АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема «Дифференциальный диагноз болезней, протекающих с катарально-респираторным синдромом и ангиной».

Задача 110.

К больной 63 лет, приехавшей из Дагестана (была в гостях), вызван участковый врач. Больная жалуется на головную боль, слабость, снижение аппетита, плохой сон. Больна 8 день, болезнь началась с недомогания, слабости, постепенного повышения температуры тела с 37,5°С до 39,0°С. Принимала бисептол, тетрациклин - без эффекта. Самочувствие продолжало ухудшаться. При осмотре: бледная, вялая, адинамичная. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Поставлен диагноз острого респираторного заболевания, назначено симптоматическое лечение. Однако в связи с отсутствием улучшения самочувствия больная на следующий день обратилась в «скорую помощь». Выявлены сухие хрипы в легких, госпитализирована в терапевтическое отделение с диагнозом «пневмония».

При осмотре в отделении: состояние средней тяжести. Температура тела 39,3°С. Лицо бледное. На коже живота и боковой поверхности туловища – несколько одинаковых по размеру розеолезных элементов сыпи. В легких жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту. Язык утолщен, с отпечатками зубов по краям, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, урчание в правой повздошной области. Печень и селезенка умерено увеличены. Стула не было 5 дней. Сознание ясное. Больная вялая, заторможена. Менингеальных знаков нет.

Вопросы:

6. Поставьте предварительный диагноз.

7. Наметьте план обследования.

8. Проведите дифференциальный диагноз.

9. Составьте план лечения.

10. Дайте оценку работе с больной на догоспитальном этапе.

Задача 110.

Начало болезни с признаков интоксикации, постепенное повышение температуры тела в течение нескольких дней, ее постоянный характер, головная боль, бессонница; выявленные при осмотре гепатолиенальный синдром, скудная розеолезная сыпь, появившаяся на 8 день болезни, относительная брадикардия, метеоризм с задержкой стула характерны для брюшного тифа. На это же могут указывать и данные эпидемиологического анамнеза – пребывание пациентки в эндемичном по брюшному тифу регионе России (Дагестан).

Госпитализация в инфекционный стационар. Общий анализ крови и мочи. Бактериологические исследования – посев крови, мочи, испражнений. Серологические исследования – РНГА с О, Н, и Vi антигенами сальмонеллы брюшного тифа (парные сыворотки). Серологическое исследование на сыпной тиф. Кровь на малярию – мазок и толстая капля. Рентгенография органов грудной клетки.

В начальном периоде болезни данный случай приходится дифференцировать от острого респираторного заболевания, пневмонии, бруцеллеза, сыпного тифа. Жалобы больной, характер течения болезни и выявленные изменения со стороны внутренних органов, не характерны для ОРЗ и пневмонии. В то же время, следует помнить, что при брюшном тифе нередко выявляется и пневмония (пневмотиф). Для сыпного тифа характерно острое начало болезни, более раннее (на 4 день болезни) появление обильной розеолезно–петехиальной сыпи, возбуждение, эйфоричность (психозы), гиперемия лица и конъюнктив, тахикардия, чего нет в данном клиническом случае. Против бруцеллеза говорит характер температурной кривой, сочетание выявленных клинических признаков.

Диета №4 (по Певзнеру), постельный режим. Антибактериальная терапия: цефтриаксон по 2 г/сут в/в, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь до 10 дня нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

Повышение температуры тела в течение 5 дней при неуточненом диагнозе у больного требует исключения ряда инфекционных болезней, в первую очередь - сыпного и брюшного тифов, малярии. Врач поликлиники не учел также характер развития клинической картины и данные эпидемиологического анамнеза.

Задача 111.

Больной К., 42 лет, находясь на рыбалке в Подмосковье, выпил воды из озера. На следующий день почувствовал слабость, першение в горле, появились тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, частый водянистый стул, пенистый, ярко-желтого цвета с легким «кислым» запахом. Температура 37,6ºС.

Объективно: кожа обычной окраски, тургор нормальный. Отмечается урчание в животе, которое слышно на расстоянии. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 87 уд/мин, ритмичен. Язык влажный, обложен. Умеренная гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба, небных дужек, язычка. При пальпации живота – небольшая болезненность и урчание в параумбиликальной области. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Оцените тяжесть состояния больного.

3. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения.

Задача 111.

Ротавирусный гастроэнтерит.

Состояние средней тяжести.

Лабораторные методы исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови). Серологические методы исследования (определение антигена возбудителя в РСК, с наибольшей вероятностью обнаруживается в первые 2-3 дня болезни). Определение антител методом РПГА в парных сыворотках, диагностическим считается 4-х кратное нарастание титра.

Дифференциальный диагноз следует проводить с холерой, ПТИ, сальмонеллезом, иерсиниозом.

Диета № 4, режим палатный. Пероральная регидратационная терапия. Адсорбенты и вяжущие средства. Ферментные препараты.

Задача 112.

Больная А., 29 лет, заболела остро: появился озноб, слабость, снижение аппетита, повысилась температура тела до 38-39ºС. Со второго дня болезни отметила небольшую боль в горле. В течение болезни был 3 раза кашицеобразный стул. Лечилась полосканием горла, анальгином. С 7-го дня болезни появились боли в суставах рук и ног, усиливающиеся при движении. Принимала самостоятельно аспирин, супрастин, эритромицин – без эффекта. На 14 день болезни на голенях появились багрово-синюшные пятна, болезненные на ощупь. Госпитализирована с диагнозом: «грипп, рожистое воспаление голени».

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,6ºС. Полиаденопатия. Голеностопные, лучезапястные суставы умеренно отечны, болезненны при пальпации. На голенях элементы узловатой эритемы. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 104 уд/мин. АД 110/80 мм рт. ст. Печень мягко-эластичная, выступает из-под реберного края на 1 см. Пальпируется селезенка. Из анамнеза: на работе питается в столовой, среди перенесенных заболеваний – частые ангины.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Укажите наиболее вероятный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз: иерсиниоз, рожа, ревматизм.

5. Составьте план лечения больного.

Задача 112.

Нет.

2.Иерсиниоз, вторично-очаговая форма (артрит, узловатая эритема, миокардит).

Общеклинические методы обследования. Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни. Методы диагностики артритов, миокардита.

Множественные элементы узловатой эритемы могут, сливаясь, напоминать очаг при роже. Для рожи характерны явления регионарного лимфаденита и лимфангита, характерная динамика появления интоксикационного синдрома и местных изменений. Двустороннее поражение кожи, появление эритемы на 14 день болезни не укладываются в диагноз «рожа».

Наличие частых ангин в анамнезе, систолический шум в I точке аускультации, тонзиллит, узловатая эритема не позволяют на данном этапе полностью исключить ревматизм. В пользу иерсиниоза свидетельствуют наличие характерного симтомокомплекса: лихорадка, интоксикация, диспепсический синдром, тонзиллит, полиаденит, полиартрит, увеличение печени и селезенки.

Нестероидные противовоспалительные средства, при неэффективности – глюкокортикостероиды, десенсибилизирующая терапия. Антибактериальная терапия (цефтриаксон/фторхинолоны/доксициклин). Симптоматическая терапия.

Задача 113.

15.10 в санчасть обратился солдат с жалобами на головную боль, слабость, познабливание, повышение температуры до 39°С, боль в горле при глотании, жидкий стул 1-2 раза в день. Болен третий день. При осмотре: состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, склерит, конъюнктивит. Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, более обильная в области кистей и стоп. Увеличены подчелюстные, заднешейные лимфоузлы. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до I ст. В легких без патологии. Тоны сердца приглушены, ритмичные; пульс 108 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен, кончик чистый, ярко-красный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, нечетко пальпируется полюс селезенки. Небольшая болезненность при пальпации живота справа в подвздошной области. Стул при осмотре кашицеобразный, калового характера, без патологических примесей. Менингеальных явлений нет. Из эпиданамнеза: в части есть больные, которые госпитализированы с подозрением на скарлатину.

Вопросы:

11. Согласны ли Вы с диагнозом «скарлатина»? Поставьте предварительный диагноз.

12. Проведите дифференциальную диагностику.

13. Какова должна быть тактика врача?

14. Составьте план обследования

15. Составьте план лечения.

Задача 113.

Нет. Наиболее вероятен псевдотуберкулез, смешанный вариант (на основании острого начала болезни, лихорадки, интоксикации, симптомов «капюшона», «перчаток» и «носков», конъюнктивита, склерита, обильной мелкоточечной сыпи, гиперемии слизистой ротоглотки, увеличения миндалин, «малинового» языка, болей в животе, жидкого стула, болезненности в правой подвздошной области при пальпации, наличия гепатолиенального синдрома, а также эпиданамнеза – предполагаемой вспышки псевдотуберкулеза в части).

Острое начало болезни, интоксикация, признаки тонзиллита, увеличения лимфоузлов шейной группы, характер сыпи на коже позволяют предположить скарлатину. Однако наличие диспептических проявлений, гепатолиенального синдрома, характер изменений на коже (сочетание мелкоточечной сыпи с симптомом «капюшона», «перчаток», «носков») свидетельствуют в пользу псевдотуберкулеза.

Госпитализация в инфекционный стационар.

Общеклинические методы обследования, бактериологический метод (посевы крови, кала, мочи на иерсинии). Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни.

Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

За­да­ча 114.

Боль­ной П., 40 лет, ра­бо­чий на про­дук­то­вом рын­ке. За­бо­лел 1.10, ко­гда по­чув­ст­во­вал оз­ноб, го­лов­ную боль, ло­мо­ту в те­ле, тем­пе­ра­ту­ра те­ла по­вы­си­лась до 39,9°C. Был вы­ну­ж­ден уй­ти с ра­бо­ты из-за пло­хо­го са­мо­чув­ст­вия. 2.10 к ука­зан­ным жа­ло­бам при­сое­ди­ни­лись пер­ше­ние в гор­ле, бо­лез­нен­ность при гло­та­нии, стул за су­тки 6 раз, тем­пе­ра­ту­ра те­ла 38,9°C. По на­зна­че­нию вра­ча поликлиники стал при­ни­мать би­сеп­тол. Са­мо­чув­ст­вие боль­но­го не улуч­ша­лось. 6.10 поя­ви­лась сыпь на те­ле, стал от­ме­чать боль в сус­та­вах.

По­втор­но ос­мот­рен уча­ст­ко­вым вра­чом: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти, тем­пе­ра­ту­ра те­ла 38,2°C. Ко­жа ли­ца, шеи, ла­до­ней, по­дошв и сли­зи­стая обо­лоч­ка ро­тог­лот­ки ги­пе­ре­ми­ро­ва­ны. На ту­ло­ви­ще и ко­неч­но­стях мел­ко­то­чеч­ная сыпь ро­зо­во­го цве­та, сла­бо зу­дя­щая, сгу­щаю­щая­ся во­круг круп­ных сус­та­вов. Ла­до­ни и по­дош­вы ги­пе­ре­ми­ро­ва­ны. Паль­пи­ру­ют­ся уве­ли­чен­ные (до 1 см) без­бо­лез­нен­ные шей­ные и под­че­лю­ст­ные лим­фо­уз­лы. В лег­ких ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние. То­ны серд­ца рит­мич­ные, не­зна­чи­тель­но при­глу­ше­ны. Пульс 104 уд/мин, АД 125/90 мм рт. ст. Язык влаж­ный, об­ло­жен у кор­ня бе­лым на­ле­том, кон­чик яр­ко-ма­ли­но­вый, с ги­пер­тро­фи­ро­ван­ны­ми со­соч­ка­ми. Жи­вот умеренно вздут, мяг­кий, чувствительный в правой под­вздош­ной об­лас­ти и в эпи­га­ст­рии. Сиг­мо­вид­ная киш­ка эла­стич­ная. Симптомов раздражения брюшины нет. Пе­чень вы­сту­па­ет на 1 см из-под края реберной дуги. Се­ле­зен­ка не паль­пи­ру­ет­ся. Ди­зу­ри­че­ских яв­ле­ний нет. Симптом по­ко­ла­чи­ва­ния по по­яс­нич­ной об­лас­ти отрицательный. Ме­нин­ге­аль­ных яв­ле­ний нет.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный ди­аг­но­з.

2. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

3. Объясните, чем обусловлена болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

4. Составьте план об­сле­до­ва­ния.

5. Составьте план лечения.

Задача 114.

Иер­си­ни­оз, ге­не­ра­ли­зо­ван­ная фор­ма, сме­шан­ный ва­ри­ант, сред­не­тя­же­лое те­че­ние. Ди­аг­ноз по­став­лен на ос­но­ва­нии ост­ро­го на­ча­ла бо­лез­ни, син­дро­ма ин­ток­си­ка­ции, ка­та­раль­но­го син­дро­ма, эк­зан­те­мы, сим­пто­мов «ка­пю­шо­на», «пер­ча­ток», «нос­ков», «ма­ли­но­во­го» язы­ка, по­ра­же­ния же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та, уве­ли­че­ния пе­че­ни, арт­рал­гий, лим­фоа­де­но­па­тии.

В первые дни на­ли­чие син­дро­мов ин­ток­си­ка­ции и га­ст­ро­эн­те­ри­та обя­зы­ва­ет диф­фе­рен­ци­ро­вать за­бо­ле­ва­ние с ост­рыми диарейными инфекциями, учитывая наличие также катарального синдрома – в первую очередь с энтеровирусным заболеванием. Последующее присоединение характерных изменений на коже, увеличения печени, артралгий, лимфаденопатии значительно облегчают диагностику и заставляют в первую очередь подозревать иерсиниозную инфекцию.

Болезненность при пальпации в правой подвздошной области объясняется возможным наличием мезентериального лимфаденита, терминального илеита. Боль в правой подвздошной области у больного иерсиниозом может свидетельствовать также о развитии аппендицита и требует пристального внимания лечащего врача.

Об­щий ана­лиз кро­ви, мо­чи. Био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви. По­сев ка­ла, мо­чи, кро­ви на об­на­ру­же­ние воз­бу­ди­те­лей ки­шеч­но­го иер­си­нио­за и псев­до­ту­бер­ку­ле­за до 7 дня бо­лез­ни. Се­ро­ло­ги­че­ские ме­то­ды (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) по­зво­ля­ют об­на­ру­жить спе­ци­фи­че­ские ан­ти­те­ла к ан­ти­ге­нам иер­си­ний со 2-й не­де­ли бо­лез­ни. Ис­сле­до­ва­ние про­во­дят в пар­ных сы­во­рот­ках с ин­тер­ва­лом 7–10 дней. Дос­то­вер­ным ди­аг­но­сти­че­ским кри­те­ри­ем яв­ля­ет­ся ди­на­ми­ка (уве­ли­че­ние или сни­же­ние) тит­ра ан­ти­тел.

Генерализованная форма иерсиниоза требует проведения курса антимикробной терапии (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, доксициклин). Про­дол­жи­тель­ность ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пии 10–14 дней. Кро­ме этио­троп­но­го ле­че­ния, по­ка­за­на па­то­ге­не­ти­че­ская те­ра­пия (де­зин­ток­си­ка­ци­он­ные, об­ще­ук­ре­п­ляю­щие, де­сен­си­би­ли­зи­рую­щие и сти­му­ли­рую­щие сред­ст­ва).

За­да­ча 115.

Боль­ной А., 35 лет, ра­бо­тник те­п­личного хозяйства, за­бо­лел 9 ап­ре­ля, когда поя­ви­лись оз­ноб и го­лов­ная боль, тем­пе­ра­ту­ра тела по­вы­си­лась до 39°C. На сле­дую­щий день при­сое­ди­ни­лись бо­ли в мыш­цах ног, боль в гор­ле при гло­та­нии, сла­бость, сни­зил­ся ап­пе­тит. Врачом поликлиники при ос­мот­ре от­ме­че­на ги­пе­ре­мия сли­зи­стой оболочки зад­ней стен­ки глот­ки, по­став­лен ди­аг­ноз «ОРЗ», на­зна­че­на сим­пто­ма­ти­че­ская те­ра­пия. Со­стоя­ние боль­но­го про­дол­жа­ло ухуд­шать­ся. Со­хра­ня­лись ли­хо­рад­ка 39–40°C, оз­ноб, сла­бость, уси­ли­лась го­лов­ная боль. 13 ап­ре­ля при­сое­ди­ни­лись бо­ли в жи­во­те ною­ще­го ха­рак­те­ра, жид­кий стул до 4–5 раз в су­тки без па­то­ло­ги­че­ских при­ме­сей, ур­ча­ние в жи­во­те, поя­ви­лось чув­ст­во жже­ния ла­до­ней и стоп, сыпь на те­ле и ко­неч­но­стях. По­втор­но вы­зван уча­ст­ко­вый врач.

При ос­мот­ре: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти. Ли­цо ги­пе­ре­ми­ро­ва­но, со­су­ды склер инъ­е­ци­ро­ва­ны, ги­пе­ре­мия конъ­юнк­тив. Ла­до­ни и сто­пы ги­пе­ре­ми­ро­ва­ны. На ту­ло­ви­ще, ко­неч­но­стях обиль­ная пят­ни­сто-па­пу­лез­ная сыпь с еди­нич­ны­ми ге­мор­ра­гия­ми. Сли­зи­стая оболочка ротоглот­ки яр­кая. В лег­ких хри­пов нет. Пульс 100 уд/мин, рит­мич­ный. Язык об­ло­жен. Жи­вот мяг­кий, слег­ка бо­лез­нен­ный в пра­вой по­ло­ви­не. Сим­пто­мов раз­дра­же­ния брю­ши­ны нет. Пе­чень уве­ли­че­на на 2 см. Стул жид­кий, 1–2 раза в день, с при­ме­сью сли­зи. Мо­ча тем­нее обыч­ной. Ме­нин­ге­аль­ных яв­ле­ний нет. Направлен на госпитализацию с диагнозом «лептоспироз».

Вопросы:

7. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

8. Обоснуйте предварительный ди­аг­но­з.

9. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

4. Составьте план об­сле­до­ва­ния.

5. Составьте план лечения.

Задача 115.

Нет.

По­ли­ор­ган­но­сть по­ра­же­ния (эк­зан­те­ма, сим­пто­мы «ка­пю­шо­на», «пер­ча­ток» и «нос­ков», ка­та­раль­ные и же­лу­доч­но-ки­шеч­ные про­яв­ле­ния, увеличение печени), ин­ток­си­ка­ция, лихорадка позволяют предположить генерализованную форму иер­си­нио­за. Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез – ра­бо­та в те­п­ли­це также свидетельствует в пользу данного предположения.

Первоначальное предположение о лептоспирозе не лишено оснований, учитывая острое начало болезни, высокую интоксикацию, лихорадку, миалгии, потемнение мочи. Однако характер сыпи, обилие желудочно-кишечных расстройстив, симптомы «ка­пю­шо­на», «пер­ча­ток» и «нос­ков» свидетельствуют в пользу иерсиниоза. С учетом данных эпидемиологического анамнеза, необходимо лабораторные обследования как на иерсиниоз, так и на лептоспироз. На начальных этапах болезни – дифференциальная диагностика с ОРВИ, затем также с энтеровирусным заболеванием.

Об­щий ана­лиз кро­ви, мо­чи. Био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви. По­сев ка­ла, мо­чи, кро­ви на об­на­ру­же­ние воз­бу­ди­те­лей ки­шеч­но­го иер­си­нио­за и псев­до­ту­бер­ку­ле­за до 7 дня бо­лез­ни. Се­ро­ло­ги­че­ские ме­то­ды (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) по­зво­ля­ют об­на­ру­жить спе­ци­фи­че­ские ан­ти­те­ла к ан­ти­ге­нам иер­си­ний со 2-й не­де­ли бо­лез­ни. Ис­сле­до­ва­ние про­во­дят в пар­ных сы­во­рот­ках с ин­тер­ва­лом 7–10 дней. Дос­то­вер­ным ди­аг­но­сти­че­ским кри­те­ри­ем яв­ля­ет­ся ди­на­ми­ка (уве­ли­че­ние или сни­же­ние) тит­ра ан­ти­тел.

Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

Задача 116.

Больной А., студент, обратился к врачу медпункта 20.10 в 1-й первый день болезни. Заболел остро: появились ломота во всем теле, слабость, головная боль в области лба и глазниц, сухой кашель с неприятными ощущениями за грудиной. Не смог продолжать занятия. При осмотре состояние средней тяжести. Температура 39,5°С. Гиперемия кожи лица, инъекция сосудов склер, конъюнктив. Кожа влажная. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, пульс 112 уд/мин, АД 100/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Диспепсических явлений нет, менингеальные явления отсутствуют. При осмотре ротоглотки выявлена яркая гиперемия слизистой, мягкое небо отечно, обильная «зернистость» в области дужек и язычка.

В группе имеются студенты с насморком, кашлем. Больной проживает в студенческом общежитии.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Решите вопрос о необходимости госпитализации.

3. Составьте план обследования.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

5. Составьте план лечения больного.

Задача 116.

У больного острое респираторное заболевание, о котором говорят острое начало болезни, признаки интоксикации и катарально-респираторный синдром, а также данные эпидемиологического анамнеза – наличие заболевших студентов в группе. Острое развитие болезни, высокая лихорадка, выраженная интоксикация, характерные жалобы на головную боль, боль в области глазниц; гиперемия лица, признаки конъюнктивита, склерита, трахеита, катаральные изменения в ротоглотке позволяют в первую очередь думать о гриппе.

Госпитализация необходима по эпидемиологическим показаниям.

Общеклинические методы исследования. Исследование смывов со слизистой носоглотки методом иммунофлюоресценции (ИФ) для обнаружения антигенов вируса гриппа

Дифференциальный диагноз гриппа необходимо проводить с другими заболеваниями из группы ОРВИ. Кроме того, катарально-респираторный синдром является характерным признаком кори, краснухи, ветряной оспы, энтеровирусной инфекции, а также некоторых бактериальных инфекций (дифтерия носа, менингококковый назофарингит, хламидийная инфекция). Необходимо также проводить дифференциальный диагноз с такими заболеваниями, как сыпной тиф, менингококковая инфекция, лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, малярия, иерсиниозы, инфекционный мононуклеоз, лихорадка Ку.

Противовирусная (арбидол, ремантадин), дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, витаминотерапия.

Задача 117.

Больная 19 лет, студентка 1 курса института, заболела 18.10. – появились слабость, повышение температуры до 38,0^оС, насморк, «першение» в горле, сухой кашель. На следующий день присоединилось ощущение песка в правом глазу, заметила гиперемию конъюнктивы справа, слезотечение. Обратилась к врачу студенческой поликлиники. Назначен софрадекс, полоскание горла, обильное питье и поливитамины. Улучшения не наступало, сохранялись прежние симптомы с лихорадкой до 38,5^оС, беспокоила боль в горле при глотании, на 4 день болезни на конъюнктиве правого глаза появилась пленка, отметила слезотечение и покраснение левого глаза. Повторно обратилась к врачу, госпитализирована с диагнозом «дифтерия глаза».

При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,7^оС. Гиперемия и отечность конъюнктивы, отек век, серозное отделяемое из глаз, более выраженные справа. На конъюнктиве правого глаза пленка белого цвета. Пальпируется эластичный преаурикулярный лимфатический узел справа, до 0,7 см. Носовое дыхание затруднено, обильное слизистое отделяемое из носа. Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, миндалины увеличены до 1-2 степени, в лакунах небольшое количество наложений желтоватого цвета, снимающихся шпателем. На задней стенке глотки - увеличенные лимфатические фолликулы. Подчелюстные, заднешейные лимфатические узлы эластичны, чувствительны при пальпации, увеличены до 1,5-2 см. Отмечается умеренное увеличение печени и селезенки.

Из эпидемиологического анамнеза: в группе студентов были случаи ОРВИ.

Вопросы:

6. Поставьте предварительный диагноз.

7. Дайте оценку работе врача поликлиники.

8. Проведите дифференциальную диагностику.

9. Составьте план обследования

10. Составьте план лечения.

Задача 117.

Учитывая острое начало болезни, умеренно выраженные признаки интоксикации, сочетание назофарингита и конъюнктивита (сначала одностороннего, а затем двустороннего, пленчатого), лимфоаденопатию, гепатолиенальный синдром, молодой возраст больной, случаи заболевания студентов в группе, можно предположить аденовирусную инфекцию, фарингоконъюнктивальную лихорадку.

На начальном этапе при наличии катарального конъюнктивита было необоснованным назначение софрадекса, так как при вирусных болезнях глаз этот препарат противопоказан. Врач поликлиники был прав, заподозрив дифтерию при повторном обращении, учитывая наличия пленчатого конъюнктивита.

В случае пленчатого конъюнктивита обязательно проведение дифференциальной диагностики с дифтерией глаза, которой свойственны резкий отек век, сукровичный характер отделяемого конъюнктивы, отсутствие преаурикулярной аденопатии. Однако у данной больной перечисленных признаков нет, а имеются полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, преаурикулярный лимфаденит, что при учете данных ИФ позволяет решить диагноз в пользу аденовирусной инфекции.

Общеклинические методы исследования. Исследование смывов со слизистой носоглотки методом иммунофлюоресценции (ИФ) для обнаружения антигенов аденовируса. Посев отделяемого конъюнктивы и слизи из ротоглотки на BL. Консультация окулиста.

Симптоматическое и патогенетическое лечение, применяемое при ОРВИ. Лечение конъюнктивита совместно с окулистом.

Задача 118.

Больная И., 25 лет, вызвала врача «скорой помощи» в связи с плохим самочувствием, сухим болезненным кашлем, насморком, затрудненным дыханием. Говорит сиплым голосом. Больна 3-й день, заболевание связывает с переохлаждением. Сначала появилось першение в горле, заложенность носа, осиплость голоса, затем – грубый кашель. Температура тела была повышена незначительно (37,4ºС). Не лечилась, т.к. не переносит многих лекарств. Ходила на работу. Сегодня ночью стало хуже - исчез голос, появилось удушье. При осмотре: состояние средней тяжести, бледная, цианоз губ. Одышка 26 в мин., дыхание шумное. Громкий, сильный, «лающий» кашель. После откашливания голос появляется, но затем снова пропадает. В легких выслушиваются сухие хрипы. АД 130/90 мм рт. ст., пульс 90 уд/мин., температура 38,0ºС. Слизистая оболочка ротоглотки (небных миндалин, дужек, задней стенки глотки) гиперемирована, слегка отёчна.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Решите вопрос о госпитализации.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения.

Задача 118.

Острая респираторная вирусная инфекция. Скорее всего, парагрипп (максимальная выраженность клинической картины на 2-3 сутки заболевания, температура тела субфебрильная, катарально-респираторный синдром в виде ринита, фарингита и ларингита, при этом воспалительные изменения наиболее выражены в гортани), острый ларинготрахеит, стеноз гортани II степени (ложный круп).

Необходима госпитализация.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, консультация ЛОР-врача. Для экспресс диагностики используется обнаружение вируса парагриппа в слизи ротоглотки и носа с помощью иммунофлюоресцентного метода. Для ретроспективной диагностики применяются серологические реакции (РСК, РТГА), которые проводят с парными сыворотками.

Дифференциальный диагноз с аденовирусной инфекцией, гриппом, респираторно-синцитиальной инфекцией.

Антигистаминные, мочегонные, общеукрепляющие.

Задача 119.

Больной В., 45 лет, обратился повторно к врачу 8.01 с жалобами на кашель со скудной мокротой, умеренную боль в грудной клетке слева при кашле, на высоте вдоха, плохой аппетит, головную боль, повышение температуры тела до 38,6ºС. Считает себя больным с 4.01, когда появилась головная боль в области лба, озноб, температура до 39,8ºС, ломота в теле. С 5.01 присоединились скудные выделения из носа, першение в горле, сухой кашель. Обратился к врачу. Назначена симптоматическая терапия (обильное питье с медом, глюконат кальция, аскорутин, на ночь солпадеин). 7.01 температура была нормальной. 8.01 усилился кашель, вначале сухой, затем с трудно отходящей мокротой, присоединилась боль в грудной клетке слева, потливость, температура до 38,6ºС.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа обычной окраски. На крыльях носа подсыхающие герпетические высыпания. Незначительный цианоз губ. Слизистая оболочка ротоглотки слегка гиперемирована, зернистость мягкого неба. В легких слева в нижних отделах под лопаткой и по аксиллярной линии притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы. ЧД 26 в мин. Тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм рт. ст. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Решите вопрос о необходимости госпитализации.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения больного.

Задача 119.

Левосторонняя нижнедолевая плевропневмония на фоне перенесенного ОРВИ. Сопутствующий диагноз – герпетическая инфекция (herpes nasalis).

Учитывая острое начало, течение заболевания, жалобы больного на кашель с отделением скудной мокроты, боль в грудной клетке слева при кашле и дыхании, интоксикационный синдром, данные объективного осмотра (герпетические высыпания на крыльях носа, гиперемия ротоглотки, притупление перкуторного звука и мелкопузырчатые хрипы слева под лопаткой и по аксиллярной линии).

Необходима госпитализация.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, посев мокроты на флору.

Дифференцировать с хламидийной пневмонией, микоплазменной пневмонией, туберкулёзом легких.

Антибактериальные препараты, патогенетическая и симптоматическая терапия (муколитики, витаминотерапия, дезинтоксикационная терапия).

Задача 120.

Больная В., 16 лет, учащаяся, живет в общежитии. Вызвала врача поликлиники 5.09 в связи со слабостью, головной болью, болью в горле и дискомфортом в животе. Заболела накануне, когда появилась головная боль, небольшая боль в горле при глотании, урчание в животе, схваткообразная боль в околопупочной области, температура повысилась до 39,8°С. При осмотре – на мягком нёбе, язычке везикулы с венчиком гиперемии в небольшом количестве. Со стороны органов дыхания и кровообращения изменений нет. Аппетит сохранен. Живот слегка болезненный в параумбиликальной области. Пальпируются печень и селезёнка. Стул за сутки один раз, кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено. Врач диагностировал «ОРВИ» и рекомендовал жаропонижающие, витамины. При повторном осмотре через двое суток температура сохранялась на прежнем уровне, на месте везикул обнаружены мелкие язвочки, местами сливные. Эпиданамнез: соседка по комнате 10 дней тому назад болела в течение 3 дней «гриппом» (беспокоили боли при глотании и высокая температура, которая через 3 дня снизилась до нормальных цифр), к врачу не обращалась.

Врач направил пациентку на госпитализацию с диагнозом «Грипп с явлениями афтозного стоматита».

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом врача поликлиники?

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения.

Задача 120.

Нет.

Характерная клиническая картина (острое начало, лихорадка, гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, дужек, задней стенки глотки, появление в течение 24-48 часов везикул, с последующим образованием на их месте язвочек, боли в животе), данные эпиданамнеза позволяют предположить энтеровирусную инфекцию, герпангину.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, вирусологическое и серологическое исследования.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острыми респираторными вирусными инфекциями, герпетической инфекцией.

Патогенетическое и симптоматическое лечение (полоскание ротоглотки, десенсибилизирующие препараты, витамины).

Задача 121.

Больной К. 21 года, студент, проживающий в общежитии, 20.02 вечером после занятий обратился в студенческую поликлинику с жалобами на остро возникшую головную боль, озноб, слабость, першение в горле. Температура тела при измерении 38,3ºС. Диагностировано ОРЗ, рекомендовано обильное питье, антигриппин, поливитамины. Ночью состояние больного ухудшилось: головная боль усилилась, 3 раза была рвота, температура поднялась до 40,2ºС.

К больному вызвана бригада «скорой помощи». При осмотре состояние тяжелое, больной возбужден, неадекватен, сознание спутанное. Кожные покровы чистые. Лицо гиперемировано. В легких хрипы не выслушиваются, ЧДД – 26 в минуту. Сердечные тоны ясные. Пульс 116 уд/мин, ритмичен. АД 150/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный симптом Кернига с 2-х сторон. Зрачки сужены, D=S.

Во время осмотра развились клонические судороги, больной потерял сознание.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?

2. План действий врача «скорой помощи».

3. План обследования и лечения в стационаре.

4. Оцените действия врача поликлиники.

5. Мероприятия в очаге.

Задача 121.

Учитывая острое начало заболевания с появления симптомов интоксикации, лихорадки, головной боли, в последующем рвоты, резко выраженного менингеального синдрома можно поставить предварительный диагноз: Менингококковая инфекция: менингит, тяжелое течение. Тяжесть течения обусловливает развитие отека-набухания головного мозга, о чем говорит нарушение сознания, тахипное, повышение артериального давления, сужение зрачков, появление судорог.

Необходима срочная госпитализация на носилках, минуя приемное отделение, в отделение реанимации инфекционной больницы. Во время доставки вводят глюкокортикостероиды, проводят инфузионную дегидратационную терапию.

Люмбальная пункция с последующим ликворологическим исследованием. Микроскопия мазка, посев СМЖ, реакция ЛА. Бактериологическое исследование крови. Выделение менингококка из носоглоточной слизи. Общеклинические исследования, изучение КОС и электролитов.

Этиотропная терапия пенициллином в дозе 200–400 тыс. ЕД на кг массы в сутки, дексазон в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки, дегидратационная и дезинтоксикационная терапия, ИВЛ.

Больной, проживающий в общежитии, должен был быть госпитализирован в инфекционную больницу при первичном обращении.

В очаге должна быть проведена влажная уборка помещений с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, ультрафиолетовое облучение. За контактными лицами необходимо наблюдение в течение 10 дней (осмотр кожи, ротоглотки, термометрия, выявление больных с назофарингитом), их бактериологическое обследование – мазок из носоглотки на менингококк. Выявленных больных назофарингитом и носителей госпитализируют в стационар для лечения.

Задача 122.

Больная С., 24 лет, поступила в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» в состоянии средней тяжести. Заболела остро 4 дня назад - появились боли в животе, учащённый до 3 раз кащицеобразный стул без патологичеких примесей, першение в горле. Температура 37,8°С. Указанные жалобы сохранялись в течение последующих 2 дней, температура субфебрильная. На 3-й день болезни состояние ухудшилось - появились сильная головная боль, тошнота, рвота 4 раза в сутки, температура 38,7°С. Объективно: кожа бледная, сыпи нет. Температура 37,7°С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Пульс 116 уд/мин. АД 100/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Миндалины, небные дужки, задняя стенка глотки гиперемированы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. В сознании. Менингеальный синдром слабо выражен. Очаговых симптомов нет.

Эпидемиологический анамнез: работает в детском саду, где наблюдались случаи лихорадочных заболеваний, сопровождающихся жидким стулом. Больной произведена люмбальная пункция. Получен прозрачный ликвор, вытекающий под повышенным давлением. Цитоз 400 клеток в 1 мкл, белок 0,6 г/л, в мазке 92% лимфоцитов, 8% нейтрофилов.

Вопросы:

1. Оцените тяжесть состояния больного.

2. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Составьте план лечения.

Задача 122.

Состояние средней тяжести.

Учитывая острое начало болезни, интоксикационный синдром, лихорадку, сочетание катарального и диспепсического синдромов, менингеальный синдром, данные ликворологического анализа, можно предположить наличие энтеровирусной инфекции, менингита.

Вирусологические исследования крови, смывов из ротоглотки, испражнений, цереброспинальной жидкости; серологические методы (РСК, РН); ПЦР. Общеклинические методы исследования. Исследование ЦСЖ в динамике.

ОРВИ, эпидемический паротит, туберкулезный менингит, другие вирусные и бактериальные менингиты.

Патогенетическая и симптоматическое лечение: дезинтоксикационная, дегидратационная, десенсебилизирующая терапия.

За­да­ча 123.

Боль­ной 15 лет, уче­ник 10 клас­са, об­ра­тил­ся к школь­но­му вра­чу в связи с резким ухудшением самочувствия с жа­ло­ба­ми на силь­ную го­лов­ную боль, све­то­бо­язнь, оз­ноб, рво­ту, не при­нес­шую об­лег­че­ния. При осмотре: со­стоя­ние тя­же­лое, тем­пе­ра­ту­ра те­ла 39,9°С. Ко­жа блед­ная, сы­пи нет. В лег­ких ды­ха­ние ве­зи­ку­ляр­ное, хри­пов нет. ЧДД 22 в ми­ну­ту. Пульс 104 уд/мин, АД 140/70 мм рт. ст. Язык гус­то об­ло­жен бе­лым на­ле­том, влаж­ный. При ос­мот­ре ро­тог­лот­ки вы­яв­ле­на не­боль­шая ги­пе­ре­мия ду­жек и мин­да­лин, яр­кая ги­пе­ре­мия и ше­ро­хо­ва­тость зад­ней стен­ки глот­ки. Жи­вот мяг­кий, без­бо­лез­нен­ный. Стул был утром, оформ­лен­ный, нор­маль­ной ок­ра­ски. Ди­зу­ри­че­ских яв­ле­ний нет. От­ме­ча­ют­ся уме­рен­но вы­ра­жен­ная ри­гид­ность мышц за­тыл­ка, бо­лез­нен­ность при на­дав­ли­ва­нии на глаз­ные яб­ло­ки. Сим­пто­мы Кер­ни­га и Бруд­зин­ско­го от­ри­ца­тель­ные. Во время осмотра бы­ла по­втор­ная рво­та. Выяснено, что накануне от­ме­чал не­боль­шую боль в гор­ле, заложенность носа. Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез: в шко­ле бы­ли слу­чаи за­бо­ле­ва­ния ОРЗ.

Школь­ный врач по­ста­вил пред­по­ло­жи­тель­ный ди­аг­ноз «грипп?».

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

3.Ка­кой долж­на быть так­ти­ка школь­но­го вра­ча?

4. Составьте план обследования и лечения.

5. Мероприятия в очаге.

Задача 123.

Ост­рое на­ча­ло за­бо­ле­ва­ния по­сле на­зо­фа­рин­ги­та, вы­со­кая тем­пе­ра­ту­ра, оз­ноб, силь­ная го­лов­ная боль, по­втор­ная рво­та, не при­нес­шая об­лег­че­ния, блед­ность, вя­лость, яр­кая ги­пе­ре­мия и ше­ро­хо­ва­тость зад­ней стен­ки глот­ки, све­то­бо­язнь, ри­гид­ность мышц за­тыл­ка и бо­лез­нен­ность при на­дав­ли­ва­нии на глаз­ные яб­ло­ки по­зво­ля­ют ду­мать о ме­нин­го­кок­ко­вой ин­фек­ции: на­зо­фа­рин­ги­те, ме­нин­ги­те.

Ме­нин­го­кок­ко­вый на­зо­фа­рин­гит не­об­хо­ди­мо диф­фе­рен­ци­ро­вать с дру­ги­ми ОРЗ. Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­но­сти­ка менингита в данном случае следует проводить с дру­ги­ми пер­вич­ны­ми гной­ны­ми ме­нин­ги­та­ми, вто­рич­ны­ми гной­ны­ми ме­нин­ги­та­ми (при оти­те, си­ну­си­тах и т.д.), а так­же с ту­бер­ку­лез­ным ме­нин­ги­том, ви­рус­ны­ми се­роз­ны­ми ме­нин­ги­та­ми, ме­нин­гиз­мом при ли­хо­ра­доч­ных за­бо­ле­ва­ни­ях (грипп, пнев­мо­нии и т.д.).

Экс­трен­ная гос­пи­та­ли­за­ция в ин­фек­ци­он­ную боль­ни­цу.

Люмбальная пункция с последующим ликворологическим исследованием. Микроскопия мазка, посев СМЖ, реакция ЛА. Бактериологическое исследование крови. Выделение менингококка из носоглоточной слизи. Общеклинические исследования, изучение КОС и электролитов.

Этиотропная терапия пенициллином в дозе 200–400 тыс. ЕД на кг массы в сутки, дексазон в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки, дегидратационная и дезинтоксикационная терапия.

В оча­ге ин­фек­ции про­во­дят­ся влаж­ная убор­ка по­ме­ще­ний с ис­поль­зо­ва­ни­ем хлор­со­дер­жа­щих рас­тво­ров, про­вет­ри­ва­ние, ульт­ра­фио­ле­то­вое об­лу­че­ние. За кон­такт­ны­ми ли­ца­ми ве­дет­ся на­блю­де­ние в те­че­ние 10 дней (ос­мотр ко­жи, ро­тог­лот­ки, тер­мо­мет­рия, вы­яв­ле­ние боль­ных с на­зо­фа­рин­ги­та­ми), про­во­дит­ся их бак­те­рио­ло­ги­че­ское об­сле­до­ва­ние (ис­сле­до­ва­ние маз­ка из но­со­глот­ки на ме­нин­го­кокк). Вы­яв­лен­ных боль­ных на­зо­фа­рин­ги­та­ми и но­си­те­лей гос­пи­та­ли­зи­ру­ют в ста­цио­нар для ле­че­ния.

За­да­ча 124.

К боль­ной И., 41 го­да, вос­пи­та­те­лю ин­тер­на­та, вы­зва­на бри­га­да ско­рой по­мо­щи в свя­зи с вы­со­кой тем­пе­ра­ту­рой, силь­ной го­лов­ной бо­лью, пло­хим са­мо­чув­ст­ви­ем. За­бо­ле­ла ост­ро накануне ут­ром: по­чув­ст­во­ва­ла пер­ше­ние в гор­ле, за­ло­жен­ность но­са, го­лов­ную боль, тем­пе­ра­ту­ра те­ла по­вы­си­лась до 37,5°С. Уча­ст­ко­вый врач ди­аг­но­сти­ро­вал ОРЗ, на­зна­чил обиль­ное пи­тье, ас­ко­ру­тин, ди­мед­рол. На сле­дую­щий день вне­зап­но поя­вил­ся оз­ноб, тем­пе­ра­ту­ра те­ла по­вы­си­лась до 39,5°С, уси­ли­лась го­лов­ная боль, при­сое­ди­ни­лись ло­мо­та в те­ле, боль в сус­та­вах, боль­ная за­ме­ти­ла сыпь на ту­ло­ви­ще и ниж­них ко­неч­но­стях.

При ос­мот­ре: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти, тем­пе­ра­ту­ра те­ла 39,2°С. Звездчатая геморрагическая сыпь, местами сливная, на туловище и, более обильная - на нижних конечностях. Зад­няя стен­ка глот­ки уме­рен­но ги­пе­ре­ми­ро­ва­на, лим­фо­ид­ные фол­ли­ку­лы ги­пер­тро­фи­ро­ва­ны. В лег­ких ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние, хри­пов нет. То­ны серд­ца рит­мич­ные, при­глу­ше­ны. Пульс 104 уд/мин, рит­мич­ный; АД 90/70 мм рт. ст. Жи­вот мяг­кий, пе­чень и се­ле­зен­ка не уве­ли­че­ны. Ри­гид­ность мышц за­тыл­ка со­мни­тель­ная, сим­пто­мы Кер­ни­га, Бруд­зин­ско­го от­ри­ца­тель­ные. Вы­ра­же­на ги­пе­ре­сте­зия кож­ного по­кро­ва при паль­па­ции. В ин­тер­на­те, где ра­бо­та­ет боль­ная, есть де­ти, боль­ные ОРЗ, не­ко­то­рые из них гос­пи­та­ли­зи­ро­ва­ны.

Вопросы:

1. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз, обос­нуй­те его.

2. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

3. Со­ставь­те план об­сле­до­ва­ния.

4. Составьте план ле­че­ния.

5. Мероприятия в очаге.

За­да­ча 124.

Пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз: «ме­нин­го­кок­ко­вая ин­фек­ция: ме­нин­го­кок­це­мия, менингит (?), на­зо­фа­рин­гит». Ос­но­ва­ния: вне­зап­ный подъ­ем тем­пе­ра­ту­ры по­сле пред­ше­ст­вую­ще­го на­зо­фа­рин­ги­та, на­ли­чие ге­мор­ра­ги­че­ской сы­пи, головной боли, гиперестезии кожного покрова, со­мни­тель­ной ри­гид­ности мышц за­тыл­ка, эпи­де­мио­ло­ги­че­ские дан­ные (слу­чаи рес­пи­ра­тор­ной ин­фек­ции в ин­тер­на­те).

Ме­нин­го­кок­ко­вый на­зо­фа­рин­гит не­об­хо­ди­мо диф­фе­рен­ци­ро­вать с дру­ги­ми ОРЗ. При ме­нин­го­кок­це­мии диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­но­сти­ка про­во­дит­ся с дру­ги­ми ин­фек­ци­он­ны­ми бо­лез­ня­ми, про­те­каю­щи­ми с ли­хо­рад­кой, ин­ток­си­ка­ци­ей и вы­сы­па­ния­ми на ко­же, – сеп­си­сом, леп­тос­пи­ро­зом, ге­мор­ра­ги­че­ски­ми ли­хо­рад­ка­ми, сып­ным ти­фом, ре­же с ко­рью и крас­ну­хой. В ря­де слу­ча­ев боль­ным ме­нин­го­кок­це­ми­ей оши­боч­но ди­аг­но­сти­ру­ют «ге­мор­ра­ги­че­скую фор­му» грип­па. Ино­гда ме­нин­го­кок­це­мию при­хо­дит­ся диф­фе­рен­ци­ро­вать с ге­мор­ра­ги­че­ским вас­ку­ли­том, ме­ди­ка­мен­тоз­ным дер­ма­ти­том.

По­ка­за­ны бак­те­рио­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние кро­ви, по­сев из но­со­глот­ки на ме­нин­го­кокк, люм­баль­ная пунк­ция (не­об­хо­ди­мо ис­клю­чить ме­нин­гит, т.к. име­ют­ся силь­ная го­лов­ная боль, со­мни­тель­ная ри­гид­ность мышц за­тыл­ка, ги­пе­ре­сте­зия ко­жи).

Пре­па­ра­том вы­бо­ра яв­ля­ет­ся пе­ни­цил­лин в до­зе 200–400 тыс. ЕД/кг в су­тки или ле­во­ми­це­ти­на сук­ци­нат в су­точ­ной до­зе 80–100 мг/кг. Про­во­дит­ся де­зин­ток­си­ка­ци­он­ная те­ра­пия, при на­ли­чии ме­нин­ги­та – де­гид­ра­та­ция.

В оча­ге ин­фек­ции про­во­дят­ся влаж­ная убор­ка по­ме­ще­ний с ис­поль­зо­ва­ни­ем хлор­со­дер­жа­щих рас­тво­ров, про­вет­ри­ва­ние, ульт­ра­фио­ле­то­вое об­лу­че­ние. За кон­такт­ны­ми ли­ца­ми ве­дет­ся на­блю­де­ние в те­че­ние 10 дней (ос­мотр ко­жи, ро­тог­лот­ки, тер­мо­мет­рия, вы­яв­ле­ние боль­ных с на­зо­фа­рин­ги­та­ми), про­во­дит­ся их бак­те­рио­ло­ги­че­ское об­сле­до­ва­ние (ис­сле­до­ва­ние маз­ка из но­со­глот­ки на ме­нин­го­кокк). Вы­яв­лен­ных боль­ных на­зо­фа­рин­ги­та­ми и но­си­те­лей гос­пи­та­ли­зи­ру­ют в ста­цио­нар для ле­че­ния.

Задача 125.

Больная 36 лет, воспитательница детского сада, заболела остро 6.06, когда почувствовала недомогание, головную боль, першение в горле, температура повысилась до 37.8ºС. На следующий день температура поднялась до 38,9ºС, появился сильный сухой кашель, светобоязнь. Участковый врач диагностировал грипп, назначил жаропонижающие и противокашлевые средства. В последующие дни состояние не улучшилось, беспокоили высокая температура, кашель, головная боль, слезотечение. 10.06 (5 д.б.) заметила сыпь на лице, к вечеру - на руках и туловище. При осмотре врачом на 6 д.б.: состояние средней тяжести, температура 39,3ºС, в сознании, активна. Кожа влажная, обычного цвета. На всем теле, кроме ног, имеется обильная, грубая, сливная пятнисто-папулезная сыпь. Выраженная инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив. На мягком небе энантема, на щеках напротив коренных зубов – мелкие сгруппированные папулы серо-белого цвета. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована. Миндалины немного выступают за пределы дужек, налетов на них нет. Пальпируются лимфатические узлы шейной группы, безболезненные, размером до горошины. В легких и сердце без отклонений от нормы. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Больная госпитализирована в инфекционный стационар с диагнозом «краснуха».

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Обоснуйте диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснована ли госпитализация больной?

5. Составьте план лечения.

Задача 125.

Нет.

Острое начало болезни, лихорадка, интоксикация, выраженный катаральный синдром, появление на 5 день болезни грубой пятнисто-папулезной сыпи с тенденцией к слиянию, этапность ее распространения, наличие пятен Филатова-Коплика на слизистой оболочке щек, лимфоаденопатия позволяют предположить корь, период высыпания.

В периоде высыпания корь приходится дифференцировать с краснухой, энтеровирусной и аллергической экзантемами, скарлатиной, менингококцемией. Диагноз «краснуха» установлен на догоспитальном этапе необоснованно. Выраженность синдрома интоксикации и катаральных проявлений, характер сыпи и этапность ее распространения, наличие пятен Филатова-Коплика не характерны для краснухи.

Госпитализация больной обоснована. Клиническими показаниями для госпитализации взрослых, заболевших корью, являются тяжелые и среднетяжелые формы, наличие осложнений и серьезных сопутствующих заболеваний. По эпидемиологическим показаниям госпитализируют проживающих в коммунальных квартирах, семейных общежитиях (при наличии в них детей, не болевших корью), работающих в дошкольных детских учреждениях, в первых классах школ.

При неосложненной кори проводят дезинтоксикационную, десенсибилизирующую и витаминотерапию, лечение местных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и глаз. Возможно использование препаратов интерферонового ряда (лейкинферон), введение которого в ранние сроки болезни сокращает лихорадочный период и уменьшает количество осложнений при кори.

Задача 126.

В студенческую поликлинику обратился учащийся ВУЗа, 22 лет, проживающий в общежитии, с жалобами на повышенную температуру тела, головную боль, боль в горле, сыпь на теле, сопровождающуюся зудом. Болен с утра 08.09., когда почувствовал озноб, головную боль, боль в горле при глотании. Температура тела повысилась до 39,7ºС, однократно была рвота. Врач выявил на миндалинах «налеты», диагностировал фолликулярную ангину и назначил эритромицин. К вечеру на туловище и конечностях появилась сыпь. Обратился к врачу поликлиники повторно 09.09. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,2ºС. На гиперемированном фоне кожи туловища и конечностей обильная мелкоточечная сыпь с максимальной насыщенностью в области подмышечных впадин, локтевых сгибов, паховых складок, внизу живота. Выявляется белый дермографизм. Носогубный треугольник бледный. Слизистая миндалин, дужек, язычка, мягкого неба ярко-красного цвета с четкой границей. Миндалины увеличены до I-II степени, справа в лакунах рыхлые наложения. Тонзиллярные лимфатические узлы увеличены и болезненны. В легких без особенностей. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 92 уд/мин. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Менингеальных явлений нет.

Вопросы:

6. Поставьте и обоснуйте диагноз.

7. Решите вопрос о необходимости госпитализации.

8. Тактика лечения больного.

9. Дайте оценку действиям врача поликлиники.

10. Составьте план реабилитационных мероприятий.

Задача 126.

Скарлатина, среднетяжелая форма. В пользу диагноза свидетельствует четко выраженная триада симптомов: интоксикация, тонзиллит с характерной гиперемией слизистой ротоглотки и мелкоточечная сыпь с 1-го дня болезни со сгущением в естественных складках кожи, на сгибательной поверхности рук, внизу живота.

Показана госпитализация по эпидемиологическим и клиническим показаниям.

Этиотропная терапия одним из препаратов: антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, макролиды. Дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

Увидев «налет» на миндалинах, необходимо провести дифференциальную диагностику с дифтерией, убедиться в том, что это не налет, а наложения, и назначить посев слизи из ротоглотки на BL.

Учитывая, что у больных скарлатиной на 2-3 неделях болезни возможны осложнения (миокардит, гломерулонефрит), необходима диспансеризация в течение 1 месяца после легких и среднетяжелых форм, 3-х месяцев после тяжелых форм болезни и освобождение от физической нагрузки в течение 7-14 дней. Клиническое обследование реконвалесцентов проводят 1 раз в 2 недели; лабораторные исследования, включая общие анализы крови, мочи, определение в материале из ротоглотки стрептококка группы А - на 2-й и 4-й неделях диспансеризации (после тяжелых форм - дополнительно в конце периода наблюдения). Консультации ревматолога, нефролога, отоларинголога проводятся по показаниям.

Задача 127.

Больная Ч., 18 лет, обратилась в студенческую поликлинику с жалобами на слабость, «першение» в горле, повышение температуры тела до 37,6^ºС. Назначено симптоматическое лечение, дано освобождение от занятий. На следующий день обратилась к врачу повторно в связи с ухудшением самочувствия и появлением сыпи на лице и теле.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,4^ºС. На коже лица, волосистой части головы, туловище и конечностях обильная полиморфная сыпь (на одном участке кожи имеются пятна, папулы, везикулы). Пальпируются увеличенные шейные лимфатические узлы. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, на мягком небе, язычке имеются единичные везикулы, эрозии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80 в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул оформленный. С-м поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Дизурических явлений нет. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. Дополнительно из анамнеза выяснено, что больная проживает в общежитии, где отмечались аналогичные случаи.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Решите вопрос о необходимости госпитализации.

4. Назначьте лечение.

5. Перечислите возможные осложнения.

Задача 127.

Учитывая характер развития болезни с короткого продромального периода, наличие лихорадки, симптомов интоксикации, полиморфной сыпи на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях, контакт с больным ветряной оспой, можно установить диагноз «Ветряная оспа».

Ветряную оспу следует дифференцировать с натуральной оспой, опоясывающим герпесом, полиморфной экссудативной эритемой, импетиго, везикулезным риккетсиозом.

Госпитализация обязательна по эпидемиологическим показаниям.

Жаропонижающие средства при температуре тела свыше 38,5ºС, обильное питье, обработка элементов сыпи 1-2% водным или спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 5-10% раствором марганцовокислого калия.

Наиболее частым осложнением ветряной оспы является вторичное гнойное поражение кожи (стафило-, стрептококковая суперинфекция). К более редким осложнениям относят энцефалит, миокардит, пневмонию, кератит, нефрит, артрит, гепатит.

Задача 128.

В терапевтическое отделение поступила больная 57 лет с диагнозом “пневмония”. Заболела 3 дня назад. В первый день отмечала недомогание, познабливание, боль в суставах. Со 2-го дня болезни температура тела повысилась до 38,9°С, беспокоили слабость, головная боль, боль в суставах, сухой кашель.

При осмотре: кожа чистая. Над легкими - укорочение перкуторного звука и крепитирующие хрипы справа в нижних отделах. Пульс 90 уд/мин. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, пальпируется край селезенки.

Со слов больной, внук госпитализирован в больницу с пневмонией, у дочери тоже высокая температура и кашель, но она от госпитализации отказалась. Дома живут кошка, собака, был попугай, который умер неделю назад.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования

4. Составьте план лечения.

5. Составьте план реабилитационных мероприятий.

Задача 128.

Острое начало заболевания, фебрильная лихорадка, симптомы интоксикации, сухой кашель, физикальные изменения в легких, гепатоспленомегалия в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза позволяют думать об орнитозе.

Дифференциальный диагноз типичной формы орнитоза проводят с болезнями, сопровождающимися образованием воспалительных очагов в легких: бактериальные, вирусные, микоплазменные пневмонии, легионеллез, лихорадка Ку, туберкулез, глубокие микозы, рак легкого. Атипично протекающие формы дифференцируют с тифо-паратифозными заболеваниями, бруцеллезом, лептоспирозом.

Общеклинические методы обследования. Рентгенологическое исследование легких. Серологическое исследование сыворотки крови методом РСК или ИФА.

Этиотропная терапия: макролиды или препараты тетрациклинового ряда в течение 14-21 дня. Дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

Период реабилитации больных орнитозом может длиться до 2-х лет. В начальном периоде больные нуждаются в организации режима труда и отдыха, постоянном врачебном контроле, осуществляемом врачом кабинета инфекционных заболеваний поликлиники. С промежутком в три месяца проводят флюорографию, РСК с орнитозным антигеном. Консультация пульмонолога, кардиолога, невролога, терапевта по показаниям.

За­да­ча 129.

Боль­ная К., 28 лет, ра­бот­ни­ца пти­це­ком­би­на­та, по­сту­пи­ла в кли­ни­ку на 4‑й день бо­лез­ни в сред­не­тя­же­лом со­стоя­нии с ди­аг­но­зом «леп­тос­пи­роз?». За­бо­ле­ла ост­ро, ко­гда с оз­но­бом под­ня­лась тем­пе­ра­ту­ра до 39°C, бы­ла силь­ная го­лов­ная боль и боль в мыш­цах («ло­мо­та во всем те­ле»). В день по­сту­п­ле­ния (4‑й день бо­лез­ни) со­стоя­ние ухуд­ши­лось, поя­ви­лись ка­шель и боль в ниж­них от­де­лах груд­ной клет­ки, пот­ли­вость. Ле­чи­лась по по­во­ду «грип­па» пе­ни­цил­ли­ном (без эф­фек­та).

Объ­ек­тив­но: тем­пе­ра­ту­ра те­ла 38,6°C, инъ­ек­ция со­су­дов склер, ги­пе­ре­мия сли­зи­стой ро­тог­лот­ки. На ко­же гру­ди, еди­нич­ные эле­мен­ты ро­зе­о­лез­ной сы­пи. В лег­ких спра­ва ни­же уг­ла ло­пат­ки оп­ре­де­ля­ет­ся не­боль­шое уко­ро­че­ние пер­ку­тор­но­го зву­ка и не­сколь­ко ос­лаб­лен­ное ды­ха­ние, хри­пы не вы­слу­ши­ва­ют­ся. Пульс 90 уда­ров в ми­ну­ту, рит­мич­ный, хо­ро­ше­го на­пол­не­ния. Пе­чень и се­ле­зен­ка не­сколь­ко уве­ли­че­ны. Жи­вот вздут, без­бо­лез­нен­ный, сим­птом по­ко­ла­чи­ва­ния от­ри­ца­тель­ный, мо­чит­ся удов­ле­тво­ри­тель­но, ме­нин­ге­аль­ных яв­ле­ний нет. Ана­лиз кро­ви: Hb 11,6 г%, лейк. 6,8х10⁹/л, СОЭ 54 мм/ч. Ана­лиз мо­чи: удель­ный вес 1016, бе­лок 0,3%, лей­ко­ци­тов 5–10 в по­ле зре­ния.

Вопросы:

1. Есть ли ос­но­ва­ния ду­мать о леп­тос­пи­ро­зе?

2. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Со­ставь­те план об­сле­до­ва­ния

5. Составьте план ле­че­ния.

Задача 129.

Врач по­ли­кли­ни­ки, пред­по­ло­жив­ший леп­тос­пи­роз, учи­ты­вал ост­рое на­ча­ло бо­лез­ни, вы­со­кую тем­пе­ра­ту­ру те­ла, оз­ноб, боль в мыш­цах, кар­ти­ну кро­ви (лей­ко­ци­тоз и уве­ли­че­ние СОЭ). Од­на­ко от­сут­ст­вие по­чеч­ной па­то­ло­гии (от­ри­ца­тель­ный сим­птом поколачивания по поясничной области), а так­же не­эф­фек­тив­ность ле­че­ния пе­ни­цил­ли­ном и ха­рак­тер­ный эпи­да­нам­нез за­став­ля­ют усом­нить­ся в ди­аг­но­зе «леп­тос­пи­роз».

Учи­ты­вая ха­рак­тер­ное ост­рое на­ча­ло, го­лов­ную и мы­шеч­ную боль, по­яв­ле­ние при­зна­ков по­ра­же­ния лег­ких на 4‑й день за­бо­ле­ва­ния, ха­рак­тер­ный эпи­да­нам­нез (ра­бо­та­ет на пти­це­ком­би­на­те), сле­ду­ет пред­по­ло­жить ор­ни­тоз, пнев­мо­ни­че­скую фор­му.

Дифференциальный диагноз типичной формы орнитоза проводят с болезнями, сопровождающимися образованием воспалительных очагов в легких: бактериальные, вирусные, микоплазменные пневмонии, легионеллез, лихорадка Ку, туберкулез, глубокие микозы, рак легкого.

Общеклинические методы обследования. Рентгенологическое исследование легких. Серологическое исследование сыворотки крови методом РСК или ИФА с ор­ни­тоз­ным ди­аг­но­сти­ку­мом. РАЛ (РМАЛ) для ис­клю­че­ния леп­тос­пи­ро­за.

Этиотропная терапия: макролиды или препараты тетрациклинового ряда в течение 14-21 дня. Дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

За­да­ча 130.

Боль­ной С., 39 лет. Жа­ло­бы на об­щую сла­бость, оз­ноб, жар, го­лов­ную боль, су­хой ка­шель, сни­же­ние ап­пе­ти­та. За­бо­лел ост­ро 6 дней на­зад, ко­гда по­чув­ст­во­вал сла­бость, не­до­мо­га­ние, по­вы­шен­ную утом­ляе­мость, под­ня­лась тем­пе­ра­ту­ра до вы­со­ких цифр. В те­че­ние по­сле­дую­щих двух дней поя­ви­лись бо­ли в мыш­цах спи­ны, сус­та­вах, к ве­че­ру 3‑го дня бо­лез­ни поя­вил­ся оз­ноб, жар, уси­ли­лась го­лов­ная боль, при­сое­ди­нил­ся ка­шель. Тем­пе­ра­ту­ра в пре­де­лах 39,0–39,5°C. Боль­ной ра­бо­та­ет на пти­це­фаб­ри­ке, пе­ре­во­зит кор­ма, туш­ки за­би­той пти­цы.

Объ­ек­тив­но: кож­ный по­кров нор­маль­ной ок­ра­ски, сы­пи нет. Пульс 100 уда­ров в мин. АД 100/60 мм рт. ст., ЧД – 20 в мин. При пер­кус­сии – уко­ро­че­ние пер­ку­тор­но­го зву­ка в лег­ких спра­ва, при ау­скуль­та­ции там же по ак­сил­ляр­ной ли­нии вы­слу­ши­ва­ют­ся кре­пи­ти­рую­щие хри­пы. Язык влаж­ный, об­ло­жен бе­лым на­ле­том, жи­вот мяг­кий, без­бо­лез­нен­ный во всех от­де­лах. Пе­чень на 2 см вы­сту­па­ет из-под ре­бер­ной ду­ги, край мяг­кий. Се­ле­зен­ка паль­пи­ру­ет­ся мяг­ким кра­ем. Мо­че­ис­пус­ка­ние сво­бод­ное. Жа­лу­ет­ся на силь­ную го­лов­ную боль, ме­нин­ге­аль­ных яв­ле­ний нет.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования.

4. Составьте план лечения.

5. Укажите особенности периода реконвалесценции при данном заболевании.

Задача 130.

Ост­рое на­ча­ло, вы­со­кая тем­пе­ра­ту­ра, силь­ная го­лов­ная и мы­шеч­ная боль, по­яв­ле­ние каш­ля на 3‑й день бо­лез­ни, одыш­ка, та­хи­кар­дия, ги­по­то­ния, кре­пи­ти­рую­щие хри­пы спра­ва в лег­ких ни­же уг­ла ло­пат­ки, уве­ли­че­ние пе­че­ни, эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез (боль­ной ра­бо­та­ет на пти­це­фаб­ри­ке) по­зво­ля­ют ду­мать о пнев­мо­ни­че­ской фор­ме ор­ни­то­за.

Диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку ти­пич­ной фор­мы ор­ни­то­за про­во­дят с бо­лез­ня­ми, со­про­во­ж­даю­щи­ми­ся об­ра­зо­ва­ни­ем вос­па­ли­тель­ных оча­гов в лег­ких (бак­те­ри­аль­ные, ви­рус­ные, ми­ко­плаз­мен­ные пнев­мо­нии, ле­гио­нел­лез, ли­хо­рад­ка Ку, ту­бер­ку­лез, глу­бо­кие ми­ко­зы, рак лег­ко­го).

Общеклинические методы обследования. Рентгенологическое исследование легких. Ос­нов­ным ме­то­дом ла­бо­ра­тор­но­го под­твер­жде­ния ди­аг­но­за ор­ни­то­за яв­ля­ет­ся се­ро­ло­ги­че­ская ди­аг­но­сти­ка – вы­яв­ле­ние ан­ти­тел ме­то­да­ми РСК (титр 1:16–1:32), РТГА (титр 1:512 и вы­ше), ме­то­ды им­му­ноф­люо­рес­цент­но­го ана­ли­за. Ан­ти­те­ла с по­мо­щью этих ре­ак­ций вы­яв­ля­ют с 10‑го дня бо­лез­ни, име­ет зна­че­ние на­рас­та­ние тит­ра ан­ти­тел в 4 раза и бо­лее при ис­сле­до­ва­нии пар­ных сы­во­ро­ток.

Этиотропная терапия: макролиды или препараты тетрациклинового ряда в течение 14-21 дня. Дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

Ор­ни­тоз – за­бо­ле­ва­ние, склон­ное к ре­ци­ди­ви­рую­ще­му и за­тяж­но­му те­че­нию, фор­ми­ро­ва­нию хро­ни­че­ских форм, даю­щее мно­го ос­лож­не­ний со сто­ро­ны раз­лич­ных ор­га­нов и сис­тем, со­про­во­ж­даю­щее­ся дли­тель­ной пост­ин­фек­ци­он­ной ас­те­ни­ей. Боль­ные ор­ни­то­зом ну­ж­да­ют­ся в гра­мот­ном про­ве­де­нии пе­рио­да реа­би­ли­та­ции, ко­то­рый дол­жен про­дол­жать­ся в те­че­ние 2 лет.

Задача 131.

Больной 29 лет, рабочий, доставлен в ЛОР-отделение в тяжелом состоянии с диагнозом «Паратонзиллярный абсцесс». Заболел остро, 3 дня назад: был озноб, температура повысилась до 38⁰С, отметил сильную боль в горле, слабость. Занимался самолечением – употреблял спиртное, полоскал горло, принимал аспирин, анальгин. На 2-й день болезни температура повысилась до 39,5⁰С, заметил увеличение шеи (верхняя пуговица на рубашке не застегивалась). Сегодня чувствует себя еще хуже - стало трудно глотать, появились выделения из носа, отек шеи увеличился, голос стал сдавленным. Сильно ослабел, не смог идти в поликлинику, вызвал врача, который направил больного в ЛОР-отделение.

При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 39,1⁰ С. Выраженный отек шеи с двух сторон, распространяющийся вверх к ушам и вниз – ниже ключицы. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины почти полностью смыкаются, покрыты налетом серо-белого цвета, распространяющимся на небные дужки и язычок. Пограничная слизистая оболочка гиперемирована, с цианотичным оттенком. Слизисто-гнойное отделяемое из носа, кожа в области носовых ходов мацерирована. На слизистой носовой перегородки пленка. ЧД 26 в минуту. ЧСС 94 в минуту, АД 180/100 мм рт. ст.

Вопросы:

6. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

7. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 1592 | Нарушение авторских прав