АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагноз следует подтвердить выявлением в крови маркеров ГВ (HBsAg, анти-HВcore IgM).

3. Дифференциальный диагноз следует проводить с ГД, ГА, иерсиниозом и псевдотуберкулезом. Наиболее сложен дифференциальный диагноз ГВ и ГВ с дельта агентом; как правило, это возможно только с помощью специфических маркеров при двукратном тестировании. Однако при ГВ с дельта агентом, как правило, более короткий продромальный период с лихорадкой до 38°С.

Учитывая появление сыпи, температурную реакцию, выраженную интоксикацию, суставные боли, необходимо исключить иерсиниоз и псевдотуберкулез. Для иерсиниоза и псевдотуберкулеза не характерно постепенное начало заболевания с таким длительным продромальным периодом, на фоне желтухи и гепатита не бывает столь выраженного цитолиза и падения протромбина.

5. Снижение протромбинового индекса до 54%.

Задача 68.

Боль­ной К., 35 лет, по­сту­пил в от­де­ле­ние ви­рус­ных ге­па­ти­тов с жа­ло­ба­ми на сла­бость, утом­ляе­мость, сни­же­ние ап­пе­ти­та, тош­но­ту, тя­жесть в эпи­га­ст­раль­ной об­лас­ти и пра­вом под­ре­бе­рье, жел­туш­ность ко­жи и склер, по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38,0°C.

За­бо­лел ост­ро, не­де­лю на­зад, с оз­но­ба, не­до­мо­га­ния, по­вы­ше­ния тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38,0°C, ис­чез­но­ве­ния ап­пе­ти­та. В по­сле­дую­щие дни - тош­но­та, рво­та по­сле прие­ма пи­щи, чувство тя­жести в пра­во­м под­ре­бе­рье и эпи­га­ст­рии, потемнела моча. Тем­пе­ра­ту­ра те­ла сохранялась по­вы­шен­ной. Накануне госпитализации заметил жел­туш­ность склер.

Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез: два ме­ся­ца на­зад пе­ре­нес опе­ра­тив­ное вме­ша­тель­ст­во по по­во­ду про­бод­ной яз­вы же­луд­ка.

Объ­ек­тив­но: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти. Тем­пе­ра­ту­ра те­ла 37,8°C. Яр­кая жел­туха. В лег­ких ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние. То­ны серд­ца при­глу­ше­ны, рит­мич­ны. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 61 уд/ми­н. Язык влаж­ный, об­ло­жен бе­лым на­ле­том. Жи­вот мяг­кий, бо­лез­нен­ный при паль­па­ции в эпи­га­ст­рии и пра­вом под­ре­бе­рье. Паль­пи­ру­ют­ся уве­ли­чен­ная бо­лез­нен­ная пе­чень и се­ле­зен­ка. Кал ахо­ли­чен, оформ­лен. Мо­ча тем­но­го (ко­рич­не­во­го) цве­та. Соз­на­ние яс­ное.

Био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви: об­щий би­ли­ру­бин 254 мкмоль/л, АлАТ 3350 МЕ/л, АсАТ 2870 МЕ/л, про­тром­би­но­вый ин­декс 64%. В кро­ви об­на­ру­же­ны HBsAg и anti-HBc IgM. Anti-HAV IgM, anti-HCV не вы­яв­ле­ны. Диагностирован ост­рый ге­па­тит В. Проводилась базисная и дезинтоксикационная терапия. Са­мо­чув­ст­вие больного улуч­ши­лось.

Однако на 15–17‑й день бо­лез­ни вновь по­яви­лись тош­но­та, рво­та, уси­ли­лась боль в пра­вом под­ре­бе­рье, сла­бость, поя­вил­ся кож­ный зуд, дважды было носовое кровотечение. При ос­мот­ре: жел­ту­ха наросла, на ко­же ту­ло­ви­ща и плеч пе­те­хи­и, край пе­че­ни вы­сту­па­ет из-под реберного края на 5–6 см, паль­пи­ру­ет­ся се­ле­зен­ка. При био­хи­ми­че­ском ана­ли­зе кро­ви: би­ли­ру­би­н общий 535 мкмоль/л, АлАТ 3850 МЕ/л, АсАТ 4670 МЕ/л, про­тром­би­но­вый ин­дек­с 50%. В кро­ви вы­яв­ле­ны ан­ти-HDV IgM.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Объясните, чем обусловлено повторное ухудшение самочувствия.

3. Оцените тяжесть течения болезни.

4. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

5. Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 68.

Ост­рое на­ча­ло бо­лез­ни, цикличность течения с на­ли­чием пред­жел­туш­но­го пе­рио­да, синдром интоксикации, диспепсический синдром, наличие жел­ту­хи, на­ли­чие ге­па­то­лие­наль­но­го син­дро­ма, ха­рак­тер­ный эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез, зна­чи­тель­ное по­вы­ше­ние ак­тив­но­сти АлАТ и АсАТ с об­на­ру­же­ни­ем в сы­во­рот­ке кро­ви HBsAg и ан­ти-HBc IgM по­зво­ли­ли установить ди­аг­ноз ост­ро­го ви­рус­но­го ге­па­ти­та В. Од­на­ко, учи­ты­вая ко­рот­кий пред­жел­туш­ный пе­ри­од с ли­хо­рад­кой, сохранявшейся по­сле по­яв­ле­ния жел­ту­хи, двух­фаз­ное те­че­ние клинической картины бо­лез­ни с по­втор­ным по­вы­ше­нием уровня ак­тив­но­сти ами­нотранс­фе­раз (преимущественно за счет уве­ли­че­ния АсАТ) и об­на­ру­же­ние ан­ти-HDV IgM (од­но­вре­мен­но с HBsAg и ан­ти-HBc IgM), сле­ду­ет ду­мать об ост­ром ви­рус­ном ге­па­ти­те В с дель­та-аген­том (ко-ин­фек­ция, ост­рый ви­рус­ный ге­па­тит сме­шан­ной этио­ло­гии В и D).

Кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния ОГВ с дель­та-аген­том про­те­ка­ют в две фа­зы: в 1‑ю фа­зу бо­лез­ни кли­ни­ка обу­слов­ле­на ре­п­ли­ка­ци­ей ви­ру­са В, а во 2‑ю фа­зу – ре­п­ли­ка­ци­ей ви­ру­са D. При этом ак­тив­ная ре­п­ли­ка­ция HDV при­во­дит к по­дав­ле­нию ре­про­дук­ции ви­ру­са В.

Учитывая наличие острой дельта-инфекции, имеющей склонность к тяжелому течению, выраженность у данного больного желтухи, наличие проявлений геморрагического синдрома, высокий уровень аминотрансфераз, достаточно низкий уровень протромбинового индекса, необходимо оценивать состояние больного как возможное начало развития острой печеночноклеточной недостаточности.

Дальнейшая тактика ведения больного заключается в динамическом контроле клинических (геморрагический синдром, размеры печени, наличие ОПЭ) и лабораторных (протромбиновый индекс, уровень аминотрансфераз, билирубина, коагулограмма, общий анализ крови) показателей для определения необходимости перевода в ОРИТ. Дезинтоксикационная, гемостатическая терапия.

При ОГВ с дель­та-аген­том вы­сок риск раз­ви­тия фуль­ми­нант­ных форм ге­па­ти­та. Час­то­та раз­ви­тия хро­ни­че­ской фор­мы дель­та-ин­фек­ции по­сле пе­ре­не­сен­но­го ОГВ с дель­та-аген­том со­от­вет­ст­ву­ет та­ко­вой при ОГВ.

Задача 69.

Боль­ная С., 28 лет, гос­пи­та­ли­зи­ро­ва­на с жа­ло­ба­ми на силь­ную сла­бость, тош­но­ту, рво­ту по­сле прие­ма пи­щи, ико­ту, го­ло­во­кру­же­ние, но­со­вое кро­во­те­че­ние, по­вы­шен­ную тем­пе­ра­ту­ру те­ла, боль в ко­лен­ных и лу­че­за­пя­ст­ных сус­та­вах, жел­туш­ность ко­жи и склер, тем­ный цвет мо­чи.

За­бо­ле­ла не­де­лю на­зад, ко­гда отметила по­яв­ле­ние сла­бо­сти, бы­ст­рой утом­ляе­мо­сти, по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38°C. В по­сле­дую­щие дни сохранялась ли­хо­ра­дка, воз­ник­ли тош­но­та и рво­та, по­тем­нела мо­ча, поя­ви­лась боль в сус­та­вах. На­ка­ну­не госпитализации заметила желтушность скле­р, бы­ло но­со­вое кро­во­те­че­ние, пло­хо спа­ла но­чью.

Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез: 1,5 ме­ся­ца на­зад у па­ци­ент­ки про­изош­ли сроч­ные ро­ды с кро­во­по­те­рей и по­сле­дую­щим пе­ре­ли­ва­ни­ем кро­ви, плаз­мы. В про­шлом пе­ре­не­сла ОГВ.

При ос­мот­ре: состояние тяжелое, вя­лая, ади­на­мич­ная, на вопросы отвечает правильно, но односложно, после небольшой паузы. Тем­пе­ра­ту­ра те­ла 37,2°C. Ко­жа и скле­ры яр­ко жел­туш­ны. Пе­те­хи­аль­ная сыпь на ко­же ту­ло­ви­ща и внут­рен­ней по­верх­но­сти плеч. В лег­ких ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние. То­ны серд­ца при­глу­ше­ны. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 92 уда­ра в ми­ну­ту. Язык об­ло­жен бе­лым на­ле­том. Жи­вот мяг­кий, бо­лез­нен­ный в об­лас­ти пра­во­го под­ре­бе­рья. Край пе­че­ни на уров­не реберной дуги. Се­ле­зен­ка паль­пи­ру­ет­ся. Кал ахо­ли­чен. Мо­ча тем­ная.

Вопросы:

1. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз.

2. Ка­кие ис­сле­до­ва­ния не­об­хо­ди­мо про­вес­ти?

3. Оце­ни­те сте­пень тя­же­сти те­че­ния бо­лез­ни.

4. Оп­ре­де­ли­те так­ти­ку ле­че­ния.

5. Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 69.

Ост­рая дель­та (супер)­-ин­фек­ция ви­ру­соносителя гепатита В, учи­ты­вая пе­ре­не­сен­ный в про­шлом ОГВ, про­изо­шед­шие 1,5 ме­ся­ца на­зад ро­ды с пе­ре­ли­ва­ни­ем пре­па­ра­тов кро­ви, из­на­чаль­но тя­же­лое те­че­ние ви­рус­но­го ге­па­ти­та.

Не­об­хо­ди­мо по­лу­чить ре­зуль­та­ты об­ще­го ана­ли­за кро­ви, об­ще­го ана­ли­за мо­чи, био­хи­ми­че­ско­го ана­ли­за кро­ви, оце­нить коа­гу­ло­грам­му, про­тром­би­но­вый ин­декс, уров­ни креа­ти­ни­на и мо­че­ви­ны в ди­на­ми­ке и ре­зуль­та­ты ИФА, в ко­то­ром долж­ны быть вы­яв­ле­ны HBsAg, ан­ти-HBc IgG (при от­ри­ца­тель­ных ре­зуль­та­тах об­сле­до­ва­ния на ан­ти-HBc IgM), ан­ти-HDV IgM.

Учи­ты­вая ост­рое на­ча­ло бо­лез­ни, вы­ра­жен­ность сим­пто­мов ин­ток­си­ка­ции, яв­ле­ния тром­бо­ге­мор­ра­ги­че­ско­го син­дро­ма и ост­рой пе­че­ноч­ной эн­це­фа­ло­па­тии I сте­пе­ни, мож­но ду­мать об очень тя­же­лом те­че­нии ост­ро­го ви­рус­но­го ге­па­ти­та (фуль­ми­нант­ный ге­па­тит).

Ле­че­ние про­во­дит­ся по схе­ме те­ра­пии ОГВ тя­же­лого течения с вклю­че­ни­ем в ком­плекс­ную те­ра­пию ком­по­нен­тов ле­че­ния фуль­ми­нант­но­го ге­па­ти­та. Ле­че­ние и на­блю­де­ние за боль­ной долж­ны про­во­дить­ся в па­ла­те или от­де­ле­нии ин­тен­сив­ной те­ра­пии.

При ОГD вы­сок (около 20%) риск раз­ви­тия фуль­ми­нант­ных форм ге­па­ти­та, характеризующихся высокой летальностью. Ха­рак­тер­ной осо­бен­но­стью ОГD яв­ля­ет­ся также вол­но­об­раз­ный ха­рак­тер бо­лез­ни с по­втор­ны­ми кли­ни­ко-фер­мен­та­тив­ны­ми обо­ст­ре­ния­ми и возможным летальным исходом вследствие подострой печеночной недостаточности. Ос­нов­ным ис­хо­дом ост­рой дель­та-ин­фек­ции яв­ля­ет­ся хро­ни­че­ский ге­па­ти­т D c формированием у боль­шин­ст­ва па­ци­ен­тов в течение ближайших нескольких лет цир­роза пе­че­ни.

За­да­ча 70.

Боль­ной Н., 19 лет. За­бо­лел 9 дней на­зад, ко­гда на фо­не об­ще­го не­до­мо­га­ния, сла­бо­сти и сни­же­ния тру­до­спо­соб­но­сти поя­ви­лись бо­ли в пле­че­вых и го­ле­но­стоп­ных сус­та­вах, бо­лее вы­ра­жен­ные ут­ром и в пер­вой по­ло­ви­не дня и сти­хаю­щие к ве­че­ру, по­вы­си­лась тем­пе­ра­ту­ра до 37,7–38°C, был оз­ноб. Око­ло не­де­ли на­зад про­пал ап­пе­тит, поя­ви­лась тош­но­та, вче­ра два­ж­ды бы­ла рво­та, про­дол­жа­лась суб­феб­риль­ная ли­хо­рад­ка. Два дня на­зад от­ме­тил по­яв­ле­ние тем­ной мо­чи, а се­го­дня со­слу­жив­цы за­ме­ти­ли жел­туш­ность склер. Ос­мот­рен вра­чом мед­сан­ча­сти и гос­пи­та­ли­зи­ро­ван с по­доз­ре­ни­ем на ви­рус­ный ге­па­тит.

При ос­мот­ре: жа­лобы на вы­ра­жен­ную сла­бость, пло­хой ап­пе­тит (вплоть до от­вра­ще­ния к пи­ще), тошноту, го­лов­ную боль, сон­ли­вость днем, го­ло­во­кру­же­ние при пе­ре­ме­не по­ло­же­ния те­ла. Ут­ром бы­ла од­но­крат­ная рво­та. Сус­тав­ные бо­ли стих­ли. Объективно: тем­пе­ра­ту­ра те­ла 38,5°C. Яр­кая жел­ту­ха ко­жи и склер. Ко­жа су­хая, эле­мен­ты вуль­гар­ной сы­пи в об­лас­ти гру­ди и спи­ны, на лок­те­вых сги­бах – «до­рож­ка» (сле­ды внут­ри­вен­ных инъ­ек­ций ге­рои­на, упот­реб­ляе­мо­го в те­че­ние 1,5 го­да). Жи­вот обыч­ной кон­фи­гу­ра­ции, при паль­па­ции мяг­кий, бо­лез­нен­ный в пра­вом под­ре­бе­рье. Край пе­чени вы­сту­па­ет из-под пра­во­й реберной дуги на 2 см, кон­си­стен­ция плот­но­ва­тая. Се­ле­зен­ка уве­ли­че­на. Соз­на­ние яс­ное, ори­ен­ти­ро­ван в мес­те и вре­ме­ни вер­но, но вя­лый, ади­на­мич­ный. «Хло­паю­ще­го» тре­мо­ра, «пе­че­ноч­но­го» за­па­ха нет.

При ис­сле­до­ва­нии по­ка­за­те­лей кро­ви вы­яв­ле­но по­вы­ше­ние уров­ня би­ли­ру­би­на (сво­бод­ная фрак­ция – 105 мкмоль/л, свя­зан­ная – 84 мкмоль/л) и уров­ня фер­мен­тов: АсАТ 3250 МЕ/л, АлАТ 2670 МЕ/л (нор­ма – до 40 МЕ/л), про­тром­би­но­вый ин­декс 48%. В кро­ви об­на­ру­же­ны НBsAg и ан­ти­те­ла к ви­ру­су ге­па­ти­та С.

Вопросы:

1. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз. Обос­нуй­те.

2. Оцените тяжесть течения болезни.

3. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

4. Оп­ре­де­ли­те так­ти­ку об­сле­до­ва­ния боль­но­го.

5. Со­ставь­те план ле­че­ния.

Задача 70.

Ост­рый ви­рус­ный ге­па­тит сме­шан­ной этио­ло­гии (В+С), жел­туш­ная фор­ма, тя­же­лое те­че­ние у боль­но­го с ге­рои­но­вой за­ви­си­мостью. Пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз ста­вит­ся на ос­но­ва­нии эпи­де­мио­ло­ги­че­ских дан­ных (внут­ри­вен­ное вве­де­ние нар­ко­ти­ков), кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний (цик­лич­ность те­че­ния за­бо­ле­ва­ния с пред­жел­туш­ным пе­ри­одом, дис­пеп­си­че­ский и ас­те­но-ве­ге­та­тив­ный син­дро­мы, наличие жел­ту­хи, уве­ли­че­ние пе­че­ни и се­ле­зен­ки), а так­же учи­ты­вая об­на­ру­же­ние HВsAg и ан­ти-ВГС у боль­но­го с ги­пер­фер­мен­те­ми­ей и ги­пер­би­ли­ру­би­не­ми­ей.

У больного тяжелое течение вирусного гепатита. О тя­же­сти те­че­ния сви­де­тель­ст­ву­ют вы­ра­жен­ные сим­пто­мы пе­че­ноч­нок­ле­точ­ной не­дос­та­точ­но­сти (на­рас­таю­щая сла­бость, на­ру­ше­ние рит­ма сна, го­ло­во­кру­же­ние, тош­но­та, рво­та и от­сут­ст­вие ап­пе­ти­та, низ­кий про­тром­би­но­вый ин­декс).

Кли­ни­че­ские и био­хи­ми­че­ские при­зна­ки сви­де­тель­ст­ву­ют о боль­шой ве­ро­ят­но­сти при­сое­ди­не­ния дель­та-ин­фек­ции у боль­но­го с HВsAg и ан­ти-ВГС (ко­рот­кий пред­жел­туш­ный пе­ри­од, со­про­во­ж­даю­щий­ся ли­хо­рад­кой, ко­то­рая со­хра­ня­ет­ся на фо­не по­яв­ле­ния жел­ту­хи, из­вра­щен­ный ко­эф­фи­ци­ент де Ри­ти­са – пре­об­ла­да­ние уров­ня АсАТ над уров­нем АлАТ, тя­жесть те­че­ния бо­лез­ни).

У боль­но­го с син­дро­мом ост­ро­го ге­па­ти­та вы­яв­ле­на сме­шан­ная ин­фек­ция, од­но­вре­мен­но об­на­ру­же­ны мар­ке­ры ге­па­ти­тов В и С (HВsAg и ан­ти-ВГС). Для уточ­не­ния этио­ло­гии на­стоя­ще­го за­бо­ле­ва­ния не­об­хо­ди­мо ис­сле­до­ва­ние мар­ке­ров ре­п­ли­ка­ции ви­ру­сов ге­па­ти­та В и дель­та (ан­ти-HВc IgM, ан­ти-дель­та IgM и IgG). Воз­мож­ны сле­дую­щие ва­ри­ан­ты.

– При от­сут­ст­вии ан­ти-HВc IgM у боль­но­го с HВsAg и ан­ти-ВГС при об­на­ру­же­нии ан­ти­тел к дель­та-аген­ту ди­аг­но­сти­ру­ет­ся ост­рая дель­та-ин­фек­ция (су­пер­ин­фек­ция) у но­си­те­ля ви­ру­са ге­па­ти­та В, ин­фи­ци­ро­ван­но­го ви­ру­сом ге­па­ти­та С.

– В слу­чае об­на­ру­же­ния мар­ке­ров ре­п­ли­ка­ции ви­ру­са ге­па­ти­та В (ан­ти-HВc IgM) у боль­но­го с HВsAg, ан­ти-ВГС и ан­ти­те­ла­ми к дель­та-аген­ту ди­аг­но­сти­ру­ет­ся ост­рый ви­рус­ный ге­па­тит В с дель­та аген­том (ко-ин­фек­ция) у боль­но­го, ин­фи­ци­ро­ван­но­го ви­ру­сом ге­па­ти­та С.

– При на­ли­чии ан­ти-HВc IgM у боль­но­го с HВsAg и ан­ти-HCV и при от­сут­ст­вии ан­ти­тел к дель­та-аген­ту в ди­на­ми­ке бо­лез­ни ста­вит­ся ди­аг­ноз ост­ро­го ви­рус­но­го ге­па­ти­та В без дель­та-аген­та у боль­но­го, ин­фи­ци­ро­ван­но­го ви­ру­сом ге­па­ти­та С.

– При от­сут­ст­вии мар­ке­ров ре­п­ли­ка­ции ви­ру­са ге­па­ти­та В (ан­ти-HВc IgM) у боль­но­го с HВsAg и ан­ти-ВГС при от­сут­ст­вии ан­ти­тел к дель­та-аген­ту в ди­на­ми­ке бо­лез­ни ста­вит­ся ди­аг­ноз ост­ро­го ге­па­ти­та С у но­си­те­ля HВsAg.

Стро­гий по­стель­ный ре­жим, дроб­ное пи­тье до 2 л в су­тки, еже­днев­ные очи­сти­тель­ные клиз­мы, при­ем ам­пи­цил­ли­на по 0,5х4 раза в су­тки для по­дав­ле­ния мик­ро­фло­ры ки­шеч­ни­ка. Лак­ту­ло­за по 15,0х3 раза в су­тки внутрь. Учет диу­ре­за, при от­ри­ца­тель­ном зна­че­нии ко­то­ро­го ре­ко­мен­ду­ют­ся мо­че­гон­ные сред­ст­ва (ла­зикс, ве­рош­пи­рон). Для про­фи­лак­ти­ки раз­ви­тия ге­мор­ра­ги­че­ско­го син­дро­ма - ви­ка­сол по 3,0 в/м 1 раз в день, ди­ци­нон по 2,0 в/м 3 раза в день. Ра­ни­ти­дин внутрь по 150 мг в су­тки, аль­ма­гель по 15,0х3–4 раза в день. Внут­ри­вен­ная ин­фу­зия де­зин­ток­си­ка­ци­он­ных рас­тво­ров, объ­ем ко­то­рых, как пра­ви­ло, не пре­вы­ша­ет 2,0–2,5 л/су­тки, при нарастании печеночноклеточной недостаточности - све­же­за­мо­ро­жен­ная плаз­ма, рас­твор аль­бу­ми­на.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 3502 | Нарушение авторских прав