­сле уку­сов слеп­ней, мож­но пред­по­ло­жить ту­ля­ре­мию, кож­но-бу­бон­ную фор­му. Дан­ных, сви­де­тель­ст­вую­щих о си­бир­ской яз­ве, нет: от­сут­ст­ву­ет отек ок­ру­жаю­щих яз­ву тка­ней, нет ха­рак­тер­но­го стру­па, хо­тя не­ко­то­рые эта­пы раз­ви­тия кож­но­го по­ра­же­ния по­хо­жи (по­яв­ле­ние зу­дя­щей па­пу­лы, за­тем ве­зи­ку­лы, вскрыв­шей­ся с об­ра­зо­ва­ни­ем яз­воч­ки, тем­но­ва­тый цвет ко­роч­ки), нет спе­ци­фи­че­ско­го эпи­де­мио­ло­ги­че­ско­го анам­не­за.

2. Ди­на­ми­ка раз­ви­тия из­ме­не­ний ре­гио­нар­но­го лим­фа­ти­че­ско­го уз­ла ти­пич­на для ту­ля­ре­мии: мед­лен­ное раз­ви­тие, ма­лая бо­лез­нен­ность, плот­но­эла­стич­ная кон­си­стен­ция, под­виж­ность, позд­нее на­гное­ние вслед­ст­вие от­сут­ст­вия аде­к­ват­ной те­ра­пии на ран­них эта­пах бо­лез­ни. От­но­си­тель­но не­боль­шая бо­лез­нен­ность лим­фа­ти­че­ско­го уз­ла, не­яр­кая ги­пе­ре­мия ко­жи над ним при раз­ви­тии спе­ци­фи­че­ско­го на­гное­ния так­же ха­рак­тер­ны для ту­ля­ре­мий­но­го бу­бо­на и от­ли­ча­ют его от «ба­наль­но­го» гной­но­го лим­фа­де­ни­та.

3. Об­щий ана­лиз кро­ви, РА с ту­ля­ре­мий­ным ди­аг­но­сти­ку­мом, РПГА с ту­ля­ре­мий­ным эрит­ро­ци­тар­ным ди­аг­но­сти­ку­мом, ИФА, ИФ.

4. Ле­че­ние: кон­суль­та­ция хи­рур­га для ре­ше­ния во­про­са о ле­че­нии гной­но­го лим­фа­де­ни­та; не­смот­ря на позд­нее по­сту­п­ле­ние в ста­цио­нар, про­ве­де­ние кур­са ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии (ген­та­ми­цин, ци­проф­лок­са­цин или док­си­цик­лин).

5. Вра­чи ам­бу­ла­тор­но­го зве­на об­на­ру­жи­ли от­сут­ст­вие зна­ний кли­ни­ки ту­ля­ре­мии, ее ди­аг­но­сти­ки и ле­че­ния.

Задача 179.

Больная 48 лет 21.07 обнаружила покраснение на шее слева ниже уха и небольшую болезненность в области 7 шейного позвонка. Указанные явления исчезли в течение 2 дней. С 25.08 - тянущие боли в шейно-воротниковой зоне, преимущественно слева, недомогание, познабливание. Врачом поликлиники диагностирован остеохондроз шейного отдела позвоночника, в течение 6 дней проводилась терапия НПВП, массаж шейно-воротниковой зоны, однако улучшения не наступало. 01.09 у больной сложилось впечатление, что она травмировала имеющуюся сзади на шее родинку, обратилась к хирургу. В области 7 шейного позвонка обнаружена зона гиперемии диаметром около 20 см, в центре ее - образование черного цвета размером 2х3 мм, которое было иссечено и направлено на гистологическое исследование. В исследуемом материале обнаружен иксодовый клещ. 04.08 температура тела повысилась до 39^оС, усилились тянущие боли в шейном и плече-лопаточной областях. При осмотре отмечено увеличение зоны гиперемии, которая достигла поясничной области, появилось просветление в центре. Пальпируются подмышечные лимфоузлы. Госпитализирована с диагнозом «токсико-аллергический дерматит на укус клеща». Эпидемиологический анамнез: больная летом жила на даче в Подмосковье, посещала лес.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с диагнозом?

2. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. План обследования.

5. План лечения.

Задача 179.

Нет.

Наличие кольцевидной мигрирующей эритемы после присасывания клеща, симптомов интоксикации, лихорадки, увеличения регионарных лимфатических узлов позволяют предположить системный клещевой боррелиоз.

В отличие от системного клещевого боррелиоза, появлению аллергических поражений кожи (токсикодермия, крапивница и др.) предшествует прием лекарственных препаратов или воздействие аллергенов, характерным является наличие выраженного кожного зуда, а также различных высыпаний, имеющих тенденцию к слиянию.

Общеклинические методы исследования. Определение антител к боррелиям: чаще применяют реакцию непрямой иммунофлюарисценции со специфическим антигеном возбудителя (РНИФ); используют также иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблоттинг, реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА).

Показано назначение антибактериальных средств, патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты.

За­да­ча 180.

Боль­ная Ф., 52 лет, об­ра­ти­лась к дер­ма­то­ло­гу с жа­ло­ба­ми на по­яв­ле­ние уча­ст­ка по­крас­не­ния в об­лас­ти пра­вой по­ло­ви­ны груд­ной клет­ки, зуд и жже­ние в этой об­лас­ти, по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38,4°С, боль в мыш­цах, ско­ван­ность мышц шеи. Вра­чом бы­ло вы­яс­не­но, что па­ци­ент­ка за­бо­ле­ла 4 дня то­му на­зад, ко­гда по­вы­си­лась тем­пе­ра­ту­ра те­ла, поя­ви­лись сла­бость, тош­но­та, го­лов­ная боль, а вско­ре об­на­ру­жи­лось крас­ное пят­но на бо­ко­вой по­верх­но­сти груд­ной клет­ки, ко­то­рое в те­че­ние 2–3 дней рез­ко уве­ли­чи­лось в раз­ме­рах.

При ос­мот­ре вы­яв­лен уча­сток ги­пе­ре­мии оваль­ной фор­мы 15 см в диа­мет­ре, го­ря­чий на ощупь, с ин­тен­сив­но крас­ны­ми и при­под­ни­маю­щи­ми­ся над не­по­ра­жен­ной ко­жей края­ми. В цен­тре эри­те­ма бо­лее блед­ная, там же вид­на чер­ная ко­роч­ка – след от при­са­сы­ва­ния кле­ща. 10–12 дней то­му на­зад бы­ла в ле­су в Под­мос­ко­вье, на дру­гой день об­на­ру­жи­ла при­со­сав­ше­го­ся кле­ща, ко­то­ро­го уда­ли­ла пин­це­том. С ди­аг­но­зом «ал­лер­ги­че­ская ре­ак­ция на укус кле­ща? ро­жа?» на­прав­ле­на на гос­пи­та­ли­за­цию.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с диагнозом?

2. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. План обследования.

5. План лечения.

Задача 180.

Нет.

При­зна­ки ин­ток­си­ка­ции, на­ли­чие бы­ст­ро уве­ли­чи­ваю­щей­ся эри­те­мы оваль­ной фор­мы с ин­тен­сив­ной ок­ра­ской по кра­ям, след от при­са­сы­ва­ния кле­ща по­зво­ля­ют за­по­доз­рить кле­ще­вой сис­тем­ный бор­ре­ли­оз.

В отличие от системного клещевого боррелиоза, появлению аллергических поражений кожи (токсикодермия, крапивница и др.) предшествует прием лекарственных препаратов или воздействие аллергенов, характерным является наличие выраженного кожного зуда, а также различных высыпаний, имеющих тенденцию к слиянию. Поводом к предположению диагноза «рожа» является сочетание местного очага и синдрома интоксикации с лихорадкой, однако характер очага, наличие следа от присасывания клеща позволяют с большей вероятностью предположить системный клещевой боррелиоз.

Общеклинические методы исследования. Определение антител к боррелиям: чаще применяют реакцию непрямой иммунофлюарисценции со специфическим антигеном возбудителя (РНИФ); используют также иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблоттинг, реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА).

Показано назначение антибактериальных средств, патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты. Этио­троп­ное ле­че­ние на ран­ней ста­дии бо­лез­ни Лай­ма про­во­дит­ся док­си­цик­ли­ном 100 мг внутрь, или ам­пи­цил­лин в су­точ­ной до­зе 1,5–2,0 г в те­че­ние 10–30 дней; эф­фек­тив­ны так­же эрит­ро­ми­цин и су­ма­мед.

За­да­ча 181.

Врач поликлиники вызван к боль­ной Р., 45 лет. Жа­ло­бы на по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38,4°С, боль в мыш­цах, ско­ван­ность мышц шеи по­яв­ле­ние уча­ст­ка по­крас­не­ния в об­лас­ти пра­вой по­ло­ви­ны груд­ной клет­ки, зуд и жже­ние в этой об­лас­ти,. Вра­чом бы­ло вы­яс­не­но, что па­ци­ент­ка за­бо­ле­ла 3 дня то­му на­зад, ко­гда поя­ви­лись сла­бость, тош­но­та, го­лов­ная боль, по­вы­си­лась тем­пе­ра­ту­ра те­ла до 38,0°С; на бо­ко­вой по­верх­но­сти груд­ной клет­ки больная об­на­ру­жи­ла крас­ное пят­но. В течение последующих 2-х дней общее самочувствие без существенных изменений, но участок гиперемии значительно уве­ли­чи­лся в раз­ме­рах.

При ос­мот­ре справа на задней боковой поверхности грудной клетки вы­яв­лен уча­сток ги­пе­ре­мии округлой формы около 20 см в диа­мет­ре, с ин­тен­сив­но крас­ны­ми, при­под­ни­маю­щи­ми­ся над не­по­ра­жен­ной ко­жей края­ми и зоной просветления в центре; там же вид­на чер­ная ко­роч­ка – след от при­са­сы­ва­ния кле­ща. 10–12 дней то­му на­зад бы­ла в ле­су в Под­мос­ко­вье, на дру­гой день об­на­ру­жи­ла при­со­сав­ше­го­ся кле­ща, ко­то­ро­го уда­ли­ла пин­це­том. С ди­аг­но­зом «ро­жа? ал­лер­ги­че­ская ре­ак­ция на присасывание кле­ща?» на­прав­ле­на на гос­пи­та­ли­за­цию.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. План обследования.

4. План лечения.

5. Оцените прогноз болезни.

Задача 181.

При­зна­ки ин­ток­си­ка­ции, на­ли­чие бы­ст­ро уве­ли­чи­ваю­щей­ся эри­те­мы оваль­ной фор­мы с ин­тен­сив­ной ок­ра­ской по кра­ям, след от при­са­сы­ва­ния кле­ща по­зво­ля­ют за­по­доз­рить кле­ще­вой сис­тем­ный бор­ре­ли­оз.

В отличие от системного клещевого боррелиоза, появлению аллергических поражений кожи (токсикодермия, крапивница и др.) предшествует прием лекарственных препаратов или воздействие аллергенов, характерным является наличие выраженного кожного зуда, а также различных высыпаний, имеющих тенденцию к слиянию. Поводом к предположению диагноза «рожа» является сочетание местного очага и синдрома интоксикации с лихорадкой, однако характер очага, наличие следа от присасывания клеща позволяют с большей вероятностью предположить системный клещевой боррелиоз.

Общеклинические методы исследования. Определение антител к боррелиям: чаще применяют реакцию непрямой иммунофлюарисценции со специфическим антигеном возбудителя (РНИФ); используют также иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблоттинг, реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА).

Показано назначение антибактериальных средств, патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты. Этио­троп­ное ле­че­ние на ран­ней ста­дии бо­лез­ни Лай­ма про­во­дит­ся док­си­цик­ли­ном 100 мг внутрь, или ам­пи­цил­лин в су­точ­ной до­зе 1,5–2,0 г в те­че­ние 10–30 дней; эф­фек­тив­ны так­же эрит­ро­ми­цин и су­ма­мед.

Ранний период болезни мо­жет за­кон­чить­ся вы­здо­ров­ле­ни­ем: про­из­воль­ным или при про­ве­де­нии аде­к­ват­но­го ан­ти­бак­те­ри­аль­но­го ле­че­ния. В час­ти слу­ча­ев за­бо­ле­ва­ние пе­ре­хо­дит в позд­ний пе­ри­од (вто­рая и тре­тья ста­дии). Вто­рая ста­дия оп­ре­де­ля­ет­ся по­яв­ле­ни­ем че­рез 1–3 ме­ся­ца от на­ча­ла бо­лез­ни нев­ро­ло­ги­че­ской и кар­ди­аль­ной сим­пто­ма­ти­ки; может воз­ник­нуть доб­ро­ка­че­ст­вен­ная лим­фо­ци­то­ма ко­жи; воз­мож­ны по­ра­же­ния глаз (конъ­юнк­ти­вит, ирит, хо­рио­ре­ти­нит, па­ноф­таль­мит), а так­же раз­ви­тие ге­па­ти­та, спле­ни­та, ор­хи­та и др. Тре­тья ста­дия бо­лез­ни раз­ви­ва­ет­ся у 10% боль­ных че­рез 6 ме­ся­цев – 2 го­да по­сле ост­ро­го пе­рио­да. От­ме­ча­ют­ся по­ра­же­ния сус­та­вов, ко­жи (ат­ро­фи­че­ский ак­ро­дер­ма­тит), хро­ни­че­ские нев­ро­ло­ги­че­ские син­дро­мы (рас­се­ян­ный эн­це­фа­ло­мие­лит, спа­сти­че­ский па­ра­па­рез, атак­сия, рас­строй­ство па­мя­ти, сни­же­ние ин­тел­лек­та). Не у ка­ж­до­го боль­но­го от­ме­ча­ют­ся все ста­дии бо­лез­ни.

Задача 182.

Больная Н., 42 лет, госпитализирована в инфекционную больницу с диагнозом «Вирусный гепатит». При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры, кашель. Заболела около 2-х недель назад, когда появилось недомогание, повышение температуры, беспокоил кашель, одышка, на коже появились зудящие высыпания. 3 дня назад потемнела моча, на следующий день заметила желтушность склер и кожи. Контакта с инфекционными больными не имела, гепатитом раньше не болела, за последние полгода никаких парентеральных манипуляций не проводилось. Питается дома. За 3 недели до начала болезни в течение 3-х дней ела вяленую рыбу, привезенную из Сибири.

При осмотре: умеренная желтушность склер и кожи. В легких – сухие хрипы, жесткое дыхание. Язык обложен. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, печени выступает на 2,5-3 см из-под края реберной дуги.

При исследовании крови выявлен лейкоцитоз - 15,8х10⁹/л, эозинофилия 28%.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Кто является возбудителем данной болезни и какова его локализация в организме?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

5. Составьте план лечения больной.

Задача 182.

1. Описторхоз. На основании данных эпидемиологического анамнеза, жалоб (диспепсия, лихорадка, боли в правом подреберье, зудящая сыпь), осмотра (желтушность кожи и склер, болезненность в эпигастрии и правом подреберье, увеличение печени), изменений в общем анализе крови (лейкоцитоз и эозинофилия).

2. Исследование кала и дуоденального содержимого на яйца глист; ИФА.

3. Трематода Opisthorchis felineus (кошачья двуустка); локализуется в печеночных и панкреатических протоках.

4. Трихинеллез, лептоспироз, тифо-паратифозные заболевания, холецистит, панкреатит.

5. Этиотропная терапия (хлоксил, празиквантель), патогенетическая и симптоматическая терапия.

Задача 183.

В поликлинику обратился больной К., 17 лет. Предъявляет жалобы на слабость, разбитость, небольшой кашель и насморк, одышку, боли в суставах. Температура тела 37,4ºС. При аускультации дыхание жесткое, при рентгенологическом исследовании легких - небольшие инфильтративные тени с обеих сторон. Установлен диагноз «ОРЗ, пневмония», назначено лечение пенициллином, но состояние не улучшилось. Через 7 дней при повторном рентгенологическом исследовании в легких выявлены подобные изначальным изменения, но иной локализации. К прежним жалобам присоединились сыпь и зуд кожи, которые были расценены как лекарственная аллергия, отменен пенициллин и назначен супрастин. В анализе крови: лейкоцитоз, эозинофилия (18%), незначительная гипохромная анемия. Эпидемиологический анамнез: живет в общежитии, питается в столовой, покупает овощи на рынке, не соблюдает правил личной гигиены.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Что лежит в основе указанных клинических проявлений?

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения больного.

Задача 183.

Аскаридоз, миграционная фаза. Установлен на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинической картины (слабость, разбитость, кашель, насморк, одышка, боли в суставах, зудящая сыпь), характерных изменений, выявленных при рентгенологическом исследовании легких, эозинофилии и анемии.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 2898 | Нарушение авторских прав