АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. РПГА с иерсниозным диагностикумом. Ревмопробы. ЭКГ, ЭхоКГ. Рентгенография пораженных суставов.

Ле­че­ние боль­ных с вто­рич­но­оча­го­вой фор­мой иер­си­нио­за про­во­дит­ся по ин­ди­ви­ду­аль­ной для ка­ж­до­го боль­но­го схе­ме, но не все­гда при­во­дит к по­ло­жи­тель­но­му ре­зуль­та­ту. Ан­ти­бак­те­ри­аль­ные пре­па­ра­ты не име­ют са­мо­стоя­тель­но­го зна­че­ния. Проводится де­сен­си­би­ли­зи­рую­щая те­ра­пия, используют не­сте­ро­ид­ные про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­ты, при неэффективности в ряде случаев – глюкокортикостероиды. Про­дол­жи­тель­ность кур­са за­ви­сит от кли­ни­че­ско­го эф­фек­та. Обсуждается вопрос о це­ле­со­об­раз­ности при­ме­не­ние пре­па­ра­тов, сти­му­ли­рую­щих ме­та­бо­ли­че­ские про­цес­сы и им­му­но­кор­рек­то­ров. Ре­ко­мен­ду­ют­ся дие­то­те­ра­пия и био­пре­па­ра­ты.

При аде­к­ват­ном им­мун­ном от­ве­те иер­си­ни­оз­ная ин­фек­ция за­вер­ша­ет­ся вы­здо­ров­ле­ни­ем. Ме­ха­низ­мы раз­ви­тия за­тяж­но­го те­че­ния с обо­ст­ре­ния­ми и ре­ци­ди­ва­ми, фор­ми­ро­ва­ния вто­рич­но­оча­го­вых форм и сис­тем­ных за­бо­ле­ва­ний недостаточно яс­ны. Считается, что ве­ду­щая роль при­над­ле­жит им­му­но­па­то­ло­ги­че­ским ре­ак­ци­ям (ал­лер­гия, ау­то­им­му­ни­тет, им­му­но­де­фи­цит, им­му­но­ком­плекс­ная па­то­ло­гия), раз­ви­ваю­щим­ся в ост­ром пе­рио­де бо­лез­ни и во многом обусловленным феноменом антигенной мимикрии иерсиний.

Тема «Малярия»

Задача 18.

К больному С., 40 лет, вызвана «скорая помощь» в связи с резким ухудшением состояния. Из анамнеза известно, что болезнь началась 5 дней назад с познабливания, головной боли. Быстро повысилась температура до 39ºС, дважды была рвота. По совету знакомого врача, предположившего грипп, принимал ремантадин, после чего на следующий день температура тела снизилась до 37,5ºС, но к вечеру вновь повысилась до 40,5ºС, при этом чувствовал сильную головную боль, тошноту, слабость. В течение следующих дней температура оставалась повышенной, повторялась рвота, отмечал неприятные ощущения в эпигастральной области. Сегодня при высокой температуре появился бред. При осмотре: состояние тяжелое, бледен, лежит с полузакрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Зрачки узкие. Пульс 106 в 1 мин., АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка умеренно увеличены. Сомнительный симптом Кернига. Эпидемиологический анамнез: вернулся из Бенина (Африка), где работал в течение 1 года. С целью профилактики принимал нивахин, но не регулярно. После возвращения препарат принимать перестал.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?

3. Какова тактика врача «скорой помощи»?

4. Как подтвердить диагноз?

5. Какой должна быть тактика врача, к которому обращается лихорадящий больной, недавно прибывший из Африки?

Задача 18.

Острое начало заболевания, выраженные признаки интоксикации, высокая неправильная лихорадка, диспепсические явления, гепатолиенальный синдром, возникновение заболевания после возвращения из Бенина позволяют заподозрить тропическую малярию.

Тяжесть состояния больного обусловлена развитием малярийной комы.

Больного надо срочно госпитализировать в специализированную больницу. Лечение на догоспитальном этапе включает назначение преднизолона в дозе 30-60 мг/сут. По показаниям – 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида. Для обеспечения достаточного диуреза – лазикс 1 мг/кг массы тела.

Необходимо исследовать мазок крови и толстую каплю. Наличие в мазке промежуточных форм развития возбудителя тропической малярии является критерием, подтверждающим развившуюся кому.

Обязательное исследование крови на малярию (мазок и толстая капля).

За­да­ча 19.

Боль­ная В., 42 лет, заболела через месяц после возвращения из Пе­ру, где жи­ла с семь­ей в течение последних двух лет. Появился не­боль­шо­й оз­но­б, по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 37,6°С. На сле­дую­щий день тем­пе­ра­ту­ра сни­зи­лась до 37°С, бы­ла не­боль­шая сла­бость, ло­мо­та в те­ле. К ве­че­ру третьего дня поя­ви­лись по­тря­саю­щий оз­ноб и го­лов­ная боль, тем­пе­ра­ту­ра по­вы­си­лась до 40°С, озноб сменился чувством жара, через несколько часов отмечалось обильное потоотделение, тем­пе­ра­ту­ры тела снизилась до нормальных цифр. В даль­ней­шем при­сту­пы три­ж­ды по­вто­ря­лись с ин­тер­ва­ла­ми в один день. В свя­зи с этим об­ра­ти­лась в по­ли­кли­ни­ку, где ди­аг­но­сти­ро­ван ос­лож­нен­ный грипп и на­зна­че­но ле­че­ние тет­ра­цик­ли­ном, по­сле че­го при­сту­пы пре­кра­ти­лись. Че­рез ме­сяц вновь появились лихорадочные при­сту­пы с оз­но­ба­ми и по­та­ми, которые ста­ли еже­днев­ны­ми. После повторного обращения в поликлинику госпитализирована с диагнозом «лихорадка неясной этиологии».

При по­сту­п­ле­нии со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти. Кож­ный по­кро­в и ви­ди­мые сли­зи­стые обо­лоч­ки блед­ные. Ды­ха­ние ве­зи­ку­ляр­ное. То­ны серд­ца при­глу­ше­ны, сис­то­ли­че­ский шум на вер­хуш­ке. Пульс 86 уд/мин, удов­ле­тво­ри­тель­но­го на­пол­не­ния. АД 115/75 мм рт. ст. Ге­па­тос­пле­но­ме­га­лия. Ана­лиз кро­ви: Hb 100 г/л, лей­ко­ци­ты 3,6´109/л, э. 0%, п/я 12%, с/я 31%, лим­фо­ци­ты 34%, мон. 23%, СОЭ 33 мм/ч. Би­ли­ру­бин свя­зан­ный – 0, сво­бод­ный – 30 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Ка­ков пред­по­ла­гае­мый ди­аг­ноз?

2. Какие данные эпидемиологического анамнеза необходимо уточнить?

3. Объ­яс­ни­те воз­ник­но­ве­ние вто­рой вол­ны бо­лез­ни.

4. Со­ставь­те план об­сле­до­ва­ния.

5. Дай­те ре­ко­мен­да­ции по ле­че­нию.

Задача 19.

Ост­рое на­ча­ло за­бо­ле­ва­ния, пра­виль­но пе­ре­ме­жаю­щие­ся при­сту­пы ли­хо­рад­ки, ге­па­тос­пле­но­ме­га­лия, анемия и данные эпи­де­мио­ло­ги­че­ского анам­неза да­ют ос­но­ва­ния предположить ма­ля­рию.

Необходимо выяснить, проводила ли больная химиопрофилактику малярии в связи с выездом в Перу, сроки начала и окончания химиопрофилактики; препараты, дозы, схемы.

Во­зоб­нов­ле­ние па­ро­ксиз­мов че­рез ко­рот­кий ин­тер­вал (10–30 дней) свя­за­но с уси­ле­ни­ем не­пре­кра­щаю­щей­ся эрит­ро­ци­тар­ной ши­зо­го­нии и по­вы­ше­ни­ем уров­ня па­ра­зи­те­мии до пи­ро­ген­но­го по­ро­га. Эти ран­ние ре­ци­ди­вы на­блю­да­ют­ся у не­ле­чен­ных или не­аде­к­ват­но ле­чен­ных боль­ных. В дан­ном слу­чае ис­поль­зо­вал­ся тет­ра­цик­лин, ко­то­рый ока­зал дей­ст­вие на воз­бу­ди­те­ля, но не спо­соб­ст­во­вал из­ле­че­нию.

Об­щий ана­лиз кро­ви, тол­стая ка­п­ля и ма­зок, об­щий ана­лиз мо­чи, био­хи­ми­че­ское ис­сле­до­ва­ние кро­ви.

Для пре­кра­ще­ния ост­рых про­яв­ле­ний бо­лез­ни на­зна­ча­ют ге­ма­то­ши­зо­троп­ные сред­ст­ва в зависимости от вида возбудителя малярии. При вы­яв­ле­нии трех­днев­ной ма­ля­рии для ра­ди­каль­но­го из­ле­че­ния не­об­хо­ди­мо по­сле­дую­щее при­ме­не­ние гис­то­ши­зо­троп­ных пре­па­ра­тов (при­ма­хин).

За­да­ча 20.

Врач мед­пунк­та аэропорта сроч­но при­гла­шен к бе­ре­мен­ной тран­зит­ной пас­са­жир­ке из То­го, ко­то­рая за­бо­ле­ла 5 дней то­му на­зад: по­знаб­ли­ва­ло, бо­ле­ла го­ло­ва, тем­пе­ра­ту­ра повысилась до 38°С. Ле­карств не при­ни­ма­ла. В по­сле­дую­щие дни тем­пе­ра­ту­ра с оз­но­бом пе­рио­ди­че­ски по­вы­ша­лась до 38–38,5°С и сни­жа­лась до суб­феб­риль­ных цифр, бес­по­кои­ла толь­ко го­лов­ная боль. Не­сколь­ко ча­сов то­му на­зад впа­ла в за­бы­тье, пе­ре­ста­ла уз­на­вать ок­ру­жаю­щих.

При ос­мот­ре: тем­пе­ра­ту­ра 36,0°С, боль­ная без соз­на­ния, на бо­ле­вые раз­дра­жи­те­ли реа­ги­ру­ет. На ко­же ту­ло­ви­ща не­обиль­ная ге­мор­ра­ги­че­ская сыпь. Скле­ры су­бик­те­рич­ны. Пульс 120 уд/мин, чис­ло ды­ха­ний 44 в мин. То­ны серд­ца при­глу­ше­ны. Жи­вот уве­ли­чен (бе­ре­мен­ность 25 не­дель). Край пе­че­ни паль­пи­ру­ет­ся в глу­би­не под­ре­бе­рья. Вы­ра­жен ме­нин­ге­аль­ный син­дром. Серд­це­бие­ние пло­да не вы­слу­ши­ва­ет­ся. Общий анализ крови: Hb 85 г/л, лей­ко­ци­ты 22,l´109/л, эритроциты 2,8´1012/л. Гос­пи­та­ли­зи­ро­ва­на с ди­аг­но­зом «ме­нин­го­кок­ко­вая ин­фек­ция».

Вопросы:

1. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз.

2. В чем при­чи­на тя­же­ло­го те­че­ния бо­лез­ни?

3. Объясните причину внутриутробной гибели плода.

4. Проведите диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

5. Ка­ко­ва те­ра­пев­ти­че­ская так­ти­ка на до­гос­пи­таль­ном эта­пе?

За­да­ча 20.

Ост­рое на­ча­ло бо­лез­ни и ее тя­жесть, го­лов­ная боль, па­ро­ксиз­мы ли­хо­рад­ки, пре­бы­ва­ние в оча­ге ма­ля­рии, уве­ли­че­ние пе­че­ни сви­де­тель­ст­ву­ют о тро­пи­че­ской ма­ля­рии.

Тяжесть состояния больной обусловлена развитием малярийной комы и внутриутробной гибелью плода. Тя­же­лое те­че­ние бо­лез­ни свя­за­но с этиологическим агентом (тропическая малярия склонна к тяжелому течению), а так­же с бе­ре­мен­но­стью боль­ной.

Внутриутробная гибель плода обусловлена глубокими метаболическими нарушениями, наблюдаемыми при тяжелых формах малярии, а также изменениями в кровеносных сосудах плаценты (секвестрация инфицированных эритроцитов), приводящие к гипоксии плода, сопровождающиеся гиперкапнией и ацидозом.

Диф­фе­рен­ци­ро­вать сле­ду­ет с ме­нин­го­кок­ко­вой ин­фек­ци­ей, при ко­то­рой от­ме­ча­ют­ся ли­хо­рад­ка, го­лов­ная боль, ге­мор­ра­ги­че­ская сыпь, ме­нин­ге­аль­ный син­дром, лей­ко­ци­тоз. Од­на­ко по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры в те­че­ние 5 дней, оз­но­бы, ге­па­тос­пле­но­ме­га­лия, позд­нее по­яв­ле­ние сы­пи, раз­ви­тие со­по­ра на 5‑й день бо­лез­ни, а глав­ное – воз­ник­но­ве­ние за­бо­ле­ва­ния по­сле воз­вра­ще­ния из эн­де­мич­но­го по ма­ля­рии рай­она сви­де­тель­ст­ву­ют в поль­зу ма­ля­рии. Клиническая картина болезни позволяет также проводить дифференциальную диагностику с сепсисом, однако данные эпидемиологического анамнеза заставляют в первую очередь подозревать наличие малярии.

Больную надо срочно госпитализировать в специализированную больницу. Лечение на догоспитальном этапе включает назначение преднизолона в дозе 30-60 мг/сут. По показаниям – 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида. Для обеспечения достаточного диуреза – лазикс 1 мг/кг массы тела.

Задача 21.

Боль­ная К., 62 лет, пен­сио­нер­ка. За­бо­ле­ла ост­ро: поя­ви­лось по­знаб­ли­ва­ние, по­вы­си­лась тем­пе­ра­ту­ра тела до 39°C, от­ме­ча­ла чув­ст­во раз­би­то­сти, пот­ли­вость. На 3 день бо­лез­ни об­ра­ти­лась к вра­чу. Ди­аг­ностирована ОРВИ, назначены би­сеп­тол, ас­пи­рин, та­ве­гил. Со­стоя­ние ос­та­ва­лось без из­ме­не­ний, ли­хо­рад­ка про­дол­жа­лась. Повышение тем­пе­ра­ту­ры от­ме­чал­ось в ос­нов­ном в ве­чер­нее вре­мя, сопровождалось сильным оз­но­бом, сменявшимся чувством жара, затем температура самопроизвольно снижалась с обильным потоотделением – больной приходилось менять постельное белье.

На 10 день бо­лез­ни гос­пи­та­ли­зи­ро­ва­на в те­ра­пев­ти­че­ский ста­цио­нар с ди­аг­но­зом «пнев­мо­ния? пиелонефрит?». Объ­ек­тив­но: кожные покровы су­бик­те­рич­ные, в лег­ких же­ст­кое ды­ха­ние, хри­пов нет, пе­чень вы­сту­па­ет на 2 см из-под края ре­бер­ной ду­ги, паль­пи­ру­ет­ся край се­ле­зен­ки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Дизурии нет. При рент­ге­но­гра­фии ор­га­нов груд­ной клет­ки па­то­ло­гии не вы­яв­ле­но. В ана­ли­зе кро­ви – лей­ко­пе­ния, не­зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние СОЭ. Учи­ты­вая сохраняющуюся ли­хо­рад­ку, на­зна­чен кеф­зол. По мне­нию боль­ной, со­стоя­ние ее улуч­ши­лось, т.к. при­сту­пы ли­хо­рад­ки ста­ли по­яв­лять­ся че­рез день.

Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез: все лето живет на даче в Московской области на берегу водохранилища.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования.

4. Составьте план лечения.

5. Каковы возможные исходы заболевания?

Задача 21.

При­сту­по­об­раз­ная дли­тель­ная ли­хо­рад­ка с чет­кой цик­лич­но­стью, ко­то­рая со­про­во­ж­да­лась сменой фаз «оз­но­б – жар - пот», желтуха, гепатолиенальный синдром, данные эпи­де­мио­ло­ги­че­ско­го анам­не­за (проживание в теплое время года на берегу непроточного водоема), от­сут­ст­вие эф­фек­та от ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии позволяют заподозрить малярию, вероятнее всего – вызванную P.vivax.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 1905 | Нарушение авторских прав