АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема «Дифференциальный диагноз болезней, протекающих с лимфаденопатией. Дифференциальный диагноз болезней, протекающих с лихорадкой».

Задача 204.

15.10 в санчасть обратился солдат с жалобами на головную боль, слабость, познабливание, повышение температуры до 39°С, боль в горле при глотании, жидкий стул 1-2 раза в день. Болен третий день. При осмотре: состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, склерит, конъюнктивит. Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, более обильная в области кистей и стоп. Увеличены подчелюстные, заднешейные лимфоузлы. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до I ст. В легких без патологии. Тоны сердца приглушены, ритмичные; пульс 108 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен, кончик чистый, ярко-красный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, нечетко пальпируется полюс селезенки. Небольшая болезненность при пальпации живота справа в подвздошной области. Стул при осмотре кашицеобразный, калового характера, без патологических примесей. Менингеальных явлений нет. Из эпиданамнеза: в части есть больные, которые госпитализированы с подозрением на скарлатину.

Вопросы:

21. Согласны ли Вы с диагнозом «скарлатина»? Поставьте предварительный диагноз.

22. Проведите дифференциальную диагностику.

23. Какова должна быть тактика врача?

24. Составьте план обследования

25. Составьте план лечения.

Задача 204.

Нет. Наиболее вероятен псевдотуберкулез, смешанный вариант (на основании острого начала болезни, лихорадки, интоксикации, симптомов «капюшона», «перчаток» и «носков», конъюнктивита, склерита, обильной мелкоточечной сыпи, гиперемии слизистой ротоглотки, увеличения миндалин, «малинового» языка, болей в животе, жидкого стула, болезненности в правой подвздошной области при пальпации, наличия гепатолиенального синдрома, а также эпиданамнеза – предполагаемой вспышки псевдотуберкулеза в части).

Острое начало болезни, интоксикация, признаки тонзиллита, увеличения лимфоузлов шейной группы, характер сыпи на коже позволяют предположить скарлатину. Однако наличие диспептических проявлений, гепатолиенального синдрома, характер изменений на коже (сочетание мелкоточечной сыпи с симптомом «капюшона», «перчаток», «носков») свидетельствуют в пользу псевдотуберкулеза.

Госпитализация в инфекционный стационар.

Общеклинические методы обследования, бактериологический метод (посевы крови, кала, мочи на иерсинии). Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни.

Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

Задача 205.

Больная 19 лет, студентка 1 курса института, заболела 18.10. – появились слабость, повышение температуры до 38,0^оС, насморк, «першение» в горле, сухой кашель. На следующий день присоединилось ощущение песка в правом глазу, заметила гиперемию конъюнктивы справа, слезотечение. Обратилась к врачу студенческой поликлиники. Назначен софрадекс, полоскание горла, обильное питье и поливитамины. Улучшения не наступало, сохранялись прежние симптомы с лихорадкой до 38,5^оС, беспокоила боль в горле при глотании, на 4 день болезни на конъюнктиве правого глаза появилась пленка, отметила слезотечение и покраснение левого глаза. Повторно обратилась к врачу, госпитализирована с диагнозом «дифтерия глаза».

При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,7^оС. Гиперемия и отечность конъюнктивы, отек век, серозное отделяемое из глаз, более выраженные справа. На конъюнктиве правого глаза пленка белого цвета. Пальпируется эластичный преаурикулярный лимфатический узел справа, до 0,7 см. Носовое дыхание затруднено, обильное слизистое отделяемое из носа. Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, миндалины увеличены до 1-2 степени, в лакунах небольшое количество наложений желтоватого цвета, снимающихся шпателем. На задней стенке глотки - увеличенные лимфатические фолликулы. Подчелюстные, заднешейные лимфатические узлы эластичны, чувствительны при пальпации, увеличены до 1,5-2 см. Отмечается умеренное увеличение печени и селезенки.

Из эпидемиологического анамнеза: в группе студентов были случаи ОРВИ.

Вопросы:

11. Поставьте предварительный диагноз.

12. Дайте оценку работе врача поликлиники.

13. Проведите дифференциальную диагностику.

14. Составьте план обследования

15. Составьте план лечения.

Задача 205.

1. Учитывая острое начало болезни, умеренно выраженные признаки интоксикации, сочетание назофарингита и конъюнктивита (сначала одностороннего, а затем двустороннего, пленчатого), лимфоаденопатию, гепатолиенальный синдром, молодой возраст больной, случаи заболевания студентов в группе, можно предположить аденовирусную инфекцию, фарингоконъюнктивальную лихорадку.

2. На начальном этапе при наличии катарального конъюнктивита было необоснованным назначение софрадекса, так как при вирусных болезнях глаз этот препарат противопоказан. Врач поликлиники был прав, заподозрив дифтерию при повторном обращении, учитывая наличия пленчатого конъюнктивита.

3. В случае пленчатого конъюнктивита обязательно проведение дифференциальной диагностики с дифтерией глаза, которой свойственны резкий отек век, сукровичный характер отделяемого конъюнктивы, отсутствие преаурикулярной аденопатии. Однако у данной больной перечисленных признаков нет, а имеются полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, преаурикулярный лимфаденит, что при учете данных ИФ позволяет решить диагноз в пользу аденовирусной инфекции.

4. Общеклинические методы исследования. Исследование смывов со слизистой носоглотки методом иммунофлюоресценции (ИФ) для обнаружения антигенов аденовируса. Посев отделяемого конъюнктивы и слизи из ротоглотки на BL. Консультация окулиста.

5. Симптоматическое и патогенетическое лечение, применяемое при ОРВИ. Лечение конъюнктивита совместно с окулистом.

Задача 206.

Больная 36 лет, воспитательница детского сада, заболела остро 6.06, когда почувствовала недомогание, головную боль, першение в горле, температура повысилась до 37.8ºС. На следующий день температура поднялась до 38,9ºС, появился сильный сухой кашель, светобоязнь. Участковый врач диагностировал грипп, назначил жаропонижающие и противокашлевые средства. В последующие дни состояние не улучшилось, беспокоили высокая температура, кашель, головная боль, слезотечение. 10.06 (5 д.б.) заметила сыпь на лице, к вечеру - на руках и туловище. При осмотре врачом на 6 д.б.: состояние средней тяжести, температура 39,3ºС, в сознании, активна. Кожа влажная, обычного цвета. На всем теле, кроме ног, имеется обильная, грубая, сливная пятнисто-папулезная сыпь. Выраженная инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив. На мягком небе энантема, на щеках напротив коренных зубов – мелкие сгруппированные папулы серо-белого цвета. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована. Миндалины немного выступают за пределы дужек, налетов на них нет. Пальпируются лимфатические узлы шейной группы, безболезненные, размером до горошины. В легких и сердце без отклонений от нормы. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Больная госпитализирована в инфекционный стационар с диагнозом «краснуха».

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Обоснуйте диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснована ли госпитализация больной?

5. Составьте план лечения.

Задача 206.

Нет.

Острое начало болезни, лихорадка, интоксикация, выраженный катаральный синдром, появление на 5 день болезни грубой пятнисто-папулезной сыпи с тенденцией к слиянию, этапность ее распространения, наличие пятен Филатова-Коплика на слизистой оболочке щек, лимфоаденопатия позволяют предположить корь, период высыпания.

В периоде высыпания корь приходится дифференцировать с краснухой, энтеровирусной и аллергической экзантемами, скарлатиной, менингококцемией. Диагноз «краснуха» установлен на догоспитальном этапе необоснованно. Выраженность синдрома интоксикации и катаральных проявлений, характер сыпи и этапность ее распространения, наличие пятен Филатова-Коплика не характерны для краснухи.

Госпитализация больной обоснована. Клиническими показаниями для госпитализации взрослых, заболевших корью, являются тяжелые и среднетяжелые формы, наличие осложнений и серьезных сопутствующих заболеваний. По эпидемиологическим показаниям госпитализируют проживающих в коммунальных квартирах, семейных общежитиях (при наличии в них детей, не болевших корью), работающих в дошкольных детских учреждениях, в первых классах школ.

При неосложненной кори проводят дезинтоксикационную, десенсибилизирующую и витаминотерапию, лечение местных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и глаз. Возможно использование препаратов интерферонового ряда (лейкинферон), введение которого в ранние сроки болезни сокращает лихорадочный период и уменьшает количество осложнений при кори.

Задача 207.

В студенческую поликлинику обратился учащийся ВУЗа, 22 лет, проживающий в общежитии, с жалобами на повышенную температуру тела, головную боль, боль в горле, сыпь на теле, сопровождающуюся зудом. Болен с утра 08.09., когда почувствовал озноб, головную боль, боль в горле при глотании. Температура тела повысилась до 39,7ºС, однократно была рвота. Врач выявил на миндалинах «налеты», диагностировал фолликулярную ангину и назначил эритромицин. К вечеру на туловище и конечностях появилась сыпь. Обратился к врачу поликлиники повторно 09.09. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,2ºС. На гиперемированном фоне кожи туловища и конечностей обильная мелкоточечная сыпь с максимальной насыщенностью в области подмышечных впадин, локтевых сгибов, паховых складок, внизу живота. Выявляется белый дермографизм. Носогубный треугольник бледный. Слизистая миндалин, дужек, язычка, мягкого неба ярко-красного цвета с четкой границей. Миндалины увеличены до I-II степени, справа в лакунах рыхлые наложения. Тонзиллярные лимфатические узлы увеличены и болезненны. В легких без особенностей. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 92 уд/мин. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Менингеальных явлений нет.

Вопросы:

16. Поставьте и обоснуйте диагноз.

17. Решите вопрос о необходимости госпитализации.

18. Тактика лечения больного.

19. Дайте оценку действиям врача поликлиники.

20. Составьте план реабилитационных мероприятий.

Задача 207.

Скарлатина, среднетяжелая форма. В пользу диагноза свидетельствует четко выраженная триада симптомов: интоксикация, тонзиллит с характерной гиперемией слизистой ротоглотки и мелкоточечная сыпь с 1-го дня болезни со сгущением в естественных складках кожи, на сгибательной поверхности рук, внизу живота.

2. Показана госпитализация по эпидемиологическим и клиническим показаниям.

3. Этиотропная терапия одним из препаратов: антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, макролиды. Дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

4. Увидев «налет» на миндалинах, необходимо провести дифференциальную диагностику с дифтерией, убедиться в том, что это не налет, а наложения, и назначить посев слизи из ротоглотки на BL.

5. Учитывая, что у больных скарлатиной на 2-3 неделях болезни возможны осложнения (миокардит, гломерулонефрит), необходима диспансеризация в течение 1 месяца после легких и среднетяжелых форм, 3-х месяцев после тяжелых форм болезни и освобождение от физической нагрузки в течение 7-14 дней. Клиническое обследование реконвалесцентов проводят 1 раз в 2 недели; лабораторные исследования, включая общие анализы крови, мочи, определение в материале из ротоглотки стрептококка группы А - на 2-й и 4-й неделях диспансеризации (после тяжелых форм - дополнительно в конце периода наблюдения). Консультации ревматолога, нефролога, отоларинголога проводятся по показаниям.

Задача 208.

Больная М., 19 лет, студентка, направлена врачом поликлиники в стационар с диагнозом «дифтерия ротоглотки». Больна 2 день. Заболевание началось остро с озноба, повышения температуры тела до 38,8ºС, ломоты в теле, боли в горле. На следующий день боль в горле усилилась, стало трудно открывать рот, глотать пищу. Температура тела 39,8ºС.

При осмотре состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано. Слизистая ротоглотки ярко красная, миндалины рыхлые, увеличены, с островчатыми наложениями желто–белого цвета с обеих сторон. Резко болезненные и увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс 100 уд/мин.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что в группе госпитализирован студент с диагнозом «дифтерия».

Вопросы.

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Назначьте план обследования и лечения.

5. Предположите этиологию данного заболевания.

Задача 208.

Нет.

Лакунарная ангина, средней тяжести. В пользу данного диагноза свидетельствуют: острое начало болезни, выраженная интоксикация, яркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, рыхлые миндалины с гнойными наложениями, резкая болезненность подчелюстных лимфоузлов.

Дифференциальный диагноз проводится с дифтерией, инфекционным мононуклеозом. В отличие от ангины, при дифтерии болезнь начинается постепенно, температура чаще субфебрильная, боль в горле умеренная, лицо бледное, слизистая ротоглотки с цианотичным оттенком, налет носит пленчатый характер, грязно–серого цвета, лимфатические узлы умеренно увеличены и болезненны. Для инфекционного мононуклеоза характерно постепенное развитие болезни, наличие катаральных явлений, увеличение шейных лимфатических узлов, а также печени и селезенки.

Для исключения дифтерии необходимо сделать мазок из ротоглотки на BL, общий анализ крови. Лечение проводить пенициллином в дозе 3 млн ЕД в сутки, а также дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию.

Наиболее вероятна ангина стрептококковой этиологии.

Задача 209.

Больной 26 лет, инженер, почувствовал «разбитость», познабливание, дискомфорт в шее при движении головой. При ощупывании шеи обнаружил с обеих сторон множественные болезненные «шишки» размером до 2 см. Температура тела 37,8ºС. Лечился самостоятельно: сухие компрессы на шею, жаропонижающие препараты. Состояние не улучшалось, появилась заложенность носа. На 4 день болезни заметил отек век. К 6-му дню болезни температура поднялась до 38,7ºС, появилась боль в горле при глотании. Обратился к врачу поликлиники, диагностирована лакунарная ангина и назначен ампициллин в дозе 2г/сут. На 4 сутки приема препарата появилась сыпь на коже. Повторно осмотрен врачом. При осмотре: лицо одутловатое, веки отечны. На лице, туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Небные миндалины увеличены до 2-ой степени, умеренно гиперемированы, в лакунах гнойные наложения. Пальпируются увеличенные до 1,5-2см, болезненные передне-, заднешейные, подмышечные лимфатические узлы. Печень увеличена, пальпируется край селезенки. Госпитализирован с диагнозом «Корь».

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники?

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. В чем особенность данного клинического случая?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?

Задача 209.

1. Нет.

2. Постепенное начало болезни, лихорадка, лимфоаденопатия, одутловатость лица, отечность век, лакунарная ангина, гепатолиенальный синдром, молодой возраст больного позволяют предположить инфекционный мононуклеоз.

3. Особенность данного клинического случая состоит в развитии типичной для больных инфекционным мононуклеозом токсико-аллергической реакции на ампициллин.

4. Для лакунарной ангины характерно острое начало, высокая интоксикация, резкие боли в горле, отсутствие полиаденопатии. При кори болезнь начинается остро с ярких катаральных явлений, сыпь появляется на 4-6 день болезни, характерна этапность высыпаний, наличие пятен Филатова-Коплика до появления сыпи. Постепенное развитие болезни, характер изменений в ротоглотке, полилимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром нехарактерны для дифтерии.

5. Общий анализ крови (обратить внимание на лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары), реакция Хофф-Бауэра, ИФА с капсидным антигеном вируса Эпштейна-Барр.

Задача 210.

Больной Н., 19 лет, студент, обратился к отоларингологу поликлиники с жалобами на боль в горле при глотании, неприятные ощущения в области шеи, которые появились три дня назад, повышение температуры тела до 37,4ºС. При осмотре выявлена лакунарная ангина и увеличение передне- и заднешейных лимфатических узлов до 1x0,5 см. Также отмечена иктеричность склер и потемнение мочи. Больной госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом «вирусный гепатит».

В отделении при уточнении анамнеза выяснено, что отмечал слабость, познабливание, повышение температуры до субфебрильного уровня уже в течение 7 дней. 3 дня назад появилась боль в горле при глотании, неприятные ощущения в шее при повороте головы, температура тела повысилась до 38ºС. Дважды обращался с этими жалобами к врачу студенческой поликлиники, по рекомендации которого принимал аспирин, продолжал посещать занятия в институте.

При осмотре в приемном отделении больницы объективно обнаружены: легкая желтушность кожи и слизистых, пастозность лица, полиаденит с преимущественным увеличением заднешейных лимфатических узлов, лакунарная ангина, увеличение печени и селезенки. Врач приемного покоя усомнился в диагнозе острого гепатита. Гемограмма: лейкоциты 12,3х10⁹/л; п/я 10%; с/я 20%; лимф. 62%; мон. 8%; СОЭ 17мм/час. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров. Биохимический анализ крови: билирубин свободный 25 мкмоль/л, связанный 6,3 мкмоль/л, АЛТ 629 МЕ/л, АСТ 435 МЕ/л.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Составьте план лечения.

Задача 210.

Нет.

Инфекционный мононуклеоз. Лихорадка, тонзиллит, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, пастозность лица, характерные изменения в крови соответствуют поставленному диагнозу.

В отличие от вирусного гепатита, поражение печени при инфекционном мононуклеозе обычно не является единственным проявлением болезни и сопровождается, как и в данном случае, целым рядом различных симптомов и характерными изменениями гемограммы. Степень повышения уровня активности аминотрансфераз в разгаре болезни при вирусном гепатите обычно более выражена.

Общий анализ крови (обратить внимание на лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары), реакция Хофф-Бауэра, ИФА с капсидным антигеном вируса Эпштейна-Барр.

Ре­ко­мен­ду­ют­ся по­стель­ный ре­жим, дие­та № 5, обиль­ное пи­тье. На­зна­ча­ют­ся по­лос­ка­ние ро­тог­лот­ки рас­тво­ра­ми ан­ти­сеп­ти­ков, не­спе­ци­фи­че­ские про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­ты, сим­пто­ма­ти­че­ская те­ра­пия. В данном случае показаны ан­ти­бак­те­ри­аль­ные пре­па­ра­ты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вто­рич­ной бак­те­ри­аль­ной флоры.

За­да­ча 211.

Боль­ная 17 лет за­бо­ле­ла 10 дней на­зад: поя­ви­лись ло­мо­та в те­ле, за­ло­жен­ность но­са, «пер­ше­ние» в гор­ле, тем­пе­ра­ту­ра тела по­вы­си­лась до 38,5°С. Че­рез 6 дней уве­ли­чи­лись лим­фа­ти­че­ские уз­лы шей­ной группы с пра­вой сто­ро­ны, поя­ви­лись бо­ли в об­лас­ти шеи при по­вороте го­ло­вы, при­пух­лость в об­лас­ти шеи спра­ва. Вы­зван­ный на дом врач по­ста­вил ди­аг­ноз «эпи­де­ми­че­ский па­ро­тит», на­зна­чил по­ли­ви­та­ми­ны, су­хое те­п­ло на об­ласть шеи. Че­рез 4 дня со­стоя­ние ухуд­ши­лось – бо­ль в гор­ле уси­ли­лась, тем­пе­ра­ту­ра тела по­вы­си­лась до 39,2°С. По­втор­но вы­зван врач по­ли­кли­ни­ки. Боль­ная госпитализирована с ди­аг­но­зом «лим­фа­де­нит не­яс­ной этио­ло­гии».

При ос­мот­ре: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти, блед­ная, сы­пи нет. Лицо одутловато. Носовое дыхание затруднено. Сли­зи­стая обо­лоч­ка ро­тог­лот­ки ги­пе­ре­ми­ро­ва­на, мин­да­ли­ны ги­пер­тро­фи­ро­ва­ны до III сте­пе­ни, в лакунах бе­лые лег­ко сни­маю­щие­ся на­ло­же­ния. Лим­фа­ти­че­ские уз­лы шей­ной груп­пы увеличены, больше справа, до 3,0´1,5 см, умеренно болезненны. Увеличены под­мы­шеч­ные (до 1,5 см), па­хо­вые (до 1,0 см) лим­фа­ти­че­ские уз­лы. ЧСС 100 в 1 ми­ну­ту, АД 90/60 мм рт. ст. Увеличена пе­чень (паль­пи­ру­ет­ся на 2 см ни­же края ре­бер­ной ду­ги), паль­пи­ру­ет­ся ниж­ний по­люс се­ле­зен­ки. Мо­ча тем­ная.

Об­щий ана­лиз кро­ви: лей­ко­ци­ты 12,3´109/л, п/я 10%, с/я 20%, лим­фо­ци­ты 62%, мо­но­ци­ты 8%, СОЭ 17 мм/ч. Сре­ди лим­фо­ци­тов 37% ати­пич­ных мо­но­нук­леа­ров.

Вопросы:

11. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз. Со­глас­ны ли вы с ди­аг­но­зом вра­ча по­ли­кли­ни­ки?

12. Ка­кие до­пол­ни­тель­ные ис­сле­до­ва­ния не­об­хо­ди­мо про­вес­ти?

13. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

14. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

15. Какова тактика ведения больной в периоде реконвалесценции?

За­да­ча 211.

Дан­ных за эпи­де­ми­че­ский па­ро­тит нет. Учи­ты­вая дли­тель­ное течение болезни, сочетание ли­хо­рад­ки, интоксикации, полилимфоаденопатии с преимущественным уве­ли­че­нием лим­фа­ти­че­ских уз­лов шей­ной груп­пы, затруднение носового дыхания, ан­ги­ну, уве­ли­че­ние пе­че­ни и се­ле­зен­ки, молодой возраст больной врач обя­зан по­ду­мать об ин­фек­ци­он­ном мо­но­нук­лео­зе.

Реакция Хофф-Бауэра, оп­ре­де­ле­ни­е ан­ти­тел к кап­сид­но­му ан­ти­ге­ну ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов.

Не­об­хо­ди­мо ис­клю­чить ВИЧ-ин­фек­цию (стадия 2а), за­бо­ле­ва­ние кро­ви.

ЭБВ‑ИМ ред­ко со­про­во­ж­да­ет­ся ос­лож­не­ния­ми. Возможны ау­тои­мун­ная ге­мо­ли­ти­че­ская ане­мия, тром­бо­ци­то­пе­ния. В ред­ких слу­ча­ях на 2–3‑й не­де­ле за­бо­ле­ва­ния про­ис­хо­дит спонтанный раз­рыв се­ле­зен­ки. Нев­ро­ло­ги­че­ские ос­лож­не­ния: асеп­ти­че­ский ме­нин­гит, па­ра­ли­чи че­реп­но-моз­го­вых нер­вов, эн­це­фа­лит, моз­го­вая ко­ма. Сер­деч­но-со­су­ди­стые рас­строй­ства (бло­ка­ды, арит­мии, пе­ри­кар­ди­ты) встре­ча­ют­ся ред­ко.

При наличии ге­па­ти­та – дие­та № 5 в те­че­ние 6 ме­ся­цев по­сле пе­ре­не­сен­но­го ИМ. Ог­ра­ни­че­ние фи­зи­че­ской на­груз­ки на 3 ме­ся­ца. На­блю­де­ние вра­чом-ин­фек­цио­ни­стом, ге­ма­то­ло­гом в те­че­ние 3 ме­ся­цев. Все боль­ные с ди­аг­но­зом ИМ и при по­доз­ре­нии на не­го долж­ны быть об­сле­до­ва­ны на ВИЧ-ин­фек­цию в ост­ром пе­рио­де бо­лез­ни, че­рез 1, 3 и 6 ме­ся­цев в пе­рио­де ре­кон­ва­лес­цен­ции.

Задача 212.

Больной Б., 21 г., студент 9.11, отметил увеличение лимфатических узлов шеи. В последующие дни появились слабость, повышение температуры тела до 38,2^оС, тошнота, несколько раз была рвота; отмечал боль в горле. По назначению терапевта поликлиники принимал амоксиклав, ацикловир, цифран, супрастин. С 15.11. отметил потемнение мочи. 16.11. появилась сыпь на коже туловища и конечностей. 17.11. госпитализирован с диагнозом “ОРВИ? Аллергическая реакция”.

При поступлении в стационар жалобы на слабость, «першение» в горле, тошноту, высыпания на коже. Состояние средней тяжести. Склеры иктеричны. Кожа бледная, на туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Слизистая ротоглотки гиперемирована, небные миндалины увеличены до 2 степени, в лакунах гнойные наложения. Подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы увеличены до 2-3 см, эластичные, безболезненные; подмышечные, паховые - мелкие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 3-4 см ниже края реберной дуги. Селезенка выступает из-под реберной дуги на 2 см (в положении на спине), плотновато-эластична, безболезненна. Моча темного цвета.

Об­щий ана­лиз кро­ви: лей­ко­ци­ты 13,7´109/л, п/я 7%, с/я 11%, лим­фо­ци­ты 82%, СОЭ 17 мм/ч. Сре­ди лим­фо­ци­тов 37% ати­пич­ных мо­но­нук­леа­ров.

Вопросы:

21. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз. Со­глас­ны ли вы с ди­аг­но­зом вра­ча по­ли­кли­ни­ки?

22. Ка­кие до­пол­ни­тель­ные ис­сле­до­ва­ния не­об­хо­ди­мо про­вес­ти?

23. Составьте план лечения.

24. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

25. Какова тактика ведения больного в периоде реконвалесценции?

За­да­ча 212.

Учи­ты­вая постепенное начало болезни, сочетание ли­хо­рад­ки, интоксикации, полилимфоаденопатии, ан­ги­ны, желтухи, уве­ли­че­ния пе­че­ни и се­ле­зен­ки, молодой возраст больного врач обя­зан по­ду­мать об ин­фек­ци­он­ном мо­но­нук­лео­зе. Изменения в гемограмме свидетельствуют в пользу данного предположения. Особенность данного клинического случая состоит в развитии типичной для больных инфекционным мононуклеозом токсико-аллергической реакции на амоксиклав.

Реакция Хофф-Бауэра, оп­ре­де­ле­ни­ем ан­ти­тел к кап­сид­но­му ан­ти­ге­ну ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов.

По­стель­ный ре­жим, дие­та № 5, обиль­ное пи­тье. На­зна­ча­ют­ся по­лос­ка­ние ро­тог­лот­ки рас­тво­ра­ми ан­ти­сеп­ти­ков, не­спе­ци­фи­че­ские про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­ты, десенсибилизирующая, сим­пто­ма­ти­че­ская те­ра­пия. В данном случае показаны ан­ти­бак­те­ри­аль­ные пре­па­ра­ты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вто­рич­ной бак­те­ри­аль­ной флоры.

ЭБВ‑ИМ ред­ко со­про­во­ж­да­ет­ся ос­лож­не­ния­ми. Возможны ау­тои­мун­ная ге­мо­ли­ти­че­ская ане­мия, тром­бо­ци­то­пе­ния. В ред­ких слу­ча­ях на 2–3‑й не­де­ле за­бо­ле­ва­ния про­ис­хо­дит спонтанный раз­рыв се­ле­зен­ки. Нев­ро­ло­ги­че­ские ос­лож­не­ния: асеп­ти­че­ский ме­нин­гит, па­ра­ли­чи че­реп­но-моз­го­вых нер­вов, эн­це­фа­лит, моз­го­вая ко­ма. Сер­деч­но-со­су­ди­стые рас­строй­ства (бло­ка­ды, арит­мии, пе­ри­кар­ди­ты) встре­ча­ют­ся ред­ко.

Учитывая наличие ге­па­ти­та – дие­та № 5 в те­че­ние 6 ме­ся­цев по­сле пе­ре­не­сен­но­го ИМ. Ог­ра­ни­че­ние фи­зи­че­ской на­груз­ки на 3 ме­ся­ца. На­блю­де­ние вра­чом-ин­фек­цио­ни­стом, ге­ма­то­ло­гом в те­че­ние 3 ме­ся­цев. Все боль­ные с ди­аг­но­зом ИМ и при по­доз­ре­нии на не­го долж­ны быть об­сле­до­ва­ны на ВИЧ-ин­фек­цию в ост­ром пе­рио­де бо­лез­ни, че­рез 1, 3 и 6 ме­ся­цев в пе­рио­де ре­кон­ва­лес­цен­ции.

Задача 213.

Больной М., 28 лет, менеджер, поступил в инфекционную больницу 28.05. с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 39^оС, снижение аппетита, боль в горле при глотании, увеличение шейных лимфатических узлов, потемнение мочи. Заболел 23.05., когда появились слабость, повышение температуры тела до 38^оС, боль в горле при глотании. 24.05. вызвал участкового врача, диагностирована ОРВИ, назначено полоскание ротоглотки, жаропонижающие. В последующие дни самочувствие без улучшения, лихорадка до 39^оС, увеличились лимфатические узлы шеи, потемнела моча. 28.05. при повторном осмотре отмечена иктеричность склер. Госпитализирован с диагнозом «Инфекционный мононуклеоз? Вирусный гепатит?».

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожный покров нормальной окраски, сыпи нет. Склеры иктеричны. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до 2 степени, в лакунах гнойные наложения. Подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы до 3-4 см, плотновато-эластичные, чувствительные; подмышечные, паховые – до 1,5 см, безболезненные. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 в 1 мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Пальпируется селезенка (+2 см из-под края реберной дуги в положении на спине), плотновато-эластична, безболезненна. Моча темного цвета.

Об­щий ана­лиз кро­ви: Hb 141, эр. 5,2´10¹²/л, лей­ко­ци­ты 31,7´109/л, п/я 4%, с/я 4%, эоз. 1, лим­фо­ци­ты 90% (атипичных мононуклеаров – 40%), мон. 1%, СОЭ 10 мм/ч.

Установлен предположительный диагноз «Инфекционный мононуклеоз? Гемобластоз?».

Вопросы:

16. Были ли у вра­ча по­ли­кли­ни­ки основания подозревать вирусный гепатит?

17. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз. Правомочно ли предположение о гемобластозе?

18. Составьте план обследования.

19. Составьте план лечения.

20. Какова тактика ведения больного в периоде реконвалесценции?

За­да­ча 213.

Цикличность течения болезни и появление желтухи являются поводом для предположения о вирусном гепатите. Однако, учи­ты­вая сочетание желтухи с ли­хо­рад­кой, интоксикацией, ан­ги­ной, полилимфоаденопатией, следует предположить, что поражение печени вызвано ВЭБ.

Острое начало болезни, наличие лихорадки, интоксикации, тонзиллита, полилимфоаденопатии, гепатолиенальный синдром, лимфомоноцитоз, большое количество атипичных мононуклеаров, в 1-ю очередь, позволяют предполагать инфекционный мононуклеоз. В то же время гиперлейкоцитоз (31,7109/л) в сочетании с имеющимися клиническими проявлениями обязывает предположить онкогематологическое заболевание и провести соответствующий диагностический поиск. Наиболее вероятно наличие инфекционного мононуклеоза с лейкемоидной реакцией по лейкоцитарному типу.

Реакция Хофф-Бауэра, оп­ре­де­ле­ни­е ан­ти­тел к кап­сид­но­му ан­ти­ге­ну ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование маркеров вирусных гепатитов, антител к ВИЧ. Рентгенограмма органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости и почек. Консультация гематолога.

Ре­ко­мен­ду­ют­ся по­стель­ный ре­жим, дие­та № 5, обиль­ное пи­тье. На­зна­ча­ют­ся по­лос­ка­ние ро­тог­лот­ки рас­тво­ра­ми ан­ти­сеп­ти­ков, не­спе­ци­фи­че­ские про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­ты, дезинтоксикационная, сим­пто­ма­ти­че­ская те­ра­пия. В данном случае показаны ан­ти­бак­те­ри­аль­ные пре­па­ра­ты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вто­рич­ной бак­те­ри­аль­ной флоры.

На­блю­де­ние вра­чом-ин­фек­цио­ни­стом, ге­ма­то­ло­гом в те­че­ние 3 ме­ся­цев. Учитывая наличие ге­па­ти­та – дие­та № 5 в те­че­ние 6 ме­ся­цев по­сле пе­ре­не­сен­но­го ИМ. Ог­ра­ни­че­ние фи­зи­че­ской на­груз­ки на 3 ме­ся­ца. Все боль­ные с ди­аг­но­зом ИМ и при по­доз­ре­нии на не­го долж­ны быть об­сле­до­ва­ны на ВИЧ-ин­фек­цию в ост­ром пе­рио­де бо­лез­ни, че­рез 1, 3 и 6 ме­ся­цев в пе­рио­де ре­кон­ва­лес­цен­ции.

Задача 214.

Больной 22 лет, коммерсант, обратился в поликлинику с жалобами на похудание (за последний год потерял около 10% массы тела), умеренную слабость, кашель, температуру 37–38^оС.

Объективно: кожа сухая, на слизистой ротоглотки признаки кандидозного стоматита. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких рассеянные сухие хрипы, ЧД 19 в мин. На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки диссеминации (множественные мелкие тени по всей поверхности легких). При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости – множественные увеличенные лимфатические узлы в области ворот печени, по ходу брыжейки, в воротах селезенки. Селезенка умеренно увеличена, имеются 2 очаговых образования с умеренно сниженной эхогенностью. В общем анализе крови: лейкоциты 9,4х10⁹/л, п/я 15%, с/я 68%, лимф. 7%, мон. 10%, эоз. 0%. В биохимическом анализе крови и общем анализе мочи существенных изменений не выявлено.

Консультирован фтизиатром. Диагноз: генерализованный туберкулез с поражением легких (диссеминированный) и органов брюшной полости.

При исследовании иммунного статуса выявлен низкий уровень CD4+ лимфоцитов – абсолютное число клеток 26 в мл (норма - >600 кл.).

Вопросы:

6. Поставьте предварительный диагноз.

7. Каким методом лабораторной диагностики вы можете подтвердить диагноз данному пациенту?

8. Составьте план дополнительного обследования.

9. Перечислите основные направления лечения данного больного.

10. Какие вопросы эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить.

Задача 214.

ВИЧ-инфекция, стадия вторичных проявлений IIIВ (СПИД), генерализованный туберкулез с поражением легких и органов брюшной полости, кандидоз слизистой оболочки полости рта.

Исследование крови на антитела к ВИЧ методом ИФА и методом иммунного блоттинга.

Определение вирусной нагрузки ВИЧ методом ПЦР; исследование мокроты и лаважной жидкости на ВК, обследование на основные СПИД-индикаторные болезни (кровь на ДНК ЦМВ методом ПЦР, КТ головного мозга для исключения токсоплазмоза).

Противовирусная терапия (этиотропная), лечение туберкулеза (тактика лечения определяется тяжестью течения и формой болезни совместно с фтизиатром), противогрибковая терапия.

Внутривенное употребление наркотических и психоактивных веществ; парентеральные вмешательства, сексуальные контакты.

Задача 215.

В отделение неврологии поступила больная 20 лет с подозрением на менингоэнцефалит неясной этиологии. Из анамнеза известно, что в течение 6 лет больная употребляет наркотические вещества внутривенно. В больницах не лежала, не обследовалась. В течение последних 2-х недель родственники отметили изменения психики: больная стала апатичной, неадекватна; лихорадила до 38-38,5^оС. При осмотре: состояние средней тяжести. Вес 44 кг при росте 165 см. Грибковые наложения на слизистой оболочке ротоглотки. Увеличены периферические лимфатические узлы верхней части туловища. Умеренно выражен менингеальный синдром, бульбарный синдром (умеренная дизартрия, афония, дисфагия). Больная отвечает только на простые вопросы. Все время лежит в постели.

Произведена люмбальная пункция. Спинномозговая жидкость прозрачна, цитоз 9 кл/мл, из них 5 лимфоциты, 4 нейтрофилы; белок 0,3 г/л, р. Панди ++, глюкоза 2,8 ммоль/л.

В связи с неясностью диагноза проведена КТ головного мозга. Выявлены множественные (до 7 шт.) очаговые округлые образования размером до 2 см с четким контуром в веществе головного мозга и в области продолговатого мозга. Заключение: метастазы? При последующем анализе ликвора выявлен высокий уровень антител к токсоплазме.

Учитывая грибковые наложения на слизистой оболочке полости рта, проведено исследование иммунного статуса, где был выявлен низкий уровень CD4+ лимфоцитов – 20 кл./мл (норма - >600 кл/мл).

Вопросы:

11. Поставьте предварительный диагноз.

12. Перечислите лабораторные исследования, необходимые для подтверждения диагноза.

13. Какие дополнительные лабораторные (инструментальные) исследования Вы назначите больной?

14. Укажите основные направления терапии.

15. Прогноз заболевания.

Задача 215.

ВИЧ-инфекция, стадия вторичных проявлений IIIВ (СПИД), токсоплазмоз центральной нервной системы.

Определение антител к ВИЧ методом ИФА с последующим исследованием в иммунном блоттинге.

Определение вирусной нагрузки ВИЧ методом ПЦР, исследование ликвора на токсоплазмоз и ЦМВ методом ПЦР; рентгенограмма органов грудной клетки для исключения поражения легких при токсоплазмозе; ЭКГ, кардиоспецифические ферменты (для исключения миокардита).

Противовирусная терапия (ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия) и лечение токсоплазмоза (фансидар, бисептол).

При эффективности противовирусной терапии возможно продление жизни на несколько лет. При отсутствии возможности проведения ВААРТ или ее неэффективности ближайший прогноз неблагоприятен.

Задача 216.

Больная Б., 19 лет, поступила в инфекционную больницу с подозрением на инфекционный мононуклеоз. Больна 5-й день: появилось недомогание, слабость, першение в горле, лихорадка 37,5-38,5^оС; на 3-й день болезни отметила увеличение заднешейных, переднешейных и подмышечных лимфоузлов до 1,0 см диаметре. За время болезни был 3 раза кашицеобразный стул.

При осмотре в отделении состояние средней тяжести. Сыпи на коже нет. Со стороны легких, сердца патологии не выявлено. Кандидоз языка. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный. Небольшое увеличение печени и селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. Эпидемиологический анамнез: больная замужем, вредных привычек нет, но муж больной употребляет внутривенно наркотические вещества. В общем анализе крови выявлен лимфоцитоз 67%, атипичные мононуклеары 20%. Установлен предварительный диагноз «Инфекционный мононуклеоз».

В связи с наличием кандидоза языка больной проведено исследование иммунного статуса, при котором выявлено снижение абсолютного количества CD4+ клеток до 210 кл/мл (норма более 600 кл/мл).

Вопросы:

16. Согласны ли Вы с предварительным диагнозом?

17. Обоснуйте диагноз.

18. Каким методом обследования необходимо подтвердить диагноз?

19. Определите основные направления терапии данной больной.

20. Определите наиболее вероятный путь заражения данной больной.

Задача 216.

Нет.

Постепенное начало болезни, катаральный синдром, лихорадка, интоксикация, полилимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром, изменения в гемограмме (лимфоцитоз, атипичные мононуклеары) заставляют предположить инфекционный мононуклеоз. Однако наличие диспептического синдрома, кандидоза полости рта, выраженное снижение количества CD4+лимфоцитов в крови, данные эпидемиологического анамнеза позволяют думать о ВИЧ-инфекции, стадия IIА (острая инфекция: мононуклеозоподобный синдром).

Определение антител к ВИЧ методом ИФА с последующим исследованием в иммунном блоттинге.

Комбинированная противовирусная терапия (ВААРТ), симптоматическая терапия.

Наиболее вероятно заражение половым путем.

Задача 217.

Больной 56 лет заболел 14.05 около 18 часов - появился озноб, сильная слабость, головная боль, боли в мышцах рук и ног. Температура тела 40,6°С. Вызвал «скорую помощь». Врач поставил диагноз «грипп», назначил обильное питье, полоскание ротоглотки, аспирин, анальгин. Ночью больной спал с перерывами. Утром состояние по-прежнему плохое: головная боль, боли в мышцах, чувство жара, температура тела 41°С, рвота, спутанность сознания. Был кратковременный обморок при попытке встать с постели. Появилось покраснение правой голени, тыла стопы, несколько позже на пораженной коже появились пузыри. Вызван участковый врач. При осмотре: состояние тяжелое. Ожирение 2-3 ст. Кожа бледная. Температура тела 40,2°С. На правой голени и стопе очаг эритемы и отека с четкими неровными контурами, возвышающийся над окружающей кожей, горячий и болезненный при пальпации. На тыле стопы много геморрагий, имеются пузыри 3х4 см, напряженные, заполненные геморрагическим содержимым. Лимфангиит, болезненность и увеличение паховых лимфатических узлов справа до 1,5 см, гиперемия кожи над ними. Ороговение кожи стоп, деформация ногтей, трещина между пальцами. Пульс 116 уд/мин, АД 110/80 мм рт. ст. В легких хрипов нет. Язык суховат, обложен. Живот мягкий. Дизурических явлений нет. В сознании, несколько вял, адинамичен. Менингеальных симптомов нет. В анамнезе рожа лица 4 года назад.

Вопросы:

11. Поставьте диагноз.

12. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?

13. Назовите показания к госпитализации.

14. Тактика лечения.

15. Мероприятия после выписки.

Задача 217.

1. Острое начало болезни, выраженные симптомы интоксикации, наличие в области нижней конечности эритемы, горячей на ощупь, умеренно болезненной при пальпации, с неправильными очертаниями, возвышающейся над поверхностью окружающей здоровой кожи, с кровоизлияниями и пузырями, наполненными серозным и геморрагическим содержимым, лимфангиит, лимфаденит с периаденитом свидетельствуют о роже правой нижней конечности, буллезно-геморрагической, тяжелого течения (III), повторной. Сопутствующие заболевания: микоз стоп, ожирение II—III степени.

2. Тяжесть состояния обусловлена выраженностью интоксикационного синдрома и местного очага.

3. Тяжелое течение болезни является показанием для срочной госпитализации больного.

4. Помимо обычной для больных рожей этиотропной терапии (бензилпенициллин по 6 млн. ЕД/сут.), в связи с тяжестью течения болезни должна проводиться интенсивная дезинтоксикационная терапия. Показано вскрытие пузырей с наложением повязки с дезинфицирующим раствором, физиотерапия.

5. Больной должен быть взят участковым терапевтом под диспансерное наблюдение, намечен план реабилитационных мероприятий. Бициллинопрофилактика в данном случае не нужна.

За­да­ча 218.

К боль­ной Н. 63 лет вы­зван уча­ст­ко­вый врач. Боль­на 2‑й день. На­ка­ну­не ве­че­ром по­чув­ст­во­ва­ла сла­бость, оз­ноб, го­лов­ную боль, не­боль­шую боль в мыш­цах рук и ног, по­яс­ни­це. Но­чью эти яв­ле­ния уси­ли­лись. Тем­пе­ра­ту­ра те­ла повысилась до 38,2°С. За­ме­ти­ла, что в об­лас­ти пра­во­го вис­ка поя­ви­лось по­крас­не­ние ко­жи, ко­то­рое в те­че­ние не­сколь­ких ча­сов рас­про­стра­ни­лось спра­ва на ще­ку, ве­ки, лоб, уш­ную ра­ко­ви­ну. К утру тем­пе­ра­ту­ра те­ла под­ня­лась до 39°С. Поя­ви­лась тош­но­та, два­ж­ды бы­ла рво­та.

При ос­мот­ре: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти. На пра­вой сто­ро­не ли­ца уча­сток эри­те­мы, ох­ва­ты­ваю­щий верх­нюю часть ще­ки, ве­ки, лоб, ви­соч­ную и те­мен­ную об­лас­ти, уш­ную ра­ко­ви­ну. Пра­вая глаз­ная щель за­кры­та из-за вы­ра­жен­но­го оте­ка век. Зо­на эри­те­мы бо­лез­нен­на при паль­па­ции, го­ря­чая на ощупь. Края ее не­ров­ные, чет­кие, воз­вы­ша­ют­ся над по­верх­но­стью ок­ру­жаю­щей ко­жи. Паль­пи­ру­ют­ся уве­ли­чен­ные до 2 см, бо­лез­нен­ные под­че­лю­ст­ные лим­фо­уз­лы, мяг­ко­эла­сти­че­ской кон­си­стен­ции, боль­ше спра­ва. То­ны серд­ца рит­мич­ны, пульс 112 уд/мин, АД 110/60 мм рт. ст. В лег­ких ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние, хри­пов нет. ЧД 19 в ми­ну­ту. Язык влаж­ный, слег­ка об­ло­жен се­ро­ва­тым на­ле­том. Сли­зи­стая обо­лоч­ка ро­тог­лот­ки не из­ме­не­на. Жи­вот мяг­кий, без­бо­лез­нен­ный. Сим­птом по­ко­ла­чи­ва­ния по по­яс­ни­чной области от­ри­ца­тель­ный с двух сто­рон. Ме­нин­ге­аль­ных сим­пто­мов нет.

Вопросы:

11. По­ставь­те и обоснуйте ди­аг­ноз.

12. Перечислите местные предрасполагающие факторы, способствующие развитию болезни данной локализации.

13. Име­ют­ся ли по­ка­за­ния для гос­пи­та­ли­за­ции?

14. Проведите дифференциальную диагностику.

15. Составьте план ле­че­ния.

Задача 218.

Ост­рое на­ча­ло бо­лез­ни, на­ли­чие сим­пто­мов ин­ток­си­ка­ции и поя­вив­шей­ся не­сколь­ко поз­же на ли­це зо­ны эри­те­мы с чет­ки­ми воз­вы­шаю­щи­ми­ся над ок­ру­жаю­щей ко­жей края­ми, го­ря­чей на ощупь и уме­рен­но бо­лез­нен­ной при паль­па­ции, ре­гио­нар­но­го лим­фа­де­ни­та сви­де­тель­ст­ву­ют об эри­те­ма­тоз­ной ро­же ли­ца. Вы­ра­жен­ность сим­пто­мов ин­ток­си­ка­ции со­от­вет­ст­ву­ет сред­ней тя­же­сти за­бо­ле­ва­ния. Зо­на эри­те­мы име­ет ог­ра­ни­чен­ное рас­про­стра­не­ние на ли­це. Ра­нее боль­ная ро­жей не бо­ле­ла. Сле­до­ва­тель­но, у нее эри­те­ма­тоз­ная ро­жа ли­ца, сред­ней тя­же­сти, пер­вич­ная.

Местное предрасположение для рожи лица представляют собой хронические болезни ротовой полости, кариозные зубы, болезни ЛОР-органов.

Сред­не­тя­же­лое те­че­ние бо­лез­ни, от­сут­ст­вие тя­же­лых со­пут­ст­вую­щих за­бо­ле­ва­ний по­зво­ля­ют не гос­пи­та­ли­зи­ро­вать боль­ную, а про­во­дить ле­че­ние в ам­бу­ла­тор­ных ус­ло­ви­ях. При свое­вре­мен­ном ле­че­нии ро­жа ли­ца про­те­ка­ет лег­че, чем при дру­гих ло­ка­ли­за­ци­ях оча­га.

Рожу лица у пожилых больных наиболее часто приходиться дифференцировать с опоясывающим лишаем той же локализации. Опоясывающий лишай характеризуется более постепенным развитием болезни, очень интенсивным и продолжительным болевым синдромом по ходу нервных стволов, ветвей, односторонним очагом с характерными групповыми везикулезными высыпаниями на гиперемированном фоне.

Этио­троп­ная те­ра­пия: ам­пи­цил­лин внутрь в таб­лет­ках 0,55 раз в су­тки в те­че­ние 8–10 дней, в даль­ней­шем от­ме­на или сме­на пре­па­ра­та в за­ви­си­мо­сти от со­стоя­ния боль­ной. Па­то­ге­не­ти­че­ская те­ра­пия: обиль­ное пи­тье, ас­ко­ру­тин, де­сен­си­би­ли­зи­рую­щие сред­ст­ва.

Задача 219.

Больная В., 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на боль в крупных суставах рук, ног; слабость, потливость, раздражительность.

Считает себя больной около 2 лет, когда стала беспокоить боль в суставах, периодически субфебрилитет. Амбулаторно диагностирован ревматоидный полиартрит. Лечилась аспирином с временным улучшением. Ухудшение состояния наступило месяц назад, когда усилились слабость, потливость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажности. Сыпи нет. Периферические лимфатические узлы мелкие, плотноватые. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются плотноватые образования величиной до фасоли. Левый плечевой, правый коленный и голеностопный суставы увеличены в объеме, контуры их сглажены, движения ограничены и болезненны. Печень и селезенка не увеличены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 76 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Больная эмоционально неустойчива, плаксива. Менингеальных симптомов нет.

Из эпидемиологического анамнеза известно, что больная по профессии ветеринарный врач.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы диагнозом «ревматоидный артрит»?

2. Укажите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Как называются образования в подкожной клетчатке и каков патогенез их возникновения?

Задача 219.

1. Нет.

2. Хронический бруцеллез. Диагноз установлен на основании длительности заболевания, сочетания астено-вегетативного синдрома, поражения суставов, субфебрилитета, данных осмотра (лимфоаденопатия, поражение суставов, фиброзиты, эмоциональная лабильность).

3. Общий анализ крови, мочи, кровь на ревмопробы, реакция Райта, реакция Кумбса, РСК, РПГА с бруцеллезным антигеном, исследование крови методом ПЦР. Рентгенологическое исследование пораженных суставов.

4. При ревматоидном полиартрите поражаются преимущественно мелкие суставы, характерна симметричность поражения, наличие ревматоидных узелков в области пораженных суставов; поражение сердца, легких, почек. Окончательная диагностика после лабораторного обследования.

5. В основе образований в подкожной клетчатке – фиброзитов – лежит формирование специфической гранулемы, обусловленное развитием гиперчувствительности замедленного типа.

За­да­ча 220.

Боль­ная М., 60 лет, за­бо­ле­ла ост­ро: поя­ви­лись оз­ноб, бо­ли в мыш­цах шеи, сус­та­вах, по­вы­си­лась тем­пе­ра­ту­ра те­ла до 39°C. На 2‑й день при­сое­ди­ни­лись го­лов­ная боль, сла­бость. Об­ра­ти­лась к вра­чу, по­став­лен ди­аг­ноз «грипп», на­зна­че­ны жа­ро­по­ни­жаю­щие сред­ст­ва. В по­сле­дую­щие дни от­ме­ча­лись по­вы­шен­ная пот­ли­вость, оз­ноб, хо­тя тем­пе­ра­ту­ра сни­зи­лась до суб­феб­риль­ных цифр. На 17‑й день бо­лез­ни вновь по­вы­си­лась тем­пе­ра­ту­ра до 40°C, во­зоб­но­ви­лись оз­но­бы, пот­ли­вость, рез­кие бо­ли в по­яс­нич­ной об­лас­ти, мыш­цах, круп­ных сус­та­вах. Гос­пи­та­ли­зирована с ди­аг­но­зом «рев­ма­то­ид­ный по­ли­арт­рит» в те­ра­пев­ти­че­ское от­де­ле­ние.

При осмотре: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти. Ли­цо ги­пе­ре­ми­ро­ва­но. Ко­жа влаж­ная, вы­ра­же­на пот­ли­вость. Паль­пи­ру­ют­ся шей­ные, под­че­лю­ст­ные, под­мы­шеч­ные, па­хо­вые лим­фо­уз­лы ве­ли­чи­ной с го­ро­ши­ну, без­бо­лез­нен­ные, под­виж­ные. Ви­ди­мых из­ме­не­ний в об­лас­ти сус­та­вов нет. В лег­ких ды­ха­ние ве­зи­ку­ляр­ное. То­ны серд­ца при­глу­ше­ны, рит­мич­ны. Пульс 120 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Язык влаж­ный. Жи­вот мяг­кий, без­бо­лез­нен­ный. Пе­чень паль­пи­ру­ет­ся на 2 см ни­же края ре­бер­ной ду­ги, се­ле­зен­ка – на 1,5 см. Сим­птом поколачивания по поясничной области от­ри­ца­тель­ный с обе­их сто­рон. Боль­ная плак­си­ва, раз­дра­жи­тель­на. Ме­нин­ге­аль­ных и оча­го­вых зна­ков нет. Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез: ле­том жи­ла на да­че в рай­оне, не­бла­го­по­луч­ном по бру­цел­ле­зу, по­ку­па­ла мо­ло­ко у со­се­дей, ко­то­рые име­ют ко­ро­ву, овец, коз.

Вопросы:

6. О ка­ком за­бо­ле­ва­нии мож­но ду­мать?

7. Со­ставь­те план об­сле­до­ва­ния боль­ной.

8. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

9. Составьте план лечения.

10. Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 220.

Ост­рое на­ча­ло за­бо­ле­ва­ния, дли­тель­ный ли­хо­ра­доч­ный пе­ри­од, объ­ек­тив­ные дан­ные (по­вы­шен­ная пот­ли­вость, лим­фоа­де­но­па­тия, ми­ал­гии, арт­рал­гии, ге­па­то­лие­наль­ный син­дром), дан­ные эпи­да­нам­не­за (упот­реб­ле­ние мо­ло­ка в рай­оне, не­бла­го­по­луч­ном по бру­цел­ле­зу) – все это по­зво­ля­ет ду­мать о на­ли­чии у боль­ной ост­ро­го бру­цел­ле­за.

Об­щий ана­лиз кро­ви, ана­лиз мо­чи, ис­сле­до­ва­ние кро­ви на С‑ре­ак­тив­ный бе­лок, АСЛО; се­ро­ло­ги­че­ские ре­ак­ции – Рай­та, РПГА, РСК, ре­ак­ция Кум­бса с бру­цел­лез­ным ан­ти­ге­ном.

В дан­ном слу­чае не­об­хо­ди­мо про­во­дить диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку с рев­ма­то­ид­ным по­ли­арт­ри­том (учи­ты­вая дли­тель­ный ли­хо­ра­доч­ный пе­ри­од, на­ру­ше­ние функ­ции круп­ных сус­та­вов), иер­си­нио­зом (ост­рое на­ча­ло, яв­ле­ния ин­ток­си­ка­ции, арт­рал­гии).

В лечении острого бруцеллеза основное место занимают антибактериальные средства (доксициклин, гентамицин, стрептомицин, рифампицин). Кроме этого – патогенетическая терапия (нестероидные противовоспалительные, антигистаминные средства).

Исходы острого бруцеллеза – выздоровление, формирование хронического бруцеллеза, астеновегетативный синдром.

Задача 221.

Больная С., 42 лет, заболела остро около 10 дней назад с озноба и подъёма температуры до 40ºС, беспокоили мышечные боли и боли в суставах. В течение последующих 3-х дней сохранялась высокая (до 40,2ºС) температура, с колебаниями в течение дня до 2,5-3ºС. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. К врачу не обращалась, т.к. несмотря на высокую температуру, субъективно чувствовала себя неплохо и не позволяли хозяйственные дела. На 4-й день болезни температура снизилась до 37,7ºС и держалась на субфебрильных цифрах с колебаниями до 0,5ºС в течение 5 дней, продолжала беспокоить потливость. В дальнейшем температура с ознобом вновь поднялась до 40,1ºС, появились боли в крестце, в коленных суставах, по поводу чего обратилась к врачу поликлиники.

Объективно: кожа обычной окраски, влажная, сыпи нет. Температура 39,7ºС. Пальпируются мелкие лимфоузлы, безболезненные, мягко-эластической консистенции. Суставы внешне не изменены. Движения в коленных суставах болезненны. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 108 уд/мин., АД 110/70 мм рт. ст. Аппетит сохранен. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 2 см выступают из-под края реберной дуги. Пальпируется селезенка. Больная эмоционально лабильна, раздражительна.

Из эпиданамнеза известно, что больная по профессии ветеринарный врач.

Вопросы:

6. Поставьте предварительный диагноз.

7. Наметьте план обследования больной.

8. С какими заболеваниями необходимо проводить диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку?

9. Составьте план лечения.

10. Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 221.

Острый бруцеллез. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни, высокой лихорадки с ознобами, потами, колебаниями температуры тела до 3ºС в течение суток, значительной интоксикации, появления артралгий при повторном повышении температуры, полиаденопатии, гепатолиенального синдрома, эпидемиологических данных.

Кровь на реакции Райта и Хеддельсона, проба Бюрне, бактериологическое исследование крови, ревматические пробы.

В данном случае необходим дифференциальный диагноз с малярией, сепсисом, острым ревматизмом.

В лечении острого бруцеллеза основное место занимают антибактериальные средства (доксициклин, гентамицин, стрептомицин, рифампицин). Кроме этого – патогенетическая терапия (нестероидные противовоспалительные, антигистаминные средства).

Исходы острого бруцеллеза – выздоровление, формирование хронического бруцеллеза, астеновегетативный синдром.

Задача 222.

Врач «скорой помощи» вызван к больному Н., 30 лет. Со слов родственников, накануне прилетел из Казахстана, куда ездил в гости. Утром почувствовал себя плохо: появился сильный озноб, сменившийся жаром, резкая головная боль, боль в мышцах, температура повысилась до 39⁰С. Одновременно появилась боль в правой подмышечной области. К вечеру самочувствие ухудшилось, присоединилась тошнота, речь стала невнятной. При осмотре: состояние тяжелое. Температура тела 40,2⁰С. Лицо гиперемировано, одутловато, склеры и конъюнктивы гиперемированы. Язык сухой, густо обложен белым налетом, выражен его тремор. В правой подмышечной области определяется плохо контурирующийся, плотный, резко болезненный лимфатический узел размером 3х3 см, кожа над ним слегка гиперемирована. В легких хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 22 в мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 120 уд/мин, мягкий, ритмичный, АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Больной возбужден, пытается встать, постоянно невнятно что-то бормочет. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1. Какое заболевание можно заподозрить?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Составьте план обследования.

5. Составьте план лечения.

Задача 222.

На основании острейшего, бурного начала болезни, высокой лихорадки, тяжелой интоксикации, наличия резко болезненного, увеличенного лимфатического узла с явлениями периаденита, гиперемии лица, инъекции сосудов склер и конъюнктив («красные глаза на красном лице»), «мелового» языка, тахикардии, глухих сердечных тонов, изменений ЦНС (возбуждение, невнятная речь), следует заподозрить чуму, бубонную форму. Надо обратить внимание на эпидемиологический анамнез: выезд больного в зону природного очага чумы (Казахстан).

Заболевание дифференцируют от инфекционных болезней, имеющих сходную клиническую картину, в частности – кожно-бубонную форму чумы от аналогичной формы туляремии, сибирской язвы, лимфаденитов «вульгарной» этиологии.

На 10-12 день болезни возможно нагноение бубона с образованием свища и дальнейшим изъязвлением. В результате гематогенного заноса возбудителя возможно формирование вторичных бубонов, которые отличаются незначительными размерами, меньшей болезненностью и, как правило, не нагнаиваются. Наиболее неблагоприятным осложнением является развитие вторичной легочной или вторичной септической формы чумы.

Общеклинические методы исследования. Бактериологические методы (пунктат из бубона, отделяемое язвы, карбункула, мокроту, мазок из носоглотки, кровь, моча, испражнения, секционный материал) - микроскопия мазков, посев материала на агар в чашке Петри или на бульон. Серологические исследования парных сывороток (РПГА, РНАТ, РНАГ, РТПГА). Биологический метод. Правила забора и транспортировки материала регламентированы Международными медико-санитарными правилами.

Больные, подозрительные на чуму, подлежат обязательной госпитализации на специальном транспорте в инфекционный стационар с изоляцией в отдельный бокс. Антимикробная терапия в течение 7-10 дней одним из следующих препаратов: цефалоспорины III поколения, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), стрептомицин-сульфат, гентамицин, препараты тетрациклинового ряда, левомицетин, рифампицин. Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Все лица, соприкасавшиеся с больным, подлежат изоляции на 9 дней с ежедневным мониторингом. Персонал, ухаживающий за больным чумой, должен носить защитный противочумный костюм. Предметы быта в палате, выделения подлежат текущей и заключительной дезинфекции.

За­да­ча 223.

Больной В., 40 лет, вызвал на дом врача в связи с высокой температурой. Жалобы на сильные боли в правой подмышечной области, головную боль, резкую слабость, кашель. Заболел 4 дня назад, когда появился озноб, головная боль, боль в мышцах, рвота и боли в правой подмышечной области, температура 39,5ºС. На 2-й день обнаружил в правой подмышечной области резко болезненное образование. Начал принимать бисептол. На 4-й день появился кашель, состояние ухудшилось. За день до заболевания прилетел из командировки в Астраханскую область, где в течение 2-х недель жил в полевых условиях. Состояние тяжёлое. Больной возбуждён, лицо гиперемировано. Сосуды склер и конъюнктива инъецированы. В правой подмышечной области резко болезненный, плотный конгломерат, с отёком мягких тканей, неподвижный. Кожа над ним имеет багрово–синюшную окраску. Кашель с небольшим количеством пенисто-кровянистой мокроты. При аускультации справа в нижнем отделе небольшое количество мелкопузырчатых хрипов. ЧД 28 в мин. Тоны сердца приглушены. Пульс 124 уд/мин. АД 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот безболезненный, пальпируется край селезёнки. В сознании. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

6. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

7. Составьте план обследования.

8. Составьте план лечения.

9. Оцените прогноз течения болезни.

10. Так­ти­ка вра­ча при вы­яв­ле­нии боль­но­го.

Задача 223.

Чума, бубонная форма, вторичная пневмония, тяжёлое течение болезни. Диагноз поставлен на основании сочетания тяжёлой интоксикации, наличия резко болезненного бубона, присоединения пневмонии и эпидемиологических данных.

Бактериологическое исследование мокроты (бактериоскопия, посев), крови, пунктатов из бубона; заражение этими же субстратами лабораторных животных. Рентген легких.

Комбинированная антибактериальная терапия: стрептомицин (3г. в сутки), доксициклин (0,3 г. в сутки) или левомицетин (6г. в сутки). Дезинтоксикационная терапия.

На 10-12 день болезни возможно нагноение бубона с образованием свища и дальнейшим изъязвлением. В результате гематогенного заноса возбудителя возможно формирование вторичных бубонов, которые отличаются незначительными размерами, меньшей болезненностью и, как правило, не нагнаиваются. Наиболее неблагоприятным осложнением является развитие вторичной легочной или вторичной септической формы чумы. Те­че­ние бо­лез­ни при ле­че­нии мо­жет быть доб­ро­ка­че­ст­вен­ным, с мед­лен­ным вы­здо­ров­ле­ни­ем.

Врач дол­жен при вы­яв­ле­нии боль­но­го с по­доз­ре­ни­ем на ле­гоч­ную чу­му вы­пол­нить ряд про­ти­во­эпи­де­ми­че­ских ме­ро­прия­тий. Не­мед­лен­но при­нять ме­ры по изо­ля­ции боль­но­го. За­крыть в ка­би­не­те (па­ла­те) дверь, ок­на и от­вер­стия вен­ти­ля­ци­он­ных хо­дов. Не вы­хо­дя из ка­би­не­та, по те­ле­фо­ну со­об­щить глав­но­му вра­чу ин­фор­ма­цию о вы­яв­лен­ном боль­ном с ука­за­ни­ем тя­же­сти за­бо­ле­ва­ния. При­нять ме­ры по за­щи­те ор­га­нов ды­ха­ния под­руч­ны­ми сред­ст­ва­ми (по­ло­тен­це, мар­ля), при по­лу­че­нии ук­ла­док про­вес­ти об­ра­бот­ку от­кры­тых час­тей ли­ца, рук, сли­зи­стых обо­ло­чек и по­сле это­го ис­поль­зо­вать мик­ро­ук­лад­ку со сред­ст­ва­ми ин­ди­ви­ду­аль­ной за­щи­ты.

По ука­за­нию глав­но­го вра­ча обес­пе­чить ос­мотр боль­но­го кон­суль­тан­том и под­твер­дить или от­ме­нить ди­аг­ноз уча­ст­ко­во­го вра­ча (ор­ди­на­то­ра), уточ­нить эпи­да­нам­нез.

При под­твер­жде­нии ди­аг­но­за «чу­ма» боль­но­го гос­пи­та­ли­зи­ру­ют в ин­фек­ци­он­ный ста­цио­нар са­ни­тар­ным транс­пор­том. Со­про­во­ж­де­ние боль­но­го род­ст­вен­ни­ка­ми за­пре­ща­ет­ся. Со­став­ля­ют спи­ски кон­такт­ных лиц. Пер­со­нал, вы­явив­ший боль­но­го, так­же гос­пи­та­ли­зи­ру­ет­ся в ин­фек­ци­он­ный ста­цио­нар.

Задача 224.

Больной 47 лет госпитализирован 27.07 с диагнозом: Лакунарная ангина? Дифтерия? Заболел 20.07: появилось недомогание, слабость, температура повысилась до 37,5⁰С, к вечеру – до 40⁰С, беспокоила ломота в мышцах и костях. Врач «скорой помощи» диагностировал грипп. 23.07 присоединилась небольшая боль в горле справа при глотании, 24.07 -припухлость шеи с той же стороны. Участковый врач предположил ангину, назначил эритромицин. Температура оставалась высокой (38,5-39⁰С), сохранялась боль в горле, припухлость шеи справа нарастала. На 8 день от начала болезни госпитализирован. При осмотре в приемном отделении: состояние средней тяжести. Склерит, конъюнктивит. Рот открывает свободно. Правая миндалина увеличена до II степени, гиперемирована, покрыта на 2/3 серовато-белым, с трудом снимающимся налетом. Углочелюстной лимфатический узел справа увеличен до размера куриного яйца, контуры четкие, плотноватый, подвижный, слегка болезненный, кожа под ним обычной окраски. Передне- и заднешейные лимфатические узлы справа незначительно увеличены. В легких, сердце – без отклонений от нормы. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Менингеальных симптомов нет. За неделю до начала болезни выезжал за город, пил сырую воду из родника, хотя видел там мертвую мышь.

Вопросы:

6. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

7. Обоснуйте предварительный диагноз.

8. Наметьте план обследования больного.

9. Проведите дифференциальный диагноз.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 2871 | Нарушение авторских прав