АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема «Дифференциальный диагноз заболеваний, протекающих с желтухой».

За­да­ча 92.

В мед­пункт во­кза­ла об­ра­тил­ся боль­ной З., 26 лет, при­быв­ший в Мо­ск­ву из Баш­ки­рии 5.04. За­бо­лел в по­ез­де 3.04, ут­ром поя­ви­лись рез­кая сла­бость, го­ло­во­кру­же­ние, бо­ли в эпи­га­ст­рии, по­втор­ная рво­та. Вы­яс­ни­лось, что на­ка­ну­не ел гри­бы, ко­то­ры­ми уго­сти­ли со­се­ди по ку­пе. Врач гос­пи­та­ли­зи­ро­вал боль­но­го с ди­аг­но­зом «пи­ще­вая ток­си­ко­ин­фек­ция».

При по­сту­п­ле­нии со­стоя­ние боль­но­го тя­же­лое, тем­пе­ра­ту­ра 36,5˚С, тош­но­та, час­тая рво­та. Скле­ры жел­туш­ны. В лег­ких ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние, то­ны серд­ца уча­ще­ны, рит­мич­ные. АД 140/90 мм рт. ст. Язык су­хой, жи­вот мяг­кий, бо­лез­нен­ный при паль­па­ции в эпи­га­ст­рии и пра­вом под­ре­бе­рье. Пе­чень вы­сту­па­ет на 2 см из-под ре­бер­ной ду­ги. В те­че­ние по­след­них су­ток не мо­чил­ся. Оча­го­вых и ме­нин­ге­аль­ных сим­пто­мов нет.

Вопросы:

9. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

10. По­ставь­те и обоснуйте предварительный ди­аг­ноз.

11. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

12. Проведите дифференциальную диагностику с ГЛПС.

5. Определите врачебную тактику.

Задача 92.

Нет. Острое начало заболевания и наличие симптомов гастроэнтерита заставляют думать о пищевой токсикоинфекции, однако врач медпункта не учел наличие синдрома желтухи и увеличение печени.

Учи­ты­вая ост­рое на­ча­ло за­бо­ле­ва­ния по­сле упот­реб­ле­ния в пи­щу гри­бов до­маш­не­го при­го­тов­ле­ния с бо­лей в эпи­га­ст­рии, сим­пто­мов ин­ток­си­ка­ции, при­зна­ков по­ра­же­ния пе­че­ни (жел­ту­ха, увеличение печени), по­чек (ану­рия), мож­но ду­мать об от­рав­ле­нии гри­ба­ми (блед­ной по­ган­кой) с раз­ви­ти­ем ост­рой пе­че­ноч­но-по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

Дифференциальную диагностику следует проводить с острыми диарейными инфекциями (учитывая острое начало болезни и наличие симптомов гастроэнтерита), ботулизмом (учитывая данные эпидемиологического анамнеза), отравление суррогатами алкоголя (прицельно уточнить анамнез), лептоспирозом и вирусными гепатитами (учитывая наличие желтухи, несмотря на нехарактерную динамику клинических проявлений).

От­сут­ст­вие ли­хо­рад­ки, ха­рак­тер­ной для на­чаль­но­го пе­рио­да ГЛПС, ге­мор­ра­ги­че­ских про­яв­ле­ний, на­ли­чие не свой­ст­вен­ной ГЛПС жел­ту­хи, раннее (1-е сутки) развитие почечной недостаточности про­ти­во­ре­чат это­му ди­аг­но­зу.

В свя­зи с раз­ви­ти­ем ост­рой пе­че­ноч­но-по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти боль­ной под­ле­жит пе­ре­во­ду в ток­си­ко­ло­ги­че­ский центр.

Задача 93.

Больной А., 26 лет, обратился в поликлинику с жалобами на озноб, высокую температуру, боль в правом подреберье. Клинически диагностирована пневмония, назначено лечение пенициллином. В течение недели самочувствие не улучшилось. При рентгенографии легких диагноз пневмонии не подтвержден. Отмечено потемнение мочи и желтушность склер. Направлен в стационар с подозрением на вирусный гепатит.

При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, умеренно выраженная желтушность кожи и склер, обложенность языка, болезненность живота при пальпации в правом подреберье, увеличение и чувствительность правой доли печени.

При уточнении анамнеза установлено, что за 2 года до настоящего заболевания работал по контракту в Сирии, где отмечал в течение 3-х недель неустойчивый стул до 3-4 раз в день, калового характера, иногда с примесью слизи; небольшую слабость, температура не повышалась.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2. Составьте план обследования.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Составьте план лечения.

5. Прогноз болезни.

Задача 93.

Внекишечный амебиаз: амебный абсцесс печени. Учитывая клиническую картину: наличие синдрома интоксикации, повышение температуры до высоких цифр с ознобом, боль в области правого подреберья, увеличение и болезненность правой доли печени, наличие желтухи; данные эпиданамнеза - 2 года назад работал в Сирии, болел на протяжении 3-х недель кишечной инфекцией (амебиаз?).

Лабораторные методы исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи). Бактериологический метод исследования (кал на BD и сальмонеллы, обнаружение тканевых и вегетативных форм амеб). Серологические методы исследования (маркеры вирусных гепатитов, РНГА, РИФ). Инструментальные методы исследования (УЗИ органов брюшной полости, КТ, аспирация содержимого абсцесса).

Дифференциальная диагностика с абсцессом печени иной этиологии, нагноившейся кистой, гемангиомой, опухолью.

Диета № 5. При амеб­ном абс­цес­се пе­че­ни: мет­ро­ни­да­зол по 750 мг 3 раза в день, 10 дней, или по 500 мг в/в 4 раза в день, курс 10 дней, или по 2,4 г в день внутрь, 1–2 дня. Од­но­вре­мен­но ан­ти­био­ти­ки ши­ро­ко­го спек­тра дей­ст­вия в те­че­ние 10 дней. Хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние про­во­дит­ся при уг­ро­зе про­ры­ва абс­цес­са или при не­эф­фек­тив­но­сти кон­сер­ва­тив­ной те­ра­пии.

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.

За­да­ча 94.

Сту­дент­ка под­го­то­ви­тель­но­го фа­куль­те­та, при­быв­шая из Юго-Вос­точ­ной Азии, гос­пи­та­ли­зи­ро­ва­на в хи­рур­ги­че­ское от­де­ле­ние на 5-й день бо­лез­ни с ди­аг­но­зом «желч­но­ка­мен­ная бо­лезнь».

При ос­мот­ре в ста­цио­на­ре: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти, тем­пе­ра­ту­ра 39°C, оз­ноб. Скле­ры слег­ка жел­туш­ные. При ды­ха­нии ща­дит пра­вый бок. При паль­па­ции жи­во­та рез­кая бо­лез­нен­ность в пра­вом верх­нем квад­ран­те. Ниж­няя гра­ни­ца пе­че­ни на 3 см ни­же края ре­бер­ной ду­ги. Рез­ко по­ло­жи­те­лен сим­птом Орт­не­ра. При паль­па­ции иле­о­це­каль­ной об­лас­ти – ур­ча­ние. При рентгеноскопии определяется ог­ра­ни­че­ние под­виж­ности пра­во­го ку­по­ла диа­фраг­мы.

Ге­мо­грам­ма: эрит­ро­ци­ты 3,2´1012/л, Нb 90 г/л, лей­ко­ци­ты 21,5´109/л, эоз. 9%, п/я 32%, с/я 49%, лим. 4%, мон. 1%, СОЭ 45 мм/ч.

Из анам­не­за из­вест­но, что в те­че­ние по­след­них 1,5 лет у боль­ной воз­ни­ка­ли при­сту­пы бо­ли вни­зу жи­во­та, ощу­ще­ние жже­ния в об­лас­ти пря­мой и сиг­мо­вид­ной киш­ки, не­ус­той­чи­вый стул со сли­зью, час­то с при­ме­сью кро­ви.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Ка­кие дополнительные ис­сле­до­ва­ния не­об­хо­ди­мо про­вес­ти боль­ной?

3. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

4. Составьте план ле­че­ния.

5. Прогноз болезни

Задача 94.

1. Ди­аг­ноз: «амеб­ный абс­цесс пе­че­ни». Ос­но­ва­ния для по­ста­нов­ки ди­аг­но­за: пре­бы­ва­ние в ме­ст­но­сти, эн­де­мич­ной по аме­биа­зу, не­ус­той­чи­вый стул со сли­зью и кро­вью в те­че­ние 1,5 лет, оз­но­бы, ли­хо­рад­ка, уве­ли­че­ние и бо­лез­нен­ность пе­че­ни, жел­туш­ность склер, ог­ра­ни­че­ние под­виж­но­сти пра­во­го ку­по­ла диа­фраг­мы, ане­мия, ней­тро­филь­ный лей­ко­ци­тоз, эо­зи­но­фи­лия, уве­ли­че­ние СОЭ.

УЗИ органов брюш­ной по­лос­ти или КТ пе­че­ни. Се­ро­ло­ги­че­ские ис­сле­до­ва­ния на на­ли­чие спе­ци­фи­че­ских ан­ти­тел. Ес­ли нет воз­мож­но­сти про­вес­ти ука­зан­ные ис­сле­до­ва­ния, ре­ко­мен­ду­ет­ся ле­че­ние ex juvantibus. Бес­спор­ным под­твер­жде­ни­ем ди­аг­но­за яв­ля­ет­ся кли­ни­че­ское улуч­ше­ние че­рез 3–4 дня ле­че­ния.

Дифференциальная диагностика с абсцессом печени иной этиологии, нагноившейся кистой, гемангиомой, опухолью.

При амеб­ном абс­цес­се пе­че­ни: мет­ро­ни­да­зол по 750 мг 3 раза в день, 10 дней, или по 500 мг в/в 4 раза в день, курс 10 дней, или по 2,4 г в день внутрь, 1–2 дня. Од­но­вре­мен­но ан­ти­био­ти­ки ши­ро­ко­го спек­тра дей­ст­вия в те­че­ние 10 дней. Хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние про­во­дит­ся при уг­ро­зе про­ры­ва абс­цес­са или при не­эф­фек­тив­но­сти кон­сер­ва­тив­ной те­ра­пии.

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.

Задача 95.

Больной Н., 19 лет, студент, обратился к отоларингологу поликлиники с жалобами на боль в горле при глотании, неприятные ощущения в области шеи, которые появились три дня назад, повышение температуры тела до 37,4ºС. При осмотре выявлена лакунарная ангина и увеличение передне- и заднешейных лимфатических узлов до 1x0,5 см. Также отмечена иктеричность склер и потемнение мочи. Больной госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом «вирусный гепатит».

В отделении при уточнении анамнеза выяснено, что отмечал слабость, познабливание, повышение температуры до субфебрильного уровня уже в течение 7 дней. 3 дня назад появилась боль в горле при глотании, неприятные ощущения в шее при повороте головы, температура тела повысилась до 38ºС. Дважды обращался с этими жалобами к врачу студенческой поликлиники, по рекомендации которого принимал аспирин, продолжал посещать занятия в институте.

При осмотре в приемном отделении больницы объективно обнаружены: легкая желтушность кожи и слизистых, пастозность лица, полиаденит с преимущественным увеличением заднешейных лимфатических узлов, лакунарная ангина, увеличение печени и селезенки. Врач приемного покоя усомнился в диагнозе острого гепатита. Гемограмма: лейкоциты 12,3х10⁹/л; п/я 10%; с/я 20%; лимф. 62%; мон. 8%; СОЭ 17мм/час. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров. Биохимический анализ крови: билирубин свободный 25 мкмоль/л, связанный 6,3 мкмоль/л, АЛТ 629 МЕ/л, АСТ 435 МЕ/л.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Составьте план лечения.

Задача 95.

Нет.

Инфекционный мононуклеоз. Лихорадка, тонзиллит, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, пастозность лица, характерные изменения в крови соответствуют поставленному диагнозу.

В отличие от вирусного гепатита, поражение печени при инфекционном мононуклеозе обычно не является единственным проявлением болезни и сопровождается, как и в данном случае, целым рядом различных симптомов и характерными изменениями гемограммы. Степень повышения уровня активности аминотрансфераз в разгаре болезни при вирусном гепатите обычно более выражена.

4. Общий анализ крови (обратить внимание на лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары), реакция Хофф-Бауэра, ИФА с капсидным антигеном вируса Эпштейна-Барр.

5. Ре­ко­мен­ду­ют­ся по­стель­ный ре­жим, дие­та № 5, обиль­ное пи­тье. На­зна­ча­ют­ся по­лос­ка­ние ро­тог­лот­ки рас­тво­ра­ми ан­ти­сеп­ти­ков, не­спе­ци­фи­че­ские про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­ты, сим­пто­ма­ти­че­ская те­ра­пия. В данном случае показаны ан­ти­бак­те­ри­аль­ные пре­па­ра­ты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вто­рич­ной бак­те­ри­аль­ной флоры.

Задача 96.

Больной Б., 21 г., студент 9.11, отметил увеличение лимфатических узлов шеи. В последующие дни появились слабость, повышение температуры тела до 38,2^оС, тошнота, несколько раз была рвота; отмечал боль в горле. По назначению терапевта поликлиники принимал амоксиклав, ацикловир, цифран, супрастин. С 15.11. отметил потемнение мочи. 16.11. появилась сыпь на коже туловища и конечностей. 17.11. госпитализирован с диагнозом “ОРВИ? Аллергическая реакция”.

При поступлении в стационар жалобы на слабость, «першение» в горле, тошноту, высыпания на коже. Состояние средней тяжести. Склеры иктеричны. Кожа бледная, на туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Слизистая ротоглотки гиперемирована, небные миндалины увеличены до 2 степени, в лакунах гнойные наложения. Подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы увеличены до 2-3 см, эластичные, безболезненные; подмышечные, паховые - мелкие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 3-4 см ниже края реберной дуги. Селезенка выступает из-под реберной дуги на 2 см (в положении на спине), плотновато-эластична, безболезненна. Моча темного цвета.

Об­щий ана­лиз кро­ви: лей­ко­ци­ты 13,7´109/л, п/я 7%, с/я 11%, лим­фо­ци­ты 82%, СОЭ 17 мм/ч. Сре­ди лим­фо­ци­тов 37% ати­пич­ных мо­но­нук­леа­ров.

Вопросы:

6. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз. Со­глас­ны ли вы с ди­аг­но­зом вра­ча по­ли­кли­ни­ки?

7. Ка­кие до­пол­ни­тель­ные ис­сле­до­ва­ния не­об­хо­ди­мо про­вес­ти?

8. Составьте план лечения.

9. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

10. Какова тактика ведения больного в периоде реконвалесценции?

За­да­ча 96.

Учи­ты­вая постепенное начало болезни, сочетание ли­хо­рад­ки, интоксикации, полилимфоаденопатии, ан­ги­ны, желтухи, уве­ли­че­ния пе­че­ни и се­ле­зен­ки, молодой возраст больного врач обя­зан по­ду­мать об ин­фек­ци­он­ном мо­но­нук­лео­зе. Изменения в гемограмме свидетельствуют в пользу данного предположения. Особенность данного клинического случая состоит в развитии типичной для больных инфекционным мононуклеозом токсико-аллергической реакции на амоксиклав.

Реакция Хофф-Бауэра, оп­ре­де­ле­ни­ем ан­ти­тел к кап­сид­но­му ан­ти­ге­ну ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов.

По­стель­ный ре­жим, дие­та № 5, обиль­ное пи­тье. На­зна­ча­ют­ся по­лос­ка­ние ро­тог­лот­ки рас­тво­ра­ми ан­ти­сеп­ти­ков, не­спе­ци­фи­че­ские про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­ты, десенсибилизирующая, сим­пто­ма­ти­че­ская те­ра­пия. В данном случае показаны ан­ти­бак­те­ри­аль­ные пре­па­ра­ты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вто­рич­ной бак­те­ри­аль­ной флоры.

ЭБВ‑ИМ ред­ко со­про­во­ж­да­ет­ся ос­лож­не­ния­ми. Возможны ау­тои­мун­ная ге­мо­ли­ти­че­ская ане­мия, тром­бо­ци­то­пе­ния. В ред­ких слу­ча­ях на 2–3‑й не­де­ле за­бо­ле­ва­ния про­ис­хо­дит спонтанный раз­рыв се­ле­зен­ки. Нев­ро­ло­ги­че­ские ос­лож­не­ния: асеп­ти­че­ский ме­нин­гит, па­ра­ли­чи че­реп­но-моз­го­вых нер­вов, эн­це­фа­лит, моз­го­вая ко­ма. Сер­деч­но-со­су­ди­стые рас­строй­ства (бло­ка­ды, арит­мии, пе­ри­кар­ди­ты) встре­ча­ют­ся ред­ко.

Учитывая наличие ге­па­ти­та – дие­та № 5 в те­че­ние 6 ме­ся­цев по­сле пе­ре­не­сен­но­го ИМ. Ог­ра­ни­че­ние фи­зи­че­ской на­груз­ки на 3 ме­ся­ца. На­блю­де­ние вра­чом-ин­фек­цио­ни­стом, ге­ма­то­ло­гом в те­че­ние 3 ме­ся­цев. Все боль­ные с ди­аг­но­зом ИМ и при по­доз­ре­нии на не­го долж­ны быть об­сле­до­ва­ны на ВИЧ-ин­фек­цию в ост­ром пе­рио­де бо­лез­ни, че­рез 1, 3 и 6 ме­ся­цев в пе­рио­де ре­кон­ва­лес­цен­ции.

Задача 97.

Больной М., 28 лет, менеджер, поступил в инфекционную больницу 28.05. с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 39^оС, снижение аппетита, боль в горле при глотании, увеличение шейных лимфатических узлов, потемнение мочи. Заболел 23.05., когда появились слабость, повышение температуры тела до 38^оС, боль в горле при глотании. 24.05. вызвал участкового врача, диагностирована ОРВИ, назначено полоскание ротоглотки, жаропонижающие. В последующие дни самочувствие без улучшения, лихорадка до 39^оС, увеличились лимфатические узлы шеи, потемнела моча. 28.05. при повторном осмотре отмечена иктеричность склер. Госпитализирован с диагнозом «Инфекционный мононуклеоз? Вирусный гепатит?».

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожный покров нормальной окраски, сыпи нет. Склеры иктеричны. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до 2 степени, в лакунах гнойные наложения. Подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы до 3-4 см, плотновато-эластичные, чувствительные; подмышечные, паховые – до 1,5 см, безболезненные. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 в 1 мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Пальпируется селезенка (+2 см из-под края реберной дуги в положении на спине), плотновато-эластична, безболезненна. Моча темного цвета.

Об­щий ана­лиз кро­ви: Hb 141, эр. 5,2´10¹²/л, лей­ко­ци­ты 31,7´109/л, п/я 4%, с/я 4%, эоз. 1, лим­фо­ци­ты 90% (атипичных мононуклеаров – 40%), мон. 1%, СОЭ 10 мм/ч.

Установлен предположительный диагноз «Инфекционный мононуклеоз? Гемобластоз?».

Вопросы:

6. Были ли у вра­ча по­ли­кли­ни­ки основания подозревать вирусный гепатит?

7. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз. Правомочно ли предположение о гемобластозе?

8. Составьте план обследования.

9. Составьте план лечения.

10. Какова тактика ведения больного в периоде реконвалесценции?

За­да­ча 97.

Цикличность течения болезни и появление желтухи являются поводом для предположения о вирусном гепатите. Однако, учи­ты­вая сочетание желтухи с ли­хо­рад­кой, интоксикацией, ан­ги­ной, полилимфоаденопатией, следует предположить, что поражение печени вызвано ВЭБ.

Острое начало болезни, наличие лихорадки, интоксикации, тонзиллита, полилимфоаденопатии, гепатолиенальный синдром, лимфомоноцитоз, большое количество атипичных мононуклеаров, в 1-ю очередь, позволяют предполагать инфекционный мононуклеоз. В то же время гиперлейкоцитоз (31,7109/л) в сочетании с имеющимися клиническими проявлениями обязывает предположить онкогематологическое заболевание и провести соответствующий диагностический поиск. Наиболее вероятно наличие инфекционного мононуклеоза с лейкемоидной реакцией по лейкоцитарному типу.

Реакция Хофф-Бауэра, оп­ре­де­ле­ни­е ан­ти­тел к кап­сид­но­му ан­ти­ге­ну ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование маркеров вирусных гепатитов, антител к ВИЧ. Рентгенограмма органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости и почек. Консультация гематолога.

Ре­ко­мен­ду­ют­ся по­стель­ный ре­жим, дие­та № 5, обиль­ное пи­тье. На­зна­ча­ют­ся по­лос­ка­ние ро­тог­лот­ки рас­тво­ра­ми ан­ти­сеп­ти­ков, не­спе­ци­фи­че­ские про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­ты, дезинтоксикационная, сим­пто­ма­ти­че­ская те­ра­пия. В данном случае показаны ан­ти­бак­те­ри­аль­ные пре­па­ра­ты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вто­рич­ной бак­те­ри­аль­ной флоры.

На­блю­де­ние вра­чом-ин­фек­цио­ни­стом, ге­ма­то­ло­гом в те­че­ние 3 ме­ся­цев. Учитывая наличие ге­па­ти­та – дие­та № 5 в те­че­ние 6 ме­ся­цев по­сле пе­ре­не­сен­но­го ИМ. Ог­ра­ни­че­ние фи­зи­че­ской на­груз­ки на 3 ме­ся­ца. Все боль­ные с ди­аг­но­зом ИМ и при по­доз­ре­нии на не­го долж­ны быть об­сле­до­ва­ны на ВИЧ-ин­фек­цию в ост­ром пе­рио­де бо­лез­ни, че­рез 1, 3 и 6 ме­ся­цев в пе­рио­де ре­кон­ва­лес­цен­ции.

Задача 98.

Больной 17 лет, учащийся, житель Москвы. Заболел остро 29.09, когда появился небольшой озноб, ломота в мышцах, умеренная головная боль, снизился аппетит, поднялась температура до 38,0°C. 30.09 температура тела 38,5°C, отсутствие аппетита, тошнота, однократная рвота после еды. 01.10 продолжал лихорадить до 38,8°C, появилась слабость, сохранялась тошнота, рвоты не было. На 4-й день болезни температура 37,8°C, заметил потемнение мочи и желтушность склер, слабость не наросла, тошнота почти не беспокоила, к вечеру появилась желтушность кожи. Вызвана бригада “скорой помощи”, больной госпитализирован в инфекционную больницу. При осмотре на 5-й день болезни утром температура тела нормальная, отмечает существенное улучшение самочувствия: слабость умеренная, появился аппетит, тошноты нет. Кожный покров желтушен, склеры иктеричны. В легких хрипов нет, ЧД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, пульс 72 в мин. Печень увеличена, +2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, обесцвечен. Дизурии нет. Эпидемиологический анамнез: парентеральных вмешательств за последние 6 мес. не было, половой жизнью не живет, употребление наркотиков отрицает. За 1,5 месяца до заболевания ходил в поход на Тянь-Шань, пил сырую воду из рек и ручьев.

Вопросы:

6. Поставьте предварительный диагноз.

7. Проведите дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами различной этиологии.

8. Проведите дифференциальный диагноз с другими инфекционными болезнями, протекающими с развитием желтухи.

9. Составьте план обследования, укажите, какие лабораторные показатели позволят поставить окончательный диагноз.

10. Какова лечебная тактика?

Задача 98.

Учитывая острое начало болезни с лихорадкой более 38°, короткий преджелтушный период, наличие синдрома острого гепатита, улучшение состояния с появлением желтухи, отсутствие парентерального анамнеза, пребывание в регионе с высокой заболеваемостью гепатитами с фекально-оральным механизмом передачи за 1,5 месяца до начала болезни, можно поставить предварительный диагноз – гепатит А.

Принимая во внимание отсутствие парентерального анамнеза, улучшение состояния с появлением желтухи, наличие у больного острого гепатита с парентеральной передачей возбудителя маловероятно. Пребывание в регионе, эндемичном для гепатита Е, употребление сырой воды из открытых водоемов заставляет проводить дифференциальный диагноз с данным заболеванием. Однако острое начало заболевания, высокая лихорадка в продроме, уменьшение интоксикации и лихорадки с появлением желтухи ставят этот диагноз под сомнение.

Острое начало болезни с высокой лихорадки и данные эпиданамнеза (купание в открытых водоемах в районах с наличием сельскохозяйственных животных), боли в мышцах на фоне лихорадки, заставляют дифференцировать заболевание с желтушной формой лептоспироза. Данный диагноз сомнителен в связи с коротким лихорадочным периодом с постепенным снижением интенсивности лихорадки, отсутствием характерных клинических признаков лептоспироза: экзантемы, геморрагических проявлений, болей в пояснице, олигурии, уменьшением интоксикации и улучшением состояния, а также исчезновением лихорадки с появлением желтухи.

Необходимо провести биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи, определение маркеров вирусных гепатитов (HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HCV, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM) методом ИФА; РМА и РАЛ лептоспир. Лабораторными признаками, позволяющими поставить окончательный диагноз гепатита А, являются: повышение активности аминотрансфераз более чем в 10-15 раз, наличие в крови анти-HAV IgM, отсутствие в крови HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HCV и анти-HEV IgM, отрицательные результаты РМА и РАЛ лептоспир, нормальные результаты анализа крови и мочи.

Диета - стол N5, полупостельный режим, дробное питье до 1,5 литров жидкости в сутки.

Задача 99.

Больная 35 лет, врач-фтизиатр. Заболела 03.09, когда появилась слабость, снижение работоспособности. В течение последующих 7 дней слабость нарастала. 11.09 появились боли в коленных суставах, температура тела 37,2°С. 15.09 больная сделала себе инъекцию диклофенака, которая не принесла облегчения. 16.09 снизился аппетит, почувствовала отвращение к мясу и запаху жареной пищи, заметила сыпь на коже живота и бедер. 17.09 появился дискомфорт в эпигастрии, тошнота после еды, аппетит прогрессивно ухудшался. 20.09 обратила внимание на темный цвет мочи, обратилась к врачу, госпитализирована с диагнозом “вирусный гепатит”. При осмотре: кожа обычной окраски, склеры иктеричны. Суставы внешне не изменены. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки. При биохимическом исследовании крови: общий билирубин 35 мкмоль/л, повышение уровня активности трансаминаз более 10 норм. Эпидемиологический анамнез: больная за последние 6 мес. из Москвы не выезжала. Проходит курс лечения у пародонтолога. Часто употребляет в пищу салаты из сырых овощей.

22.09 уже в стационаре появилась желтушность кожи, наросла слабость, полностью исчез аппетит, появилось головокружение при вставании с постели. По данным биохимического анализа крови: 35-кратное увеличение активности трансаминаз, билирубин 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс 54%.

Вопросы:

1. Каков предположительный диагноз? Обоснуйте ваше предположение.

2. Как подтвердить диагноз?

3. Проведите дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами различной этиологии

4. Проведите дифференциальный диагноз с иерсиниозом.

5. Какой лабораторный признак заставляет прогнозировать тяжелое течение болезни?

Задача 99.

Наличие парентерального анамнеза, постепенное начало заболевания по астено-вегетативному типу, присоединение суставных болей, субфебрильной лихорадки, сыпи, последующее появление интоксикации и диспептических расстройств, появление желтухи, существенное ухудшение состояния с появлением желтухи, нарастание активности печеночных трансаминаз от 10-ти кратного к 35-кратному увеличению, снижение протромбинового индекса позволяют заподозрить острый гепатит В.

Диагноз следует подтвердить выявлением в крови маркеров ГВ (HBsAg, анти-HВcore IgM).

Дифференциальный диагноз следует проводить с ГД, ГА, иерсиниозом и псевдотуберкулезом. Наиболее сложен дифференциальный диагноз ГВ и ГВ с дельта агентом; как правило, это возможно только с помощью специфических маркеров при двукратном тестировании. Однако при ГВ с дельта агентом, как правило, более короткий продромальный период с лихорадкой до 38°С.

Учитывая появление сыпи, температурную реакцию, выраженную интоксикацию, суставные боли, необходимо исключить иерсиниоз и псевдотуберкулез. Для иерсиниоза и псевдотуберкулеза не характерно постепенное начало заболевания с таким длительным продромальным периодом, на фоне желтухи и гепатита не бывает столь выраженного цитолиза и падения протромбина.

Снижение протромбинового индекса до 54%.

Задача 100.

Боль­ной К., 35 лет, по­сту­пил в от­де­ле­ние ви­рус­ных ге­па­ти­тов с жа­ло­ба­ми на сла­бость, утом­ляе­мость, сни­же­ние ап­пе­ти­та, тош­но­ту, тя­жесть в эпи­га­ст­раль­ной об­лас­ти и пра­вом под­ре­бе­рье, жел­туш­ность ко­жи и склер, по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38,0°C.

За­бо­лел ост­ро, не­де­лю на­зад, с оз­но­ба, не­до­мо­га­ния, по­вы­ше­ния тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38,0°C, ис­чез­но­ве­ния ап­пе­ти­та. В по­сле­дую­щие дни - тош­но­та, рво­та по­сле прие­ма пи­щи, чувство тя­жести в пра­во­м под­ре­бе­рье и эпи­га­ст­рии, потемнела моча. Тем­пе­ра­ту­ра те­ла сохранялась по­вы­шен­ной. Накануне госпитализации заметил жел­туш­ность склер.

Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез: два ме­ся­ца на­зад пе­ре­нес опе­ра­тив­ное вме­ша­тель­ст­во по по­во­ду про­бод­ной яз­вы же­луд­ка.

Объ­ек­тив­но: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти. Тем­пе­ра­ту­ра те­ла 37,8°C. Яр­кая жел­туха. В лег­ких ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние. То­ны серд­ца при­глу­ше­ны, рит­мич­ны. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 61 уд/ми­н. Язык влаж­ный, об­ло­жен бе­лым на­ле­том. Жи­вот мяг­кий, бо­лез­нен­ный при паль­па­ции в эпи­га­ст­рии и пра­вом под­ре­бе­рье. Паль­пи­ру­ют­ся уве­ли­чен­ная бо­лез­нен­ная пе­чень и се­ле­зен­ка. Кал ахо­ли­чен, оформ­лен. Мо­ча тем­но­го (ко­рич­не­во­го) цве­та. Соз­на­ние яс­ное.

Био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви: об­щий би­ли­ру­бин 254 мкмоль/л, АлАТ 3350 МЕ/л, АсАТ 2870 МЕ/л, про­тром­би­но­вый ин­декс 64%. В кро­ви об­на­ру­же­ны HBsAg и anti-HBc IgM. Anti-HAV IgM, anti-HCV не вы­яв­ле­ны. Диагностирован ост­рый ге­па­тит В. Проводилась базисная и дезинтоксикационная терапия. Са­мо­чув­ст­вие больного улуч­ши­лось.

Однако на 15–17‑й день бо­лез­ни вновь по­яви­лись тош­но­та, рво­та, уси­ли­лась боль в пра­вом под­ре­бе­рье, сла­бость, поя­вил­ся кож­ный зуд, дважды было носовое кровотечение. При ос­мот­ре: жел­ту­ха наросла, на ко­же ту­ло­ви­ща и плеч пе­те­хи­и, край пе­че­ни вы­сту­па­ет из-под реберного края на 5–6 см, паль­пи­ру­ет­ся се­ле­зен­ка. При био­хи­ми­че­ском ана­ли­зе кро­ви: би­ли­ру­би­н общий 535 мкмоль/л, АлАТ 3850 МЕ/л, АсАТ 4670 МЕ/л, про­тром­би­но­вый ин­дек­с 50%. В кро­ви вы­яв­ле­ны ан­ти-HDV IgM.

Вопросы:

6. Поставьте и обоснуйте диагноз.

7. Объясните, чем обусловлено повторное ухудшение самочувствия.

8. Оцените тяжесть течения болезни.

9. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

10. Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 100.

Ост­рое на­ча­ло бо­лез­ни, цикличность течения с на­ли­чием пред­жел­туш­но­го пе­рио­да, синдром интоксикации, диспепсический синдром, наличие жел­ту­хи, на­ли­чие ге­па­то­лие­наль­но­го син­дро­ма, ха­рак­тер­ный эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез, зна­чи­тель­ное по­вы­ше­ние ак­тив­но­сти АлАТ и АсАТ с об­на­ру­же­ни­ем в сы­во­рот­ке кро­ви HBsAg и ан­ти-HBc IgM по­зво­ли­ли установить ди­аг­ноз ост­ро­го ви­рус­но­го ге­па­ти­та В. Од­на­ко, учи­ты­вая ко­рот­кий пред­жел­туш­ный пе­ри­од с ли­хо­рад­кой, сохранявшейся по­сле по­яв­ле­ния жел­ту­хи, двух­фаз­ное те­че­ние клинической картины бо­лез­ни с по­втор­ным по­вы­ше­нием уровня ак­тив­но­сти ами­нотранс­фе­раз (преимущественно за счет уве­ли­че­ния АсАТ) и об­на­ру­же­ние ан­ти-HDV IgM (од­но­вре­мен­но с HBsAg и ан­ти-HBc IgM), сле­ду­ет ду­мать об ост­ром ви­рус­ном ге­па­ти­те В с дель­та-аген­том (ко-ин­фек­ция, ост­рый ви­рус­ный ге­па­тит сме­шан­ной этио­ло­гии В и D).

Кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния ОГВ с дель­та-аген­том про­те­ка­ют в две фа­зы: в 1‑ю фа­зу бо­лез­ни кли­ни­ка обу­слов­ле­на ре­п­ли­ка­ци­ей ви­ру­са В, а во 2‑ю фа­зу – ре­п­ли­ка­ци­ей ви­ру­са D. При этом ак­тив­ная ре­п­ли­ка­ция HDV при­во­дит к по­дав­ле­нию ре­про­дук­ции ви­ру­са В.

Учитывая наличие острой дельта-инфекции, имеющей склонность к тяжелому течению, выраженность у данного больного желтухи, наличие проявлений геморрагического синдрома, высокий уровень аминотрансфераз, достаточно низкий уровень протромбинового индекса, необходимо оценивать состояние больного как возможное начало развития острой печеночноклеточной недостаточности.

Дальнейшая тактика ведения больного заключается в динамическом контроле клинических (геморрагический синдром, размеры печени, наличие ОПЭ) и лабораторных (протромбиновый индекс, уровень аминотрансфераз, билирубина, коагулограмма, общий анализ крови) показателей для определения необходимости перевода в ОРИТ. Дезинтоксикационная, гемостатическая терапия.

При ОГВ с дель­та-аген­том вы­сок риск раз­ви­тия фуль­ми­нант­ных форм ге­па­ти­та. Час­то­та раз­ви­тия хро­ни­че­ской фор­мы дель­та-ин­фек­ции по­сле пе­ре­не­сен­но­го ОГВ с дель­та-аген­том со­от­вет­ст­ву­ет та­ко­вой при ОГВ.

Задача 101.

Боль­ная С., 28 лет, гос­пи­та­ли­зи­ро­ва­на с жа­ло­ба­ми на силь­ную сла­бость, тош­но­ту, рво­ту по­сле прие­ма пи­щи, ико­ту, го­ло­во­кру­же­ние, но­со­вое кро­во­те­че­ние, по­вы­шен­ную тем­пе­ра­ту­ру те­ла, боль в ко­лен­ных и лу­че­за­пя­ст­ных сус­та­вах, жел­туш­ность ко­жи и склер, тем­ный цвет мо­чи.

За­бо­ле­ла не­де­лю на­зад, ко­гда отметила по­яв­ле­ние сла­бо­сти, бы­ст­рой утом­ляе­мо­сти, по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38°C. В по­сле­дую­щие дни сохранялась ли­хо­ра­дка, воз­ник­ли тош­но­та и рво­та, по­тем­нела мо­ча, поя­ви­лась боль в сус­та­вах. На­ка­ну­не госпитализации заметила желтушность скле­р, бы­ло но­со­вое кро­во­те­че­ние, пло­хо спа­ла но­чью.

Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез: 1,5 ме­ся­ца на­зад у па­ци­ент­ки про­изош­ли сроч­ные ро­ды с кро­во­по­те­рей и по­сле­дую­щим пе­ре­ли­ва­ни­ем кро­ви, плаз­мы. В про­шлом пе­ре­не­сла ОГВ.

При ос­мот­ре: состояние тяжелое, вя­лая, ади­на­мич­ная, на вопросы отвечает правильно, но односложно, после небольшой паузы. Тем­пе­ра­ту­ра те­ла 37,2°C. Ко­жа и скле­ры яр­ко жел­туш­ны. Пе­те­хи­аль­ная сыпь на ко­же ту­ло­ви­ща и внут­рен­ней по­верх­но­сти плеч. В лег­ких ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние. То­ны серд­ца при­глу­ше­ны. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 92 уда­ра в ми­ну­ту. Язык об­ло­жен бе­лым на­ле­том. Жи­вот мяг­кий, бо­лез­нен­ный в об­лас­ти пра­во­го под­ре­бе­рья. Край пе­че­ни на уров­не реберной дуги. Се­ле­зен­ка паль­пи­ру­ет­ся. Кал ахо­ли­чен. Мо­ча тем­ная.

Вопросы:

6. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз.

7. Ка­кие ис­сле­до­ва­ния не­об­хо­ди­мо про­вес­ти?

8. Оце­ни­те сте­пень тя­же­сти те­че­ния бо­лез­ни.

9. Оп­ре­де­ли­те так­ти­ку ле­че­ния.

10. Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 101.

Ост­рая дель­та (супер)­-ин­фек­ция ви­ру­соносителя гепатита В, учи­ты­вая пе­ре­не­сен­ный в про­шлом ОГВ, про­изо­шед­шие 1,5 ме­ся­ца на­зад ро­ды с пе­ре­ли­ва­ни­ем пре­па­ра­тов кро­ви, из­на­чаль­но тя­же­лое те­че­ние ви­рус­но­го ге­па­ти­та.

Не­об­хо­ди­мо по­лу­чить ре­зуль­та­ты об­ще­го ана­ли­за кро­ви, об­ще­го ана­ли­за мо­чи, био­хи­ми­че­ско­го ана­ли­за кро­ви, оце­нить коа­гу­ло­грам­му, про­тром­би­но­вый ин­декс, уров­ни креа­ти­ни­на и мо­че­ви­ны в ди­на­ми­ке и ре­зуль­та­ты ИФА, в ко­то­ром долж­ны быть вы­яв­ле­ны HBsAg, ан­ти-HBc IgG (при от­ри­ца­тель­ных ре­зуль­та­тах об­сле­до­ва­ния на ан­ти-HBc IgM), ан­ти-HDV IgM.

Учи­ты­вая ост­рое на­ча­ло бо­лез­ни, вы­ра­жен­ность сим­пто­мов ин­ток­си­ка­ции, яв­ле­ния тром­бо­ге­мор­ра­ги­че­ско­го син­дро­ма и ост­рой пе­че­ноч­ной эн­це­фа­ло­па­тии I сте­пе­ни, мож­но ду­мать об очень тя­же­лом те­че­нии ост­ро­го ви­рус­но­го ге­па­ти­та (фуль­ми­нант­ный ге­па­тит).

Ле­че­ние про­во­дит­ся по схе­ме те­ра­пии ОГВ тя­же­лого течения с вклю­че­ни­ем в ком­плекс­ную те­ра­пию ком­по­нен­тов ле­че­ния фуль­ми­нант­но­го ге­па­ти­та. Ле­че­ние и на­блю­де­ние за боль­ной долж­ны про­во­дить­ся в па­ла­те или от­де­ле­нии ин­тен­сив­ной те­ра­пии.

При ОГD вы­сок (около 20%) риск раз­ви­тия фуль­ми­нант­ных форм ге­па­ти­та, характеризующихся высокой летальностью. Ха­рак­тер­ной осо­бен­но­стью ОГD яв­ля­ет­ся также вол­но­об­раз­ный ха­рак­тер бо­лез­ни с по­втор­ны­ми кли­ни­ко-фер­мен­та­тив­ны­ми обо­ст­ре­ния­ми и возможным летальным исходом вследствие подострой печеночной недостаточности. Ос­нов­ным ис­хо­дом ост­рой дель­та-ин­фек­ции яв­ля­ет­ся хро­ни­че­ский ге­па­ти­т D c формированием у боль­шин­ст­ва па­ци­ен­тов в течение ближайших нескольких лет цир­роза пе­че­ни.

За­да­ча 102.

Боль­ной Н., 19 лет. За­бо­лел 9 дней на­зад, ко­гда на фо­не об­ще­го не­до­мо­га­ния, сла­бо­сти и сни­же­ния тру­до­спо­соб­но­сти поя­ви­лись бо­ли в пле­че­вых и го­ле­но­стоп­ных сус­та­вах, бо­лее вы­ра­жен­ные ут­ром и в пер­вой по­ло­ви­не дня и сти­хаю­щие к ве­че­ру, по­вы­си­лась тем­пе­ра­ту­ра до 37,7–38°C, был оз­ноб. Око­ло не­де­ли на­зад про­пал ап­пе­тит, поя­ви­лась тош­но­та, вче­ра два­ж­ды бы­ла рво­та, про­дол­жа­лась суб­феб­риль­ная ли­хо­рад­ка. Два дня на­зад от­ме­тил по­яв­ле­ние тем­ной мо­чи, а се­го­дня со­слу­жив­цы за­ме­ти­ли жел­туш­ность склер. Ос­мот­рен вра­чом мед­сан­ча­сти и гос­пи­та­ли­зи­ро­ван с по­доз­ре­ни­ем на ви­рус­ный ге­па­тит.

При ос­мот­ре: жа­лобы на вы­ра­жен­ную сла­бость, пло­хой ап­пе­тит (вплоть до от­вра­ще­ния к пи­ще), тошноту, го­лов­ную боль, сон­ли­вость днем, го­ло­во­кру­же­ние при пе­ре­ме­не по­ло­же­ния те­ла. Ут­ром бы­ла од­но­крат­ная рво­та. Сус­тав­ные бо­ли стих­ли. Объективно: тем­пе­ра­ту­ра те­ла 38,5°C. Яр­кая жел­ту­ха ко­жи и склер. Ко­жа су­хая, эле­мен­ты вуль­гар­ной сы­пи в об­лас­ти гру­ди и спи­ны, на лок­те­вых сги­бах – «до­рож­ка» (сле­ды внут­ри­вен­ных инъ­ек­ций ге­рои­на, упот­реб­ляе­мо­го в те­че­ние 1,5 го­да). Жи­вот обыч­ной кон­фи­гу­ра­ции, при паль­па­ции мяг­кий, бо­лез­нен­ный в пра­вом под­ре­бе­рье. Край пе­чени вы­сту­па­ет из-под пра­во­й реберной дуги на 2 см, кон­си­стен­ция плот­но­ва­тая. Се­ле­зен­ка уве­ли­че­на. Соз­на­ние яс­ное, ори­ен­ти­ро­ван в мес­те и вре­ме­ни вер­но, но вя­лый, ади­на­мич­ный. «Хло­паю­ще­го» тре­мо­ра, «пе­че­ноч­но­го» за­па­ха нет.

При ис­сле­до­ва­нии по­ка­за­те­лей кро­ви вы­яв­ле­но по­вы­ше­ние уров­ня би­ли­ру­би­на (сво­бод­ная фрак­ция – 105 мкмоль/л, свя­зан­ная – 84 мкмоль/л) и уров­ня фер­мен­тов: АсАТ 3250 МЕ/л, АлАТ 2670 МЕ/л (нор­ма – до 40 МЕ/л), про­тром­би­но­вый ин­декс 48%. В кро­ви об­на­ру­же­ны НBsAg и ан­ти­те­ла к ви­ру­су ге­па­ти­та С.

Вопросы:

6. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз. Обос­нуй­те.

7. Оцените тяжесть течения болезни.

8. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

9. Оп­ре­де­ли­те так­ти­ку об­сле­до­ва­ния боль­но­го.

10. Со­ставь­те план ле­че­ния.

Задача 102.

Ост­рый ви­рус­ный ге­па­тит сме­шан­ной этио­ло­гии (В+С), жел­туш­ная фор­ма, тя­же­лое те­че­ние у боль­но­го с ге­рои­но­вой за­ви­си­мостью. Пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз ста­вит­ся на ос­но­ва­нии эпи­де­мио­ло­ги­че­ских дан­ных (внут­ри­вен­ное вве­де­ние нар­ко­ти­ков), кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний (цик­лич­ность те­че­ния за­бо­ле­ва­ния с пред­жел­туш­ным пе­ри­одом, дис­пеп­си­че­ский и ас­те­но-ве­ге­та­тив­ный син­дро­мы, наличие жел­ту­хи, уве­ли­че­ние пе­че­ни и се­ле­зен­ки), а так­же учи­ты­вая об­на­ру­же­ние HВsAg и ан­ти-ВГС у боль­но­го с ги­пер­фер­мен­те­ми­ей и ги­пер­би­ли­ру­би­не­ми­ей.

У больного тяжелое течение вирусного гепатита. О тя­же­сти те­че­ния сви­де­тель­ст­ву­ют вы­ра­жен­ные сим­пто­мы пе­че­ноч­нок­ле­точ­ной не­дос­та­точ­но­сти (на­рас­таю­щая сла­бость, на­ру­ше­ние рит­ма сна, го­ло­во­кру­же­ние, тош­но­та, рво­та и от­сут­ст­вие ап­пе­ти­та, низ­кий про­тром­би­но­вый ин­декс).

Кли­ни­че­ские и био­хи­ми­че­ские при­зна­ки сви­де­тель­ст­ву­ют о боль­шой ве­ро­ят­но­сти при­сое­ди­не­ния дель­та-ин­фек­ции у боль­но­го с HВsAg и ан­ти-ВГС (ко­рот­кий пред­жел­туш­ный пе­ри­од, со­про­во­ж­даю­щий­ся ли­хо­рад­кой, ко­то­рая со­хра­ня­ет­ся на фо­не по­яв­ле­ния жел­ту­хи, из­вра­щен­ный ко­эф­фи­ци­ент де Ри­ти­са – пре­об­ла­да­ние уров­ня АсАТ над уров­нем АлАТ, тя­жесть те­че­ния бо­лез­ни).

У боль­но­го с син­дро­мом ост­ро­го ге­па­ти­та вы­яв­ле­на сме­шан­ная ин­фек­ция, од­но­вре­мен­но об­на­ру­же­ны мар­ке­ры ге­па­ти­тов В и С (HВsAg и ан­ти-ВГС). Для уточ­не­ния этио­ло­гии на­стоя­ще­го за­бо­ле­ва­ния не­об­хо­ди­мо ис­сле­до­ва­ние мар­ке­ров ре­п­ли­ка­ции ви­ру­сов ге­па­ти­та В и дель­та (ан­ти-HВc IgM, ан­ти-дель­та IgM и IgG). Воз­мож­ны сле­дую­щие ва­ри­ан­ты.

– При от­сут­ст­вии ан­ти-HВc IgM у боль­но­го с HВsAg и ан­ти-ВГС при об­на­ру­же­нии ан­ти­тел к дель­та-аген­ту ди­аг­но­сти­ру­ет­ся ост­рая дель­та-ин­фек­ция (су­пер­ин­фек­ция) у но­си­те­ля ви­ру­са ге­па­ти­та В, ин­фи­ци­ро­ван­но­го ви­ру­сом ге­па­ти­та С.

– В слу­чае об­на­ру­же­ния мар­ке­ров ре­п­ли­ка­ции ви­ру­са ге­па­ти­та В (ан­ти-HВc IgM) у боль­но­го с HВsAg, ан­ти-ВГС и ан­ти­те­ла­ми к дель­та-аген­ту ди­аг­но­сти­ру­ет­ся ост­рый ви­рус­ный ге­па­тит В с дель­та аген­том (ко-ин­фек­ция) у боль­но­го, ин­фи­ци­ро­ван­но­го ви­ру­сом ге­па­ти­та С.

– При на­ли­чии ан­ти-HВc IgM у боль­но­го с HВsAg и ан­ти-HCV и при от­сут­ст­вии ан­ти­тел к дель­та-аген­ту в ди­на­ми­ке бо­лез­ни ста­вит­ся ди­аг­ноз ост­ро­го ви­рус­но­го ге­па­ти­та В без дель­та-аген­та у боль­но­го, ин­фи­ци­ро­ван­но­го ви­ру­сом ге­па­ти­та С.

– При от­сут­ст­вии мар­ке­ров ре­п­ли­ка­ции ви­ру­са ге­па­ти­та В (ан­ти-HВc IgM) у боль­но­го с HВsAg и ан­ти-ВГС при от­сут­ст­вии ан­ти­тел к дель­та-аген­ту в ди­на­ми­ке бо­лез­ни ста­вит­ся ди­аг­ноз ост­ро­го ге­па­ти­та С у но­си­те­ля HВsAg.

Стро­гий по­стель­ный ре­жим, дроб­ное пи­тье до 2 л в су­тки, еже­днев­ные очи­сти­тель­ные клиз­мы, при­ем ам­пи­цил­ли­на по 0,5х4 раза в су­тки для по­дав­ле­ния мик­ро­фло­ры ки­шеч­ни­ка. Лак­ту­ло­за по 15,0х3 раза в су­тки внутрь. Учет диу­ре­за, при от­ри­ца­тель­ном зна­че­нии ко­то­ро­го ре­ко­мен­ду­ют­ся мо­че­гон­ные сред­ст­ва (ла­зикс, ве­рош­пи­рон). Для про­фи­лак­ти­ки раз­ви­тия ге­мор­ра­ги­че­ско­го син­дро­ма - ви­ка­сол по 3,0 в/м 1 раз в день, ди­ци­нон по 2,0 в/м 3 раза в день. Ра­ни­ти­дин внутрь по 150 мг в су­тки, аль­ма­гель по 15,0х3–4 раза в день. Внут­ри­вен­ная ин­фу­зия де­зин­ток­си­ка­ци­он­ных рас­тво­ров, объ­ем ко­то­рых, как пра­ви­ло, не пре­вы­ша­ет 2,0–2,5 л/су­тки, при нарастании печеночноклеточной недостаточности - све­же­за­мо­ро­жен­ная плаз­ма, рас­твор аль­бу­ми­на.

Задача 103.

Боль­ная К., 62 лет, пен­сио­нер­ка. За­бо­ле­ла ост­ро: поя­ви­лось по­знаб­ли­ва­ние, по­вы­си­лась тем­пе­ра­ту­ра тела до 39°C, от­ме­ча­ла чув­ст­во раз­би­то­сти, пот­ли­вость. На 3 день бо­лез­ни об­ра­ти­лась к вра­чу. Ди­аг­ностирована ОРВИ, назначены би­сеп­тол, ас­пи­рин, та­ве­гил. Со­стоя­ние ос­та­ва­лось без из­ме­не­ний, ли­хо­рад­ка про­дол­жа­лась. Повышение тем­пе­ра­ту­ры от­ме­чал­ось в ос­нов­ном в ве­чер­нее вре­мя, сопровождалось сильным оз­но­бом, сменявшимся чувством жара, затем температура самопроизвольно снижалась с обильным потоотделением – больной приходилось менять постельное белье.

На 10 день бо­лез­ни гос­пи­та­ли­зи­ро­ва­на в те­ра­пев­ти­че­ский ста­цио­нар с ди­аг­но­зом «пнев­мо­ния? пиелонефрит?». Объ­ек­тив­но: кожные покровы су­бик­те­рич­ные, в лег­ких же­ст­кое ды­ха­ние, хри­пов нет, пе­чень вы­сту­па­ет на 2 см из-под края ре­бер­ной ду­ги, паль­пи­ру­ет­ся край се­ле­зен­ки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Дизурии нет. При рент­ге­но­гра­фии ор­га­нов груд­ной клет­ки па­то­ло­гии не вы­яв­ле­но. В ана­ли­зе кро­ви – лей­ко­пе­ния, не­зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние СОЭ. Учи­ты­вая сохраняющуюся ли­хо­рад­ку, на­зна­чен кеф­зол. По мне­нию боль­ной, со­стоя­ние ее улуч­ши­лось, т.к. при­сту­пы ли­хо­рад­ки ста­ли по­яв­лять­ся че­рез день.

Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез: все лето живет на даче в Московской области на берегу водохранилища.

Вопросы:

6. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

7. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

8. Составьте план обследования.

9. Составьте план лечения.

10. Каковы возможные исходы заболевания?

Задача 103.

При­сту­по­об­раз­ная дли­тель­ная ли­хо­рад­ка с чет­кой цик­лич­но­стью, ко­то­рая со­про­во­ж­да­лась сменой фаз «оз­но­б – жар - пот», желтуха, гепатолиенальный синдром, данные эпи­де­мио­ло­ги­че­ско­го анам­не­за (проживание в теплое время года на берегу непроточного водоема), от­сут­ст­вие эф­фек­та от ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии позволяют заподозрить малярию, вероятнее всего – вызванную P.vivax.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острым пиелонефритом, гриппом, пневмонией, сепсисом, бруцеллезом, болезнями крови.

Для обнаружения плазмодиев малярии и определения их вида исследуют толстую каплю и тонкий мазок крови, окрашенные по Романовскому-Гимзе. Контроль общего анализа крови, мочи, биохимический анализ крови.

Для пре­кра­ще­ния ост­рых про­яв­ле­ний бо­лез­ни на­зна­ча­ют ге­ма­то­ши­зо­троп­ные сред­ст­ва (пре­па­рат вы­бо­ра при малярии, вызванной P.vivax – де­ла­гил). При вы­яв­ле­нии трех­днев­ной ма­ля­рии для ра­ди­каль­но­го из­ле­че­ния не­об­хо­ди­мо по­сле­дую­щее при­ме­не­ние гис­то­ши­зо­троп­ных пре­па­ра­тов (при­ма­хин).

Исходом трехдневной малярии чаще всего бывает выздоровление. Летальность при малярии ассоциируется обычно с P.falciparum. Характерным признаком малярии являются рецидивы. При малярии vivax возможны как ранние (через 4 – 6 недель), так и отдаленные (через 6-8 мес – 1-2 года) рецидивы. Поздние рецидивы в ряде случаев возникают и после проведенной гистошизотропной терапии, о чем должен быть предупрежден больной.

Задача 104.

Больной С., 28 лет, работник мясокомбината, обратился в поликлинику 10.07 с жалобами на озноб, сильную головную боль, боли в икроножных мышцах. Заболел остро 3 дня назад - появились потрясающий озноб, головная боль, боли в пояснице, боли в мышцах ног. Температура повысилась до 38,5-39ºС и сохранялась на высоком уровне в последующие дни. Сегодня отметил темный цвет мочи и желтушность склер, усиление болей в пояснице, снижение диуреза (последний раз мочился необильно накануне вечером). Осмотрен врачом поликлиники: умеренная желтуха слизистых и кожи, лицо одутловато, кровоизлияния в конъюнктивы. При пальпации икроножных мышц и спины отмечает умеренную боль. Суставы не изменены. Пульс 100 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Печень выступает на 1,5-2 см из-под края реберной дуги. Кал окрашен, моча темная. Положительный симптом поколачивания по поясничной области с обеих сторон. Врачом заподозрена тяжелая форма вирусного гепатита.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с диагнозом? Ваши предположения.

2. Оцените тяжесть состояния больного.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Составьте план лечение больного.

Задача 104.

Нет. Предположительный диагноз – лептоспироз, иктерогеморрагическая форма (учитывая острое начало болезни, лихорадку, интоксикацию, мышечные боли, признаки почечной недостаточности и поражения печени, данные эпидемиологического анамнеза).

Состояние больного тяжелое вследствие развития почечно-печеночной недостаточности.

Общеклинические методы исследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови), микроскопия цитратной крови, реакция микроагглютинации с лептоспирами, реакция агглютинации и лизиса лептоспир в парных сыворотках.

Дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами, малярией, иерсиниозом, сепсисом, желтой лихорадкой, ГЛПС, гломерулонефритом.

Госпитализация, постельный режим, диета с ограничением острой, копченой, жирной пищи. Антибактериальная терапия (пенициллин), внутримышечное введение специфического лептоспирозного иммуноглобулина, дезинтоксикационная терапия, диуретики, по показаниям гемодиализ. Симптоматическая терапия.

Задача 105.

Больная Н., 42 лет, госпитализирована в инфекционную больницу с диагнозом «Вирусный гепатит». При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры, кашель. Заболела около 2-х недель назад, когда появилось недомогание, повышение температуры, беспокоил кашель, одышка, на коже появились зудящие высыпания. 3 дня назад потемнела моча, на следующий день заметила желтушность склер и кожи. Контакта с инфекционными больными не имела, гепатитом раньше не болела, за последние полгода никаких парентеральных манипуляций не проводилось. Питается дома. За 3 недели до начала болезни в течение 3-х дней ела вяленую рыбу, привезенную из Сибири.

При осмотре: умеренная желтушность склер и кожи. В легких – сухие хрипы, жесткое дыхание. Язык обложен. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, печени выступает на 2,5-3 см из-под края реберной дуги.

При исследовании крови выявлен лейкоцитоз - 15,8х10⁹/л, эозинофилия 28%.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Кто является возбудителем данной болезни и какова его локализация в организме?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

5. Составьте план лечения больной.

Задача 105.

1. Описторхоз. На основании данных эпидемиологического анамнеза, жалоб (диспепсия, лихорадка, боли в правом подреберье, зудящая сыпь), осмотра (желтушность кожи и склер, болезненность в эпигастрии и правом подреберье, увеличение печени), изменений в общем анализе крови (лейкоцитоз и эозинофилия).

2. Исследование кала и дуоденального содержимого на яйца глист; ИФА.

3. Трематода Opisthorchis felineus (кошачья двуустка); локализуется в печеночных и панкреатических протоках.

4. Трихинеллез, лептоспироз, тифо-паратифозные заболевания, холецистит, панкреатит.

5. Этиотропная терапия (хлоксил, празиквантель), патогенетическая и симптоматическая терапия.

Задача 106.

Больной В., 26 лет, житель Сибири, обратился к врачу с жалобами на тяжесть в правом подреберье, тупые боли в эпигастрии, тошноту, отрыжку, слабость. Болен полгода. За время болезни отмечал периодическое появление сыпи, сопровождавшейся зудом. При осмотре кожа и склеры желтушны. В легких хрипов нет. ЧД 16 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется увеличенная на 3 см печень умеренной плотности. В правой доле печени выявляется каменистой плотности бугристое образование. Кал ахо­ли­чен, оформ­лен. Моча темная. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Из эпидемиологического анамнеза: контакта с больными не имел, парентеральных манипуляций не было, в последнее время в доме живут 3 собаки.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте план обследования.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Составьте план лечения.

5. Прогноз болезни.

Задача 106.

1. Эхинококкоз. Установлен на основании эпидемиологического анамнеза, жалоб (диспепсия, боли в правом подреберье), осмотра (гепатомегалия, бугристое образование в правой доле печени).

2. УЗИ, КТ, рентгенологические методы; серологические методы(РПГА, латекс-агглюцинация, ИФА).

3. Альвеококкоз, гепатиты и цирроз печени, первичный и метастатический рак печени.

4.Хирургическое лечение (радикальные, паллиативные операции). Антигельминтная терапия мебендазолом, альбендазолом.

5. Неблагоприятный из-за возможных осложнений и рецидивов.

Задача 107.

Бригадой «скорой помощи» в инфекционную больницу госпитализирована ученица 11 класса с диагнозом «Менингококцемия». Неделю назад больной был сделан пирсинг пупка, после чего в течение 2 дней отмечала боль, «припухлость и покраснение» в области установленного колечка, временами отмечала познабливание. На 3-й день общее состояние ухудшилось: озноб, температура тела 40°С. В последующем отмечались размахи температуры от 37,6 до 40°С, сопровождавшиеся ознобом и потливостью, отмечала одышку при физической нагрузке. Лечилась самостоятельно анальгином и бисептолом. На 6 день болезни заметила сыпь, вызвала «скорую помощь». При осмотре: кожа бледная, с легким желтушным оттенком. На туловище, конечностях, ладонях, пальцах рук и ног большое количество элементов приподнятой над поверхностью геморрагической сыпи с некрозами, местами гнойничковые элементы. Кровоизлияния в области переходной складки конъюнктивы. В легких дыхание везикулярное, ЧД 32/мин. Тоны сердца глухие, ритмичные, систолический шум во всех точках аускультации. Пульс 124/мин, слабого наполнения; АД 85/55 мм рт. ст. Язык густо обложен, сухой. Живот болезненный в окулопупочной области, где наблюдается отек, гиперемия, гнойное отделяемое из места прокола. Перистальтика ослаблена. Печень выступает из подреберья на 1,5-2 см, пальпируется полюс селезенки. Мочится самостоятельно, но мало. Менингеальных и очаговых неврологических знаков нет.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Чем обусловлена тяжесть состояния больной?

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения.

Задача 107.

Развитие заболевания после проведения пирсинга, осложнившегося местным воспалением (входные ворота инфекции), выраженная интоксикация, лихорадка гектического характера, признаки поражения сердца, увеличение печени, появление синдрома желтухи, гнойничково-геморрагический характер сыпи позволяет думать о сепсисе.

Тяжесть состояния больной обусловлена развитие инфекционно-токсического шока II степени, полиорганной недостаточностью.

Обследование и лечение в условиях отделения интенсивной терапии. Посев крови на стерильность 4-6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). Посев из элементов сыпи и гнойного отделяемого из раны. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов. Рентгенография органов грудной клетки. Контроль диуреза.

При менингококцемии сыпь появляется на 1-2 день болезни, нехарактерно наличие гнойничковых элементов, в большинстве случаев на 5 день болезни развивается менингит, увеличение селезенки наблюдается редко.

До установления этиологического фактора назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры. Коррекция инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности.

За­да­ча 108.

В студенческую поликлинику обратился сту­дент из Па­ки­ста­на А., 24 лет. За­бо­лел ост­ро 17 дней на­зад, на­хо­дясь в Па­ки­ста­не на ка­ни­ку­лах: появился оз­но­б, тем­пе­ра­ту­ра тела повысилась до 39,3°С. На­ка­ну­не был уда­лен зуб. Об­ра­тил­ся к вра­чу, ди­аг­но­сти­ро­ван ост­рый пе­рио­дон­тит, на­зна­чен би­сеп­тол и ме­ст­ное ле­че­ние. Отек дес­ны умень­шил­ся, тем­пе­ра­ту­ра тела сни­зи­лась до 37,4°С и в те­че­ние по­сле­дую­щих 3 дней ос­та­ва­лась суб­феб­риль­ной. На 8‑й день бо­лез­ни (уже по возвращению в Мо­ск­ву) по­чув­ст­во­вал ухуд­ше­ние са­мо­чув­ст­вия: тем­пе­ра­ту­ра тела стала повышаться до вы­со­ких цифр (39,6–40°С), раз­мах ко­ле­ба­ний в те­че­ние дня дос­ти­гал 2°, бес­по­кои­ли оз­но­бы, пот­ли­вость. К вра­чу не об­ра­щал­ся, са­мо­стоя­тель­но при­ни­мал би­сеп­тол, аналь­гин - без эф­фек­та. С 15‑го дня бо­лез­ни от­ме­тил по­яв­ле­ние одыш­ки при ми­ни­маль­ной фи­зи­че­ской на­груз­ке, серд­це­бие­ние и толь­ко на 17‑й день об­ра­тил­ся к вра­чу.

Объ­ек­тив­но: тем­пе­ра­ту­ра тела 39,2°С, кож­ные по­кро­вы блед­ные с жел­туш­ным от­тен­ком, ак­ро­циа­ноз. На пе­ре­ход­ной склад­ке конъ­юнк­ти­вы спра­ва име­ет­ся крас­но­ва­тое пят­но, на­по­ми­наю­щее кро­во­из­лия­ние. В лег­ких хри­пов нет, ды­ха­ние ве­зи­ку­ляр­ное. Гра­ни­цы серд­ца рас­ши­ре­ны в обе сто­ро­ны на 1,5–2 см. То­ны глу­хие, рит­мич­ные, мяг­кий сис­то­ли­че­ский шум во всех точ­ках с мак­си­му­мом на вер­хуш­ке. Пульс 136 уд/мин, сла­бо­го на­пол­не­ния, АД 90/50 мм рт. ст. Пе­чень вы­сту­па­ет на 4 см из-под края реберной дуги, чув­ст­ви­тель­на, паль­пи­ру­ет­ся се­ле­зен­ка. Мо­ча тем­ная, мо­чит­ся ма­ло. Ме­нин­ге­аль­ных симптомов нет.

В Па­ки­ста­не хи­ми­о­про­фи­лак­ти­ку ма­ля­рии не про­во­дил. Ма­ля­ри­ей бо­лел в дет­ст­ве.

Вопросы:

6. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз.

7. Ре­ши­те во­прос о це­ле­со­об­раз­но­сти гос­пи­та­ли­за­ции в ин­фек­ци­он­ную боль­ни­цу.

8. Со­ставь­те план об­сле­до­ва­ния.

9. С какими заболеваниями необходимо про­во­ди­ть диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку?

10. Перечислите основные принципы терапии.

Задача 108.

У дан­но­го боль­но­го на­блю­да­ет­ся кли­ни­че­ская кар­ти­на сеп­си­са с яв­ле­ния­ми эн­до­кар­ди­та и фор­ми­рую­щей­ся не­дос­та­точ­но­стью кро­во­об­ра­ще­ния.

Це­ле­со­об­раз­на гос­пи­та­ли­за­ция в те­ра­пев­ти­че­ский ста­цио­нар или ди­аг­но­сти­че­ское от­де­ле­ние ин­фек­ци­он­ной боль­ни­цы.

Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. По­сев кро­ви на сте­риль­ность 4-6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). Кровь на ма­ля­рию (ма­зок и тол­стая ка­п­ля). С‑ре­ак­тив­ный бе­лок, кар­ди­ос­пе­ци­фи­че­ские фер­мен­ты. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов грудной клетки.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, протекающими с выраженной лихорадочной реакцией. Это циклически протекающие острые инфекционные болезни (тифо-паратифозные заболевания, бруцеллез, лептоспироз, ма­ля­рия, риккетсиозы, геморрагические лихорадки), гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, пнев­мо­ния, пие­ло­неф­рит и др.), туберкулез, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани.

Основные направления терапии: антимикробная терапия (до установления этиологического фактора назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры), хирургическая санация очага инфекции, дезинтоксикационная и другая патогенетическая терапия по мере необходимости, иммунозаместительная терапия. Решение вопроса о хирургической коррекции формирующегося поражения клапанного аппарата сердца.

За­да­ча 109.

Боль­ная Д., 37 лет, через 2 дня после экстракции зуба отметила познабливание, повышение тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38,0–39,0°С, болевые ощущения в области лунки удаленного зуба. Лечилась самостоятельно: ас­пи­рин по 0,5 г 2 раза в су­тки, полоскание полости рта раствором ромашки – без существенного эф­фек­та. В по­сле­дую­щие несколько дней тем­пе­ра­ту­ра варь­и­ро­ва­ла от 37,6°С до 40°С в течение суток, ли­хо­рад­ка со­про­во­ж­да­лась оз­но­бами и пот­ли­во­стью, ста­ла от­ме­чать одыш­ку при фи­зи­че­ской на­груз­ке. Принимала бисептол без эффекта. На 7 день болезни за­ме­ти­ла сыпь на ко­же, гос­пи­та­ли­зи­ро­ва­на вызванной бригадой ско­рой по­мо­щи с ди­аг­но­зом «ме­нин­го­кок­це­мия».

При ос­мот­ре: кож­ные по­кро­вы блед­ные, с жел­туш­ным от­тен­ком, на ко­же ту­ло­ви­ща, ко­неч­но­стей, ла­до­ней, паль­цев рук и ног боль­шое ко­ли­че­ст­во эле­мен­тов плот­ной, вы­сту­паю­щей над кож­ей ге­мор­ра­ги­че­ской сы­пи с нек­ро­за­ми, мес­та­ми гной­нич­ко­вые эле­мен­ты, под­кож­ные ге­мор­ра­гии. Кро­во­из­лия­ния в об­лас­ти пе­ре­ход­ной склад­ки конъ­юнк­ти­вы. В лег­ких ды­ха­ние жесткое, хри­пов нет, ЧДД 32 в ми­ну­ту. То­ны сер­дца глу­хие, рит­мич­ные, вы­слу­ши­ва­ет­ся сис­то­ли­че­ский шум во всех точ­ках аускультации. Пульс 124 уд/мин, сла­бо­го на­пол­не­ния; АД 90/60 мм рт. ст. Язык гус­то об­ло­жен бе­лым на­ле­том, су­хой. Жи­вот мяг­кий, без­бо­лез­нен­ный. Пе­чень вы­сту­па­ет из-под края реберной дуги на 1,5–2 см, паль­пи­ру­ет­ся нижний полюс се­ле­зен­ки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мо­че­ис­пус­ка­ние не на­ру­ше­но. Ме­нин­ге­аль­ных и оча­го­вых нев­ро­ло­ги­че­ских симптомов нет.

Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез: кон­такт с ин­фек­ци­он­ны­ми боль­ны­ми от­ри­ца­ет.

Вопросы:

1. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз.

2. Есть ли ос­но­ва­ния ду­мать о ме­нин­го­кок­це­мии?

3. Со­ставь­те план об­сле­до­ва­ния.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

5. Перечислите основные принципы лечения.

За­да­ча 109.

Раз­ви­тие за­бо­ле­ва­ния по­сле экс­трак­ции зу­ба, пе­рио­дон­тит (первичный очаг ин­фек­ции), вы­ра­жен­ная ин­ток­си­ка­ция, ли­хо­рад­ка гек­ти­че­ско­го ха­рак­те­ра, при­зна­ки по­ра­же­ния серд­ца, уве­ли­че­ние пе­че­ни, селезенки, по­яв­ле­ние жел­ту­хи, гной­нич­ко­во-ге­мор­ра­ги­че­ский ха­рак­тер сы­пи по­зво­ля­ют ду­мать о сеп­си­се.

Геморрагический характер элементов сыпи в сочетании с лихорадкой, интоксикацией, позволяют проводить дифференциальную диагностику с менингококцемией. Однако постепенное начало болезни, сроки появления сыпи, гнойничково-геморрагический ее характер, полиорганные проявления заставляют думать о сепсисе.

Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. По­сев кро­ви на сте­риль­ность 4-6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). По­сев ма­те­риа­ла из эле­мен­тов сы­пи. Кровь на ма­ля­рию (ма­зок и тол­стая ка­п­ля). С‑ре­ак­тив­ный бе­лок, кар­ди­ос­пе­ци­фи­че­ские фер­мен­ты. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов грудной клетки.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, протекающими с выраженной лихорадочной реакцией. Это циклически протекающие острые инфекционные болезни (тифо-паратифозные заболевания, бруцеллез, лептоспироз, ма­ля­рия, риккетсиозы, геморрагические лихорадки), гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, пнев­мо­ния, пие­ло­неф­рит и др.), туберкулез, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани.

Основные направления терапии: антимикробная терапия (до установления этиологического фактора назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры), хирургическая санация очага инфекции, дезинтоксикационная и другая патогенетическая терапия по мере необходимости, иммунозаместительная терапия.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 5011 | Нарушение авторских прав