АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема «Дифференциальная диагностика болезней, протекающих с диарейным синдромом»

Задача 71.

Боль­ной А., 18 лет, дос­тав­лен вра­чом «ско­рой по­мо­щи» в ин­фек­ци­он­ную боль­ни­цу с ди­аг­но­зом «пи­ще­вая ток­си­ко­ин­фек­ция».

Жа­лобы при поступлении на бо­ль в жи­во­те по­сто­ян­но­го ха­рак­те­ра, по­втор­ную рво­ту, слабость, головную боль, по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38,6°С.

Из анамнеза: накануне вернулся из Таджикистана. Око­ло 3 не­дель на­зад от­ме­тил не­до­мо­га­ние, го­лов­ную боль, по­те­рю ап­пе­ти­та, пер­ше­ние в гор­ле. Об­ра­щал­ся в ме­ст­ный мед­пункт, при­ни­мал жа­ро­по­ни­жаю­щие пре­па­ра­ты. Про­дол­жал хо­дить на ра­бо­ту, так как тем­пе­ра­ту­ра те­ла бы­ла в пре­де­лах 37,5°С. Утром в день по­сту­п­ле­ния в ста­цио­нар поя­ви­лась боль в жи­во­те, пре­иму­ще­ст­вен­но в пра­вой под­вздош­ной об­лас­ти, тош­но­та и рво­та.

При ос­мот­ре: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти, ко­жа блед­ная, су­хая. Язык су­хо­й, с отпечатками зубов, об­ло­жен гус­тым се­рым на­ле­том. Жи­вот вздут, уме­рен­но бо­лез­нен­ный в иле­о­це­каль­ной об­лас­ти. Там же оп­ре­де­ля­ет­ся не­боль­шое на­пря­же­ние мышц, не­рез­ко вы­ра­жен­ный сим­птом Щет­ки­на. С ди­аг­но­зом «ост­рый ап­пен­ди­цит» боль­ной направлен в хи­рур­ги­че­ский ста­цио­нар. При ­опе­ративном вмешательстве: чер­ве­об­раз­ный от­рос­ток ги­пе­ре­ми­ро­ван, оте­чен; зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние ме­зен­те­ри­аль­ных лим­фатических ­уз­лов; в терминальном от­де­ле тон­кой киш­ки - про­све­чи­ваю­щие сквозь ки­шеч­ную стен­ку яз­вы, единичные перфорации.

Ана­лиз кро­ви: Hb 126 г/л, лей­ко­ци­ты 6,1´109/л, п/я 12%, с/я 59%, лимфоциты 24%, моноциты 5%, СОЭ 12 мм/час.

По­став­лен ди­аг­ноз «ост­рый ап­пен­ди­цит, яз­вен­ный иле­ит».

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Каков патогенез изменений в терминальном отделе тонкой кишки?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в начальном периоде болезни?

4. План об­сле­до­ва­ния.

5. Так­ти­ка даль­ней­ше­го ве­де­ния боль­но­го.

1. Длительное течение болезни с ин­ток­си­ка­цией и лихорадкой, развитие на 3-ей неделе болезни картины острого живота, наличие аппендицита, яз­вен­но­го илеи­та и мезентериального лим­фа­де­ни­та, пре­бы­ва­ние в эндемичном регионе по­зво­ля­ют, в пер­вую оче­редь, заподозрить у боль­но­го брюш­ной тиф, ос­лож­нен­ный пер­фо­ра­ци­ей ки­шеч­ни­ка.

2. Имеющиеся изменения обусловлены поражением лим­фа­ти­че­ских об­ра­зо­ва­ний тон­кой киш­ки. Мор­фо­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния в ки­шеч­ни­ке мож­но раз­де­лить на 5 пе­рио­дов. Пер­вый со­от­вет­ст­ву­ет пер­вой не­де­ле бо­лез­ни – фа­за моз­го­вид­но­го на­бу­ха­ния лим­фа­ти­че­ских об­ра­зо­ва­ний тон­кой киш­ки; в те­че­ние вто­рой не­де­ли (пе­ри­од нек­ро­за) вос­па­лен­ные бляш­ки на­чи­на­ют нек­ро­ти­зи­ро­вать­ся. На тре­тью не­де­лю при­хо­дит­ся пе­ри­од от­тор­же­ния нек­ро­ти­че­ских масс и об­ра­зо­ва­ния язв, что может привести к кровотечению и/или перфорации стенки кишки.

3. Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­но­сти­ка пред­став­ля­ет зна­чи­тель­ные труд­но­сти. В на­чаль­ном пе­рио­де бо­лез­ни брюш­ной тиф при­хо­дит­ся диф­фе­рен­ци­ро­вать от та­ких бо­лез­ней, как грипп и дру­гие ОРВИ, сып­ной тиф, бру­цел­лез, энтеровирусная инфекция.

4. Общий анализ крови и мочи. Посев крови, мочи, испражнений, бак­те­рио­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние тка­ней лимфатического­ ­уз­ла, бры­жей­ки и со­дер­жи­мо­го ап­пен­дик­са на бак­те­рии ти­фо-па­ра­ти­фоз­ной груп­пы. Серологические исследования – РНГА с сальмонеллезным диагностикумом, О, Н, и Vi антигенами.

5. Боль­ной ну­ж­да­ет­ся в даль­ней­шем на­блю­де­нии хи­рур­га и ин­фек­цио­ни­ста, стро­гом по­стель­ном ре­жи­ме. Диета №4 (по Певзнеру). Антибактериальная терапия: цефтриаксон по 2 г/сут в/в, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь до 10 дня нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

Задача 72.

Больная 32 лет, заболела остро вечером 22.08, когда почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Одновременно появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23.08 боль в животе усилилась и локализовалась преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были ложные позывы на дефекацию. Температура утром 39,4ºС. Вызван на дом врач амбулатории. Больная работает продавцом в магазине «Молоко», проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы.

Объективно: состояние средней тяжести, больная вялая, температура тела 38,8ºС. Тургор кожи не снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка подвижная, спазмирована, болезненна. Испражнения при осмотре имели вид лужицы слизи с прожилками крови.

Вопросы:

1. Диагноз и его обоснование.

2. Как следует решить вопрос о госпитализации?

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения.

Задача 72.

1. Острое начало болезни, синдром интоксикации, колитический синдром (схваткообразная боль в животе, ложные позывы на дефекацию, частый необильный жидкий стул с примесью слизи и прожилками крови, болезненная спазмированная сигмовидная кишка) позволяют предположить острый шигеллез, колитический вариант.

2. Больная нуждается в госпитализации по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

3. Бактериологическое исследование испражнений, общий анализ крови, общий анализ мочи.

4. Дифференциальный диагноз следует проводить с пищевой токсикоинфекцией, сальмонеллезом, амебиазом, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, острыми хирургическими и онкологическими заболеваниями органов брюшной полости.

5. Антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, эубиотики, ферментные препараты, спазмолитики.

Задача 73.

В медицинский пункт аэровокзала доставлен больной М., 42 лет. Прибыл из Индии, где провел 10 дней. Заболел ночью в самолёте, когда появилось урчание в животе и жидкий водянистый стул. До обращения к врачу стул был более 20 раз, трижды - обильная рвота водянистым содержимым. Беспокоило головокружение и нарастающая слабость. Через 12 часов от начала болезни состояние крайней тяжелое. Глазные яблоки запавшие, черты лица заострившиеся. Кожа холодная, покрыта липким потом, диффузный цианоз. Тургор кожи резко снижен, симптом «руки прачки». Сухость слизистых оболочек, говорит шепотом. Температура тела 35,4ºС. Периодически больной становится возбужденным, возникают судороги конечностей. Язык сухой, покрыт коричневым налётом. Одышка 34 в минуту. Пульс нитевидный, ЧСС 130 уд/мин. АД 30/0 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезненный. В сознании. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите степень обезвоживания.

3. Назначьте регидратационную терапию (вес больного до болезни 70 кг).

4. Какие исследования следует провести в отделении интенсивной терапии для уточнения диагноза, оценки тяжести болезни? У больного установлены следующие показатели КОС: рН 7,28; рСО₂ 22 мм рт. ст.; SB 16 ммоль/л; ВЕ –10 ммоль/л; гематокрит 55%.

5. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести?

Задача 73.

1. Холера.

2. IV степень обезвоживания.

3. Потеря массы тела при IV степени обезвоживания превышает 10%, следовательно, объем регидратационной терапии для больного весом до болезни 70 кг на 1-м этапе составляет 7000 мл. Внутривенно струйно в две вены вводят кристаллоидные растворы («Хлосоль», «Трисоль», «Квартасоль»). Далее объем и скорость введения жидкости зависят от продолжающихся потерь, определяемых каждые 2 часа.

4. Для уточнения диагноза проводят микробиологическое исследование рвотных и каловых масс. Для оценки тяжести и адекватности терапии определяют объем продолжающихся потерь, показатели гемодинамики, диурез, кислотно-основное состояние. Приведенные показатели КОС соответствуют IV степени обезвоживания.

5. Изоляция больного, соблюдение медицинским персоналом правил личной гигиены, дезинфекция рвотных и каловых масс. Клиническое наблюдение за контактными лицами. Текущая и заключительная дезинфекция в очаге.

Задача 74.

Больной К., 42 лет, находясь на рыбалке в Подмосковье, выпил воды из озера. На следующий день почувствовал слабость, першение в горле, появились тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, частый водянистый стул, пенистый, ярко-желтого цвета с легким «кислым» запахом. Температура 37,6ºС.

Объективно: кожа обычной окраски, тургор нормальный. Отмечается урчание в животе, которое слышно на расстоянии. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 87 уд/мин, ритмичен. Язык влажный, обложен. Умеренная гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба, небных дужек, язычка. При пальпации живота – небольшая болезненность и урчание в параумбиликальной области. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Оцените тяжесть состояния больного.

3. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения.

Задача 74.

1. Ротавирусный гастроэнтерит.

2. Состояние средней тяжести.

3. Лабораторные методы исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови). Серологические методы исследования (определение антигена возбудителя в РСК, с наибольшей вероятностью обнаруживается в первые 2-3 дня болезни). Определение антител методом РПГА в парных сыворотках, диагностическим считается 4-х кратное нарастание титра.

4. Дифференциальный диагноз следует проводить с холерой, ПТИ, сальмонеллезом, иерсиниозом.

5. Диета № 4, режим палатный. Пероральная регидратационная терапия. Адсорбенты и вяжущие средства. Ферментные препараты.

Задача 75.

Больная Д., 40 лет, доставлена в инфекционное отделение машиной «скорой помощи» в тяжелом состоянии. Больна 2-й день. Заболела остро: появились озноб, головокружение, выраженная слабость, тошнота, многократная рвота, схваткообразные боли в околопупочной области, частый жидкий стул, температуры тела повысилась до 38,5ºС. Отмечала жажду, болезненные судороги икроножных мышц. Заболевание связывает с употреблением в пищу до заболевания недоброкачественной колбасы.

Объективно: состояние тяжёлое. Температура 36,5ºС. Кожа бледная, сухая, тургор снижен. Цианоз губ и кончиков пальцев рук. Язык обложен белым налётом, сухой. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 28 в мин. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс 104 уд/мин, слабого наполнения. АД 80/50 мм рт. ст. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, выслушивается усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. С утра больная не мочилась. Стул обильный, водянистый, зелёного цвета, зловонный, с примесью слизи, 10-15 раз за прошедшие сутки.

В общем анализе крови: Лейк.-13,2х10⁹/л, Эр – 5,1х10¹²/л, СОЭ –24 мм/час. Гематокрит - 55%, калий плазмы – 3,2 ммоль/л, натрий плазмы – 130 ммоль/л.

Вопросы:

1.Укажите наиболее вероятный диагноз.

2. Определите степень обезвоживания.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Составьте план лечения (вес больной 70 кг).

Задача 75.

1. С наибольшей вероятностью можно предположить сальмонеллез, гастроинтестинальную форму, гастроэнтероколитический вариант.

2. III степень обезвоживания.

3. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследование КЩС в динамике. Бактериологический метод исследования (выделение сальмонелл из рвотных масс, промывных вод, фекалий). Серологический метод исследования - РПГА с сальмонеллезным, шигеллезным, иерсиниозным диагностикумом (со 2-ой недели болезни).

4. Учитывая острое начало болезни, наличие синдрома интоксикации и проявлений гастроэнтероколита, дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить с острым шигеллезом и кампилобактериозом. Установление окончательного диагноза после лабораторного обследования.

5. Регидратационная терапия, проводимая в 2 этапа. На 1 этапе объем внутривенно вводимой жидкости составит 5600мл. Объем жидкости, вводимой на 2 этапе, определяется потерей жидкости с рвотой и диареей в последующие сутки.

Задача 76.

В медицинский пункт речного вокзала в 21⁰⁰ поступил больной Л., 42 лет. Доставлен с круизного теплохода, возвращающегося из Астрахани. Заболел около 15⁰⁰, когда появились урчание в животе, многократный жидкий стул, обильный, водянистый, затем рвота (со слов пациента - без счета). В течение нескольких часов появились мучительная жажда, головокружение, частые продолжительные и болезненные судороги икроножных мышц, нарастала слабость. Через 6 часов от начала болезни состояние тяжелое. Температура тела 36°С. Черты лица заострены, выступают скулы, глаза запавшие с синюшными кругами под ними. Диффузный цианоз, тургор кожи резко снижен. Слизистые оболочки полости рта и язык сухие, склеры тусклые. Голос слабый. Тоны сердца глухие, пульс 112 в мин., АД 80/40 мм рт. ст. Частота дыхания 34 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Диарея и рвота продолжаются. Испражнения и рвотные массы водянистые, мутно-белого цвета с плавающими хлопьями. Не мочился последние 5 часов. Заподозрено пищевое отравление, так как, со слов сопровождающих товарищей, больной ел несвежую колбасу. В медицинском пункте сделаны инъекции мезатона и адреналина (при повторном измерении АД 90/50 мм рт. ст.), вызвана бригада «Скорой помощи». По дороге в стационар фельдшер начал введение гемодеза (200 мл).

Вопросы:

6. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

7. Дайте оценку терапевтической тактике на догоспитальном этапе.

8. Укажите исследования, которые следует провести в отделении.

9. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

10. Назначьте терапию (вес больного до болезни 76 кг.).

Задача 76.

Острое начало болезни с появления жидкого водянистого стула с последующим присоединением рвоты без предшествующей тошноты, отсутствие лихорадки и других симптомов интоксикации, самостоятельных болей в животе и болезненности при пальпации живота, внешний вид испражнений и рвотных масс (напоминают рисовый отвар), быстрое нарастание симптомов обезвоживания, а также пребывание в регионе, неблагоприятном по холере, дают основание предположить холеру, тяжелое течение, обезвоживание IV степени, гиповолемический шок.

Допущены ошибки в ведении больного: не поставлен диагноз, не установлена тяжесть течения и степень обезвоживания, не назначена адекватная регидратационная терапия, а назначение симпатомиметиков и коллоидов в данной ситуации неэффективно и вредно:

а)прессорные амины противопоказаны при выраженном обезвоживании,

б) объем введенной жидкости недостаточен,

в) регидратационная терапия не проводится коллоидными растворами, так как последние не устраняют дефицит электролитов и усугубляют сдвиг КЩС.

Больного надо доставить в отделение реанимации (интенсивной терапии). Необходимо проводить мониторинг жизненно-важных функций организма. Определить индекс гематокрита, электролитный обмен, КОС крови. Назначить бактериологический анализ испражнений и рвотных масс (обследование на холеру - форма 30). При проведении регидратации необходим динамический контроль электролитного состава плазмы и кислотно-основного состояния.

4. Дифференциальный диагноз следует проводить с пищевой токсикоинфекцией, сальмонеллезом, шигеллезом, ротавирусным гастроэнтеритом, отравлением мышьяком.

5. Объем регидратационной терапии на первом этапе (который длится 1,5-2 часа) рассчитывают, исходя из степени обезвоживания. IV степень обезвоживания соответствует потере жидкости ≥10% от массы тела, следовательно, при исходной массе тела в 76 кг необходимо назначить 7,6 литра водно-солевых растворов (Хлосоль, Квартосоль и др.). Учитывая наличие у больного гиповолемического шока, регидратация проводится внутривенно струйно в две вены. Далее объем и скорость введения жидкости зависят от продолжающихся потерь, определяемых каждые 2 часа.

За­да­ча 77.

В мед­пункт во­кза­ла об­ра­тил­ся боль­ной З., 26 лет, при­быв­ший в Мо­ск­ву из Баш­ки­рии 5.04. За­бо­лел в по­ез­де 3.04, ут­ром поя­ви­лись рез­кая сла­бость, го­ло­во­кру­же­ние, бо­ли в эпи­га­ст­рии, по­втор­ная рво­та. Вы­яс­ни­лось, что на­ка­ну­не ел гри­бы, ко­то­ры­ми уго­сти­ли со­се­ди по ку­пе. Врач гос­пи­та­ли­зи­ро­вал боль­но­го с ди­аг­но­зом «пи­ще­вая ток­си­ко­ин­фек­ция».

При по­сту­п­ле­нии со­стоя­ние боль­но­го тя­же­лое, тем­пе­ра­ту­ра 36,5˚С, тош­но­та, час­тая рво­та. Скле­ры жел­туш­ны. В лег­ких ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние, то­ны серд­ца уча­ще­ны, рит­мич­ные. АД 140/90 мм рт. ст. Язык су­хой, жи­вот мяг­кий, бо­лез­нен­ный при паль­па­ции в эпи­га­ст­рии и пра­вом под­ре­бе­рье. Пе­чень вы­сту­па­ет на 2 см из-под ре­бер­ной ду­ги. В те­че­ние по­след­них су­ток не мо­чил­ся. Оча­го­вых и ме­нин­ге­аль­ных сим­пто­мов нет.

Вопросы:

5. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

6. По­ставь­те и обоснуйте предварительный ди­аг­ноз.

7. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

8. Проведите дифференциальную диагностику с ГЛПС.

5. Определите врачебную тактику.

Задача 77.

Нет. Острое начало заболевания и наличие симптомов гастроэнтерита заставляют думать о пищевой токсикоинфекции, однако врач медпункта не учел наличие синдрома желтухи и увеличение печени.

Учи­ты­вая ост­рое на­ча­ло за­бо­ле­ва­ния по­сле упот­реб­ле­ния в пи­щу гри­бов до­маш­не­го при­го­тов­ле­ния с бо­лей в эпи­га­ст­рии, сим­пто­мов ин­ток­си­ка­ции, при­зна­ков по­ра­же­ния пе­че­ни (жел­ту­ха, увеличение печени), по­чек (ану­рия), мож­но ду­мать об от­рав­ле­нии гри­ба­ми (блед­ной по­ган­кой) с раз­ви­ти­ем ост­рой пе­че­ноч­но-по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

Дифференциальную диагностику следует проводить с острыми диарейными инфекциями (учитывая острое начало болезни и наличие симптомов гастроэнтерита), ботулизмом (учитывая данные эпидемиологического анамнеза), отравление суррогатами алкоголя (прицельно уточнить анамнез), лептоспирозом и вирусными гепатитами (учитывая наличие желтухи, несмотря на нехарактерную динамику клинических проявлений).

От­сут­ст­вие ли­хо­рад­ки, ха­рак­тер­ной для на­чаль­но­го пе­рио­да ГЛПС, ге­мор­ра­ги­че­ских про­яв­ле­ний, на­ли­чие не свой­ст­вен­ной ГЛПС жел­ту­хи, раннее (1-е сутки) развитие почечной недостаточности про­ти­во­ре­чат это­му ди­аг­но­зу.

В свя­зи с раз­ви­ти­ем ост­рой пе­че­ноч­но-по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти боль­ной под­ле­жит пе­ре­во­ду в ток­си­ко­ло­ги­че­ский центр.

Задача 78.

Больной К., 61 года, госпитализирован с диагнозом «Острый шигеллез? Неспецифический язвенный колит?». При поступлении жаловался на боли в нижней части живота, иррадиирующие в крестец, стул до 5 раз в сутки со слизью и кровью, повышение температуры до 38,2ºС. Болен 4-й день. Болезнь началась с повышения температуры, болей в животе, недомогания, диареи (частота стула за дни болезни увеличилась до 2-5 раз в сутки). С первого дня заметил примесь крови к испражнениям. Температура в пределах от 37,1 до 37,6ºС. Анамнез жизни без особенностей, однако в течение 3-4 месяцев отмечал задержку стула в течение 2-3 дней, прожилки крови в оформленном кале, общую слабость, утомляемость.

Данные осмотра: больной бледен. Лимфоузлы не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, сигма инфильтрирована, плотная, чувствительная при пальпации, малоподвижна. Печень увеличена на 3см, плотная. Стул (осмотрен) каловый, кашицеобразный с примесью слизи, крови и гноя.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом «острый шигеллез»?

2.Согласны ли Вы с направительным диагнозом «неспецифический язвенный колит»?

3.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5.Составьте план обследования.

Задача 78.

Нет. Для острого шигеллеза не характерны иррадиация болей, сохранение калового характера стула, уплотнение, неподвижность сигмы, наличие в испражнениях примеси гноя. Кроме того, отсутствуют тенезмы и ложные позывы.

Нет. Острое начало болезни, лихорадка, характер стула не исключают неспецифического язвенного колита, однако данные физикального исследования сигмовидной кишки, анамнез развития болезни - не в пользу данного диагноза.

Дли­тель­ность за­бо­ле­ва­ния, «синдром малых признаков», склонность к задержке стула в течение последних месяцев, прожилки крови в кале, по­сто­ян­ная боль вни­зу жи­во­та, иррадиация боли, уп­лот­не­ние, бо­лез­нен­ность и не­под­виж­ность сиг­мо­вид­ной киш­ки по­зво­ля­ют за­по­доз­рить опу­холь сиг­мо­вид­ной киш­ки.

Учитывая остро появившиеся лихорадку, интоксикацию, частый жидкий стул со слизью и кровью, необходимо провести дифференциальный диагноз с острым шигеллезом, амебиазом, неспецифическим язвенным колитом.

Анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ), пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, биопсия слизистой толстой кишки, УЗИ органов брюшной полости.

За­да­ча 79.

Боль­ной Д., 75 лет, пен­сио­нер, по­сту­пил в при­ем­ное от­де­ле­ние инфекционной боль­ни­цы на вто­рой день бо­лез­ни с направительным диагнозом «острый шигеллез». Жа­ло­бы на рез­кую боль в жи­во­те без чет­кой ло­ка­ли­за­ции, усиливающиеся при движении, су­хость во рту, жид­кий стул со сли­зью и кро­вью. За­бо­лел ост­ро вче­ра через несколько часов после ужина. Поя­ви­лись рез­кие боли в животе по­сто­ян­но­го ха­рак­те­ра без оп­ре­де­лен­ной ло­ка­ли­за­ции, силь­ная сла­бость. Не­сколь­ко раз был жид­кий стул. При­ни­мал но-шпу, од­на­ко боль в жи­во­те ста­ла не­вы­но­си­мой, в ис­праж­не­ни­ях за­ме­тил кровь. Вы­звал бригаду СМП, гос­пи­та­ли­зи­ро­ван.

Эпи­да­нам­нез: жи­вет один в от­дель­ной квар­ти­ре, пи­та­ет­ся до­ма. Кон­такт с боль­ны­ми, у ко­то­рых от­ме­ча­лись же­лу­доч­но-ки­шеч­ные рас­строй­ства, от­ри­ца­ет. За­бо­ле­ва­ние свя­зы­ва­ет с упот­реб­ле­ни­ем не­све­жей сме­та­ны.

При ос­мот­ре: об­щее со­стоя­ние тя­же­лое, тем­пе­ра­ту­ра те­ла 36,4°C. В соз­на­нии, но бес­по­ко­ен. Кож­ный по­кро­в блед­но-зем­ли­стой ок­ра­ски. Вы­ра­жен ак­ро­циа­ноз и по­хо­ло­да­ние ко­неч­но­стей. В лег­ких ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние, рас­се­ян­ные су­хие хри­пы. ЧД 24 в мин. Гра­ни­цы серд­ца рас­ши­ре­ны вле­во. То­ны серд­ца при­глу­ше­ны, име­ют­ся еди­нич­ные экс­т­ра­сис­то­лы. Пульс 86 уд/мин, АД 160/100 мм рт. ст. Язык су­хой, об­ло­жен ко­рич­не­вым на­ле­том. Жи­вот, мяг­кий, при паль­па­ции болезненный в среднем и нижнем отделах, в акте дыхания участвует. Пе­ри­сталь­ти­ка рез­ко ос­лаб­ле­на. Сим­пто­мов раз­дра­же­ния брю­ши­ны нет. Сиг­мо­вид­ная киш­ка и сле­пая киш­ки мяг­кие, эла­стич­ные. Пе­чень и се­ле­зен­ка не паль­пи­ру­ют­ся. Стул в при­ем­ном от­де­ле­нии один раз. Ис­праж­не­ния ос­мот­ре­ны: не­боль­шое ко­ли­че­ст­во алой кро­ви со сгу­ст­ка­ми.

Вопросы:

6. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

7. По­ставь­те и обоснуйте предварительный диагноз.

8. Какие дополнительные данные необходимо получить при сборе анамнеза?

9. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

10. Оп­ре­де­ли­те так­ти­ку даль­ней­ше­го ве­де­ния боль­но­го.

Задача 79.

Нет.

Кли­ни­че­ская кар­ти­на не исключает тром­боз ме­зен­те­ри­аль­ных со­су­дов: ост­рое на­ча­ло, по­сто­ян­ная ин­тен­сив­ная боль в жи­во­те без оп­ре­де­лен­ной ло­ка­ли­за­ции, бо­лез­нен­ность при паль­па­ции жи­во­та, ос­лаб­ле­ние пе­ри­сталь­ти­ки, уча­щен­ный жид­кий стул с примесью крови, нор­маль­ная тем­пе­ра­ту­ра те­ла, блед­ность, ак­ро­циа­ноз.

Не вы­яс­не­ны дан­ные о на­ли­чии хро­ни­че­ских за­бо­ле­ва­ний со сто­ро­ны сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы.

От­ли­чия от ши­гел­ле­за: силь­ная боль в животе по­сто­ян­но­го ха­рак­те­ра без чет­кой ло­ка­ли­за­ции, отсутствие характерного ритма болей, ос­лаб­ле­ние пе­ри­сталь­ти­ки, кро­вя­ни­стый стул, ин­такт­ная сиг­мо­вид­ная киш­ка, нор­маль­ная тем­пе­ра­ту­ра те­ла.

Не­мед­лен­но пе­ре­вес­ти боль­но­го в хи­рур­ги­че­ское от­де­ле­ние. До мо­мен­та пе­ре­во­да про­вес­ти ги­по­тен­зив­ную, со­су­до­рас­ши­ряю­щую те­ра­пию; вве­сти внут­ри­вен­но ка­пель­но ре­о­по­лиг­лю­кин для улуч­ше­ния мик­ро­цир­ку­ля­ции.

Задача 80.

Больная П., 29 лет, поступила в клинику с жалобами на боль в правой подвздошной области, слабость, кашицеобразный стул с примесью слизи 3 - 4 раза в день. Заболела месяц назад, когда появились боли в животе, жидкий стул до 4-х раз в сутки со слизью и кровью. Температура не повышалась. В поликлинике поставлен диагноз «Острая дизентерия», назначен тетрациклин. Состояние улучшилось, стул нормализовался. Через неделю после окончания лечения возобновился неустойчивый стул со слизью и кровью. Больная направлена на госпитализацию с диагнозом «Обострение дизентерии».

Из эпидемиологического анамнеза известно, что за 2 недели до заболевания отдыхала в Египте, ела фрукты, овощи, пила водопроводную воду.

При осмотре: состояние средней тяжести. Бледная. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный в подвздошных областях, больше справа. Слепая и сигмовидная кишки утолщены, болезненны при пальпации. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, безболезненна. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.Поставьте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Составьте план лечения.

Задача 80.

1. Нет.

2. Острый кишечный амебиаз.

3. Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи). Бактериологическое и паразитологическое исследование (кал на BD и сальмонеллы, обнаружение тканевых и вегетативных форм амеб). Иммунологический метод (РНГА). Инструментальный метод (ректороманоскопия, колоноскопия).

4. Дифференциальный диагноз в первую очередь с шигеллезом, для которого характерно острое начало болезни, синдром интоксикации, болезненная спазмированная сигмовидная кишка, стул скудный с примесью слизи и прожилками крови, нередко более 10 раз в сутки; гепатомегалия нехарактерна.

5. Диета №4. Амебоцидные препараты (метронидазол по 0,6-0.8г 3 раза в сутки).

Задача 81.

Боль­ной 42 лет за­бо­лел 2 не­де­ли то­му на­зад, ко­гда отметил уча­щение стула до 3–4 раз в су­тки, стул стал ка­ши­це­об­раз­ным, с примесью слизи, а в по­след­ние дни - и крови. Бес­по­ко­ит боль в пра­вой по­ло­ви­не жи­во­та. По­вы­ше­ния тем­пе­ра­ту­ры не ощу­ща­ет. Обратился к врачу поликлиники. Направлен на консультацию к гастроэнтерологу с диагнозом «неспецифический язвенный колит».

Па­ци­ент по­сто­ян­но жи­вет в Азер­бай­джа­не, сни­ма­ет ком­на­ту в Мо­ск­ве, тор­гу­ет фрук­та­ми на рын­ке. Сис­те­ма­ти­че­ски ез­дит до­мой за то­ва­ром.

При ос­мот­ре: со­стоя­ние средней тяжести. Тем­пе­ра­ту­ра тела 37,3°C. Язык обложен се­рым на­ле­том. Жи­вот мяг­кий, бо­лез­не­нный по хо­ду тол­стой киш­ки, осо­бен­но в пра­вой под­вздош­ной об­лас­ти, где оп­ре­де­ля­ет­ся ур­ча­ние, паль­пи­ру­ет­ся бо­лез­нен­ная уп­лот­нен­ная сле­пая киш­ка. Сиг­мо­вид­ная киш­ка спаз­ми­ро­ва­на, сла­бо бо­лез­нен­на. Стул ос­мот­ре­н: кашицеобразный, боль­шое ко­ли­че­ст­во про­пи­тан­ной кро­вью сли­зи, с тру­дом от­де­ляю­щей­ся от дна суд­на, име­ют­ся и про­жил­ки кро­ви.

Вопросы:

6. Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники?

7. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

8. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

9. Решите вопрос о необходимости гос­пи­та­ли­за­ции.

10. Составьте план об­сле­до­ва­ния.

Задача 81.

1. Нет.

2. Ди­аг­ноз: «ост­рый ки­шеч­ный аме­би­аз». Ос­но­ва­ния для по­ста­нов­ки ди­аг­но­за: по­сте­пен­ное на­ча­ло бо­лез­ни, от­сут­ст­вие вы­ра­жен­ных сим­пто­мов ин­ток­си­ка­ции, уча­щен­ный жид­кий стул, в фе­ка­ли­ях при­месь сли­зи, про­пи­тан­ной кро­вью, боль по хо­ду тол­стой киш­ки, пре­иму­ще­ст­вен­но спра­ва, спазм и бо­лез­нен­ность сле­пой киш­ки и сиг­мо­вид­ной киш­ки, дли­тель­ность бо­лез­ни, пре­бы­ва­ние в ме­ст­но­сти, эн­де­мич­ной по аме­биа­зу.

3. Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­но­сти­ка про­во­дит­ся с ши­гел­ле­зом, саль­мо­нел­ле­зом, кам­пи­ло­бак­те­рио­зом, иер­си­нио­зом, ба­лан­ти­диа­зом

4. Боль­но­го сле­ду­ет гос­пи­та­ли­зи­ро­вать, по­сколь­ку ус­ло­вия его жиз­ни не по­зво­ля­ют ам­бу­ла­тор­но про­вес­ти пол­но­цен­ное ле­че­ние.

5. План об­сле­до­ва­ния:

1) рек­то­ро­ма­но­ско­пия с не­мед­лен­ным мик­ро­ско­пи­че­ским ис­сле­до­ва­ни­ем рек­таль­ных маз­ков на на­ли­чие под­виж­ных форм гис­то­ли­ти­че­ской аме­бы;

2) се­ро­ло­ги­че­ские ис­сле­до­ва­ния (ИФА, ПЦР).

Задача 82.

Больная А., 29 лет, заболела остро: появился озноб, слабость, снижение аппетита, повысилась температура тела до 38-39ºС. Со второго дня болезни отметила небольшую боль в горле. В течение болезни был 3 раза кашицеобразный стул. Лечилась полосканием горла, анальгином. С 7-го дня болезни появились боли в суставах рук и ног, усиливающиеся при движении. Принимала самостоятельно аспирин, супрастин, эритромицин – без эффекта. На 14 день болезни на голенях появились багрово-синюшные пятна, болезненные на ощупь. Госпитализирована с диагнозом: «грипп, рожистое воспаление голени».

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,6ºС. Полиаденопатия. Голеностопные, лучезапястные суставы умеренно отечны, болезненны при пальпации. На голенях элементы узловатой эритемы. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 104 уд/мин. АД 110/80 мм рт. ст. Печень мягко-эластичная, выступает из-под реберного края на 1 см. Пальпируется селезенка. Из анамнеза: на работе питается в столовой, среди перенесенных заболеваний – частые ангины.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Укажите наиболее вероятный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз: иерсиниоз, рожа, ревматизм.

5. Составьте план лечения больного.

Задача 82.

1. Нет.

2. Иерсиниоз, вторично-очаговая форма (артрит, узловатая эритема, миокардит).

3. Общеклинические методы обследования. Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни. Методы диагностики артритов, миокардита.

4. Множественные элементы узловатой эритемы могут, сливаясь, напоминать очаг при роже. Для рожи характерны явления регионарного лимфаденита и лимфангита, характерная динамика появления интоксикационного синдрома и местных изменений. Двустороннее поражение кожи, появление эритемы на 14 день болезни не укладываются в диагноз «рожа».

Наличие частых ангин в анамнезе, систолический шум в I точке аускультации, тонзиллит, узловатая эритема не позволяют на данном этапе полностью исключить ревматизм. В пользу иерсиниоза свидетельствуют наличие характерного симтомокомплекса: лихорадка, интоксикация, диспепсический синдром, тонзиллит, полиаденит, полиартрит, увеличение печени и селезенки.

5. Нестероидные противовоспалительные средства, при неэффективности – глюкокортикостероиды, десенсибилизирующая терапия. Антибактериальная терапия (цефтриаксон/фторхинолоны/доксициклин). Симптоматическая терапия.

Задача 83.

15.10 в санчасть обратился солдат с жалобами на головную боль, слабость, познабливание, повышение температуры до 39°С, боль в горле при глотании, жидкий стул 1-2 раза в день. Болен третий день. При осмотре: состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, склерит, конъюнктивит. Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, более обильная в области кистей и стоп. Увеличены подчелюстные, заднешейные лимфоузлы. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до I ст. В легких без патологии. Тоны сердца приглушены, ритмичные; пульс 108 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен, кончик чистый, ярко-красный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, нечетко пальпируется полюс селезенки. Небольшая болезненность при пальпации живота справа в подвздошной области. Стул при осмотре кашицеобразный, калового характера, без патологических примесей. Менингеальных явлений нет. Из эпиданамнеза: в части есть больные, которые госпитализированы с подозрением на скарлатину.

Вопросы:

6. Согласны ли Вы с диагнозом «скарлатина»? Поставьте предварительный диагноз.

7. Проведите дифференциальную диагностику.

8. Какова должна быть тактика врача?

9. Составьте план обследования

10. Составьте план лечения.

Задача 83.

Нет. Наиболее вероятен псевдотуберкулез, смешанный вариант (на основании острого начала болезни, лихорадки, интоксикации, симптомов «капюшона», «перчаток» и «носков», конъюнктивита, склерита, обильной мелкоточечной сыпи, гиперемии слизистой ротоглотки, увеличения миндалин, «малинового» языка, болей в животе, жидкого стула, болезненности в правой подвздошной области при пальпации, наличия гепатолиенального синдрома, а также эпиданамнеза – предполагаемой вспышки псевдотуберкулеза в части).

Острое начало болезни, интоксикация, признаки тонзиллита, увеличения лимфоузлов шейной группы, характер сыпи на коже позволяют предположить скарлатину. Однако наличие диспептических проявлений, гепатолиенального синдрома, характер изменений на коже (сочетание мелкоточечной сыпи с симптомом «капюшона», «перчаток», «носков») свидетельствуют в пользу псевдотуберкулеза.

Госпитализация в инфекционный стационар.

Общеклинические методы обследования, бактериологический метод (посевы крови, кала, мочи на иерсинии). Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни.

Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

За­да­ча 84.

Боль­ной П., 40 лет, ра­бо­чий на про­дук­то­вом рын­ке. За­бо­лел 1.10, ко­гда по­чув­ст­во­вал оз­ноб, го­лов­ную боль, ло­мо­ту в те­ле, тем­пе­ра­ту­ра те­ла по­вы­си­лась до 39,9°C. Был вы­ну­ж­ден уй­ти с ра­бо­ты из-за пло­хо­го са­мо­чув­ст­вия. 2.10 к ука­зан­ным жа­ло­бам при­сое­ди­ни­лись пер­ше­ние в гор­ле, бо­лез­нен­ность при гло­та­нии, стул за су­тки 6 раз, тем­пе­ра­ту­ра те­ла 38,9°C. По на­зна­че­нию вра­ча поликлиники стал при­ни­мать би­сеп­тол. Са­мо­чув­ст­вие боль­но­го не улуч­ша­лось. 6.10 поя­ви­лась сыпь на те­ле, стал от­ме­чать боль в сус­та­вах.

По­втор­но ос­мот­рен уча­ст­ко­вым вра­чом: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти, тем­пе­ра­ту­ра те­ла 38,2°C. Ко­жа ли­ца, шеи, ла­до­ней, по­дошв и сли­зи­стая обо­лоч­ка ро­тог­лот­ки ги­пе­ре­ми­ро­ва­ны. На ту­ло­ви­ще и ко­неч­но­стях мел­ко­то­чеч­ная сыпь ро­зо­во­го цве­та, сла­бо зу­дя­щая, сгу­щаю­щая­ся во­круг круп­ных сус­та­вов. Ла­до­ни и по­дош­вы ги­пе­ре­ми­ро­ва­ны. Паль­пи­ру­ют­ся уве­ли­чен­ные (до 1 см) без­бо­лез­нен­ные шей­ные и под­че­лю­ст­ные лим­фо­уз­лы. В лег­ких ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние. То­ны серд­ца рит­мич­ные, не­зна­чи­тель­но при­глу­ше­ны. Пульс 104 уд/мин, АД 125/90 мм рт. ст. Язык влаж­ный, об­ло­жен у кор­ня бе­лым на­ле­том, кон­чик яр­ко-ма­ли­но­вый, с ги­пер­тро­фи­ро­ван­ны­ми со­соч­ка­ми. Жи­вот умеренно вздут, мяг­кий, чувствительный в правой под­вздош­ной об­лас­ти и в эпи­га­ст­рии. Сиг­мо­вид­ная киш­ка эла­стич­ная. Симптомов раздражения брюшины нет. Пе­чень вы­сту­па­ет на 1 см из-под края реберной дуги. Се­ле­зен­ка не паль­пи­ру­ет­ся. Ди­зу­ри­че­ских яв­ле­ний нет. Симптом по­ко­ла­чи­ва­ния по по­яс­нич­ной об­лас­ти отрицательный. Ме­нин­ге­аль­ных яв­ле­ний нет.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный ди­аг­но­з.

2. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

3. Объясните, чем обусловлена болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

4. Составьте план об­сле­до­ва­ния.

5. Составьте план лечения.

Задача 84.

1. Иер­си­ни­оз, ге­не­ра­ли­зо­ван­ная фор­ма, сме­шан­ный ва­ри­ант, сред­не­тя­же­лое те­че­ние. Ди­аг­ноз по­став­лен на ос­но­ва­нии ост­ро­го на­ча­ла бо­лез­ни, син­дро­ма ин­ток­си­ка­ции, ка­та­раль­но­го син­дро­ма, эк­зан­те­мы, сим­пто­мов «ка­пю­шо­на», «пер­ча­ток», «нос­ков», «ма­ли­но­во­го» язы­ка, по­ра­же­ния же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та, уве­ли­че­ния пе­че­ни, арт­рал­гий, лим­фоа­де­но­па­тии.

2. В первые дни на­ли­чие син­дро­мов ин­ток­си­ка­ции и га­ст­ро­эн­те­ри­та обя­зы­ва­ет диф­фе­рен­ци­ро­вать за­бо­ле­ва­ние с ост­рыми диарейными инфекциями, учитывая наличие также катарального синдрома – в первую очередь с энтеровирусным заболеванием. Последующее присоединение характерных изменений на коже, увеличения печени, артралгий, лимфаденопатии значительно облегчают диагностику и заставляют в первую очередь подозревать иерсиниозную инфекцию.

3. Болезненность при пальпации в правой подвздошной области объясняется возможным наличием мезентериального лимфаденита, терминального илеита. Боль в правой подвздошной области у больного иерсиниозом может свидетельствовать также о развитии аппендицита и требует пристального внимания лечащего врача.

4. Об­щий ана­лиз кро­ви, мо­чи. Био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви. По­сев ка­ла, мо­чи, кро­ви на об­на­ру­же­ние воз­бу­ди­те­лей ки­шеч­но­го иер­си­нио­за и псев­до­ту­бер­ку­ле­за до 7 дня бо­лез­ни. Се­ро­ло­ги­че­ские ме­то­ды (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) по­зво­ля­ют об­на­ру­жить спе­ци­фи­че­ские ан­ти­те­ла к ан­ти­ге­нам иер­си­ний со 2-й не­де­ли бо­лез­ни. Ис­сле­до­ва­ние про­во­дят в пар­ных сы­во­рот­ках с ин­тер­ва­лом 7–10 дней. Дос­то­вер­ным ди­аг­но­сти­че­ским кри­те­ри­ем яв­ля­ет­ся ди­на­ми­ка (уве­ли­че­ние или сни­же­ние) тит­ра ан­ти­тел.

5. Генерализованная форма иерсиниоза требует проведения курса антимикробной терапии (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, доксициклин). Про­дол­жи­тель­ность ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пии 10–14 дней. Кро­ме этио­троп­но­го ле­че­ния, по­ка­за­на па­то­ге­не­ти­че­ская те­ра­пия (де­зин­ток­си­ка­ци­он­ные, об­ще­ук­ре­п­ляю­щие, де­сен­си­би­ли­зи­рую­щие и сти­му­ли­рую­щие сред­ст­ва).

За­да­ча 85.

Боль­ной А., 35 лет, ра­бо­тник те­п­личного хозяйства, за­бо­лел 9 ап­ре­ля, когда поя­ви­лись оз­ноб и го­лов­ная боль, тем­пе­ра­ту­ра тела по­вы­си­лась до 39°C. На сле­дую­щий день при­сое­ди­ни­лись бо­ли в мыш­цах ног, боль в гор­ле при гло­та­нии, сла­бость, сни­зил­ся ап­пе­тит. Врачом поликлиники при ос­мот­ре от­ме­че­на ги­пе­ре­мия сли­зи­стой оболочки зад­ней стен­ки глот­ки, по­став­лен ди­аг­ноз «ОРЗ», на­зна­че­на сим­пто­ма­ти­че­ская те­ра­пия. Со­стоя­ние боль­но­го про­дол­жа­ло ухуд­шать­ся. Со­хра­ня­лись ли­хо­рад­ка 39–40°C, оз­ноб, сла­бость, уси­ли­лась го­лов­ная боль. 13 ап­ре­ля при­сое­ди­ни­лись бо­ли в жи­во­те ною­ще­го ха­рак­те­ра, жид­кий стул до 4–5 раз в су­тки без па­то­ло­ги­че­ских при­ме­сей, ур­ча­ние в жи­во­те, поя­ви­лось чув­ст­во жже­ния ла­до­ней и стоп, сыпь на те­ле и ко­неч­но­стях. По­втор­но вы­зван уча­ст­ко­вый врач.

При ос­мот­ре: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти. Ли­цо ги­пе­ре­ми­ро­ва­но, со­су­ды склер инъ­е­ци­ро­ва­ны, ги­пе­ре­мия конъ­юнк­тив. Ла­до­ни и сто­пы ги­пе­ре­ми­ро­ва­ны. На ту­ло­ви­ще, ко­неч­но­стях обиль­ная пят­ни­сто-па­пу­лез­ная сыпь с еди­нич­ны­ми ге­мор­ра­гия­ми. Сли­зи­стая оболочка ротоглот­ки яр­кая. В лег­ких хри­пов нет. Пульс 100 уд/мин, рит­мич­ный. Язык об­ло­жен. Жи­вот мяг­кий, слег­ка бо­лез­нен­ный в пра­вой по­ло­ви­не. Сим­пто­мов раз­дра­же­ния брю­ши­ны нет. Пе­чень уве­ли­че­на на 2 см. Стул жид­кий, 1–2 раза в день, с при­ме­сью сли­зи. Мо­ча тем­нее обыч­ной. Ме­нин­ге­аль­ных яв­ле­ний нет. Направлен на госпитализацию с диагнозом «лептоспироз».

Вопросы:

4. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

5. Обоснуйте предварительный ди­аг­но­з.

6. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

4. Составьте план об­сле­до­ва­ния.

5. Составьте план лечения.

Задача 85.

Нет.

По­ли­ор­ган­но­сть по­ра­же­ния (эк­зан­те­ма, сим­пто­мы «ка­пю­шо­на», «пер­ча­ток» и «нос­ков», ка­та­раль­ные и же­лу­доч­но-ки­шеч­ные про­яв­ле­ния, увеличение печени), ин­ток­си­ка­ция, лихорадка позволяют предположить генерализованную форму иер­си­нио­за. Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез – ра­бо­та в те­п­ли­це также свидетельствует в пользу данного предположения.

Первоначальное предположение о лептоспирозе не лишено оснований, учитывая острое начало болезни, высокую интоксикацию, лихорадку, миалгии, потемнение мочи. Однако характер сыпи, обилие желудочно-кишечных расстройстив, симптомы «ка­пю­шо­на», «пер­ча­ток» и «нос­ков» свидетельствуют в пользу иерсиниоза. С учетом данных эпидемиологического анамнеза, необходимо лабораторные обследования как на иерсиниоз, так и на лептоспироз. На начальных этапах болезни – дифференциальная диагностика с ОРВИ, затем также с энтеровирусным заболеванием.

Об­щий ана­лиз кро­ви, мо­чи. Био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви. По­сев ка­ла, мо­чи, кро­ви на об­на­ру­же­ние воз­бу­ди­те­лей ки­шеч­но­го иер­си­нио­за и псев­до­ту­бер­ку­ле­за до 7 дня бо­лез­ни. Се­ро­ло­ги­че­ские ме­то­ды (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) по­зво­ля­ют об­на­ру­жить спе­ци­фи­че­ские ан­ти­те­ла к ан­ти­ге­нам иер­си­ний со 2-й не­де­ли бо­лез­ни. Ис­сле­до­ва­ние про­во­дят в пар­ных сы­во­рот­ках с ин­тер­ва­лом 7–10 дней. Дос­то­вер­ным ди­аг­но­сти­че­ским кри­те­ри­ем яв­ля­ет­ся ди­на­ми­ка (уве­ли­че­ние или сни­же­ние) тит­ра ан­ти­тел.

Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

За­да­ча 86.

Боль­ная 41 го­да, слу­жа­щая, об­ра­ти­лась 12.02 ам­бу­ла­то­рно к рев­ма­то­ло­гу с жа­ло­ба­ми на бо­ли и некоторую отечность круп­ных сус­та­вов рук и ног, бо­лее выраженные в ле­вом лу­че­за­пя­ст­ном сус­та­ве, сла­бость, пот­ли­вость, по­вы­шен­ную утом­ляе­мость, не­при­ят­ные ощу­ще­ния в серд­це.

Боль­на в те­че­ние 2 ме­ся­цев. В де­каб­ре впер­вые по­чув­ст­во­ва­ла се­бя пло­хо: вне­зап­но поя­ви­лись оз­ноб, ло­мо­та в те­ле, тем­пе­ра­ту­ра 39,6°C, не­боль­шая бо­ль в гор­ле при гло­та­нии, схват­ко­об­раз­ные боли вни­зу жи­во­та, жид­кий во­дя­ни­стый стул со сли­зью до 15 раз в су­тки. К вра­чу не об­ра­ща­лась, при­ни­ма­ла имо­ди­ум. В те­че­ние не­де­ли все ука­зан­ные сим­пто­мы про­шли, сохранялись лишь сла­бость и пот­ли­вость. То­гда же за­бо­лел сын боль­ной, кли­ни­че­ская кар­ти­на у не­го бы­ла ана­ло­гич­ной, но он бы­ст­ро вы­здо­ро­вел.

В те­че­ние по­сле­дую­ще­го вре­ме­ни от­ме­ча­ла сла­бость и по­вы­шен­ную утом­ляе­мость, суб­феб­риль­ную тем­пе­ра­ту­ру, на фо­не ко­то­рых пе­рио­ди­че­ски отмечался ка­ши­це­об­раз­ный стул, не­боль­шая боль в жи­во­те. С кон­ца ян­ва­ря при­сое­ди­ни­лись бо­ли в круп­ных и мел­ких сус­та­вах ко­неч­но­стей. Ни­чем не ле­чи­лась, бо­ли в сус­та­вах ста­ли по­сто­ян­ны­ми, поя­ви­лась при­пух­лость ле­во­го лу­че­за­пя­ст­но­го сус­та­ва, ста­ла от­ме­чать не­при­ят­ные ощу­ще­ния в об­лас­ти серд­ца, что и за­ста­ви­ло об­ра­тить­ся к вра­чу.

При ос­мот­ре: ле­вый лу­че­за­пя­ст­ный сус­тав оте­чен, дви­же­ния в нем рез­ко бо­лез­нен­ны, ко­жа над сус­та­вом не из­ме­не­на. То­ны серд­ца при­глу­ше­ны, рит­мич­ные, сис­то­ли­че­ский шум на вер­хуш­ке, гра­ни­цы серд­ца рас­ши­ре­ны вле­во. Пульс 104 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Рев­ма­то­лог усом­нил­ся в на­ли­чии рев­ма­тиз­ма.

Вопросы:

6. Обоснуйте предварительный диагноз.

7. Проведите дифференциальную диагностику.

8. Составьте план обследования.

9. Составьте план лечения.

10. Объясните причину развития артрита и миокардита у больной.

Задача 86.

У боль­ной иер­си­ни­оз, вто­рич­но­оча­го­вая фор­ма (арт­рит, мио­кар­дит). Ди­аг­ноз ста­вит­ся на ос­но­ва­нии ост­ро­го на­ча­ла болезни, вы­ра­жен­ной ин­ток­си­ка­ции, со­че­та­ния ка­та­раль­ных яв­ле­ний и при­зна­ков эн­те­ри­та, од­но­вре­мен­но­го за­бо­ле­ва­ния двух чле­нов се­мьи, дли­тель­но­го, вол­но­об­раз­но­го те­че­ния, по­ра­же­ния сус­та­вов, жа­лоб на боль в серд­це, та­хи­кар­дии, ги­по­то­нии, расширения левой границы сердца, данных аускультации.

Сомнения ревматолога правомочны. Несмотря на сочетание артрита и миокардита, типичных для ревматизма, появление суставного синдрома после острого заболевания, сопровождавшегося лихорадкой, интоксикацией, расстройством стула свидетельствует скорее о реактивной артропатии после перенесенной острой диарейной инфекции. Катаральные проявления в сочетании с диарейиным синдромом заставляют в первую очередь думать об иерсиниозной инфекции с последующим развитием вторичноочаговой формы (артрита, миокардита).

Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. РПГА с иерсниозным диагностикумом. Ревмопробы. ЭКГ, ЭхоКГ. Рентгенография пораженных суставов.

Ле­че­ние боль­ных с вто­рич­но­оча­го­вой фор­мой иер­си­нио­за про­во­дит­ся по ин­ди­ви­ду­аль­ной для ка­ж­до­го боль­но­го схе­ме, но не все­гда при­во­дит к по­ло­жи­тель­но­му ре­зуль­та­ту. Ан­ти­бак­те­ри­аль­ные пре­па­ра­ты не име­ют са­мо­стоя­тель­но­го зна­че­ния. Проводится де­сен­си­би­ли­зи­рую­щая те­ра­пия, используют не­сте­ро­ид­ные про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­ты, при неэффективности в ряде случаев – глюкокортикостероиды. Про­дол­жи­тель­ность кур­са за­ви­сит от кли­ни­че­ско­го эф­фек­та. Обсуждается вопрос о це­ле­со­об­раз­ности при­ме­не­ние пре­па­ра­тов, сти­му­ли­рую­щих ме­та­бо­ли­че­ские про­цес­сы и им­му­но­кор­рек­то­ров. Ре­ко­мен­ду­ют­ся дие­то­те­ра­пия и био­пре­па­ра­ты.

При аде­к­ват­ном им­мун­ном от­ве­те иер­си­ни­оз­ная ин­фек­ция за­вер­ша­ет­ся вы­здо­ров­ле­ни­ем. Ме­ха­низ­мы раз­ви­тия за­тяж­но­го те­че­ния с обо­ст­ре­ния­ми и ре­ци­ди­ва­ми, фор­ми­ро­ва­ния вто­рич­но­оча­го­вых форм и сис­тем­ных за­бо­ле­ва­ний недостаточно яс­ны. Считается, что ве­ду­щая роль при­над­ле­жит им­му­но­па­то­ло­ги­че­ским ре­ак­ци­ям (ал­лер­гия, ау­то­им­му­ни­тет, им­му­но­де­фи­цит, им­му­но­ком­плекс­ная па­то­ло­гия), раз­ви­ваю­щим­ся в ост­ром пе­рио­де бо­лез­ни и во многом обусловленным феноменом антигенной мимикрии иерсиний.

Задача 87.

Больная В., 16 лет, учащаяся, живет в общежитии. Вызвала врача поликлиники 5.09 в связи со слабостью, головной болью, болью в горле и дискомфортом в животе. Заболела накануне, когда появилась головная боль, небольшая боль в горле при глотании, урчание в животе, схваткообразная боль в околопупочной области, температура повысилась до 39,8°С. При осмотре – на мягком нёбе, язычке везикулы с венчиком гиперемии в небольшом количестве. Со стороны органов дыхания и кровообращения изменений нет. Аппетит сохранен. Живот слегка болезненный в параумбиликальной области. Пальпируются печень и селезёнка. Стул за сутки один раз, кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено. Врач диагностировал «ОРВИ» и рекомендовал жаропонижающие, витамины. При повторном осмотре через двое суток температура сохранялась на прежнем уровне, на месте везикул обнаружены мелкие язвочки, местами сливные. Эпиданамнез: соседка по комнате 10 дней тому назад болела в течение 3 дней «гриппом» (беспокоили боли при глотании и высокая температура, которая через 3 дня снизилась до нормальных цифр), к врачу не обращалась.

Врач направил пациентку на госпитализацию с диагнозом «Грипп с явлениями афтозного стоматита».

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом врача поликлиники?

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения.

Задача 87.

Нет.

Характерная клиническая картина (острое начало, лихорадка, гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, дужек, задней стенки глотки, появление в течение 24-48 часов везикул, с последующим образованием на их месте язвочек, боли в животе), данные эпиданамнеза позволяют предположить энтеровирусную инфекцию, герпангину.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, вирусологическое и серологическое исследования.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острыми респираторными вирусными инфекциями, герпетической инфекцией.

Патогенетическое и симптоматическое лечение (полоскание ротоглотки, десенсибилизирующие препараты, витамины).

Задача 88.

Больная С., 24 лет, поступила в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» в состоянии средней тяжести. Заболела остро 4 дня назад - появились боли в животе, учащённый до 3 раз кащицеобразный стул без патологичеких примесей, першение в горле. Температура 37,8°С. Указанные жалобы сохранялись в течение последующих 2 дней, температура субфебрильная. На 3-й день болезни состояние ухудшилось - появились сильная головная боль, тошнота, рвота 4 раза в сутки, температура 38,7°С. Объективно: кожа бледная, сыпи нет. Температура 37,7°С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Пульс 116 уд/мин. АД 100/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Миндалины, небные дужки, задняя стенка глотки гиперемированы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. В сознании. Менингеальный синдром слабо выражен. Очаговых симптомов нет.

Эпидемиологический анамнез: работает в детском саду, где наблюдались случаи лихорадочных заболеваний, сопровождающихся жидким стулом. Больной произведена люмбальная пункция. Получен прозрачный ликвор, вытекающий под повышенным давлением. Цитоз 400 клеток в 1 мкл, белок 0,6 г/л, в мазке 92% лимфоцитов, 8% нейтрофилов.

Вопросы:

1. Оцените тяжесть состояния больного.

2. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Составьте план лечения.

Задача 88.

Состояние средней тяжести.

Учитывая острое начало болезни, интоксикационный синдром, лихорадку, сочетание катарального и диспепсического синдромов, менингеальный синдром, данные ликворологического анализа, можно предположить наличие энтеровирусной инфекции, менингита.

Вирусологические исследования крови, смывов из ротоглотки, испражнений, цереброспинальной жидкости; серологические методы (РСК, РН); ПЦР. Общеклинические методы исследования. Исследование ЦСЖ в динамике.

ОРВИ, эпидемический паротит, туберкулезный менингит, другие вирусные и бактериальные менингиты.

Патогенетическая и симптоматическое лечение: дезинтоксикационная, дегидратационная, десенсебилизирующая терапия.

Задача 89.

Больная Б., 19 лет, поступила в инфекционную больницу с подозрением на инфекционный мононуклеоз. Больна 5-й день: появилось недомогание, слабость, першение в горле, лихорадка 37,5-38,5^оС; на 3-й день болезни отметила увеличение заднешейных, переднешейных и подмышечных лимфоузлов до 1,0 см диаметре. За время болезни был 3 раза кашицеобразный стул.

При осмотре в отделении состояние средней тяжести. Сыпи на коже нет. Со стороны легких, сердца патологии не выявлено. Кандидоз языка. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный. Небольшое увеличение печени и селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. Эпидемиологический анамнез: больная замужем, вредных привычек нет, но муж больной употребляет внутривенно наркотические вещества. В общем анализе крови выявлен лимфоцитоз 67%, атипичные мононуклеары 20%. Установлен предварительный диагноз «Инфекционный мононуклеоз».

В связи с наличием кандидоза языка больной проведено исследование иммунного статуса, при котором выявлено снижение абсолютного количества CD4+ клеток до 210 кл/мл (норма более 600 кл/мл).

Вопросы:

6. Согласны ли Вы с предварительным диагнозом?

7. Обоснуйте диагноз.

8. Каким методом обследования необходимо подтвердить диагноз?

9. Определите основные направления терапии данной больной.

10. Определите наиболее вероятный путь заражения данной больной.

Задача 89.

1. Ост­рое на­ча­ло за­бо­ле­ва­ния по­сле на­зо­фа­рин­ги­та, вы­со­кая тем­пе­ра­ту­ра, оз­ноб, силь­ная го­лов­ная боль, по­втор­ная рво­та, не при­нес­шая об­лег­че­ния, блед­ность, вя­лость, яр­кая ги­пе­ре­мия и ше­ро­хо­ва­тость зад­ней стен­ки глот­ки, све­то­бо­язнь, ри­гид­ность мышц за­тыл­ка и бо­лез­нен­ность при на­дав­ли­ва­нии на глаз­ные яб­ло­ки по­зво­ля­ют ду­мать о ме­нин­го­кок­ко­вой ин­фек­ции: на­зо­фа­рин­ги­те, ме­нин­ги­те.

2. Ме­нин­го­кок­ко­вый на­зо­фа­рин­гит не­об­хо­ди­мо диф­фе­рен­ци­ро­вать с дру­ги­ми ОРЗ. Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­но­сти­ка менингита в данном случае следует проводить с дру­ги­ми пер­вич­ны­ми гной­ны­ми ме­нин­ги­та­ми, вто­рич­ны­ми гной­ны­ми ме­нин­ги­та­ми (при оти­те, си­ну­си­тах и т.д.), а так­же с ту­бер­ку­лез­ным ме­нин­ги­том, ви­рус­ны­ми се­роз­ны­ми ме­нин­ги­та­ми, ме­нин­гиз­мом при ли­хо­ра­доч­ных за­бо­ле­ва­ни­ях (грипп, пнев­мо­нии и т.д.).

3. Экс­трен­ная гос­пи­та­ли­за­ция в ин­фек­ци­он­ную боль­ни­цу.

4. Люмбальная пункция с последующим ликворологическим исследованием. Микроскопия мазка, посев СМЖ, реакция ЛА. Бактериологическое исследование крови. Выделение менингококка из носоглоточной слизи. Общеклинические исследования, изучение КОС и электролитов.

Этиотропная терапия пенициллином в дозе 200–400 тыс. ЕД на кг массы в сутки, дексазон в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки, дегидратационная и дезинтоксикационная терапия.

5. В оча­ге ин­фек­ции про­во­дят­ся влаж­ная убор­ка по­ме­ще­ний с ис­поль­зо­ва­ни­ем хлор­со­дер­жа­щих рас­тво­ров, про­вет­ри­ва­ние, ульт­ра­фио­ле­то­вое об­лу­че­ние. За кон­такт­ны­ми ли­ца­ми ве­дет­ся на­блю­де­ние в те­че­ние 10 дней (ос­мотр ко­жи, ро­тог­лот­ки, тер­мо­мет­рия, вы­яв­ле­ние боль­ных с на­зо­фа­рин­ги­та­ми), про­во­дит­ся их бак­те­рио­ло­ги­че­ское об­сле­до­ва­ние (ис­сле­до­ва­ние маз­ка из но­со­глот­ки на ме­нин­го­кокк). Вы­яв­лен­ных боль­ных на­зо­фа­рин­ги­та­ми и но­си­те­лей гос­пи­та­ли­зи­ру­ют в ста­цио­нар для ле­че­ния.

За­да­ча 90.

В ин­фек­ци­он­ное от­де­ле­ние по­сту­пил боль­ной Р. 37 лет, с ди­аг­но­зом «пи­ще­вая ток­си­ко­ин­фек­ция», с жа­ло­ба­ми на тош­но­ту, рво­ту, жид­кий стул (1 раз), сла­бость, су­хость во рту, го­ло­во­кру­же­ние. Бо­лен 2-й день. За 7–8 ча­сов до за­бо­ле­ва­ния ел со­ле­ные гри­бы до­маш­не­го при­го­тов­ле­ния. Го­ло­во­кру­же­ние, су­хость во рту, лег­кую тош­но­ту от­ме­ча­ла и же­на боль­но­го, ко­то­рая съе­ла толь­ко один гри­бо­чек. Об­щее со­стоя­ние боль­но­го сред­ней тя­же­сти, тем­пе­ра­ту­ра тела 37,1°C. Бле­ден. В лег­ких ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние. Пульс 76 уд/мин, рит­мич­ный, АД 110/70 мм рт.ст. Язык слег­ка об­ло­жен бе­лым на­ле­том, су­хой. Жи­вот мяг­кий, уме­рен­но вздут, бо­лез­не­нен. Го­лос у боль­но­го име­ет гну­са­вый от­те­нок. По­пер­хи­ва­ние при гло­та­нии. Вы­яв­ле­но ухуд­ше­ние зре­ния – очер­та­ния мел­ких пред­ме­тов рас­плыв­ча­ты.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования.

4. Составьте план лечения.

5. Назовите возможные осложнения.

Задача 90.

Учитывая сочетание диспепсического синдрома, интоксикации и неврологических проявлений, данные эпидемиологического анамнеза, наиболее вероятно наличие ботулизма.

Бо­ту­лизм сле­ду­ет диф­фе­рен­ци­ро­вать с от­рав­ле­ни­ем гри­ба­ми, ме­ти­ло­вым спир­том, бел­ла­дон­ной, а так­же эн­це­фа­ли­том, диф­те­ри­ей, по­лио­мие­ли­том, рас­строй­ством кро­во­об­ра­ще­ния в об­лас­ти ство­ла моз­га.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, неврологическое обследование, определение в крови токсина C. botulinum с использованием реакции нейтрализации на мышах.

Лечение: промывание желудка и высокие сифонные клизмы с 5% раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 л. Введение противоботулинической сыворотки (по 10000 МЕ сывороток типа А и Е и 5000 МЕ сыворотки типа В), антибактериальная терапия препаратами тетрациклинового ряда. При расстройствах дыхания, гипоксии используют ИВЛ.

Ост­рая ды­ха­тель­ная не­дос­та­точ­ность, ас­пи­ра­ци­он­ные и ги­по­ста­ти­че­ские пнев­мо­нии, мио­зи­ты, мио­пия.

Зада­ча 91.

Боль­ной Г., 26 лет, за­бо­лел ост­ро: поя­ви­лась боль в мыш­цах рук и ног, в круп­ных сус­та­вах, по­знаб­ли­ва­ние, сла­бость, про­пал ап­пе­тит. К ве­че­ру тем­пе­ра­ту­ра под­ня­лась до 38°C, на сле­дую­щий день – до 39°C. Поя­ви­лась тош­но­та, два­ж­ды бы­ла рво­та, бес­по­кои­ла боль в жи­во­те, жид­кий стул (4 раза в су­тки). Боль в мыш­цах уси­ли­ва­лась. На 3 день поя­вил­ся су­хой ка­шель, одыш­ка, бес­сон­ни­ца. Вы­зва­ли вра­ча из по­ли­кли­ни­ки, ко­то­рый пред­по­ло­жил ди­аг­ноз брюш­но­го ти­фа и на­пра­вил боль­но­го в ин­фек­ци­он­ную боль­ни­цу.

Ста­ло из­вест­но, что у 2 чле­нов се­мьи от­ме­че­но не­до­мо­га­ние, жид­кий стул, не­боль­шая сла­бость и боль в мыш­цах. 10 дней на­зад ели до­маш­нюю кол­ба­су, при­го­тов­лен­ную из мя­са ди­ко­го ка­ба­на.

При по­сту­п­ле­нии тем­пе­ра­ту­ра те­ла 39,9°C. Вы­ра­жен отек ли­ца, от­ме­че­на отеч­ность под­кож­ной клет­чат­ки в об­лас­ти круп­ных сус­та­вов. На ко­же жи­во­та и на спи­не еди­нич­ные эри­те­ма­тоз­но-па­пу­лез­ные вы­сы­па­ния. То­ны серд­ца глу­хие, сис­то­ли­че­ский шум на вер­хуш­ке. Пульс 110 уда­ров в ми­ну­ту, сла­бо­го на­пол­не­ния, АД – 90/50 мм рт. ст. Ды­ха­ние ве­зи­ку­ляр­ное, еди­нич­ные су­хие и влаж­ные хри­пы в ниж­них до­лях лег­ких. На ЭКГ – диф­фуз­ные из­ме­не­ния мио­кар­да, су­бэ­пи­кар­ди­аль­ная ише­мия зад­ней стен­ки. При рент­ге­но­ско­пии лег­ких об­на­ру­же­но уси­ле­ние ле­гоч­но­го ри­сун­ка. У боль­но­го уси­ли­лись го­лов­ные бо­ли, при­сое­ди­нил­ся не­га­ти­визм, де­прес­сия. В кро­ви: лей­ко­ци­ты – 12,5´109/л, эо­зи­но­фи­лы – 12%, СОЭ – 8 мм/час. По­сле се­ро­ло­ги­че­ско­го и бак­те­рио­ло­ги­че­ско­го об­сле­до­ва­ния ди­аг­ноз брюш­но­го ти­фа был от­верг­нут. Про­ве­ден курс ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пии без по­ло­жи­тель­ной ди­на­ми­ки.

Вопросы:

1. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз.

2. Оцените тяжесть течения болезни.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4. Ка­кие ис­сле­до­ва­ния по­зво­лят под­твер­дить Ваш ди­аг­ноз?

5. На­значь­те ле­че­ние.

Задача 91.

Учитывая ост­ро­е на­ча­ло ­бо­лез­ни, вы­со­кую лихорадку, крат­ко­вре­мен­ные дис­пеп­си­че­ские яв­ле­ния, бо­ли в мыш­цах, отеч­но­сть ли­ца, еди­нич­ных вы­сы­па­ния, та­хи­кар­дию, су­хой каше­ль, хри­пов в лег­ких и уси­ле­ние ле­гоч­но­го ри­сун­ка, эо­зи­но­фи­лию, а так­же дан­ных эпи­да­нам­не­за (за 10 дней до за­бо­ле­ва­ния упот­реб­лял кол­ба­су из мя­са ди­ко­го ка­ба­на, за­бо­ле­ли еще два чле­на се­мьи), сле­ду­ет ду­мать о три­хи­нел­ле­зе.

Ин­ток­си­ка­ция, из­ме­не­ния со сто­ро­ны сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы (та­хи­кар­дия, ги­по­то­ния, глу­хость сер­деч­ных то­нов, из­ме­не­ния на ЭКГ), силь­ная го­лов­ная боль го­во­рят о тя­же­лом три­хи­нел­ле­зе. О тя­же­сти те­че­ния сви­де­тель­ст­ву­ют так­же ко­рот­кий ин­ку­ба­ци­он­ный пе­ри­од (10 дней), не­вы­со­кая эо­зи­но­фи­лия (12%).

Диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку при ти­пич­ной кли­ни­че­ской кар­ти­не трихинеллеза про­во­дят с ост­ры­ми рес­пи­ра­тор­ны­ми за­бо­ле­ва­ния­ми, ти­фо-па­ра­ти­фоз­ны­ми заболеваниями, ко­рью, крас­ну­хой, ас­ка­ри­до­зом, опи­стор­хо­зом, ле­кар­ст­вен­ной бо­лез­нью, оте­ком Квин­ке, дер­ма­то­мио­зи­том. От­ли­чи­тель­ны­ми при­зна­ка­ми яв­ля­ют­ся вы­со­кая эо­зи­но­фи­лия при не­зна­чи­тель­ной СОЭ, по­сто­ян­ст­во оте­ков, мы­шеч­ных бо­лей, су­ще­ст­вен­ное зна­че­ние име­ет учет эпи­де­мио­ло­ги­че­ско­го анам­не­за. Поз­же при ин­тен­сив­ных ин­ва­зи­ях, про­те­каю­щих с яв­ле­ния­ми ост­ро­го га­ст­ро­эн­те­ри­та, ин­ток­си­ка­ци­ей, с позд­ним воз­ник­но­ве­ни­ем ми­ал­гий, оте­ков, диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку про­во­дят с пи­ще­вы­ми ток­си­ко­ин­фек­ция­ми, ди­зен­те­ри­ей, брюш­ным ти­фом.

Не­об­хо­ди­ма три­хи­нел­ло­ско­пия био­пта­та ик­ро­нож­ной мыш­цы боль­но­го, ос­тат­ков съе­ден­но­го мя­са; оп­ре­де­ле­ние ан­ти­тел к три­хи­нел­лез­ным ан­ти­ге­нам в ИФА.

Ле­че­ние: ал­бен­да­зол по 10 мг/кг/сут в 3 прие­ма 10–14 дней, ан­ти­гис­та­мин­ные, жа­ро­по­ни­жаю­щие, пред­ни­зо­лон 20–80 мг/сут в те­че­ние 5–7 дней (ал­бен­да­зол при­ни­мать еще не­сколь­ко дней по­сле от­ме­ны пред­ни­зо­ло­на).

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 4976 | Нарушение авторских прав