АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Сочетание головной боли, рвоты, ригидности мышц затылка, положительного симптома Кернига свидетельствует о наличии серозного менингита, который характерен для данного заболевания.

В данном случае тригеминит является не самостоятельным заболеванием, а характерным проявлением основной болезни. Для рожи не характерно наличие тригеминита, эритема имеет четкие границы, более яркая по периферии, отсутствует папулезно-везикулярные высыпания. При эриматозно-буллезной форме имеются крупные пузыри.

Лечение: противовирусная терапия (ацикловир) эффективна при начале проведения не позднее 72 часов от начала болезни; патогенетическая терапия (дезинтоксикационная, дезагреганты, диуретики); местно раствор бриллиантового зеленого, в фазе корочек – 5% дерматоловая мазь.

Задача 172.

К больному П., 33 лет, 26.10. повторно вызван участковый врач. У больного в течение 5 дней сохраняется высокая температура, сильная головная боль, боль в области поясницы, сухость во рту, жажда. Находится на больничном листе с диагнозом «Грипп». При осмотре: гиперемия кожи лица и верхней части туловища, единичные геморрагии на груди. Сегодня было носовое кровотечение. В легких дыхание везикулярное. Пульс 96 уд/мин, АД 150/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована. Живот мягкий, болезненный в боковых отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области положительный с обеих сторон. Отмечает резкое уменьшение количества мочи, моча мутная. Менингеальных явлений нет. Эпидемиологический анамнез: в начале октября был на даче, убирал опавшие листья.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какой период болезни, о каком осложнении можно думать?

3. Какие лабораторные исследования необходимо провести?

4. Тактика ведения больного.

5. Правила выписки больного из стационара.

Задача 172.

Учитывая острое начало болезни, выраженную интоксикацию в течение 5 дней, гиперемию лица и верхней части туловища, геморрагический синдром, положительный симптом поколачивания по поясничной области, уменьшение количества мочи, данные эпидемиологического анамнеза, можно предположить геморрагическую лихорадку с почечным синдромом.

Олигурический период ГЛПС. Резкое снижение диуреза позволяет предположить развитие острой почечной недостаточности.

Необходимо исследование уровня мочевины, креатинина крови, определение КОС, уровня калия в крови; ЭКГ; общий клинический анализ мочи, контроль диуреза. Для подтверждения диагноза ГЛПС - РНИФ с вирусом ГЛПС.

Строгий постельный режим. Диета № 4 по Певзнеру. Контроль за диурезом, уровнем азотистых метаболитов в крови. Дезинтоксикационная терапия под контролем диуреза - в/в капельно 5% р-р глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия. Терапия геморрагического синдрома. Симптоматическая терапия. При наличии выраженной азотемии, гиперкалиемии и нарушении КОС, при отсутствии эффекта от проводимой терапии показан перевод больного на гемодиализ.

Выписка из стационара после исчезновения острых клинических проявлений олигурического периода. В течении 1-4 недель после выписки из стационара реконвалесценты временно нетрудоспособны. Освобождение от физических нагрузок сроком на 6-12 месяцев. Срок диспансерного наблюдения для переболевших легкой формой ГЛПС - 3 месяца, среднетяжелой и тяжелой - 12 месяцев. Через 1 месяц после выписки контрольное обследование проводится лечащим врачом в стационаре, а через 3, 6, 9, месяцев в кабинете инфекционных заболеваний с общим исследованием мочи, пробами Зимницкого и по Нечипоренко, измерениями артериального давления. Лица, у которых выявлены отклонения от нормы, продолжают наблюдаться врачом стационара. При ухудшении состояния показана повторная госпитализация для проведения лечения в стационаре. Снятие с учета производится при отсутствии проявлений резидуального синдрома.

За­да­ча 173.

Боль­ной Т., 41 го­да, по­сту­пил в те­ра­пев­ти­че­ское от­де­ле­ние 7.09 с ди­аг­но­зом «ост­рый пие­ло­неф­рит». За­бо­лел 5.09 ост­ро, тем­пе­ра­ту­ра под­ня­лась до 40ºС, от­ме­чал оз­но­бы, силь­ную го­лов­ную боль, бо­ли в по­яс­ни­це и жи­во­те с пер­во­го дня бо­лез­ни, пло­хой сон, от­сут­ст­вие ап­пе­ти­та. 11.09 со­стоя­ние боль­но­го ухуд­ши­лось, стал вя­лым, за­тор­мо­жен­ным. При ос­мот­ре от­ме­ча­лись ги­пе­ре­мия ли­ца и пле­че­во­го поя­са, на бо­ко­вых по­верх­но­стях груд­ной клет­ки и на спи­не ли­ней­ная пе­те­хи­аль­ная сыпь, в мес­тах инъ­ек­ций об­шир­ные кро­во­под­те­ки, кро­во­из­лия­ние в скле­ру пра­во­го гла­за. Сли­зи­стая ро­то­вой по­лос­ти су­хая. В лег­ких ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние, пульс 88 уд/мин, рит­мич­ный, мяг­кий, АД 110/90 мм рт. ст. То­ны серд­ца глу­хие. Жи­вот мяг­кий, бо­лез­нен­ный в эпи­га­ст­рии и пра­вой по­ло­ви­не. По­ко­ла­чи­ва­ние по по­яс­ни­це рез­ко бо­лез­нен­но с обе­их сто­рон. Ме­нин­ге­аль­ных сим­пто­мов нет. За су­тки вы­пил 2200 мл жид­ко­сти, вы­де­лил 150 мл мо­чи. Эпи­да­нам­нез: в те­че­ние по­след­не­го ме­ся­ца на­хо­дил­ся в Мо­с­ков­ской об­лас­ти, стро­ил дом, скла­ди­ро­вал в са­рай строй­ма­те­риа­лы. Ле­ча­щий врач со­брал кон­си­ли­ум.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Укажите пе­ри­од бо­лез­ни. О ка­ком ос­лож­не­нии мож­но ду­мать?

3. Ка­кие ла­бо­ра­тор­ные ис­сле­до­ва­ния не­об­хо­ди­мо про­вес­ти?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5. Так­ти­ка ве­де­ния боль­но­го.

Задача 173.

Ге­мор­ра­ги­че­ская ли­хо­рад­ка с по­чеч­ным син­дро­мом. Ди­аг­ноз мож­но по­ста­вить на ос­но­ва­нии ост­ро­го на­ча­ла за­бо­ле­ва­ния с вы­со­кой тем­пе­ра­ту­ры, вы­ра­жен­но­го ге­мор­ра­ги­че­ско­го син­дро­ма, при­зна­ков по­ра­же­ния по­чек, дан­ных эпи­да­нам­не­за.

Оли­гу­ри­че­ский пе­ри­од ГЛПС. Ма­лое ко­ли­че­ст­во мо­чи, при­зна­ки ин­ток­си­ка­ции по­зво­ля­ют пред­по­ло­жить раз­ви­тие ост­рой по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

Не­об­хо­ди­мо про­вес­ти ис­сле­до­ва­ние мо­че­ви­ны, креа­ти­ни­на кро­ви, уров­ня ка­лия в кро­ви, ЭКГ, оп­ре­де­ле­ние КЩС, кли­ни­че­ский ана­лиз мо­чи. Для под­твер­жде­ния ди­аг­но­за ГЛПС – РНИФ с ви­ру­сом ГЛПС.

В ост­ром пе­рио­де ГЛПС сле­ду­ет диф­фе­рен­ци­ро­вать с леп­тос­пи­ро­зом, грип­пом, сып­ным ти­фом, дру­ги­ми ге­мор­ра­ги­че­ски­ми ли­хо­рад­ка­ми, эн­те­ро­ви­рус­ны­ми за­бо­ле­ва­ния­ми, кле­ще­вы­ми эн­це­фа­ли­та­ми, ОПН ток­си­ко-ал­лер­ги­че­ско­го ге­не­за, за­бо­ле­ва­ния­ми с син­дро­мом «ост­ро­го жи­во­та» (ост­рый ап­пен­ди­цит, пан­креа­тит, ки­шеч­ная не­про­хо­ди­мость, ги­не­ко­ло­ги­че­ская па­то­ло­гия).

Не­об­хо­ди­ма гос­пи­та­ли­за­ция в бли­жай­ший ста­цио­нар, кон­троль за диу­ре­зом, уров­нем азо­ти­стых ме­та­бо­ли­тов в кро­ви, стро­гий по­стель­ный ре­жим, дие­та № 4 по Певз­не­ру, де­зин­ток­си­ка­ци­он­ная те­ра­пия (под кон­тро­лем диу­ре­за): в/в ка­пель­но 5% рас­твор глю­ко­зы 500,0; изо­то­ни­че­ский рас­твор хло­ри­да на­трия 250,0; 5% рас­твор ас­кор­би­но­вой ки­сло­ты 5–10 мл. Этио­троп­ная те­ра­пия (виразол). При на­ли­чии вы­ра­жен­ной азо­те­мии, ги­пер­ка­лие­мии и на­ру­ше­нии КЩС, от­сут­ст­вии эф­фек­та от про­во­ди­мой те­ра­пии по­ка­зан пе­ре­вод боль­но­го на экс­т­ра­кор­по­раль­ный ге­мо­диа­лиз.

За­да­ча 174.

В хи­рур­ги­че­ское от­де­ле­ние рай­он­ной боль­ни­цы дос­тав­лен па­ци­ент 47 лет с ди­аг­но­зом «ост­рый ап­пен­ди­цит». Из­вест­но, что не­де­лю на­зад за­ни­мал­ся ре­мон­том и убор­кой под­валь­ных по­ме­ще­ний на даче. Бо­лен в те­че­ние 3 дней: вы­со­кая тем­пе­ра­ту­ра (38–39˚С), го­лов­ная боль в ви­соч­ных об­лас­тях, су­хость во рту, жа­ж­да. С 1-го дня бо­лез­ни поя­ви­лась боль в по­яс­нич­ной об­лас­ти, ко­то­рая за­мет­но уси­ли­лась к мо­мен­ту гос­пи­та­ли­за­ции. На­ка­ну­не поя­ви­лось мель­ка­ние «му­шек» пе­ред гла­за­ми, «за­ту­ма­нен­ность» зре­ния; при­сое­ди­ни­лась по­втор­ная рво­та, поя­ви­лись рез­кие бо­ли в ум­би­ли­каль­ной об­лас­ти.

При осмотре: ги­пе­ре­мия ко­жи ли­ца, шеи, верх­ней час­ти гру­ди. Ги­пе­ре­мия сли­зи­стых конъ­юнк­тив, скле­рит. Еди­нич­ные ге­мор­ра­гии в под­клю­чич­ной об­лас­ти. Пульс 100 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст. Язык влаж­ный. При паль­па­ции жи­во­та уме­рен­ная бо­лез­нен­ность в око­ло­пу­поч­ной и эпи­га­ст­раль­ной об­лас­тях. Сим­пто­мы раз­дра­же­ния брю­ши­ны от­сут­ст­во­ва­ли. Оп­ре­де­ля­лась рез­кая бо­лез­нен­ность при по­ко­ла­чи­ва­нии по поясничной об­лас­ти. По­след­ний раз мо­чил­ся 10–12 ча­сов на­зад.

В ге­мо­грам­ме ней­тро­филь­ный лей­ко­ци­тоз. В ури­но­грам­ме: от­но­си­тель­ная плот­ность мо­чи 1002, бе­лок 6,0 г/л, не­из­ме­нен­ные эрит­ро­ци­ты 16–18 в по­ле зре­ния, лей­ко­ци­ты 4–6 в по­ле зре­ния, в осад­ке гиа­ли­но­вые, вос­ко­вид­ные и зер­ни­стые ци­лин­д­ры. Уро­вень мо­че­ви­ны в кро­ви по­вы­шен в 3 раза.

Хи­рург усом­нил­ся в ди­аг­но­зе ост­ро­го ап­пен­ди­ци­та. При­гла­сил на кон­суль­та­цию те­ра­пев­та и ин­фек­цио­ни­ста.

Вопросы:

1. По­ставь­те предварительный ди­аг­ноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования.

4. Составьте план лечения.

5. Перечислите возможные осложнения.

Задача 174.

Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез (ра­бо­та в под­валь­ных по­ме­ще­ни­ях в сель­ской ме­ст­но­сти), ост­рое раз­ви­тие бо­лез­ни с ли­хо­рад­ки, го­лов­ная боль, су­хость во рту, жа­ж­да, по­втор­ная рво­та, на­ру­ше­ние зре­ния, эк­зан­те­ма, бо­ли в по­яс­нич­ной об­лас­ти, положительный симптом поколачивания по по­яс­ничной области, уме­рен­ная бо­лез­нен­ность при паль­па­ции жи­во­та, снижение диуреза, данные лабораторных методов исследования (лейкоцитоз, изменения в анализе мочи) по­зво­ля­ют пред­по­ло­жить у боль­но­го ГЛПС.

В ост­ром пе­рио­де ГЛПС сле­ду­ет диф­фе­рен­ци­ро­вать с леп­тос­пи­ро­зом, грип­пом, сып­ным ти­фом, дру­ги­ми ге­мор­ра­ги­че­ски­ми ли­хо­рад­ка­ми, эн­те­ро­ви­рус­ны­ми за­бо­ле­ва­ния­ми, кле­ще­вы­ми эн­це­фа­ли­та­ми, ОПН ток­си­ко-ал­лер­ги­че­ско­го ге­не­за, за­бо­ле­ва­ния­ми с син­дро­мом «ост­ро­го жи­во­та» (ост­рый ап­пен­ди­цит, пан­креа­тит, ки­шеч­ная не­про­хо­ди­мость, ги­не­ко­ло­ги­че­ская па­то­ло­гия).

Не­об­хо­ди­мо про­вес­ти ис­сле­до­ва­ние мо­че­ви­ны, креа­ти­ни­на кро­ви, уров­ня ка­лия в кро­ви, ЭКГ, оп­ре­де­ле­ние КЩС, кли­ни­че­ский ана­лиз мо­чи. Для под­твер­жде­ния ди­аг­но­за ГЛПС – РНИФ с ви­ру­сом ГЛПС.

Стро­гий по­стель­ный ре­жим, стол № 4, кон­троль за диу­ре­зом и уров­нем мо­че­ви­ны и креа­ти­ни­на в кро­ви.

Этио­троп­ная те­ра­пия: ри­ба­ви­рин в/в из рас­че­та 15 мг/кг ве­са в су­тки.

Па­то­ге­не­ти­че­ская те­ра­пия: де­зин­ток­си­ка­ция с уче­том диу­ре­за.

Но-шпа, эу­фил­лин, па­па­ве­рин, ла­зикс для нор­ма­ли­за­ции диу­ре­за.

При ану­рии – пе­ре­вод на экс­т­ра­кор­по­раль­ный ге­мо­диа­лиз.

Уре­мия как тер­ми­наль­ная ста­дия ост­рой по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти мо­жет раз­ви­вать­ся в тя­же­лых слу­ча­ях в кон­це оли­гу­ри­че­ско­го пе­рио­да по­сле 5–7 дней оли­гу­рии или ану­рии. От­но­си­тель­но ред­ко на­блю­да­ет­ся эк­лам­псия. Раз­рыв поч­ки или над­рыв кор­ко­во­го ве­ще­ст­ва и по­чеч­ной кап­су­лы при­во­дит к кро­во­из­лия­ни­ям в око­ло­по­чеч­ную клет­чат­ку. Воз­мож­ны так­же же­лу­доч­но-ки­шеч­ные кро­во­те­че­ния с по­стге­мор­ра­ги­че­ской ане­ми­за­ци­ей, кро­во­из­лия­ния в мио­кард с кли­ни­кой и ЭКГ-кар­ти­ной ин­фарк­та мио­кар­да, кро­во­из­лия­ния в мозг, ги­по­физ, над­по­чеч­ни­ки. Ост­рая со­су­ди­стая не­дос­та­точ­ность раз­ви­ва­ет­ся обыч­но на 3–7 день бо­лез­ни, воз­мож­но раз­ви­тие ин­фек­ци­он­но-ток­си­че­ско­го шо­ка, оте­ка лег­ких, пнев­мо­нии, воз­ни­каю­щих обыч­но на фо­не по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

Задача 175.

В больницу г.Твери с различными диагнозами госпитализированы члены одной семьи из деревни Ягодино. Больной Р., 36 лет, заболел 9.08., лечился самостоятельно. 12.08. в связи с ухудшением состояния обратился к хирургу. С диагнозом «флегмона правой кисти» госпитализирован в хирургическое отделение, где сделаны 3 разреза, однако гнойного содержимого не получено.

Больной Н., 76 лет, заболел 13.08., врачом районной больницы заподозрено рожистое воспаление правой кисти. 16.08. в связи с ухудшением состояния переведен в инфекционное отделение больницы г. Твери. У обоих больных болезнь началась с появления красного пятнышка на коже, которое сопровождалось зудом и жжением. В первые 2-3 дня температура повышалась до 38-39^оС, отмечалось недомогание, снижение аппетита, слабость. Пятно в течение суток превратилось в пузырек, который затем вскрылся с образованием язвы с темным дном и серозно-геморрагическим отделяемым, венчиком гиперемии по периферии, с последующим образованием черного струпа с резким отеком окружающих тканей. Регионарные лимфатические узлы умеренно увеличены, слегка чувствительны при пальпации.

Эпидемиологический анамнез: больной Р. 5.08. забил заболевшую овцу, снял шкуру. В июле неизвестные лица производили раскопки захоронений времен Отечественной войны на территории выпаса коз данной семьи.

Задача:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Назначьте план обследования.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

4. Перечислите основные противоэпидемические мероприятия.

5. Что могло послужить причиной возникновения настоящей вспышки.

Задача 175.

Учитывая почти одновременное заболевание членов семьи через несколько дней после забоя, снятия шкуры с заболевшего животного; характерную динамику кожных изменений - появление красного зудящего пятнышка на коже, в течение суток превращавшегося в пузырек, затем в язву с темным дном и серозно-геморрагическим отделяемым, с венчиком гиперемии по периферии, последующим образованием черного струпа, отеком окружающих тканей; наличие лихорадки до 38-39оС, признаков интоксикации, увеличение и чувствительность регионарных лимфатических узлов, можно думать о сибирской язве, кожной форме.

Лабораторная диагностика сибирской язвы включает: бактериологические исследования (микроскопия мазков из патологического материала, выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя и исследование ее свойств, биологическая проба на лабораторных животных), выявление генетического материала возбудителя методом ПЦР, серологические исследования; иммуногистохимические исследования. Взятие материалов для лабораторных исследований, их пересылка и хранение производятся по правилам работы с возбудителями особо опасных инфекций.

Кожную форму сибирской язвы необходимо дифференцировать с бубонной формой туляремии, чумы, сапом, натуральной оспой, некротической формой простого герпеса.

Установление диагноза «сибирская язва» у павших животных ветеринарной службой на основании экспертизы. Выявление медицинской и эпидемиологической службами лиц, бывших в контакте с заболевшими. Организация наблюдения за ними, проведение экстренной химиопрофилактики. Проведение в доме и на подворье заключительной дезинфекция. Наложение карантина на деревню, в которой произошла вспышка, сжигание трупов животных, их шкур, навоза и дезинфекция территории для скота. Выявление вероятного источника сибирской язвы.

Причиной возникновения заболеваний у сельскохозяйственных животных мог быть вынос неизвестными лицами почвы на территорию подворья заболевшей семьи при раскопках захоронений.

За­да­ча 176.

Боль­ной Г., 37 лет, скор­няк в ме­хо­вом ате­лье, за­бо­лел ост­ро: на пра­вой кис­ти поя­ви­лось крас­ное зу­дя­щее пят­ныш­ко, ко­то­рое бы­ст­ро пре­вра­ти­лось в пузырек. К ве­че­ру при­сое­ди­ни­лись оз­ноб, го­лов­ная боль, тем­пе­ра­ту­ра тела по­вы­си­лась до 38,7°С. Ут­ром боль­ной об­ра­тил­ся к вра­чу с жа­ло­ба­ми на ло­мо­ту во всем те­ле, го­лов­ную боль.

При ос­мот­ре: на пра­вой кис­ти име­ет­ся без­бо­лез­нен­ная яз­воч­ка око­ло 1 см в диа­мет­ре с при­под­ня­ты­ми края­ми и обиль­ным се­роз­но-ге­мор­ра­ги­че­ским от­де­ляе­мым. Во­круг яз­воч­ки об­шир­ный отек. Ко­жа обыч­ной ок­ра­ски. Со сто­ро­ны внут­рен­них ор­га­нов па­то­ло­гии не вы­яв­ля­ет­ся. Ды­ха­ние 16 в мин, пульс 104 уд/мин, АД 120/60 мм рт. ст. Стул нор­маль­ный, мо­че­ис­пус­ка­ние не на­ру­ше­но. Боль­ной не­сколь­ко вял, ади­на­ми­чен. Оча­го­вых и ме­нин­ге­аль­ных сим­пто­мов нет.

Вопросы:

1. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку?

3. Составьте план лабораторного обследования.

4. Ка­ко­ва так­ти­ка ве­де­ния боль­но­го?

5. Каков наиболее вероятный путь заражения данного больного?

За­да­ча 176.

Сле­ду­ет ду­мать о си­бир­ской яз­ве (кож­ная фор­ма) на ос­но­ва­нии по­яв­ле­ния из­ме­не­ний на ко­же на фо­не нор­маль­но­го са­мо­чув­ст­вия, при­сое­ди­не­ния вско­ре уме­рен­ной ли­хо­рад­ки и сим­пто­мов ин­ток­си­ка­ции, кож­но­го зу­да на мес­те пер­вич­но­го аф­фек­та, бы­ст­рой транс­фор­ма­ции пят­на в яз­ву, от­сут­ст­вия бо­лез­нен­но­сти в об­лас­ти оча­га. Боль­шое зна­че­ние име­ет эпи­да­нам­нез (про­фес­сия боль­но­го).

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 2464 | Нарушение авторских прав